FISCALÍA PROVINCIAL DE

ÁLAVA
Sección Civil y de Protección de las Personas
con Discapacidad
A LA FISCALÍA PROVINCIAL DE ÁLAVA
D/Da
D/Da
mayor/es de edad ,

con

D.N.I.

y

y
vecino/s

de , con domicilios respectivamente
en

y

y con teléfonos y

EXPONE/N
-PRIMERODATOS PERSONALES DE LA PERSONA PRESUNTA DISCAPAZ
Que D/Da
NACIDO/A en , con D.N.I. , y con
DOMICILIO en CALLE , N° , y con
RESIDENCIA ACTUAL en
CALLE
,

Padece una enfermedad mental o psíquica diagnosticada de:
Y asimismo a fin de acreditar los anteriores extremos acompañan los siguientes documentos:
1. D.N.I. de la persona cuya incapacitación se solicita (por fotocopia para cotejo con su original).
2. DICTAMEN FACULTATIVO, certificado o informe médico acreditativo de la enfermedad que
padece.
3. CERTIFICADO LITERAL de nacimiento expedido por el Registro Civil.

-SEGUNDORELACIÓN QUE VINCULA AL DECLARANTE CON EL/LA PRESUNTO/A DISCAPAZ
Que
determinación de capacidad se solicita.

es:

, de la persona cuya

-TERCER ORELACION DE PARIENTES DEL/DE LA PRESUNTO/A DISCAPAZ
El/Los comparecientes manifiesta/n bajo su responsabilidad, no conocer la existencia de otros parientes
que los que a continuación se detallan:

1
D/Da.

VECINO/A DE
DOMICILIO EN
CÓDIGO POSTAL y TELÉFONO

, con

GRADO DE PARENTESCO

Página 1 de 2

Parálisis cerebral. VECINO/A DOMICILIO EN CÓDIGO POSTAL y TELÉFONO GRADO DE PARENTESCO DE . VECINO/A DOMICILIO EN CÓDIGO POSTAL y TELÉFONO GRADO DE PARENTESCO DE con 3 D/Da.I. para el caso de que hubieren designado tutor y/o cualquier órgano de fiscalización de la tutela. y hubieren fallecido los padres del presunto incapaz. -QUINTOPODERES NOTARIALES (Póngase una "X" donde proceda) Declaro/amos bajo mi/nuestra responsabilidad que: q 1) Terrgo/Tenemos conocimiento de que el/la presunto/a Discapaz haya otorgado poderes notariales q 2) No tengo/tenemos conocimiento de que el/la presunto/a Discapaz haya otorgado poderes notariales Página 2 de 2 . Síndrome de Down. .2 D/Da. 223 CC. con D.). la voluntad de éstos en los términos del art. NACIDO/A en . y VECINO/A de y con DOMICILIO en y con la relación de parentesco con el presunto incapaz de y por los siguientes: MOTIVOS: Cuando la enfermedad generadora de la determinación de la capacidad exista desde la infancia o adolescencia (vgr. para respetar. Esquizofrenia.Oligofrenia. etc. se deberá acompañar Certificación del Registro de últimas voluntades y/o copia de sus testamentos si los hubieren otorgado . si así procede. con -CUARTO IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE SE PROPONE COMO TUTOR O CURADOR Considero/amos que la persona más idónea en estos momentos para ser designada como Tutor/Curador es: D/Da.N.

Página 3 de 3 . rellenando los siguientes extremos: Finca 1 Finca situada en la localidad de Calle/Plaza/Partida e inscrita en el Registro de la Propiedad de Finca n° . Para el caso de que lo esté se deberá acompañar una copia del contrato de arrendamiento. a través de la anotación preventiva de la demanda en el Registro de la Propiedad. local comercial. fecha de otorgamiento. localidad. INMUEBLES DESCRIPCIÓN (1) USO (2) SITUACIÓN VALORACIÓN (1) DESCRIPCIÓN: En este apartado deberá hacer constar si se trata de piso. se deberán aportar los datos de identificación registra) de sus inmuebles. inscrita en el Tomo N° . -SEX TOINVENTARIO DEL PATRIMONIO DEL/LA PRESUNTO/A DISCAPAZ 1. mobiliario etc.Para el supuesto de que la persona cuya incapacitación se solicita haya otorgado poderes Notariales se deberá acompañar copia de los mismos. y con la finalidad de facilitar la protección patrimonial de la persona presunta Discapaz. o los datos para su identificación. Asimismo deberá acompañar copia de la Escritura Pública o del documento acreditativo de la descripción. planta baja. contenido y adquisición de cada uno de los inmuebles. cuadros. Para el supuesto de que se conozcan. Libro 2. (2) USO: Si está destinado a alquiler o no. etc. inscrita en el Tomo . notario autorizante. BIENES MUEBLES DESCRIPCIÓN DOMICILIO EN QUE SE ENCUENTRAN VALORACION DESCRIPCION: En este apartado deberá hacer constar la clase de bien de que se trata: vehículo. Libro N° Finca 2 Finca situada en la localidad de Calle/Plaza/Partida e inscrita en el Registro de la Propiedad de _ Finca n° .

ACCIONES. para el caso de que los tenga en su poder. LICENCIA DE ARMAS Debiéndose acompañar copia de los mismos. POR LOS SIGUIENTES MOTIVOS: Página 4 de 4 . deberá hacerlo constar describiéndolos y valorando cada uno de ellos. intereses. trimestral. por ser conveniente para la protección del/de la Presunto/a Discapaz así como de los demás terceros. PLANES DE PENSIONES Y OTRAS PARTICIPACIONES EN SOCIEDADES DENOMINACIÓN DE LA NÚMERO IMPORTE ENTIDAD DE PARTICIPACIONES DE ADQUISICIÓN 4. alhajas u otros objetos preciosos. PERMISO DE CONDUCIR q 2.3. para el caso de que se realicen y la tuvieran en su poder. deberá aportar la declaración de la renta y del patrimonio del presunto/a Discapaz. Asimismo. anual ) IMPORTE 6. etc. etc. deberá manifestar si solicita. DECLARACIÓN DE LA RENTA Y PATRIMONIO Y finalmente. al q uiler. retribuciones . (Póngase una "X" donde proceda) q Solicito/amos que se proceda a la retirada del Permiso de Conducir. que se proceda a instar la retirada de los permisos y licencias arriba descritos. CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORRO ENTIDAD NÚMERO C/C SALDO TITULARES O APODERADOS ADEMÁS DEL DISCAPAZ DIRECCIÓN DE LOS TITULARES O APODERADOS 5. Solicito/amos que se proceda a la retirada del Permiso o licencia de armas. RENTAS DE PERCEPCIÓN PERIÓDICA (PENSIONES . dividendos. alquileres .) DESCRIPCIÓN PENSIÓN. -SÉPTIMOCONDUCIR Y LICENCIA DE ARMAS (Póngase una "X" donde proceda) PERMISO DE q 1. de los dos últimos años. FONDOS DE INVERSIÓN. ) PERIODICIDAD (mensual . ALHAJAS Y OBJETOS PRECIOSOS Para el caso de que dentro del patrimonio del discapaz existan dinero. 7. intereses .

así como las medidas cautelares que procedan para la protección personal y patrimonial del presunto incapaz. y que fundamenta en los siguientes MOTIVOS: q 2. es: D/Da. se solicita que por parte del Ministerio Fiscal se insten alguna de las siguientes medidas cautelares para la protección de la persona y/o patrimonio del/de la Presunto/a Discapaz. y por los motivos que se exponen: q 1. que por el Ministerio Fiscal se proceda a SOLICITAR LA DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD de la persona cuyos datos constan en el cuerpo de este escrito . y 757 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Página 5 de 5 . con DOMICILIO EN CÓDIGO POSTAL y TELÉFONO GRADO DE PARENTESCO Por todo lo expuesto . 199 y 200 Código Civil. SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. VECINO/ A de . y que fundamenta en los siguientes MOTIVOS: -NO V ENOGUARDADOR DE HECHO Manifiesto que la persona que en la actualidad administra y gestiona todo el patrimonio del/de la Presunto/a Discapaz. SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN SOBRE EL PATRIMONIO. SOLICITO/AMOS: Con base a lo dispuesto en los arts.-OCTA V OSOLICITUD DE MEDIDAS CAUTELARES (Póngase una "X" donde proceda) Asimismo.

D.. 18 V pta 01008 VITORIA-GASTÉIZ (ALAVA) Página 6 de 6 . q 7.CERTIFICADO DEL REGISTRO DE ÚLTIMAS VOLUNTADES REFERIDO A LOS PADRES DEL PRESUNTO DISCAPAZ.. q 6.I .CERTIFICADO LITERAL DE NACIMIENTO EXPEDIDO POR EL REGISTRO CIVIL. DE LA PERSONA CUYA INCAPACITACIÓN SE SOLICITA (POR FOTOCOPIA PARA COTEJO CON SU ORIGINAL). q 5.COPIA DE LOS PODERES OTORGADOS POR EL PRESUNTO DISCAPAZ. Gastéiz . q 3. q 2.N.. CERTIFICADO O INFORME MÉDICO ACREDITATIVO DE LA ENFERMEDAD QUE PADECE.COPIA DEL PERMISO DE CONDUCIR DEL PRESUNTO DISCAPAZ.COPIA DEL TESTAMENTO DE LOS PADRES DEL PRESUNTO DISCAPAZ.: FISCALÍA PROVINCIAL DE ALAVA PALACIO JUSTICIA Avda.DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA ( Póngase una "X " donde proceda) 1.. q 8.. de de 20 FDO. En a...DICTAMEN FACULTATIVO.. q 4.COPIA DEL PERMISO O LICENCIA DE ARMAS.