BANCO DE SANGRE BLOOD LIFE

HISTORIA CLÍNICA

N° registro: ______
Fecha: __________
N° unidad: ______
A) IDENTIFICACIÓN
Hora de inicio: _______ Hora de
termino:________
Nombre: ______________________________________________________ Sexo: M_____
F______
Apellido paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Edad: __________ Estado civil: _______________
Dirección:
_____________________________________________________
Teléfono:
___________
Calle

Colonia
______________________________________________ C.P.: ____________
Municipio/Delegación
Estado
Escolaridad: 1) Prof. ____ 2) Media sup. ____ 3) Sec. ____ 4) Prim. ____ 5)
Lee/escribe____
6) Analfabeta ____
Ocupación: _________________ Ingreso mensual: 1-2 SM ____ 2-3 SM ____ 3 SM ____
Tipo de donación: Fam.___ Altruista___ Dirigida___ Autóloga___ Aféresis___ Tipo___
Otra__
Donaciones previas: Si___ No___ F.U.D.___ N° de donaciones en el año:
___________________
Sitio:
___________________________
Reacciones
postdonacion:
___________________________
Nombre
del
paciente:
_____________________________________
Parentesco:
_______________
Institución
de
procedencia:
______________________________
Firma:
_____________________
Acepto donar voluntario
Originario residente zona endémica:
Paludismo____ Chagas____ Brucelosis____
Viajes recientes a zona endémica:
Paludismo____ Chagas____
Brucelosis____
Factores de riesgo para:
Paludismo____ Chagas____
Brucelosis____
Detección previa de VIH ó Hepatitis:
Si No
Cuando:
______________________
Detección previa de VIH ó Hepatitis en su pareja(s): Si
No
Cuando:
_______________

Coluria. Renales __________ crecimiento Coagulopatias __________ Neoplasia __________ Lepra hem. Anemia __________ Brucelosis Septicemia __________ Neumonía __________ Chagas Meningitis __________ Paludismo __________ Hipertensión Cáncer __________ Tuberculosis __________ Candidiasis Enf. __________ De r Enf. Mentales/de mencia__________ __________ _________ _ _________ _ _________ _ _________ _ _________ _ _________ _ _________ _ ?S I EspeEspecific NO cific ar __________ ar __________ __________ __________ __________ __________ ________ ___ ________ ___ ________ ___ ________ ___ ________ ___ ________ ___ ________ ___ . Neurológicas Otras enfermedades asoc. Acolia __________ Transt.SI NO Alcoholismo Toxicología Alergias SI NO ? ? Especific Espe S NO Inmunizaciones I ar Etretinatocifica Cardiopatía Horm. VIH Otras enfermedades pulmonares Otras enfermedades hepáticas Diabetes Lipotimias Toxoplasmos is Trasplantes Hepatitis Epilepsia Sida/VIH __________ Ictericia.

Sex. Sex. c/prostituta __________ __________ Bisexual __________ __________ Homosexual __________ __________ Prostitución __________ __________ Rel. Hemofilia __________ __________ Enf. Sexual en el ultimo año __________ __________ Utiliza protección __________ __________ Practica sexo seguro __________ __________ Parejas sexuales en el ultimo año __________ __________ muestra: ________ Hto: __________ Hb: __________ Grupo: __________ Rh: __________ Brúcela: _________ VDRL: _________ Grupo inverso: ________ Hemolisinas: AntiA_________ Anti-B_________ Plasmodium_________ Plaquetas_________ VIH_________ AgsHB_________ HCV_________ Chagas_________ TS_________ Hora de toma de muestra: _________________ ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS FUR: _________ G: _________ P: _________ C: _________ A: _________ HV: _________ FUP: _________ FUA: _________ FUC: _________ Lactancia: Si ______ No______ Insoinmunización: M-F Si No IVSA ________________ PAP__________________ Leucorrea persistente: Si No EPI Si No PRACTICAS SEXUALES . Con desconocidos en el ultimo año/ violación __________ __________ Rel. De Hepatitis.Donador SI NO Especific ar __________ Pareja S NO ? I Especific ar __________ N° de Heterosexual promiscuo Rel. De trans. Con enf. Sex.

Cirugías-heridas accidentales Lesiones objetos hemocontaminados Tatuajes/perforaciones Acupuntura/pieloelectrolisis Transfusión Cirugía accidente mayor Tos/disnea persistente Pérdida de peso mayor o igual al 10% Diarrea crónica Astenia-adinamia mayor a igual a 10 días Herpes mucocutaneo Herpes zoster Fiebre mayor de 30 dias Odinofagia mayor igual de 30 dias En el último mes SI NO Sx. Diarreico Isotretinocina/tertacicli SI na Tratamiento dental Cirugia menor ASA (solo aféresis) En las últimas 72 horas NO Hoy .En el último año En los últimos 6 meses SI NO SI NO Contacto estrecho con pacientes con hepatitis.

. estará a disposición de la secretaria de la salud cuando así lo soliciten. Autorizo que en caso de no utilizarse el componente donado se quedara a disposición del banco de sangre. Oral_____ Piel______ Precordio______ Csps_______ Adenomegalia Si_____ No_____ Hepato/ Esplenomegalia Si_____ No______ Venas adecuadas Si_____ No_____ Otros hallazgos______ DIAGNOSTICO Apto No apto Diferido Causa: _____________________________________________ Leyó y entendió el formato de autoexclusión: Si_____ No_____ Observaciones: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________ FIRMA DEL DISPONENTE _______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO NOTA: Esta historia clínica deberá conservarse durante cinco años y en archivo muerto otros cinco.Exploracion fisica Peso: ______kg. bajo estricta confiabilidad. Talla: ______ FC: ______ PA: ______ TEMP: ______ Estado mental: NR______ ANL_____ Ictericia Si_____ No_____ Cav.SI NO Infecciones agudas Intoxicación por drogas Etilismo agudo I.Exposición a factores de riesgo SI NO Especificar Uso de drogas VI _____________ Uso de jeringas o agujas no esterilizados _____________ Politransfundido _____________ Exdonador renumerado _____________ Inernamiento institutos mentales o penales _____________ II.