INFECCIÓN VIH/SIDA

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE
GRAN ACTIVIDAD
(TARGA)

TARGA (HAART)




Terapia
Anti
Retroviral
Gran
Actividad





Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

• Régimen de combinación de fármacos antirretrovirales
utilizado en los pacientes con infección VIH, con el que se
espera se logre reducir la carga viral a niveles
indetectables por el mayor tiempo posible.
• Estrategia de mayor impacto sobre la calidad de vida y el
incremento de sobrevida en la persona que vive con el VIH
• Consta de por lo menos 3 drogas ARV (terapia triple)
Dr. Oscar Torres R.

OBJETIVOS DEL TARGA

el virus puede permanecer latente en reservorios… . Semen and Vaginal Fluid Lymph Nodes Bone Marrow Skin Langerhans’ Cells Thymus Gland Lung Alveolar Macrophages A pesar de carga viral indetectable.The Pathogenesis of HIV-1 Infection: Compartments Colon. Duodenum and Rectum Chromaffin Cells Brain Macrophages and Glial Cells Lymphocytes in Blood.

.Dr. Oscar Torres R.

. Oscar Torres R.Rebrote de la infección al suspender tratamiento… Dr.

TERAPIA VIH: LOGROS

REDUCCION DRAMATICA REDUCCION
DE
DRAMATICA EN LA
LA MORTALIDAD
MORBILIDAD

REDUCCION
DRAMATICA EN LA
UTILIZACION DE
LOS SERVICIOS DE
SALUD

Dr. Oscar Torres R.

MEJORA EN LA
CALIDAD DE VIDA

SOBREVIDA EN EL ESTADIO SIDA



Sin Tratamiento ………. 10 - 11 meses
Monoterapia …………... 18 – 30 meses
Biterapia ………………. 36 – 48 meses
Triple terapia ………….. > 15 años
Estadio crónico

Dr. Oscar Torres R.

Incremento de expectativa de vida…

Dr. Oscar Torres R.

. Oscar Torres R.Dr.

Oscar Torres R. . Segunda era: Tratamiento antirretroviral Dr.Primera era: Tratamiento de infecciones oportunistas.

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ESTRUCTURA DEL VIH .

CLASES DE ANTIRRETROVIRALES .

T20) CCR5 Antagonist  Maraviroc (MVC) Pharmacokinetic (PK) booster  Ritonavir (RTV)  Cobicistat (COBI) *TAF available only in coformulation: EVG/COBI/TAF/FTC .Current ARV Medications (2016) NRTI PI  Abacavir (ABC)  Didanosine (ddI)  Emtricitabine (FTC)  Lamivudine (3TC)  Stavudine (d4T)  Tenofovir DF (TDF)  Tenofovir alafenamide (TAF)*  Zidovudine (AZT. ZDV  Atazanavir (ATV)  Darunavir (DRV)  Fosamprenavir (FPV)  Indinavir (IDV)  Lopinavir (LPV)  Nelfinavir (NFV)  Saquinavir (SQV)  Tipranavir (TPV) NNRTI  Delavirdine (DLV)  Efavirenz (EFV)  Etravirine (ETR)  Nevirapine (NVP)  Rilpivirine (RPV) 15 Integrase Inhibitor (INSTI)  Dolutegravir (DTG)  Elvitegravir (EVG)  Raltegravir (RA Fusion Inhibitor  Enfuvirtide (ENF.

DE ATTACHMENT: BMS-663068 INHIB. apricitabine INNTR: Doravirine INHIB. INTEGRASA: Cabotegravir INHIB.ANTIRRETROVIRALES EN INVESTIGACIÓN INTR: CMX157. CCR5: Cenicriviroc INHIB. EFdA . DE MADURACIÓN: BMS-955176 . DE FUSIÓN: Albuvirtide INHIB.

Oscar Torres R. .TRATAMIENTO 1995 Dr.

. Oscar Torres R.SIMPLIFICACION DEL TRATAMIENTO Dr.

Dr. Oscar Torres R. .

Abacavir-Lamivudina-Dolutegravir (Triumeq) .

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independientemente de sus síntomas o recuento de CD4. • Nefropatía relacionada al VIH.ACTUALIZACIÓN NORMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO CON VIH Criterios de Inicio de Tratamiento CRITERIOS CLÍNICOS • Infección VIH con síntomas de inmunosupresión (estadios 2. Fuente: Norma Técnica de Salud de Atención Integral del adulto con infección por el VIH. • Neoplasias no relacionadas al VIH que necesiten quimioterapia o radioterapia. • Enfermedades autoinmunitarias relacionadas al VIH. • Deterioro neurocognitivo. • Coinfección con Hepatitis B o C crónica que requiera tratamiento. CRITERIOS INMUNOLÓGICOS • Recuento de linfocitos CD4 ≤ 500 células/µL CRITERIOS PREVENTIVOS Paciente VIH con pareja discordante. 11 Diciembre 2014 . Oscar Torres R. Gestación Dr. 3 y 4 de la OMS). MINSA Perú. • Infección aguda VIH sintomática.

ACTUALIZACIÓN NORMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO CON VIH Clasificación Clínica • La clasificación clínica de la infección por VIH se realizará según la clasificación vigente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) .

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201–350. stratified by baseline CD4+ cell count (<200. . From Clinical Infectious Diseases 01 Feb 2007 44(3):441–446. or >350 cells/ μL).Diferir el inicio de TARGA puede ocasionar que no se recupere la normalidad del recuento de CD4… CD4 Figure 1 Median CD4+ lymphocyte count over time.

Dr. Oscar Torres R. .

Diferir el inicio de TARGA después de 12 meses de la seroconversión disminuye la probabilidad de restauración de la salud inmunológica .

Dr. Oscar Torres R. .

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El tratamiento temprano tiene mayor impacto en disminución de reservorios… .

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.Dr. Oscar Torres R.

TARGA EN EL PERU NORMA TÉCNICA ANTERIOR (2012) Fuente: Norma Técnica de Salud de Atención Integral del adulto con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 17 Julio 2012 . MINSA Perú.

al acostarse Los esquemas de TARGA para pacientes nuevos están basados en la combinación de 2 INTR más 1INNTR Uso de Abacavir: Previa prueba de HLA *5701 negativo ALTERNATIVAS: • Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz • Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz • Abacavir/Lamivudina + Efavirenz • Abacavir + Lamivudina + Efavirenz • Zidovudina/Lamivudina + Efavirenz Si el uso de INNTR está contraindicado o se producen EAS relacionados a su uso.TARGA EN EL PERU NORMA TÉCNICA ACTUAL Esquema de Tratamiento en Pacientes Nuevos Útil en coinfección TB y VHB Tenofovir (TDF) 300 mg /Emtricitabina(FTC) 200mg /Efavirenz (EFV) 600 mg En dosis fija combinada (DFC) cada 24 horas. 11 Diciembre 2014 . reemplazar por un IP: • Lopinavir/ritonavir • Atazanavir/ritonavir El esquema Zidovudina/Lamivudina/Nevirapina solo se utilizará como esquema de inicio en caso que los esquemas alternativos tengan contraindicación para su uso Fuente: Norma Técnica de Salud de Atención Integral del adulto con infección por el VIH. MINSA Perú.

MINSA Perú. 11 Diciembre 2014 .TARGA EN EL PERU • No se deberá iniciar esquemas que incluyan Estavudina (d4T) o Didanosina (ddI). • En pacientes que vienen recibiendo dichos medicamentos se deberá cambiar a medicamentos y esquemas indicados en la Norma Técnica de manera progresiva. Fuente: Norma Técnica de Salud de Atención Integral del adulto con infección por el VIH.

Etravirina y Maraviroc se requiere autorización del Comité de Expertos en Atención Integral del Adulto con Infección VIH Uso de Maraviroc: Previa Prueba de Tropismo que indique presencia de co-receptor CCR5 Norma Técnica de Salud de Atención Integral del adulto con infección por el VIH. Raltegravir. MINSA Perú.Pacientes que abandonaron TARGA: • Reiniciar el último esquema que estuvo recibiendo. • De no obtener supresión virológica realizar prueba de genotipificación. 11 Diciembre 2014 . Medicamentos disponibles para Esquema de Rescate en caso de Falla Virológica : • Lopinavir • Atazanavir • Darunavir • Raltegravir • Etravirina • Maraviroc Para uso de Darunavir. • Control virológico al 3er mes de tratamiento.

Oscar Torres R.Dr. .

anemia (25-40%). .EFECTOS ADVERSOS DE LOS ARV INTR Intolerancia GI. reacción de hipersensibilidad. Oscar Torres R. cefalea. INHIBID. DE PROTEASA Diarrea. neuropatía periférica (20%).ac. disfunción renal. SNC. potencial incremento de riesgo de IM. Ritonavir – Intolerancia GI Dr. ↓ DMO. diarrea. rash. láctica Gastrointestinales. náuseas. alteración del ritmo cardíaco. Intolerancia GI. hepatitis. acidosis láctica. neutropenia. parestesias. Atazanavir – ↑Bilirrubina. lipoatrofia. • Tenofovir: Proteinuria. INNTR Rash. potencial ↑ de riesgo IM. boca seca. hepatopatía Teratogénico en primates. dolor abdominal. pancreatitis(5-9%). Lipoatrofia. • Emtricitabina: Cefalea. rash. potencial ↑ de riesgo de IM. cefalea.

Oscar Torres R.Dr. .

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Oscar Torres R. .Rash Dr.

Oscar Torres R.Sindrome de Stevens. .Johnson Dr.

Dr. . Oscar Torres R.

dorsocervical (giba de búfalo) – Incremento de grasa abdominal (visceral) – Incremento de relación cintura/cadera . – Prominencia de venas y musculatura. glúteos.LIPODISTROFIA • Lipoatrofia: Disminución de grasa subcutánea – Extremidades. • Lipohipertrofia: Acumulación grasa – Tronco. cara.

Zidovudina… Dr. Oscar Torres R. .LIPOATROFIA Relacionada a uso de Estavudina.

. Oscar Torres R.Dr.

Oscar Torres R. The patient had undergone liposuction for removal of excess fat from the anterior neck and chin area three times. and anterior trunk. He also had impaired glucose tolerance and hypertriglyceridemia.LIPOHIPERTROFIA Figure 1.5 yr. . upper and lower extremities. Anterior and right lateral views of a 49-yr-old HIV-infected male with lipodystrophy. The J. of Clinical Endocr. A dorsocervical fat pad (buffalo hump) is present. The marked loss of sc fat is evident from the face. 11 4845-4856 Relacionada a uso de Inhibidores de Proteasa Dr. 87. No. The patient had been receiving a PI-containing antiretroviral drug regimen for 2.& Metabolism 2002Vol.

Tenofovir relacionado a disminución de DMO Dr. . Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R. .

Oscar Torres R.Dr. .

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Oscar Torres R. .Dr.

. Oscar Torres R.Nueva presentación de Tenofovir (Alafenamida) ocasiona menos efectos adversos en huesos y riñón Dr.

. Oscar Torres R.Los pacientes que inician TARGA tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes en el primer año de terapia Dr.

org .Selecting Initial ART Regimen: Selected Clinical Scenarios CD4 <200 Do not use: higher rate of virologic failure  RPV-based ART  DRV/r + RAL HIV RNA >100.000 Do not use: higher rate of virologic failure HLA-B*5701 positive Do not use ABC: risk of abacavir  RPV-based ART  ABC/3TC + EFV or ATV/r  DRV/r + RAL hypersensitivity Must treat before Avoid NNRTI-based regimens: transmitted resistance more likely than with PI resistance test results are known or INSTI 58 November 2015 www.aidsetc.

000 copies/mL and CD4 >200 cells/µL) Food effects Should be taken with food:     ATV/r or ATV/c DRV/r or DRV/c EVG/c/TDF/FTC RPV/TDF/FTC Should be taken on empty stomach:  EFV 59 November 2015 www.Selecting Initial ART Regimen: Selected Clinical Scenarios (2) One-pill regimen      DTG/ABC/3TC.aidsetc.org . only if HLA-B*5701 negative (AI) EFV/TDF/FTC EVG/COBI/TDF/FTC EVG/COBI/TAF/FTC RPV/TDF/FTC (if HIV RNA <100.

do not use with EFV or ATV/r.Selecting Initial ART Regimen: Selected Clinical Scenarios (3) Chronic kidney disease (eGFR <60 mL/min)   Consider avoiding TDF If eGFR <70 mL/min.000.aidsetc. must dose adjust 3TC)    60 DRV/r + RAL LPV/r + 3TC Modify TDF dose November 2015 www. do not use:     EVG/c/TDF/FTC ATV/c + TDF DRV/c + TDF Options:  ABC/3TC if HLA-B*5701 negative (if HIV RNA >100. if CrCl <50 mL/min.org .

do not use with EFV or ATV/r) Psychiatric illness  Consider avoiding EFV: can exacerbate High cardiac risk  Consider avoiding ABC and LPV/r: 61 psychiatric symptoms. osteomalacia.org . may be associated with suicidality increased CV risk in some studies November 2015 www.aidsetc.Selecting Initial ART Regimen: Selected Clinical Scenarios (4) Osteoporosis  Consider avoiding TDF: associated with greater decrease in BMD. urine phosphate wasting  Use ABC/3TC if HLA-B*5701 negative (if HIV RNA >100.000 copies/mL.

org .Selecting Initial ART Regimen: Selected Clinical Scenarios (5) Hyperlipidemia Adverse effects on lipids:     PI/r ABC EFV EVG/c Beneficial lipid effects:  62 TDF November 2015 www.aidsetc.

Summary and Take-Home Points  Prevention – Renal risk of TDF/FTC for PrEP appears greatest in older pts with depressed renal function and bone density appears to improve when TDF/FTC is stopped – New therapies for PrEP including vaginal ring and LA injectable are being explored  Treatment – Life expectancy is increasing and the proportion of pts on suppressive ART is increasing in the US – Data from the first successful trial of LA antiretroviral for suppressive treatment were presented Slide credit: clinicaloptions.com .

Oscar Torres R.  Manifestaciones clínicas de infecciones oportunistas previamente silentes. . agravamiento clínico de enfermedades ya conocidas que estaban controladas y/o estabilizadas o en presentaciones clínicas distintas o poco habituales de algunas enfermedades Dr. después del inicio del tratamiento antirretroviral (TARGA).SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (IRIS)  Se presenta en pacientes con infección VIH/SIDA.

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com .! oscartorres23@hotmail.Gracias por su atención..