HISTORIA CLÍNICA CARDIOVASCULAR

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Robert Grueso Ruilova
Edad: 61 años.
Sexo: Masculino.
Estado civil: Divorciado
Fecha de nacimiento: 02/Mayo/1955
Lugar de origen: Machala
Religión: católico
Instrucción: Superior
Residencia: Ciudadela del seguro
Ocupación: Contador

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 HTA: diagnosticado hace 18 años, actualmente en tratamiento (Losartán de
50 mg 1 vez al día; Amlodipino 10 mg 1 vez al día)
 Dislipidemia: diagnosticado hace 3 años, actualmente en tratamiento
(Simvastatina 20 mg 1 vez al día)
 IAM: 2 infartos: el primero hace 18 años aproximadamente y el segundo
hace 8 años.
DIABETES MELLITUS TIPO 2: diagnosticado hace 15 años, actualmente en
tratamiento con insulinoterapia

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Mamá: IAM, HTA, DM tipo 2.
 Papá: DM tipo 2.
 Hermana menor (+): ACV,
IAM.




Hermano: IAM.
Abuela materna: IAM, HTA.
Abuelo materno: HTA.
Abuela paterna: DM tipo 2.

estabilizado y posteriormente se da el pase a la sala de clínica.10 metros.     MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico Disnea ANAMNESIS:  Paciente de sexo masculino. acompañado de tos seca. retro-esternal.   HÁBITOS:  No realiza ejercicios. hombro izquierdo y cara interna del brazo y antebrazo del mismo lado. refiere que aproximadamente 2 horas antes de su ingreso (11h00 am).  Dieta: hipercalórica. mandíbula. que imposibilita la deambulación y cesa en ortopnea.  Alcohol: desde los 17 años hasta hace aproximadamente 6 meses. 15 a 20 cigarrillos al día. razón por la que acude al servicio de emergencia del HTD. el cuadro evoluciona a disnea de pequeños esfuerzos.  EXAMEN FÍSICO GENERAL   Frecuencia cardiaca  Frecuencia respiratoria  Tensión arterial  Temperatura axilar  Saturación de O2   SIGNOS VITALES  Emergencia  100 LPM  Sala de Hospitalización  73 LPM  28 RPM  21 RPM  140/90 mmHg    110/80 mmHg  37 °C  99 %  MEDIDAS ANTROPOMETICAS  PESO: 97 Kg  CINTURA: 130 cm  TALLA: 1. donde fue valorado por especialista.  Tabaco: desde los 17 años hasta hace aproximadamente 5 meses. de 61 años. presenta: dolor torácico de tipo opresivo. de intensidad 9/10 según la escala análoga del dolor. luego de caminar +/.74 cm  CADERA: 135 cm . con irradiación a cuello. de más de una hora de duración.

Pulsos periféricos presentes y rítmicos  Matidez que sobrepasa el área cardiaca normal (línea medio clavicular).  Soplo sistólico en foco mitral grado III/VI  EXAMENES COMPLEMENTARIOS  LABORATORIO  BIOMETRIA HEMATICA  IONOGRAMA  FUNCION RENAL  RX TORAX PA . móvil.5   ICC: 0. IMC: 33. frémito vocal conservado  Claro pulmonar  Estertores crepitantes en base pulmonar izquierda  PERCUSIÓN  AUSCULTA CIÓN   INSPECCIÓ N  PALPACIÓN  APARATO CARDIOVASCULAR  No se visualiza choque de la punta  PERCUSIÓN  AUSCULTA CIÓN   Choque de punta desplazado hacia abajo (6to espacio intercostal) y por fuera de la línea medio clavicular.  INSPECCIÓ N  PALPACIÓN  Elasticidad y expansibilidad torácica disminuida.96  EXAMEN FÍSICO SOMATICO GENERAL  APARIENCIA GENERAL  Obesidad Grado I  ESTADO NUTRICIONAL  ACTITUD EN EL LECHO  Posición de ortopnea   EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS  APARATO RESPIRATORIO  Tórax simétrico.

 ECOCARDIOGRAFIA  EKG  .

 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR:  Riesgo muy alto: debido a los antecedentes patológicos (IAM-HTADM). ANALISIS HISTORIA CLÍNICA   TIPO DE HISTORIA CLÍNICA:  Historia clínica dirigida exhaustiva. mandíbula. irradiado a cuello. retro-esternal. porque la hicimos en el área de hospitalización. la edad y hábitos tóxicos  ESTRATIFICACIÓN GLOBAL  Riesgo global alto  DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS  Insuficiencia cardiaca crónica reagudizada izquierda  DOLOR TORÁCICO:  Dolor torácico cardiaco típico por que se caracteriza por ser:  Opresivo. hombro y brazo izquierdo.  El grado de funcionalidad: GRADO 3. acompañado de diaforesis y disnea en paciente con factores de riesgo. la cual se caracteriza por:   Ortopnea Disnea paroxística nocturna (DPN) .  TIPO DE PREVENCIÓN:  Prevención secundaria: porque ya hay afección a órgano blanco.  Según estas características las posibilidades de aproximación diagnóstica tenemos:  Primera posibilidad: Síndrome Coronario Agudo  Segunda posibilidad: Tromboembolismo pulmonar  Tercera posibilidad: Disección de aorta   DISNEA:  Primero determinamos si se trata de disnea cardiaca.

para su confirmación se le debería realizar una RX. PA y lateral izquierda de tórax. debido a falla ventricular izquierda.  Por la disnea: Insuficiencia cardiaca aguda izquierda sistólica clase funcional grado 3 de riesgo muy alto. severa)  ANALISIS EXAMENES COMPLEMENTARIOS     ECOCARDIOGRAMA F.  Por la presencia de soplo sistólico mitral: insuficiencia mitral según clase funcional IV (I.9 mm sin trombos Septum Interventricular integro.E: 44. justificando así la posición de ortopnea para evitar la disnea.    ANÁLISIS DEL EXAMEN FISICO:  La presencia de estertores en base pulmonar izquierda nos hace sospechar que hay trasudación de líquido alveolar.  Debido al choque de punta desplazado hacia abajo en el sexto espacio intercostal.M. por fuera de la línea medio clavicular y a la presencia de una matidez que sobrepasa el área cardiaca normal. Segundo determinar el grado de funcionalidad: GRADO 3. sospechamos que podría ser una cardiomegalia.95% AURICULA IZQUIERDA: 53. de espesor conservado hipoquinético .  Tercero: según el tiempo de evolución se determina si es:   Aguda Crónica  Si es aguda las posibilidades de aproximación diagnostica son:  Primera posibilidad: Insuficiencia cardiaca aguda  Segunda posibilidad: Síndrome coronario agudo  Tercera posibilidad: Tromboembolismo pulmonar   Por anamnesis se puede pensar:   Por el dolor torácico: síndrome coronario agudo clase funcional grado 3 de riesgo muy alto.

FC: 100lpm. que por Clínica es clase funcional IV y por Ecocardiografía es grado moderado (paciente sintomático sin criterios de severidad)  Posible alteración renal ERC grado 4 según korok . que corroborado por el Electrocardiograma (Ondas T negativas) y las Enzimas Cardiaca (CKL 285) nos indican que el diagnóstico es un Infarto Agudo de Miocardio sin Elevacion del ST (IAMSEST)  La disnea cardiaca típica acompañada de crepitantes. Válvula Mitral: o Porcentaje de regurgitación: 50 % o Vena contracta: 0. PA: 140/90mmHg. cardiomegalia corroborada por radiografía y una fracción de eyección de 44.  La disnea cardiaca típica acompañada de soplo sistólico mitral y valorados los parámetros de severidad por ecocardiografía nos orientan al diagnóstico de Insuficiencia Mitral.4 o Diámetro:  Telesistólico: 45  Telediastólico: 60   ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:  Estratificación del riesgo global: Riesgo muy alto    Edad: 60 años Factores de Riesgo Cardiovascular Historia Clínica: Intensidad del dolor 9/10. mortalidad hospitalaria >3% y mortalidad a 6 meses >8%  DIAGNÓSTICO POR ECOCARDIOGRAMA:  El dolor torácico típico acompañado de factores de riesgo cardiovascular presentados por el paciente nos orientan a un Síndrome Coronario Agudo.95 determinada por ecocardiografía nos dirige al diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Aguda Izquierda Diastólica de clase funcional IV. datos de laboratorio  Estratificación de riesgo del IAM:  TIMI: Riesgo alto (10). probabilidad de muerte >8%  GRACE: Riesgo alto (175).

 ANEXOS   EXAMENES DE LABORATORIO  BIOMETRÍA HEMÁTICA  WBC  10.3  HTO Cl250  107  Glicemia  FUNCIÓN RENAL   CREATIN  3.A.32  Na  141  HBO  13 K 37  4.       Diagnósticos por EKG: Crecimiento biauricular con predominio de la aurícula izquierda Trastorno de conducción del QRS Extrasístole ventricular monomórfica aislada no sostenida Infarto antiguo en cara Post. – Inf Isquemia subepicárdica de cara lateral alta.55 IONOGRAMA  RBC  4.87 INA   UREA  65  RX P.  MARCADORES CARDIACOS  CKL   (382 174) de Tórax .

      Índice cardiotorácico: 0.57 (Cardiomegalia Grado 3) Redistribución vascular pulmonar con presencia de infiltrado algodonoso Líneas de Kerley tipo A y tipo B Botón aórtico dilatado Edema Agudo de Pulmón .

 ECOCARDIOGRAFIA    ECODOPLER .

 .

 .

 EKG            .

20 seg .  ESTANDARIZ ACIÓN  RITMO  FRECUENCI A  EJE  Velocidad  Amplitud  25 mts/seg  10 mm/mv  aVR  Negativo  Sinusal y regular porque la mayoría de los complejos qrs estan precedidos de la onda p.M.5 mm/mv  0.  Normal 0. – Inf.  Morfolog  Negativa DI – Avl ía  Isquemia subepicárdica de cara lateral alta.  88 L.12 seg  Trastorno de conducción del QRS  Extrasístole ventricular monomórfica aislada no sostenida  Onda Q patológica en DII – DIII – aVF: Infarto antiguo en cara Post.  MORFOLOGÍA NORMAL: isoeléctrico con rama ascendente.P.  COMPLEJO QRS    ONDA T  SEGMENTO ST  SEGMENTO PR     TRATAMIENTO:  Morfolog ía  Amplitu d  TIEMPO  Bifásica  TIEMPO  0.12 SEG  2.  NORMAL    ONDA P  Crecimiento biauricular con predominio izquierdo.

04 MG CADA 5 MIN SUBLINGUAL repetir máximo 3 veces 162-300 mg V.000 U en bolo y luego una perfusión de 10 U/kg/hora ANTIANGINOSOS . CONDUCTA INICIAL EN SALA DE EMERGENCIAS • • Reconocimiento inicial Evaluación del Riesgo al ingreso  • MEDIDAS DE RUTINA • • • Reposo Canalizar vía venosa Monitoreo Electrocardiográfico del ritmo y del ST   TRATAMIENTO PARA IAM  MANEJO INICIAL:  MONA  M  •  O  N  •  A  • • Dosis inicial: 2 mg a 5 mg IV cada 10 min sin superar los (10 – 15 mg) Ampolla: 1cc/10mg Preparación: 1 ampolla + 9cc Suero fisiológico 4 l/min por cánula nasal durante 3 horas 0.  MANEJO HOSPITALARIO:    HOSPITALIZACIÓN  ANTIAGREGANTES:  AAS 162 – 325 mg/día  Clopidogrel de 300 – 75 mg/día  ANTICOAGULANTES  HEPARINA de bajo peso molecular 1mg/kg/12h SC  HEPARINA NO FRACCIONADA: Dosis inicial: 5.O.

Dosis máxima 50mg/12h • NO COMPENSADO • Aumentar dosis Furosemida o del ARAII  RECOMENDACIÓN:  En este paciente se recomienda realizar cateterismo izquierdo más coronariografia.3-0.3-0. Dosis máxima de 12-24 mg/h IECAs ESTATINAS  Atorvastatina 40 mg/día  Simvastatina 20-40 mg/día  Pravastatina 20-40 mg/día  Fluvastatina 20-80 mg/día TRATAMIENTO PARA IC ARAII: • CANDESARTAN: Dosis inicial 4-8mg/día. Dosis máxima 32mg/día DIURETICO: • Furosemida 1mg/kg vía parenteral PACIENTE • COMPENSADO • BETABLOQUEANTE (tipo cardioselectivos) • Carvedilol: Dosis inicial 3.6 mg/h aumentando progresivamente 0.    • • •  NITROGLICERINA: Dosis de inicio es de 0.125mg/12h.    .6 mg/h cada 5 minutos.