You are on page 1of 29

KUISIONER

IDENTIFIKASI DAN PEMETAAN POTENSI
SUMBERDAYA
PULAU-PULAU KECIL

Direktorat Pendayagunaan Pulau-pulau Kecil
Direktorat Jenderal Kelautan, Pesisir dan
Pulau-pulau Kecil
Kementerian Kelautan dan Perikanan

KUISIONER
19

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

Nama

:

Surveyor
Tanggal
Nama Pulau
Nama Desa
Nama

:
:
:
:

Kecamatan
Nama

:

Kabupaten
Nama

:

Provinsi

19

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

KONDISI UMUM PULAU 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .I.

......... . Ya/Tidak 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .KONDISI UMUM A... ...... .... BB .... d...... ............. .................... .................... ............................... Selatan............ d................ ............................ ............. b.. b......... ........... .................. Aksesibilitas : Dari Ke Sarana Transportasi Provinsi Kabupaten Kabupate n Kecamata n Kecamata n Lokasi Pulau .... .. Timur.............................. LU .............. ............. ...... ............................ BT ...... : : ....... . Kondisi Umum Pulau Nama Pulau Sejarah Nama Pulau (Jika Ada) : : Letak Geografis Letak Administratif (Mulai yang terendah) Luas Pulau Batas Wilayah Pulau : : LS .... .............. c......... ......... Barat. c..................................... ..... ............. Memiliki Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) : Jarak dan Waktu Tempuh .............. Pemerintah/Pemerintah Daerah Hak ulayat/adat Swasta/asing Lain-lain………………………………………….... ....Hektar atau Km2 Utara.... Status Kawasan a............. ..... Kawasan Konservasi Perairan Kawasan Taman Nasional Laut Kawasan Strategis Nasional Lain-lain…………………………………………… Status Pulau a...... ........... .......

..Salinitas Air Sumur.. Asal-usul (Genesis) Pulau : a. Miring (8 – 15 %) d. Bergunung (> 45 meter dpl) b. LS ... Datar (0 – 3 %) b. LU .B.. Penggunaan Lahan (Land Use) : Interpretasi Citra dan Ground Check d. BT .. Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK EKONOMI DAN 19 . Tutupan Lahan (Land Cover) : Interpretasi Citra dan Ground Check e.. Kemiringan Lereng (optional) : a. ... d. .. b. ..... Terjal (> 15 %) f. . Berbukit (15 – 45 meter dpl) e.meter . benua vulkanik karang timbul sedimen/pengendapan material dasar Pantai berpasir Pantai berlumpur Pantai bervegetasi mangrove Lain-lain……………………………… II.. . .Letak Geografis... Pulau laut c. . .. C. Hidrologi a. Air tanah (Sampel Acak 15%) Sumur (Ada/Tidak (Ada/Tidak (Ada/Tidak (Ada/Tidak (Ada/Tidak Sungai Danau Rawa Mata air Kolam Ada) Ada) Ada) Ada) Ada) . .. Datar (0 – 3 meter dpl) b. KEPENDUDU KAN.. Morfologi pantai : a.(ppm) .. . Landai (3 – 8 meter dpl) c. .. Pulau b... Pulau c. .Tipe batuan/tanah disekitar sumur. Bergelombang (8 – 15 meter dpl) d... .. . SOSIALBUDAYA. Pulau d. BB . Air permukaa n/tubuh air - b..... ...Kedalaman Air Sumur. c.. Topografi : a... Keadaan Fisik Pulau a. Landai (3 – 8 %) c... ..

Komposisi Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian No.Jumlah Penduduk No. 1 2 3 4 5 6 7 Umur (Tahun) Jumlah (jiwa) Persentase (%) Keterangan 0-4 5-6 7-15 16-25 26-29 30-59 >60 TOTAL . Mata Pencaharian 1 2 3 4 5 6 7 8 PNS/TNI/POLRI Petani Pertukangan Pensiunan Nelayan tangkap Nelayan budidaya Jasa Lain-lain… TOTAL Jumlah (jiwa) Persentase (%) Keterangan .Komposisi Penduduk Berdasarkan Umur (Usia menyesuaikan) No.Kependudukan .Komposisi Penduduk Berdasarkan Agama No. 1 2 3 4 5 6 Agama Jumlah (jiwa) Persentase (%) Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Konghuchu TOTAL Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK Keterangan 19 . Jumlah Penduduk (Jiwa) Laki-laki (Jiwa) Perempua n (Jiwa) Jumlah KK Keterangan 1 .

..... dan Kelembagaan No........Komposisi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan No.....Sosial-Budaya. 1 2 3 4 5 Tingkat Pendidikan Jumlah (jiwa) Persentase (%) Keterangan TK SD SLTP SLTA Lain-lain a.. 1 2 3 4 5 6 Kelompok Masyarakat Jumlah (unit/kelompok) Keterangan HNSI Koperasi nelayan Lembaga Keuangan Mikro Kelompok gender Kelompok petani … 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK . TOTAL A. b. Ekonomi.

EKOSISTEM DAN SUMBERDAYA HAYATI PESISIR 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .III.

5. Ikan Karang. 4. 1. Status Kawasan Mangrove No. 4. No. Terumbu Karang. 2. Rencana Program Pengelolaan Kawasan Mangrove No. 1. 5. 2. dan Padang Lamun Sumberdaya ekosistem terumbu karang. Status Kawasan Keterangan 3. 4. Program Pengelolaan Keterangan 4. 3. 5.EKOSISTEM DAN SUMBERDAYA HAYATI PESISIR A. 4. 3. Biota Mangrove Biota Non Mangrove 5. Jenis Biota Endemik/Langka Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK Keterangan 19 . 2. Jenis Biota No. 1. 2. Ekosistem Mangrove Jenis Kerapat an Frekuen si Luas area penutupan Nilai penting 1. ikan karang dan padang lamun dilakukan pengamatan langsung di lapangan dengan penyelama B. 3. 5. Mangrove 1. 2. 3.

5. 1. g. Program Kawasan C. 4. Luas Formasi (m2) Biota yang Berasosiasi Kangkung laut Rumput angin Bakung Pandan Bebakauan Nyamplung Pandan Mengkudu Kepuh Ketapang Pakis haji Dadap Waru Cemara Laut 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK . 5. d. b. c. 2. 3. Vegetasi Pantai Formasi Jenis Pes Caprae a. c. Biota Mangrove Biota Non Mangrove Keterangan 6.No. e. i. e. 3. Barringtoni a a. b. 4. d. 1. 2. Program yang telah dilakukan dalam kaitan dengan kelestarian kawasan No. f. h.

IV. SUMBERDAYA NON HAYATI PESISIR 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .

c. g. b. d. 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK . Energi angin Gelombang Panas bumi OTEC (Ocean Thermal Energy Conversion) Lain-lain……………………. d.. b. e.SUMBERDAYA NON HAYATI PESISIR Mineral a. e. f. Energi Kelautan a. Nikel Bauksit Timah Batubara Minyak Bumi Emas Lain-lain………………. c.

V. AKTIVITAS PENGELOLAAN SUMBERDAYA 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .

AKTIVITAS PENGELOLAAN SUMBERDAYA A. Produksi Perikanan Air Tawar No . b…….. 1 2 3 4 5 Jenis Ikan Jumlah (Kg) Harga per Kg Lokasi Pemasaran 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK ...Perikanan Tangkap 1.. Perikanan . Sarana Prasarana Jenis 1 Armada a……. b……. 1 2 3 4 5 Jenis Ikan Jumlah Tangkapan (Kg) Harga per Kg Lokasi Pemasaran 2. c……… d……. c……… d……. Produksi Perikanan Tangkap No . 2 Alat Tangkap a……... Sarana dan Prasarana Perikanan Tangkap No . Jumlah (unit) Jumlah Nelaya n Jumlah Pemilik Keterangan 3.

.… b……………… ….. Produksi Budidaya Laut No. c……………… …. Jenis Budidaya Harga Bibit (Rp) Juml ah (Kg) Harga (per Kg) Lokasi Pemasar an Jumlah Pembudida ya Lembag a Permasalahan 1 2 3 4 5 3. Produksi Budidaya Air Tawar 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK . 2 KJA : a……………… …… b……………… …… c……………… …… 3 Lain-lain : a……………… …… b……………… …… c……………… …… Harg a Bibit (Rp) Jumla h (Kg atau Ekor) Harga (per Kg atau Ekor) Lokasi Pemasar an Jumlah Pembudida ya Lemba ga Permasalah an 2. Produksi Budidaya Pantai No.Perikanan Budidaya 1. Jenis Budidaya 1 Rumput laut : a……………… .

Pertanian No . Perkebunan No .No. 1 2 3 4 5 Jenis Luas (Ha) Produksi E. Jenis Budidaya Harga Bibit (Rp) Juml ah (Kg) Harga (per Kg) Lokasi Pemasar an Jumlah Pembudida ya Lembaga Permasalahan 1 2 3 4 5 B. Jenis Lahan Lua s (Ha ) Jenis Komoditi Produk Harga si (Kg) (Rp/Kg) Lokasi Pemasara n Jumlah Petani Produks i Harga (Rp) Lokasi Pemasaran Harga (Rp) Lokasi Pemasaran 1 2 3 4 5 C. 1 2 3 4 5 Jenis Jumlah Jumlah Peternak D.Peternakan No . Kehutanan Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK Jumlah Petani 19 .

Jenis Status Penambang an Produksi per jenis usaha Nama Perusahaa n Keterang an 1 2 3 4 5 G. Jenis Pariwisat a Sarana Pengelol a dan Investor 1 2 3 4 5 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK 19 . Pertambangan Non Ekstraktif No .No . Industri No . 1 2 3 4 5 Jenis Luas (Ha) Status Kawasan Keterangan F. Pariwisata No . 1 2 3 4 5 Jenis Industri Jenis Produksi Produksi per tahun Status Kepemilik an Jumlah Perusaha an Skala Industri Status Lahan Potensi Pengembang an Kendal a Program Pemerinta h yang Ada Perikanan Perkebunan ………………… … ………………… … ………………… … H.

19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .

LINGKUNG AN 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .VI.

. 1 Padatan tersuspensi 2 pH 3 Salinitas 4 Oksigen Terlarut (DO) 5 BOD5 Satua n TSS …….. m ……..Permasalahan Lingkungan No Jenis Permasalahan .Kimia Perairan (3 Sampel Kedalaman) No Parameter Kimia . m ppm Mg/l Mg/l B.A... 1 Letusan gunung api 2 Gempa bumi 3 Tsunami 4 Kenaikan Frekuensi Upaya Mitigasi Adaptasi Masyarakat Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK Keteranga n 19 . 1 Pencemaran limbah industri 2 Pencemaran limbah rumah tangga 3 Abrasi akibat pengerukan pasir laut 4 Sanitasi lingkungan 5 Kerusakan ekosistem……………. m ……. Penyebab Penanggulangan Keterangan C.Kerentanan Bencana dan Upaya Mitigasi No Potensi Bencana .Fisika Perairan (3 Sampel Kedalaman) N o. 6 Lain-lain……………….Kualitas Perairan . 1 2 3 Kedalaman (m) Temperatur/suhu (oC) Kecerahan air (m atau %) .

5 6 permukaan laut Abrasi air Ada / Tidak Lainlain……………… VII. SARANA DAN PRASARANA 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .

Perawat f. Lain-lain.. Bidan g. Bak penampungan d. Jetty e. Sarana Kesehatan a. Dermaga f. Kolam penampungan b. LTS d. Balai Pengobatan d. Puskesmas e. Sarana Pendidikan 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK . Alat desilinasi f. Apotik b.. Jalan Setapak/Tanah d. Lain-lain... Klinik c.. Sarana Air Bersih a. Jalan Semen c. Generator/Diesel c. Pipa saluran c. Lain-lain.. Lain-lain. Sarana Penerangan a.Sarana & Prasarana Jenis Sarana Prasarana Ukura n (mete r atau m2) Jumla h (unit) Tahun pembua tan Sumb er dana Kondisi terakhi r Jumlah Kebutuh an Sarana Transportasi a. Sumur e. Jalan Desa b.. Dokter h. PLN b..

. Pabrik es e.. Lain-lain.. Sarana Perikanan dan Kelautan a.. Sarana Peribadatan a. Sarana Komunikasi a. Masjid b. SLTP e. MCK b. Mushola c..Jenis Sarana Prasarana Ukura n (mete r atau m2) Jumla h (unit) Tahun pembua tan Sumb er dana Kondisi terakhi r Jumlah Kebutuh an a. Pondok Wisata b. PAUD b. Langgar d. Lain-lain.. Sarana Pendukung Wisata Bahari a. SLTA f. Perguruan Tinggi g. Sarana Sanitasi Lingkungan a. SPDN d. Balai pertemuan c.. Wihara Sarana Pendukung Kepemerintahan a. Lain-lain.. Lain-lain. Tempat Pelelangan Ikan b. Lain-lain.. Penyewaan alat selam c. Sekolah Dasar d. Saluran c. Gereja e.. Pasar ikan c. Tenaga Pengajar h. Kantor desa b. Wartel Satelit Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK 19 . Taman Kanakkanak c. Pura f.

Jenis Sarana Prasarana Ukura n (mete r atau m2) Jumla h (unit) Tahun pembua tan Sumb er dana Kondisi terakhi r Jumlah Kebutuh an b. Telephone d. HP c. 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .. Lain-lain..

. Tuna 2.....  Budidaya 1........... .. Bidang Kelautan dan Perikanan  Penangkapan 1.. Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK 19 .. 3......VIII.. . PELUANG INVESTASI ............Jenis Kegiatan Investasi yang sudah berkembang Jenis Kegiatan Investasi Pemilik Usaha/Asal Kebangsaa n Lokasi Usaha Nilai Investasi Jumlah Tenaga Kerja a... ............... Kerapu 2....

.... Terasi 2....................... Bidang .......  .................. .................. ...  Pengolahan 1.3.......... Bidang Pariwisata  Penginapan  Diving  Surfing  Lain-lain c....  Lain-lain b. 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK ... 3......  .............. .........  ...........

...............................................................................................................Profil investor yang sudah menanamkan modalnya di lokasi pulau Nama Perusahaan : ...........................................Kendala umum yang dihadapi dalam mewujudkan kegiatan investasi 1.................................................................………………………………………… 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK ................ : ......................... PMA (asal negara). b.................................. .. Nilai Investasi (Rp................................ Kegiatan Usaha : ................................... ................................. Pola/model investasi yang dilakukan a............................................................................... ...............................................................................................………………………………………… 2................................ .......... ....... Keterlibatan masyarakat : ..........) : .................. Status Perizinan/Nomor Perizinan : Jenis Investasi ............. CSR (Company Social Responsibility) : Masa Berlaku Perizinan ............. Sharing terhadap PEMDA : ........ Nama Pemilik : ......................... PMDN 2........................ Alamat Perusahaan : 1....... .................................................................. ............………………………………………… 4...................... : ......................................................... c......................………………………………………… 5.............………………………………………… 3.......................................

... POTENSI PENGEMBANGA N PULAU 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .....ds ..………………………………………… t IX....................................................

Potensi 1 Perikanan 2 Perkebunan 3 Pertanian 4 Peternakan 5 Pertambangan 6 Perdagangan 7 Perindustrian 8 Pariwisata 9 Konservasi Jenis Pengembanga n Arahan Pengembangan oleh Masyarakat Keterangan 10 Pendidikan dan Penelitian 11 … 19 Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK .Potensi Pengembangan Pulau No .