Presentasi Kasus dan Portofolio

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Oleh :
dr. Cut Meutya Shara
Narasumber :
dr. Ellidya, Sp. PD
Pendamping :
dr. Budi Artha Sitepu
dr. Ratna Siagian

wahana:
RSUD Kepahiang

KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
2014 – 2015

PORTOFOLIO KASUS I Topik : Penyakit Paru Obstruktif Kronik Tanggal kasus : 1 Maret 2015 Tanggal presentasi : Maret 2015 Presentator : dr. riwayat hipertensi (-). berkeringat pada malam hari (-). Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani 6. 2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada mengkonsumsi obat. BAK dan BAB tidak ada kelainan. dahak (+) warna kuning. nafsu makan menurun (-). Diagnosis  Gambaran Klinis : Alamat : Cinta Mandi Agama : Islam Pasien datang ke IGD RSUD Kepahiang dengan keluhan sesak sejak ± 3 minggu SMRS. Riwayat Kesehatan  Penyakit : Riwayat Asma (-). 7. 3. Dalam satu hari bisa .riwayat DM (-) 4. Z Usia : 62 tahun 1. Bahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos Data Pasien: Nama : Tn. □ Tujuan : Mengatasi dan menangani penyakit yang dialami pasien. Kondisi lingkungan social dan fisik Pasien berasal dari keluarga kurang mampu. Mual muntah (-). Ratna Siagian Tempat presentasi : RSUD Kepahiang Objek Presentasi □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Management □ Masalah □ Istimewa □ Deskripsi : Laki-laki berusia 62 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak dan batuk sejak ± 1 bulan SMRS. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal 5. Riwayat kebiasaan Pasien merupakan perokok aktif sejak ± 45 tahun yang lalu. Cut Meutya Shara Pendamping : dr. Pasien juga mengeluh batuk ±1 bulan SMRS.riwayat pengobatan 6 bulan di sangkal. Budi Artha Sitepu dr.setiap pagi pasien mengeluhkan batuk disertai dahak berwarna kuning. penurunan berat badan (-).

isokor. ¢ 3 mm       Telinga: sekret (-). deformitas tidak ada sekret tidak ada. pupil bulat. irama reguler. ronkhi (+/+). refleks cahaya +/+.  Palpasi : strem fremitus kanan = kiri. wheezing (+/+). uvula di tengah. caries gigi (-) Faring : hiperemis (-). Jantung  Inspeksi : pulsasi. retraksi tidak ada. coated tongue (-). nyeri tekan tragus (-) Hidung : NCH tidak ada. arcus faring simteris. sklera tidak ikterik. serumen (-/-).murmur dan gallop tidak ada .  Perkusi : hipersonor pada kedua lapangan paru  Auskultasi : vesikuler (+/+) normal. Nyeri tarik aurikula (-). Bunyi Jantung I dan II normal. barel chest (+). iktus cordis tidak terlihat  Palpasi : iktus cordis teraba  Perkusi : jantung dalam batas normal  Auskultasi : HR= 84 kali/ menit. 8. Lain – lain Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan di UGD RSUD Kepahiang Keadaan Umum        Keadaan sakit : pasien tampak lemas Kesadaran : compos mentis Keadaan gizi : gizi kurang Tekanan darah : 100/60mmHg Pulse rate : 84x/m Pernafasan : 23x/m Temperature : 36. mukosa edema dan hiperemis tidak ada Mulut : bibir kering tidak ada.menghabiskan ±2 bungkus rokok. tonsil T1-T1 Leher : perbesaran KGB tidak ada Thorax Paru-paru  Inspeksi : statis dan dinamis simetris. deviasi septum tidak ada.40C Pemeriksaan Organ   Kepala Mata : normocephali : konjungtiva tidak anemis.

  Perkusi : timpani  Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas Akral dingin tidak ada. cubitan kulit perut kembali 1-2 detik.8 juta/ul (4. TB Paru Rumusan Masalah  Penyakit paru obstruktif kronik Tatalaksana Terapi UGD  RL 20 Tpm  Neurobath 1 amp/24 jam (drip)  Inj Ceftriaxone 1 amp/12 jam/iv  Curcuma tab 1x1  Non. edema tidak ada. sianosis tidak ada Hasil Laboratorium (01/03/2015) Hemoglobin 9. hepar dan lien tidak teraba.3) Sel darah putih 7300/ul (3800-10600) Sel darah merah 2.4-5.farmakologi  Edukasi keluarga pasien tentang keadaan pasien .0 gr/dl (13.2-17.9) Trombosit 235000/ul (150000-450000) Hematokrit 26% (40-52) Diagnosis Susp. Abdomen  Inspeksi : datar  Palpasi : lemas.

Dexamethasone 1 amp/iv/12 jam Folavit tab 2x1 Rencana pemeriksaan rontgen thoraks AP lateral S: Keluhan : sesak nafas (-) batuk (+)berkurang . H/L tidak teraba. ronkhi -/-.a. Ceftriaxone 1gr/iv/12 jam Inj. faring hiperemis (-) Leher : t. retraksi (-) Cor : t.k Pemeriksaan sputum SP : negatif A: penyakit paru obstruktif kronik Dd Pneumonia P: - O2 2-3 liter (bila sesak) - IVFD RL gtt 20x/m Inj. NCH (-). BU (+) normal Ekstremitas : t.Tidak bisa tidur(+) 03-03-2015 O: Keadaan Umum Sens: cm TD : 110/70mmHg RR : 22 x/menit . lemas. wheezing +/+ Abdomen : datar.a.k Paru-paru : suara nafas vesikuler. Diet MB  Rencana pemeriksaan BTA Tanggal 02-03-2015 Keterangan S: Keluhan : batuk (+) sesak nafas (+) lemas (+) nafsu makan menurun O: Keadaan Umum Sens: cm TD : 100/70mmHg N : 88 x/menit RR : 24 x/menit T : 37 oc Keadaan spesifik Kepala : CA (+/+).a.k Thorak : simetris.

Badan Penerbit IDAI. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. 2008. faring hiperemis (-) Leher : t.N : 84 x/menit T : 36. retraksi (-) Cor : t.a.15. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.dkk. 2011. Magdalena SZ. Alatas H. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Hal 333-49 6. 3. 2000. Arvin AM. BU (+) normal Ekstremitas : t. 4. Ikatan Dokter Anak Indonesia.3.2000. wheezing +/+ Abdomen : datar. Jakarta 2008.a. H/L tidak teraba. Behrman RE. lemas. Hidayat. Surabaya: Salemba Medika. Vol. Definisi PPOK 2. Penanganan dan Terapi . hal 283-7.159-164. Aziz Alimul.31-32. Edisi 1. Nelson WE. 2008.4 oc Keadaan spesifik Kepala : NCH (-). Ikatan Dokter Anak Indonesia. Manifestasi Klinis PPOK 3.k Thorak : simetris. Edisi 2. Bronkiolitis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.k Rontgen tidak dapat dilakukan karena cairan habis A: Penyakit paru obstruktif kronik P: OBH syr 3x1C Amoxiciline tab 3x1 Neurodex tab 1x1 Pasien di bolehkan pulang Daftar Pustaka : 1. Eber Ernst. Dalam : Nasiti NR. Buku ajar respirologi anak. ronkhi -/-. Hasil Pembelajaran 1. 5. Hasan R. Kliegman RM. Ilmu kesehatan anak.k Paru-paru : suara nafas vesikuler. Edisi 15. Open Mikrobiologi J. Hal. Pedoman Pelayanan Klinis. 2. Nelson textbook pediactrics.a.

4. Edukasi B. berkeringat pada malam hari (-). nafsu makan menurun (-). BAK dan BAB tidak ada kelainan. Mual muntah (-). Pasien juga mengeluh batuk ±1 bulan SMRS. Prognosis 5. penurunan berat badan (-). dahak (+) warna kuning. RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO Subjektif : Pasien datang ke IGD RSUD Kepahiang dengan keluhan sesak sejak ± 3 minggu SMRS.setiap pagi pasien mengeluhkan batuk disertai dahak berwarna kuning. Objektif : Pasien di diagnosis dengan penyakit paru obstuktif kronis. Dasar diagnsosis pasien ini adalah : Pada anamnesis didapatkan : - Sesak nafas ±3 minggu Batuk berdahak ± 1 bulan Pasien merupakan perokok berat Pemeriksaan fisik : - Suara nafas vesikuler Wheezing +/+ .

. Pada kasus ini seorang laki-laki 62 tahun didiagnosis: penyakit paru obstruktif paru. Bronkitis kronik Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun. tidak disebabkan penyakit lainnya.turut.Assessment : PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. Pada anamnesis didapatkan beberapa gejala khas dari penyakit paru obstruktif yaitu : Pada anamnesis didapatkan : - Sesak nafas ±3 minggu Batuk berdahak ± 1 bulan Pasien merupakan perokok berat Pemeriksaan fisik : - Suara nafas vesikuler Wheezing +/+ Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik. pemeriksaan fisik. Dasar diagnosis penyakit paru obstruktif kronik pada pasien ini adalah berdasarkan gejala klinis. sekurang-kurangnya dua tahun berturut . pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. kasus ini lebih mengarah pada penyakit paru obstruktif kronik.4 Identifikasi Pasien Dalam menentukan diagnosa dan penatalaksanaan kasus pada pasien ini yang harus dilakukan pada pasien adalah anamnesa. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. disertai kerusakan dinding alveoli. Terapi yang diberikan pada pasien ini terdiri dari : - Terapi suportif berupa : mondok di RS dan istirahat tirah baring. pemberian . Emfisema Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal.

serta diberikan folavit dan vitamin. Faktor Risiko 1. yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun : - Ringan : 0-200 Sedang : 200-600 Berat :> 600 Konsep patogenesis PPOK . Kebiasaan merokok merupakan satu . jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Perokok aktif Perokok pasif Bekas perokok Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB). Antibiotik yang diberikan pada pasien ini adalah Ceftriaxone yang merupakan antibiotic golongan Sefalosporin generasi ke-3 yang mempunyai manfaat sebagai bakterisidal dan bekerja dengan menghambat sintesis mukopeptida dan dinding sel bakteri. Riwayat merokok - b.satunya penyebab kausal yang terpenting. Pemberian antibiotik yang bersifat kausatif. Ceftriaxone memiliki aktivitas spectrum yang lebih luas terhadap organisme gram positif dan gram negatif. 2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Dari anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan sesak nafas. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan : a.- infuse. Selain terapi kausatif juga diberikan terapi simptomatis berupa OBH untuk mengobati batuk. Terapi Medikamentosa : 1.

Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja .Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi 4 .Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan . lingkungan asap rokok dan polusi udara .Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak. infeksi saluran napas berulang. mis berat badan lahir rendah (BBLR).Riwayat penyakit emfisema pada keluarga .Perbedaan patogenesis asma dan PPOK Gambaran Klinis a. Anamnesis .Batuk berulang dengan atau tanpa dahak .

.posterior dan transversal sebanding) . sela iga melebar Perkusi  Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil. atau melemah .Pelebaran sela iga Palpasi  Pada emfisema fremitus melemah.terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa . KVP.Hipertropi otot bantu napas .ekspirasi memanjang .Barrel chest (diameter antero . Pemeriksaan rutin 1. Faal paru  Spirometri (VEP1. VEP1/KVP  Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ).b. hepar terdorong ke bawah Auskultasi  . letak diafragma rendah.Pursed .Penggunaan otot bantu napas .bunyi jantung terdengar jauh Pemeriksaan Penunjang . Pemeriksaan fisik PPOK dini umumnya tidak ada kelainan  Inspeksi . VEP1prediksi.lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) . Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %  VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.suara napas vesikuler normal.

Radiologi Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada emfisema terlihat gambaran : .Hiperinflasi .  Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil 2. APE meter walaupun kurang tepat.tidak lebih dari 20%. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan. 15 . dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore.20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE. Uji bronkodilator   Dilakukan dengan menggunakan spirometri. perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml.Hiperlusen .  Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan. bila tidak ada gunakan APE meter. Darah rutin 3.Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance) Pada bronkitis kronik :  Normal  Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus Perbedaan asma.Ruang retrosternal melebar .Diafragma mendatar . PPOK dan Pneumonia Timbul pada usia muda Sakit mendadak Riwayat merokok Asma ++ ++ +/- PPOK +++ Pneumonia + +/- .

peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. . Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut. nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang.Golongan agonis beta .obatan a.Golongan antikolinergik Digunakan pada derajat ringan sampai berat.2 Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek . . Bronkodilator Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang.2 Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak.macam bronkodilator : . tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.Kombinasi antikolinergik dan agonis beta . Macam . Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat. disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ). Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ). Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi.Riwayat atopi Sesak dan mengi berulang Batuk kronik berdahak Hipereaktiviti bronkus Reversibiliti obstruksi Variabiliti harian Eosinofil sputum Neutrofil sputum Makrofag sputum ++ +++ + +++ ++ ++ + + + + ++ + + + - + + +/+ +/+/+/+/- Penatalaksanaan Obat .

. Antibiotik yang digunakan : - Lini I : amoksisilin makrolid - Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat Sefalosporin makrolid baru Perawatan di rumah sakit dapat dipilih :  Amoksilin dan klavulanat  Sefalosporin generasi II & III injeksi  Kuinolon per oral ditambah dengan yang anti pseudomonas  Aminoglikose per injeksi 11 . Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg. berfungsi menekan inflamasi yang terjadi.bronkodilatasi. bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas ). Antibiotika Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita. c. dipilih golongan metilprednisolon atau prednison.Golongan xantin Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah. Antiinflamasi b. terutama pada derajat sedang dan berat.

Manfaat oksigen  Mengurangi sesak  Memperbaiki aktiviti  Mengurangi hipertensi pulmonal  Mengurangi vasokonstriksi  Mengurangi hematokrit  Memperbaiki fungsi neuropsikiatri  Meningkatkan kualiti hidup Indikasi . Terapi Oksigen Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin. Kuinolon per injeksi  Sefalosporin generasi IV per injeksi d. digunakan N asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering.Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90% .organ lainnya.59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal. . terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Antioksidan Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup.Pao2 diantara 55 . Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik. tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin e. Mukolitik Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ .

Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :  Penurunan berat badan  Kadar albumin darah  Antropometri  Pengukuran kekuatan otot (MVV. karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Ht >55% dan tanda .perubahan P pullmonal. kekuatan otot pipi)  Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia) Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresis tidak akan mengatasi masalah. tekanan diafragma.Hipofosfatemi .Hiperkalemi . Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan. Gangguan elektrolit yang terjadi adalah : . Diperlukan keseimbangan antara kalori yang masuk denagn kalori yang dibutuhkan. Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi. kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme. penyakit paru lain Nutrisi Malnutrisi sering terjadi pada PPOK. protein dapat meningkatkan ventilasi semenit oxigen comsumption dan respons ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah karbohidrat.tanda gagal jantung kanan. sleep apnea. Kebutuhan protein seperti pada umumnya. bila perlu nutrisi dapat diberikan secara terus menerus (nocturnal feedings) dengan pipa nasogaster.

Hipokalsemi . ahli gizi. Latihan fisis yang baik akan menghasilkan : . Program rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis..Hipomagnesemi Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma.Peningkatan VO2 max . Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang.Peningkatan cardiac output dan stroke volume . Ditujukan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasiti sistem transportasi oksigen. Penderita yang dimasukkan ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan pengobatan optimal yang disertai :  Simptom pernapasan berat  Beberapa kali masuk ruang gawat darurat  Kualiti hidup yang menurun Program dilaksanakan di dalam maupun diluar rumah sakit oleh suatu tim multidisiplin yang terdiri dari dokter.Perbaikan kapasiti kerja aerobik maupun anaerobik . yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering. psikososial dan latihan pernapasan. 1. Rehabilitasi PPOK Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK. respiratori terapis dan psikolog.