Sub redacţia

:

CRISTIAN LUPAŞCU

Semiologie chirurgicală
şi imagistică a anexelor
tubului digestiv
Autori:
Cristian Lupaşcu
Corina Lupaşcu-Ursulescu
Dan Andronic

Editura “Gr.T. Popa”, U.M.F. Iaşi
2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
LUPAŞCU, CRISTIAN
Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv /
sub red.: Cristian Lupaşcu ; Corina Lupaşcu-Ursulescu, Dan Andronic. –
Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-188-0
I. Lupaşcu-Ursulescu, Corina
II. Andronic, Dan
616-07-089(075.8)
Referenţi ştiinţifici:
Prof. dr. Eugen TÂRCOVEANU – Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Gr. T. Popa” Iaşi
Prof. dr. Viorel SCRIPCARIU – Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Gr. T. Popa” Iaşi
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU
Coperta: Marius ATANASIU

Editura „Gr. T. Popa”
Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării
Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a
editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi
str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

PREFAŢĂ
Rolul examenului clinic atent al bolnavului, făcut cu experienţă şi
profesionalism, este de neînlocuit în demersul medical, nu întotdeauna simplu,
de a formula un diagnostic pozitiv. Imagistica modernă, bazată pe o aparatură
complexă şi de o mare tehnicitate, aduce însă actualmente o contribuţie majoră,
adesea decisivă, la elucidarea diagnosticului în medicină. Este practic de
neconceput ca, în evaluarea marilor sindroame să nu se facă uz de mijloacele
imagistice pe care le avem astăzi la îndemână: computer-tomografia, imagistica
prin rezonanţă magnetică nucleară, computer-tomografia cu emisie de pozitroni,
etc.
Lucrarea “Semiologie chirurgicala si imagistica a anexelor tubului
digestiv” aşează armonios împreună cele două tipuri de investigaţii pe care
medicul clinician le are la îndemână: examenul clinic şi imagistica. Din
coroborarea datelor furnizate de acestea, reiese diagnosticul pozitiv, menit să
orienteze ulterior şi conduita terapeutică. Ponderea celor două examinări poate
fi diferită de la caz la caz dar, invariabil, ele se completează reciproc în sens
pozitiv.
O menţiune specială trebuie făcută DVD-ului ce însoţeşte cartea,
intitulat “Coordonate clinico-imagistice şi intraoperatorii ale chirurgiei
digestive”. Acesta este rezultatul experienţei personale chirurgicale, respectiv
radiodiagnostice a autorilor şi reprezintă în fapt, valoarea noţiunilor expuse.
Recomand cu căldură lucrarea şi DVD-ul studenţilor medicinişti,
rezidenţilor de chirurgie şi tinerilor specialişti, pentru care pot constitui un
îndrumar valoros în practica medicală. De asemenea, prin claritatea noţiunilor
expuse, ele pot fi utile şi rezidenţilor de radiologie, medicină internă şi
medicină de urgenţă.
Profesor Dr. Viorel SCRIPCARIU
Facultatea de Medicină
U.M.F. “Grigore T. Popa” Iaşi

.

iar cea stângă mai efilată. două margini (anterioară şi posterioară. . interhepato-frenic drept şi stâng. dinapoi înainte: amprenta renală şi supraSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------.1 .SEMIOLOGIA FICATULUI Capitolul 1 SEMIOLOGIA FICATULUI 1. peretele toracic şi peretele abdominal. Faţa superioară prezintă trei părţi. Forma este ovoidală cu partea dreaptă voluminoasă. pătrat şi caudat Spiegel. cordul. plasat supramezocolic în loja subfrenică dreaptă şi parţial în cea stângă. lăţime şi aproximativ 8 cm. de sânge.pe lobul stâng: amprenta esofagului şi a stomacului. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Ficatul este cea mai mare glandă a corpului uman având o structură vasculo-parenchimatoasă complexă. ea corespunde vertebrelor toracice 10-11. este convexă şi vine în contact cu diafragmul prin intermediul căruia stabileşte rapoarte cu plămânul şi pleura dreaptă. Are 28 cm. Faţa inferioară. Ligamentul falciform delimitează în zona peritoneală a feţei diafragmatice două spaţii. . Ficatului i se descriu doua feţe (superioară şi inferioară).pe lobul pătrat: amprenta duodenală. considerată şi faţă posterioară) şi două extremităţi (dreaptă şi stângă). Părţile anterioară şi superioară sunt acoperite de peritoneul visceral. la dreapta lobului caudat. stâng. 15-16 cm. La nivelul acestei feţe se găseşte. are două şanţuri sagitale şi unul transversal care schiţează forma literei H şi delimitează patru lobi: drept. vertical. lungime. Partea posterioară a feţei superioare este extraperitoneala. Organele vecine lasă amprente pe aceasta faţă viscerală: . constituie aria nuda. una anterioară. viscerală.1. Este situat “strategic” între circulaţia portală şi cea sistemică şi are multiple funcţii vitale. diafragmatică. Faţa superioară.pe lobul drept se găsesc. una superioară şi una posterioară. Greutatea ficatului este de aproximativ 1500 grame şi poate înmagazina 700-900 ml. fosa venei cave inferioare. înălţime. fiind considerată de unii autori margine posterioară.

Cea mai utilizată şi completă segmentaţie hepatică este cea descrisă de Couinaud.SEMIOLOGIA FICATULUI renală. iar vena portă 80%. care pleacă de la fundul fosetei veziculare.Scizura portală dreaptă. împărţind ficatul stâng în sectorul paramedian (medial. . care se subîmpart în alte două sectoare prin alte doua scizuri portale. venos suprahepatic. ajunge pe faţa dreaptă a venei cave inferioare la abuşarea venei suprahepatice drepte. Corespunde în profunzime venei suprahepatice mijlocii şi împarte ficatul în ficat drept şi stâng. conţine vena suprahepatică stângă. Pediculii aferenţi portali (glissonieni) au ramificaţii terminale şi irigă teritorii inegale de parenchim hepatic numite segmente.Scizura portală stângă porneşte de la inserţia ligamentului falciform şi ajunge în flancul stâng al venei cave inferioare. Pediculul eferent. Ramurile sistemului aferent portal sunt dispuse radial convergent spre hilul hepatic. care împarte ficatul în 8 segmente în funcţie de distribuţia pediculilor portali intricaţi în traiectul lor cu cele trei vene suprahepatice. impresiunea duodenală şi colică. în timp ce venele suprahepatice sunt dispuse în evantai cu vârful spre vena cavă inferioară. prin cele trei vene suprahepatice.Scizura portală principală (linia Cantlie).sub red. anterior) stâng şi sectorul lateral 2 -----------------------------------------------------------. Pediculul portal grupează vena portă şi artera hepatică (aferente). căile biliare (eferente). Acest plan împarte ficatul drept în două sectoare: paramedian (anterior) drept şi lateral (posterior) drept. delimitează ficatul în patru sectoare distincte. Anatomia funcţionala a ficatului are la bază interdependenţa dintre pediculul aferent venos portal şi cel eferent. Cele doua sisteme venoase se întrepătrund sub aspectul unor degete încrucişate de la doua mâini. care porneşte de la mijlocul distanţei între unghiul hepatic drept şi foseta veziculară. vase limfatice şi nervi. pe care o conţine. Artera hepatică asigură 20% din circulaţia aferentă. intersectează hilul la nivelul bifurcaţiei portale şi ajunge la marginea stângă a venei cave inferioare. . Cristian Lupaşu . Segmentarea ficatului. Couinaud descrie trei scizuri portale: .

Hepatomegaliile cirotice.3. 1.SEMIOLOGIA FICATULUI (posterior) stâng.2. c. cu originea în spaţiile Disse.3 .insuficienţa cardiacă dreaptă. Hepatomegalii prin stază sanguină („ficatul cardiac”): .sindromul Budd-Chiari. Limfaticele ficatului formează doua reţele. Hepatocitele au în mod cert rolul fundamental. 1. superficială şi profundă. . imună. realizate de multitudinea populaţiilor celulare. b. .pericardita exudativă.pericardita constrictivă. DATE DE FIZIOLOGIE Literatura de specialitate citează peste 100 de funcţii diferite ale ficatului. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------. hematopoietică. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR Din punct de vedere etiopatogenic. prin funcţionalitatea lor de tip exocrin (legata de sinteza şi eliminarea bilei) şi endocrin (intervenţia ficatului în diferite metabolisme). format din filete vagale şi ale plexului celiac. Inervaţia ficatului este asigurata de plexul hepatic. hepatomegaliile se clasifică în: a. Exista însă şi alte funcţii ale ficatului în care implicarea revine altor celule (funcţiile de detoxifiere. Hepatomegaliile tumorale. 2. Hemificatul stâng: sectorul paramedian stâng: segmentele IV şi III şi sectorul lateral stâng: segmentele II şi I. după cum urmează: 1. .insuficienţa cardiacă globală. Dispoziţia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise determina împărţirea acestora în segmente. .). Hemificatul drept: sectorul paramedian drept: segmentul V anterior şi VIII posterior. sectorul lateral drept: segmental VI anterior şi VII posterior. depozitare de sânge. termoreglare etc. Hepatomegaliile de colestază. d.

3.caracter global.PRIMITIVE (adenom. Caracterele hepatomegaliei: . cu diferenţe de volum în funcţie de evoluţia bolii cardiace („ficat în acordeon”). colangiom.SEMIOLOGIA FICATULUI 1. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIEI CIROTICE Anamneza: alcoolism.3. hepatită virală. .suprafaţa ficatului este netedă. . nedureroasă. HEPATOMEGALIILE DE COLESTAZĂ Anamneza: aceea a unui icter obstructiv benign sau malign. neurinom.4 .3.asocierea splenomegaliei. boli autoimune etc.3.hepatalgii spontane.suprafaţa palpabilă netedă. cu marginea anterioară ascuţită. limfangiom.3.globală. fibrom. 1. . . Caracterele hepatomegaliei: . pericardică sau sindrom Budd-Chiari. hiperplazia nodulară focală. schwanom). . . regulată.hepatomegalia oscilează în funcţie de intensitatea icterului.prezenţa sau nu a ascitei. 1. .sub red. Cristian Lupaşu .marginea anterioară a ficatului ascuţită.hepatomegalie globală.consistenţă fermă. . nedureroasă.2. accentuate la efort fizic. Caracterele hepatomegaliei: .1. miom.ficatul este dureros la palpare.suprafaţa palpabilă neregulată sau nodulară. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR PRIN STAZĂ SANGUINĂ Anamneza: suferinţă cardiacă. 1. 4 -----------------------------------------------------------. moderată. . hemangiom. . SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR TUMORALE Clasificare: .

) care dau relaţii importante în cazul unor hepatomegalii cu caracter tumoral (chist hidatic. granulom sifilitic).neparazitare (chist seros solitar. chist hidatic complicat cu rupturăîn căile biliare. abcese hepatice voluminoase. Icterul poate fi prezent în unele tumori hepatice (cancer hepatic. colangiocarcinomul.SEMIOLOGIA FICATULUI . tuberculoză. etilism cronic. alte toxice.CHISTICE .). activitate desfăşurată într-o ţară tropicală sau ecuatorială. etc. Se stabilesc condiţiile de viaţă şi muncă. Multe din tumorile hepatice se manifestă prin simptome ale organelor de vecinătate: Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------. abces actinomicotic. hepatocarcinom pe ciroză post viral). etc. polichistoză hepatică). SIMPTOME Hepatalgiile în hepatomegaliile tumorale sunt constante şi se manifestă sub forma de dureri în hipocondrul drept. sarcomul. hepatoblastomul).5 . etc.INFLAMATORII (abces piogen. manevre chirurgicale generale sau dentare. profesia şi locul de muncă al bolnavilor (crescători de animale. . hepatite virale. iradiante de-a lungul ultimilor nervi intercostali. fibroza TUMORI MALIGNE PRIMITIVE (Hepatocarcinomul. SECUNDARE Examenul clinic În anamneză nu se evidenţiază cauze ce determină o hepatomegalie netumorală: afecţiuni cardio-pericardice. abces amoebian.parazitare (chist hidatic). . TUMORI BENIGNE POSTTRAUMATICE postraumatică) (hematomul intrahepatic. abces amoebian.

PALPAREA ficatului: bolnav în decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen.marginea inferioară a ficatului este netedă. EXAMENUL OBIECTIV.lărgirea spaţiilor intercostale drepte. medicul aşezat în dreapta pacientului. Ficatul normal: ..SEMIOLOGIA FICATULUI - - simptome pleuro-pulmonare (junghi la baza hemitoracelui drept. marginea inferioară se palpează numai in inspir profund.semne de impregnare neoplazica în cancerele hepatice. dureros sau intens dureros.bombarea hipocondrului drept. mamelonară şi parasternală.sensibilitatea ficatului: nedureros.edem în lungul ultimelor spaţii intercostale drepte în procesele inflamatorii. neregulată. cancere hepatice voluminoase.mobilitatea ficatului in timpul respiraţiei. etc. nedureroasă. PERCUŢIA delimitează matitatea hepatică. . . cu noduli). .marginea inferioară a ficatului. evidenţiază: .suprafaţa palpabilă a ficatului (netedă.absente în tumorile hepatice benigne. .SEMNE LOCALE INSPECŢIA abdomenului constată modificări de formă ale hipocondrului şi bazei hemitoracelui drept: . SEMNE GENERALE .nu depăşeşte rebordul costal. . .în regiunea epigastrică se palpează o parte din lobul stâng. regulată. duodenală sau colică în tumori ale feţei inferioare a ficatului.sub red. Cristian Lupaşu . . tuse seacă) în chisturile hidatice ale feţei superioare a lobului hepatic drept. Se pot întâlni situaţiile: 1. . se percută trei diametre: pe linia axilară mijlocie. 6 -----------------------------------------------------------. fermă sau dură.consistenţa: elastică. cu mâinile “a plat” pe abdomenul acestuia. simptome de compresiune gastrică. .

. dozarea α-fetoproteinei. Ficatul patologic.aria hepatică palpabilă este dureroasă în supuraţiile intrahepatice.dezvoltare neuniformă. a. . Caracterele hepatomegaliei tumorale benigne: .hepatomegalia tumorală Hepatomegalia tumorală este neuniform dezvoltată. nedureroasă în tumorile benigne neinflamatorii. enzimele de colestază. b. pe linia mamelonară spaţiul V intercostal. . Explorările imagistice Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------. . .splina de dimensiuni normale. enzimele de citoliză.nedureroasă la palpare. .7 . proteinograma. lipidograma. 2.sau macronodulară. pe linia mamelonară 10-12 cm. directă şi indirectă. . pe linia parasternală 10 cm.nu există revărsat peritoneal ascitic. . . pe linia axilară medie spaţiul VII intercostal.dezvoltare neuniformă. micro. în “sticlă de ceasornic” în cazul chistului hidatic. uneori lemnoasă. Caracterele hepatomegaliei tumorale maligne: . fermă. etc. - INVESTIGAŢII PARACLINICE Examenele biologice explorează funcţiile hepatice: bilirubina totală. .SEMIOLOGIA FICATULUI limitele percutorii ale ficatului normal: pe linia axilară medie 7-8 cm.marginea anterioară a ficatului este neregulată. pe unul sau pe ambii lobi.consistenţa ficatului poate fi elastică.suprafaţa tumorală neregulată.consistenţă dură.suprafaţa tumorii este netedă în tumorile benigne. Limita superioară: pe linia scapulară în spaţiul IX intercostal. fermă sau moale. testele de eliminare hepatică. depresibilă.ascita este prezentă în cancerele avansate.

variabilă. Câteva simptome atrag atenţia asupra tumorilor benigne necomplicate: . colice).icter obstructiv prin compresiune pe calea biliara principală. SEMNE GENERALE De cele mai multe ori starea generală nu este modificată. miomul . SEMNE LOCALE Hepatomegalie cu caractere clinice de benignitate.tulburări de compresiune (respiratorii. limfangiomul. CHISTUL SEROS HEPATIC (CHISTUL HEPATIC BENIGN) Definiţie: formaţiune lichidiană care conţine un lichid seros şi nu are comunicare cu arborele biliar hepatic. ori prin laparoscopie sau laparotomie. INVESTIGAŢII PARACLINICE Acestea completează datele examenului clinic. fibromul. SEMIOLOGIA TUMORILOR BENIGNE HEPATICE Tumorile benigne ale ficatului sunt adenomul.SEMIOLOGIA FICATULUI 1. • solide: cea mai frecventă este hemangiomul. . duodenale.hepatalgiile de intensitate moderată. neurinomul. Tumorile hepatice benigne pot fi: • chistice : cea mai frecventă este chistul biliar seros.1. Diagnosticul de certitudine al tumorilor benigne se stabileşte histopatologic doar prin puncţiebiopsie hepatică percutană. .4. hemangiomul.3. hiperplazia nodular focală.sau CT-ghidată. Tablou clinic: • frecvent asimptomatic.sub red. fără iradiere. malignizarea). Cristian Lupaşu . eco. gastrice. 8 -----------------------------------------------------------. SIMPTOME Tumorile benigne ale ficatului evoluează asimptomatic timp îndelungat şi devin simptomatice când cresc în volum sau apar complicaţii (hemoragia intraperitoneală prin necroza tumorii.

Diagnostic diferenţial: • chist hidatic hepatic univezicular. • complicaţii (rar): ruptura hemangiomului. din cauza fistulelor arterio-venoase intratumorale.9 . • anemie. • febră. sub formă de tensiune dureroasă. poate să apară insuficienţă cardiacă congestivă. • se poate complica prin: sângerare. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ----------------------. fără complicaţii şi fără degenerare malignă. Tablou clinic: • frecvent asimptomatică. • sdr. suprainfecţie sau compresie asupra structurilor vecine. HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ În apariţia bolii a fost incriminată folosirea îndelungata a contraceptivelor orale. KASABACH-MERRITT: hemangiom hepatic + trombocitopenie +afibrinogenemie.SEMIOLOGIA FICATULUI • dureri în hipocondrul drept. • masa tumorală palpabilă (când atinge dimensiuni mari) care are apartenenţa la ficat. Chisturile seroase simple cu detritusuri în interior pot fi confundate cu chisturile hidatice multiveziculare. La adulţi: • frecvent asimptomatice. • abcese hepatice (vezi simptomatologia abceselor hepatice). • la dimensiuni mari. • hematom hepatic lichefiat (la un pacient cu un antecedent traumatic cu zona de impact hipocondrul drept) . • dureri în hipocondrul drept sau epigastru. • chisturi neoplazice. HEMANGIOMUL HEPATIC La copii: • evoluţie nefavorabilă.

SEMIOLOGIA FICATULUI • nu exista anomalii ale probelor biologice hepatice. barbiturice. pe când în hiperplazia nodulara focală numai nodulul tumoral va prezenta modificări. 10 ----------------------------------------------------------. Diagnostic diferenţial: • adenoame. • dureri abdominale cronice. ADENOMUL HEPATIC Întâlnit frecvent la femei cu vârsta între 20-50 ani care utilizează contraceptive orale mai mult de 5 ani sau la persoane care au folosit steroizi anabolizanţi.4. Cristian Lupaşu . • hamartoame. În ciroză ambele biopsii sunt modificate. dezvoltat din hepatocite. • masa abdominale palpabilă în hipocondrul drept sau epigastru. • nodul malign. • nodul cirotic. Adenomatoza hepatică: • mai mult de 10 adenoame pe un ficat normal. 1. clomifen.sub red. Tablou clinic: • frecvent asimptomatice. • dureri abdominale acute produse de hemoragii intratumorale sau intraperitoneale. • risc scăzut de malignizare.3.hepatocarcinomul. Pentru diagnosticul diferenţial cu ciroza hepatică se recomandă efectuarea a două biopsii (una din tumoră şi una din parenchimul hepatic).2 SEMIOLOGIA TUMORILOR MALIGNE HEPATICE A) CANCERUL PRIMITIV AL FICATULUI Se dezvoltă pe seama elementelor celulare componente ale ţesutului hepatic: . • risc crescut de hemoragie.

INVESTIGATII PARACLINICE Acestea completează examenul clinic. . Cancerul hepatic primitiv se dezvoltă fie ca o tumoră unică. SIMPTOME . Nodulii neoplazici se palpează pe suprafaţa ficatului ridicând probleme de diagnostic diferenţial cu ciroza macronodulară. cu caracter de carcinomatoză nodulară difuză. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.ascita carcinomatoasă. starea generală se alterează rapid. fie sub formă multifocală sau difuză. la baza hemitoracelui drept. . Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic şi se stabileşte adesea în urma unei laparoscopii sau laparotomii.accentuarea ascitei. SEMNE GENERALE Semnele de impregnare neoplazică sunt precoce şi pronunţate.11 .durere difuză sau tensiune dureroasă în hipocondrul drept.stare subfebrilă sau febrilă. În cancerul hepatic apărut pe ciroză. hepatomegalia este moderată sau proeminentă pe unul din lobi. SEMNE LOCALE Hepatomegalia este neuniformă.creşterea rapidă a volumului ficatului cirotic.caracterul hemoragic al lichidului ascitic. .durere vie. constrictivă. Hepatomegalia creşte rapid şi se însoţeşte de ascită. Semnele clinice ale carcinomului hepatocelular apărut pe ciroză sunt: .stare febrilă sau subfebrilă. .SEMIOLOGIA FICATULUI - colangiocarcinomul dezvoltat din epiteliul canalelor biliare. .durerea (hepatalgia) în cancerul hepatic se manifestă în forme diferite: . cu atât mai mult cu cât de regulă este prezentă şi ascita. cu caractere de malignitate. . sarcoamele şi hemangio-endotelioamele dezvoltate din ţesutul conjunctiv sau structurile vasculare ale ficatului.

perichistul sau adventicea formată din ţesut conjunctiv stratificat. etc.3. pancreas) sau genito-urinar. În interiorul parazitului se găseşte lichidul hidatic cu elemente parazitare tinere: vezicule fiice. Metastazele hepatice pot fi sincrone (descoperite în acelaşi timp cu cancerul primitiv) sau metacrone (descoperite ulterior). În primul caz. eventual la distanţă de operaţia pentru tumora primară.SEMIOLOGIA FICATULUI B) CANCERUL HEPATIC METASTATIC Ficatul este adesea sediul unor metastaze unice sau multiple cu punct de plecare la nivel digestiv (stomac. scolecşi şi nisip hidatic. Sediul chistului poate fi oriunde în ficat. EXAMENUL CLINIC În cazul unui pacient cu hepatomegalie cu caracter benign se cercetează anamnestic: . Boala are un caracter endemic în zone geografice în care creşterea oilor este o ocupaţieră spândită.4. . mamar. rect. număr şi dimensiuni.sub red. doar în contextul tratamentului complex al bolii neoplazice. de localizare.3 SEMIOLOGIA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC Chistul hidatic hepatic reprezintă dezvoltarea în acest organ a larvei de Taenia echinococcus. aceste metastaze beneficiază de intervenţie chirurgicală în funcţie de caracterul lor. . câini).domiciliul pacientului (mediul rural).existenţa chistului hidatic hepatic la alţi membri ai familiei sau chiar la pacientul în cauză. rezultat din modificarea parenchimului hepatic adiacent.profesia pacientului (crescător de animale: oi. Cristian Lupaşu . cu precădere în lobul drept. Localizarea hepatică reprezintă peste 60% din totalitatea chisturilor hidatice. 12 ----------------------------------------------------------. În cea de a doua situaţie. colon. format din membranele proligeră şi cuticulă. tiroidian. 1. metastazele hepatice contraindică sau limitează indicaţia chirurgicală pentru tumora primară. Chistul hidatic hepatic este constituit din: . . suprarenal.parazit.

.senzaţie de apăsare în epigastru sau hipocondrul drept. . Chistul cu localizare antero-superioară: simptome subiective pleuro-pulmonare: .greţuri. rinichi. SEMNE DUPA TOPOGRAFIA CHISTULUI 1. renitentă şi nedureroasă. Pe toată zona tumorală se Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. elastică (în cazul unui chist voluminos).greţuri sau vărsături (semne de stază gastrică) în chistul voluminos. SIMPTOME DUPA TOPOGRAFIA CHISTULUI 1. În aceasta fază. pacienţii se prezintă la consultaţie pentru tulburări de compresiune.dureri la baza hemitoracelui drept. bine delimitată. . .13 . Chistul cu localizare anterioară (lob stang): faţa anterioară a lobului bombează în “sticla de ceasornic”. Alteori se percepe o tumoră rotundă.astenie. duoden.dureri în umărul drept. cu suprafaţa netedă. Chistul cu localizare inferioară: tulburări de compresiune pe colon. . .epistaxis. . Chistul cu localizare antero-superioară: jena dureroasă în hipocondrul drept.manifestări urticariene. . .tuse. de consistenţă elastică.SEMIOLOGIA FICATULUI În evoluţia clinică a chistului hidatic hepatic exista două faze: A) FAZA PRETUMORALĂ. 3.simptomatologia este variabilă în funcţie de sediul şi mărimea chistului. caracterizata prin: . 3.dispnee de efort. B) FAZA TUMORALĂ .dureri în regiunea epigastrică accentuate postprandial. Chistul cu localizare anterioara: . .prurit. 2.anorexie.

descris tot de Chauffard. la marginea inferioară a ficatului sunt percepute ca nişte şocuri la nivelul spaţiilor II-III intercostale drepte). Chistul cu localizare inferioară PALPAREA: tumoră rotundă. de dimensiuni variabile. . PERCUŢIA: aria matităţii hepatice mărită cranial şi posterior. mobilă cu respiraţia. Semnul “balotării suprahepatice”. regulată. Chistul cu localizare superioară PALPAREA: hepatomegalie cu caracter de benignitate. PALPARE: aria hepatică ocupată de o tumoră cu suprafaţa netedă. cu suprafaţa netedă. Ascultaţia bazei hemitoracelui drept evidenţiază “semnul valului’’descris de Chauffard (percuţia în spaţiul V-VI intercostal anterior drept este perceputa posterior ca o unda vibratorie). fixate pe viscerele intraperitoneale).Şocul anafilactic – se produce ca urmare a rupturii chistului hidatic în cavitatea peritoneală şi necesită un tratament susţinut în urgenţă. prezent în chisturile foarte mari (producerea unor secuse de jos în sus. 2. de consistenţă elastică. 3. PERCUŢIA : matitate hepatică mărită. 14 ----------------------------------------------------------.Peritonita hidatică – urmare a ruperii chistului în cavitatea peritoneală. Cristian Lupaşu . COMPLICATIILE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC . Chistul cu localizare antero-superioară INSPECŢIA: hipocondrul drept destins. cu împingerea anterioară a rebordului costal şi lărgirea ultimelor spaţii intercostale. bine delimitată.SEMIOLOGIA FICATULUI remarcă matitate la percuţie. Fenomenul poate fi declanşat şi de puncţia chistului.sub red. 4. mai puţin constant. cu apariţia de echinococoză peritoneală (chisturi multiple. Chistul dezvoltat în porţiunea laterală a feţei inferioare a ficatului poate fi confundat cu o tumoră renală.

SEMIOLOGIA FICATULUI - - - Chistul hidatic rupt în căile biliare – este o complicaţie frecventă. care impun pacientului prezentarea la medic. Icterul prezintă remisiuni moderate. hepatică cu evoluţie gravă.se manifestă ca o colecistită acută. Leucocitoza este prezentă în chistul hidatic supurat şi în cel rupt în căile biliare. se produc prin însămânţarea ficatului cu germeni microbieni pe una din următoarele căi: biliară (angiocolite).se manifestă clinic prin colici veziculare clasice. Chistul hidatic infectat . Uneori cauza abcesului nu este cunoscută (criptogenetice). perinefretic. ocazie cu care se depistează şi chistul hidatic. Chistul hidatic rupt în pleură . portală (infecţii enterocolice şi supuraţii intraperitoneale) sau direct de la un focar septic de vecinătate (abces subfrenic.15 . Tabloul clinic este de colică biliară cu icter obstructiv şi angiocolită. arterială (septicemii). Localizarea cea mai frecventă a abceselor hepatice este lobul drept. Reacţia de fixare a complementului (Weinberg-Pârvu).se manifestă ca un abces intrahepatic. pozitivă în majoritatea cazurilor.3. pleurală. retrogastric). Colecistita acută parahidatică .4.4 ABCESELE NEPARAZITARE ALE FICATULUI Numite şi abcese piogene. este de domeniul istoriei. Intradermoreactia Cassoni. cu simptomatologie preponderant septică. sunt inutile astăzi. folosite altădată.are o simptomatologie complexă: pulmonară. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. INVESTIGAŢII PARACLINICE Eozinofilia importantă este semn de hidatidoză prezentă în contextul simptomatologiei clinice. 1. imunelectroforeza şi imunofluorescenţa. Mărimea şi numărul abceselor sunt variabile. Colecistita cronică calculoasă parahidatică . Abcesele hepatice sunt de regulă secundare unei infecţii cunoscute.

SEMIOLOGIA FICATULUI

EXAMENUL CLINIC
Anamneza descoperă un focar septic (angiocolită, apendicită acuta
gangrenoasă, piosalpinx, supuraţie perirenală, enterocolită, etc.) în antecedente.
Semnele clinice ale abcesului hepatic apar uneori înainte de stingerea
focarului septic primar, alteori tardiv, la distanţă de săptămâni sau luni.
SIMPTOME
- Hepatalgii de intensitate medie.
- Frisoane repetate, însoţite de febră de tip septic, cu oscilaţii
diurne.
SEMNE GENERALE
Starea generală este influenţată şi sunt manifestări de tip septic.
SEMNE LOCALE
PALPAREA:
- hepatomegalie moderată, dureroasă;
- dureri provocate de-a lungul ultimilor nervi intercostali.
PERCUŢIA: aria hepatică este moderat crescută în toate diametrele.
ASCULTAŢIA bazei hemitoracelui drept evidenţiază diminuarea sau
absenţa murmurului vezicular într-un revărsat pleural reacţional.
INVESTIGATII PARACLINICE
Investigaţii radiologice
Semne biologice: leucocitoză cu polinucleoză, creşterea valorilor
CRP.

1.4. SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR
HEPATICE
Leziunile hepatice pot surveni in cursul unor traumatisme închise
(contuzii) sau deschise (plăgi).

16 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

După modul de producere şi spectrul lezional, traumatismele hepatice
se împart în:
1. contuzii hepatice
- leziuni traumatice închise cu ruptură capsulară, superficiale
sau profunde (zdrobire sau explozia parenchimului cu detaşări
de ţesut hepatic) – pot fi interesate vasele şi canalele biliare
intrahepatice cu apariţia hemoperitoneului şi coleperitoneului,
a fistulelor vasculo-biliare cu apariţia hemobiliei posttraumatice;
- contuzii hepatice fără ruptura capsulei – hematom subcapsular
(se poate rupe în doi timpi generând hemoperitoneu ±
coleperitoneu) şi hematom central;
2. plăgi hepatice – produse de arme albe (plăgi liniare simple sau profunde însoţite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (asociate cu distrugeri importante de parenchim);
3. leziuni asociate abdominale sau extra-abdominale
TABELUL 1.1.
Clasificarea AAST (American Association for the Surgery of Trauma)
Grad
I

II

III

Hematom

Dilacerare

Leziune vasculară

Frecvenţa

Subcapsular
<10% din suprafaţă
Subcapsular, neexpansiv,
10-50% din suprafaţă, diametru <10 cm
Subcapsular rupt
hemoragic sau
>50% din suprafaţa
sau expansiv
intraparenchimatos
cu diametru>10cm
sau expansiv

Profunzime
< 1cm

-

15%

Profunzime1-3 cm,
lungime <10 cm

-

54.5%

Profunzime
>3 cm

-

25%

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 17

SEMIOLOGIA FICATULUI

Grad

Hematom

Dilacerare

Leziune vasculară

Frecvenţa

IV

Central masiv rupt
sau distrugerea unui
lob

25-75 % dintr-un
lob

-

3%

V

VI

Distrugerea extensiva bilobară

>75% dintr-un lob

Vena cava
retrohepatică
sau venele
suprahepatice
Avulsie hepatică

2%

0.5%

Anamneza – elemente importante privind circumstanţele de producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariţiei durerii si a semnelor de însoţire.
Tablou clinic
- durere spontană sau provocată, violent exacerbată de mişcări
şi respiraţie cu sediu în hipocondrul drept şi iradiere în spate şi
umărul drept (90% din cazuri);
- distensie abdominală;
- semne ale şocului traumatic şi hemoragic: paloare tegumentară, tahicardie, hipotensiune arterială, anxietate.
- prezenţa bradicardiei este un semn patognomonic pentru
coleperitoneu; vărsături, subicter, contractură.
- prezenţa plăgilor la nivelul abdomenului superior sau la nivelul toracelui inferior;
- excoriaţii, semne lăsate de agentul vulnerant la nivelul abdomenului superior sau a toracelui inferior asociate sau nu cu
fracturi costale;
- matitate deplasabilă pe flancuri la percuţie.
Clasic, în traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.
Diagnostic diferenţial – hemoperitoneu din leziuni splenice, leziuni
vasculare (aortă, vena cavă).
18 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

coledoc (22%) . Originea hemobiliei este diferită: . Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.5.în ortostatism. Indicaţiile sunt limitate în patologia hepatică : . hemoragii digestive superioare de la nivelul esofagului.vezicula biliară (23%) .depistarea calcificărilor .icter obstructiv de intensitate şi durată variabilă. stomacului.5. Diagnostic diferenţial cu hemobilia de etiologie netramatică (virală. Poate fi realizată în mai multe incidenţe şi poziţii: . cu hemoragie digestivă superioară consecutivă. toxică). cu incidenţă antero-posterioară – permite depistarea nivelurilor hidro-aerice. calcificări).SEMIOLOGIA FICATULUI HEMOBILIA POSTTRAUMATICĂ Se defineşte ca fiind eliminarea de sânge prin căile biliare în duoden.pancreas (2%) Clinic se descrie triada simptomatică a lui Owen: . produsă de obicei de o fistulă arterio-biliară sau mai rar veno-biliara). RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ Radiografia abdominală simplă vizualizează doar structurile cu densităţi clar contrastante (gaz. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A FICATULUI 1. grăsime. .durere colicativă în hipocondrul drept.1. 1. .19 .depistarea unei imagini hidro – aerice cu topografie subfrenică sau hepatică.hemoragie digestivă superioară exteriorizată de obicei prin melenă. . Tehnica Radiografia trebuie să includă diafragmul în partea sa superioară pentru depistarea patologiei hepatice sau digestive.ficat (53%) . duodenului.

vasculare. . ganglionare. . .evaluarea conturului organelor parenchimatoase. . . Fig.sub red. bazin). 20 ----------------------------------------------------------. unghiuri colice) şi depistarea gazului cu distribuţie patologică. 1.evaluarea conturului muşchilor psoas.în decubit dorsal. Cristian Lupaşu . cu incidenţă antero-posterioară. . renale.SEMIOLOGIA FICATULUI .în decubit lateral stâng. coloană vertebrală.1 . Radiografie abdominală simplă – imagine aerică în hipocondrul drept într-un abces hepatic Semne patologice elementare : . biliare).evaluarea diafragmului şi a regiunii subdiafragmatice.evaluarea calcificărilor (costale. cu incidenţă antero-posterioară.evaluarea distribuţiei gazului digestiv (fornix gastric. pancreatice. Interpretarea: Este metodică şi trebuie să includă: .nivel hidro-aeric cu topografie hepatică – abces hepatic .evaluarea elementelor osoase (coaste.

sagitale. Tehnica Examenul ecografic permite obţinerea unor secţiuni multiplanare în funcţie de poziţia sondei (subcostal.21 . cu posibilitate de deplasare a lor şi efectuarea de examinări la pat în cazul pacienţilor netransportabili) şi a costului redus.2. subdiafragmatică – pneumoperitoneu (perforaţie de organ cavitar. Examinarea ficatului se face în mod B (scara de gri).patologie cronică (hepatită virală sau toxică) – pentru monitorizarea evoluţiei şi depistarea precoce a cancerului hepatocelular. transversale – interpoziţie digestivă inter-hepato-frenică (sindrom Chilaiditi).ghidajul unei puncţii percutane hepatice în scop diagnostic sau terapeutic.durere în hipocondrul drept. Limitele metodei sunt date de scăderea performanţei în cazul pacienţilor obezi şi a unei distensii gazoase importante a tubului digestiv. ce permite obţinerea de informaţii morfologice asupra parenchimului hepatic şi în mod Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. secţiuni axiale. . aerobilie (hipertransparenţe liniare în arborele biliar) – fistulă sau anastomoză bilio-digestivă . calcificări arciforme sau inelare – chist hidatic hepatic calcificat. imagine aerică subdiafragmatică. . Indicaţii . . având avantajele unei rezoluţii bune. ECOGRAFIA Ecografia este metoda secţională de primă intenţie în examinarea ficatului.sindrom icteric. 1. cu opacităţi liniare paralele.5. .SEMIOLOGIA FICATULUI - - - imagine aerică semilunară. intercostal. precum şi de dependenţa sa de calitatea operatorului. intervenţie chirurgicală recentă). coronale sau oblice). a disponibilităţii (echipamente numeroase.patologie traumatică.

este omogena. cu unghiuri ascuţite.Reflectivitatea parenchimului – în mod normal.Aspectul transonic al vaselor (identificarea lor corectă este un reper important pentru aprecierea segmentaţiei ficatului). vena cavă inferioară). 1. .SEMIOLOGIA FICATULUI Doppler (color. Ecografie hepatică: structura parenchimului este omogenă. vena portă şi vena cavă inferioare permeabile. spectral). prezenţa fluxului Doppler. 10 mm pentru venele hepatice). ce permite analiza calitativă şi cantitativă a vaselor (arteră hepatică. Fig.sub red.Diametrul vaselor (maxim 14 mm pentru vena porta.2. . Cristian Lupaşu . al căilor biliare extrahepatice şi al colecistului . cu ecouri fine . vene hepatice.Conturul ficatului – neted. Ea trebuie să evalueze : . .Dimensiunea ficatului (se apreciază diametrul antero-posterior al lobului drept la nivelul hilului. 22 ----------------------------------------------------------. al lobului stâng la nivelul aortei sau diametrul ficatului pe linia medioclaviculară) – normal maxim 14 cm. vena portă. Interpretarea Interpretarea ecografiei se face ”în mod real” şi de aici derivă marea sa variabilitate în funcţie de calitatea operatorului. .

SEMIOLOGIA FICATULUI

Semne patologice elementare :
- creşterea globală a diametrelor ficatului = hepatomegalie;
- creşterea izolată a unui lob sau segment = ciroză (hipertrofia
lobului stâng şi a segmentului I) / hipertrofii compensatorii
post-rezecţie hepatică;
- creşterea difuză a ecogenităţii parenchimului hepatic = steatoză , hepatită cronică, ciroză;
- modificarea conturului hepatic (boselat, nodular) = ciroză;
- prezenţa unor leziuni focale hepatice: transonice cu întărire
acustică posterioară (chist, hematom), hipoecogene (abces,
tumori hepatice primitive şi secundare), hiperecogene cu întărire acustică posterioară (hemangiom), hiperecogene (unele
metastaze), hiperecogene cu con de umbră posterior (calcificări, colecţii cu conţinut gazos);
- dilataţii vasculare: vena portă > 15 mm = hipertensiune portală
(cu flux portal hepatopet, bidirecţional sau hepatofug); vene
hepatice > 11 mm = insuficienţă cardiacă;
- vase cu conţinut hipo/hiperecogen, fără semnal Doppler =
tromboză;
- anomalii asociate: structură anecogenă perihepatică = ascită;

Fig. 1.3. Ecografie hepatică – imagine nodulară hiperecogenă cu întărire
acustică posterioară = hemangiom hepatic.
Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 23

SEMIOLOGIA FICATULUI

Fig. 1.4. Ecografie abdominală – imagine transsonică cu perete foarte
subţire şi cu întărire acustică posterioară = chist biliar

Fig. 1.5. Ecografie hepatică – imagine transsonică cu perete de 3-5 mm şi
septuri în interior = chist hidatic

24 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA FICATULUI

1.5.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Este metoda secţională fundamentală pentru diagnosticul patologiei
abdominale.
Avantajele sunt reprezentate de accesibilitate, timpul scurt de examinare, rezoluţia spaţială şi de densitate foarte bune, aprecierea cantitativă a
densităţii şi reformatările multiplanare.
Dezavantajele sunt legate de doza de iradiere şi de necesitatea administrării intravenoase a substanţei de contrast iodate hidrosolubile pentru studiul parenchimului hepatic. Administrarea este contraindicată în insuficienţă
renală şi alergii majore la iod.
Indicaţii
- Caracterizarea unei leziuni focale hepatice depistate ecografic;
- Bilanţul de extensie al unei leziuni tumorale;
- Bilanţul leziunilor post-traumatice;
- Bilanţul circulaţiei colaterale din hipertensiunea portală.
Tehnica
Echipamentele actuale sunt de tip multidetector. Examinarea ficatului
este cvadri-fazică: achiziţie nativă, urmată de trei achiziţii post-injectare (în
timp arterial, la 35 secunde, în timp portal la 70 secunde şi în timp venos tardiv la 3-5 minute). Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de
3-10 mm, ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate.
Interpretarea
Este sistematică, pentru toate structurile incluse în volumul scanat.
Pentru ficat, trebuie analizate:
- Dimensiunea ficatului (se apreciază diametrul antero-posterior
al lobului drept la nivelul hilului şi al lobului stâng la nivelul
aortei);
- Conturul ficatului – neted, cu unghiuri ascuţite;
- Structura parenchimului - densitate omogena, cu excepţia sistemelor canalare, cu valori de 65 ±5 UH; vascularizaţia ficatului predominant prin sistemul port explică creşterea progresivă
a densităţii acestuia după injectarea contrastului intravenos;
Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 25

cu identificarea celor 8 segmente: I – între vena cavă inferioară şi trunchiul port.creşterea globală a diametrelor ficatului = hepatomegalie. Semne patologice elementare : . leziune hipervascularizată în timp arterial care devine izodensă faţă de parenchimul adiacent în timp portal.sub red. care devine hiperdensă în timp venos faţă de parenchimul adiacent = hemangiom. hipodense. V şi VIII – segmentele anterioare ale lobului drept – separate prin vena hepatică dreaptă de VI şi VII. hipodense. tumori hepatice secundare.Prezenţa unor leziuni focale. leziune cu priză de contrast importantă în timp arterial (mai importantă decât parenchimul adiacent) şi „washout” în timp portal (hipodensă faţă de parenchimul adiacent) = carcinom hepatocelular. d. .prezenţa unor leziuni focale hepatice: a.Calibrul şi contrastarea vaselor.creşterea izolată a unui lob sau segment = ciroză (hipertrofia lobului stâng şi a segmentului I) / hipertrofii compensatorii post-rezecţie hepatică. IV între lobul stâng şi vena hepatică medie. . centripetă. - 26 ----------------------------------------------------------.SEMIOLOGIA FICATULUI Segmentaţia ficatului. . inerte la contrast = chist. e. cu priză de contrast periferică =abces. separate între ele de vena hepatică stângă şi de restul ficatului prin ligamentul falciform. leziune cu priză de contrast progresivă. . c. . eventual cu cicatrice centrală = hiperplazie nodulară focală.segmentele posterioare ale lobului drept.scăderea difuză a densităţii parenchimului hepatic = steatoză.modificarea conturului hepatic (nodular) = ciroză. . II şi III în lobul stâng. b. . Cristian Lupaşu .creşterea difuză a densităţii parenchimului hepatic = hemocromatoză. hematom.

CT abdominal – leziune nodulară în segmentul II cu contrastare progresivă centripetă şi care devine hiperdensă faţă de parenchimul adiacent = hemangiom hepatic. neopacifiate după administrarea intravenoasă a contrastului = tromboză. dilataţii venoase in sistemul port = hipertensiune portală. Fig. CT abdominal – formaţiune chistică cu perete propriu şi aspect de membrane plicaturate în interior = chist hidatic complicat Fig. dilataţii vasculare: vena portă > 15 mm.SEMIOLOGIA FICATULUI - - f.27 . vase cu conţinut hipodens.6. inertă la contrast = calcificare. hiperdensă.7. vene hepatice > 11 mm = insuficienţă cardiacă. 1. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. 1.

CT abdomen timp arterial şi venos – ficat cu contur nodular. 1.sub red. 1. CT abdominal cu contrast (timp venos) – multiple leziuni focale hepatice hipodense în timp venos = metastaze hepatice Fig. cu hipertrofia segmentului I = ciroză hepatică. în segmentul V. Cristian Lupaşu .8.9.SEMIOLOGIA FICATULUI Fig. se evidenţiază o leziune nodulară hipervascularizată în timp arterial şi hipodensă în timp portal = hepatocarcinom 28 ----------------------------------------------------------.

diagnostic diferenţial al leziunilor hepatice maligne .5.SEMIOLOGIA FICATULUI Fig. 1. Examenul se realizează cu secţiuni de 3-10 mm. CT abdomen reformatare în plan frontal – imagine hipodensă la nivelul venei porte = tromboză 1. clipuri metalice vasculare.4. Realizarea secvenţelor dinamice după injectarea contrastului permite o bună caracterizare a leziunilor.diagnosticul diferenţial al leziunilor hepatice benigne . artefacte legate de respiraţie. claustrofobie severă. Tehnica Echipamentele utilizate au magneţi de 1-3 T.monitorizarea imagistică a pacienţilor trataţi prin chemoembolizare arterială hepatică. . Indicaţii .10. axiale sau coronale. Dezavantajele sunt: timpul de achiziţie a imaginilor mai lung. în ponderaţie T1 şi T2. a adenomului hepatic Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Secvenţele cu supresia grăsimii permit caracterizarea steatozei. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ Este metoda secţională necesară pentru caracterizarea leziunilor focale hepatice. Metoda este contraindicată la pacienţii cu pace-maker. nativ şi după administrarea contrastului intravenos. .29 .

. iar intensitatea parenchimului depinde de secvenţa utilizată: este hiperintens faţă de splină în secvenţele ponderate T1 şi hipointens în secvenţele ponderate T2. 1.Lichidele staţionare (bilă) au un bun contrast pe secvenţele intens ponderate T2. identificarea lor permite o bună apreciere a segmentaţiei ficatului.Vasele au un contrast spontan în unele secvenţe.Comportamentul la chelaţii de gadoliniu este similar cu aspectul evidenţiat CT după injectarea contrastului intravenos.Majoritatea leziunilor tumorale hepatice sunt hipointense pe secvenţele ponderate T1 şi hiperintense pe secvenţele ponderate T2.SEMIOLOGIA FICATULUI şi a carcinomului hepatocelular.sub red. . Interpretarea . hiperintensă faţă de splină.11. . Semne patologice elementare . Cristian Lupaşu .Structura ficatului este omogenă. Fig. 30 ----------------------------------------------------------. IRM hepatic – secvenţă ponderată T1: ficatul are structură omogenă. hemangiomul are un semnal foarte intens pe secvenţele ponderate T2.

IRM hepatic.SEMIOLOGIA FICATULUI Fig. hiperintensă faţă de parenchimul hepatic = metastază hepatică Fig. IRM hepatic secvenţă ponderată T2 – leziune în segmentul VI.12. 1.13.31 . 1. secvenţă ponderată T2 – imagine nodulară cu semnal foarte intens = hemangiom Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.

Negru D.Schwartz's Principles of Surgery. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Ed. 2003:17-113. Leger L. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor ficatului. Cristian Lupaşu . Cuzino D. Bucureşti. I. Goss JA. Inc. 7. The McGraw-Hill Companies. Reuţ R. BIBLIOGRAFIE 1. In Townsend CM. Blackwell Publishers. a 3-a. Ficatul. Geller DA. Paris. Fong Y. 3. Tratat de ultrasonografie clinică – Vol. Ed. Medicală. Editura ”Gr. Beauchamp RD. (ed. 5. Mircea P. În: Negru D. Badea R. Masson et Cie.6.T. Ed. 6.sub red. Mircea P. a 9-a. a 17-a.) Radiologie şi imagistică medicală. Evers BM eds. Lupescu I. Ed. 2. D’Angelica M. 2007:208-43. Elsevier Saunders 2004:1513-74.361-71. Tsung A. The Liver. 2010. 4. Sémiologie chirurgicale. Universitară “Carol Davila”. 2009:245-78. Billiar TR. Liver. Rezonanţă Magnetică hepato-bilio-pancreatică. Andersen DK. În: Badea R. Wegener H. Whole Body Computed Tomography. 32 ----------------------------------------------------------. Ed. In Brunicardi C.Popa” UMF Iaşi. 2007:105-75.SEMIOLOGIA FICATULUI 1. 1974.

canalul hepatic stâng. canalul hepatic comun. canalul coledoc.33 .1. în timp ce canalul cistic şi vezicula biliară Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. canalul cistic şi vezicula biliară.1. iar cea de a doua parte în exteriorul acestuia (căile biliare extrahepatice).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Capitolul 2 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2. Anatomia căilor biliare extrahepatice Canalul hepatic comun şi canalul coledoc formează împreună aşanumita cale biliară principală. Prima parte a acestui traiect este localizată în interiorul ficatului (căile biliare intrahepatice – vezi semiologia ficatului). Fig. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Căile biliare au originea la nivelul polului biliar al hepatocitelor şi continuă până la nivelul joncţiunii cu duodenul. Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic drept. 2.

calea biliară principală se află în componenţa pediculului hepatic. Cristian Lupaşu . această joncţiune poate fi situată mult mai distal. Rareori. deşi uneori poate fi situată în interiorul acestuia. fiind plasată anterior de vena portă şi la dreapta arterei hepatice. Fig. Această dispoziţie anatomică permite examinarea prin palpare a căii biliare principale.2.sub red. În spatele pediculului hepatic se află foramen Winslow.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE formează calea biliară accesorie sau aparatul diverticular. De la ieşirea din parenchimul hepatic. prin care marea cavitate peritoneală se continuă cu bursa omentală (cavitatea retrogastrică). precum şi controlul vascular al elementelor pediculare (manevra Pringle). După încrucişarea feţei posterioare a duodenului. Joncţiunea dintre calea biliară principală şi canalul Wirsung are loc în majoritatea cazurilor în afara peretelui duodenal şi cele două canale se varsă printr-o porţiune comună numită ampula lui Vater. 2. situaţie în care canalul cistic se uneşte cu canalul hepatic drept. uneori cele două canale se 34 ----------------------------------------------------------. calea biliară principală pătrunde în capul pancreasului. se curbează lateral şi se termină la nivelul celei de a doua porţiuni a duodenului la nivelul papilei. Joncţiunea canalelor hepatice drept şi stâng se află cel mai adesea în afara parenchimului hepatic. Anatomia joncţiunii bilio-pancreatico-duodenale.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

unesc în grosimea peretelui duodenal, situaţie în care ampula lui Vater este
foarte mică sau absentă; în fine, cele două canale se pot vărsa în duoden prin
orificii complet separate.
La capătul distal al căii biliare, respectiv canalului pancreatic, se află
îngroşări ale musculaturii circulare cu rol de sfincter.
Vezica biliară are o lungime medie de 10 cm. şi un volum de 30-50
ml. Fundul vezicii biliare depăşeşte marginea anterioară a ficatului şi vine în
contact cu peritoneul parietal în punctul cistic (intersecţia rebordului costal
drept cu marginea dreaptă a muşchiului drept abdominal drept sau intersecţia
liniei ombilico-axilare drepte cu rebordul costal drept); se explică astfel durerea de tip somatic localizată în hipocondrul drept în caz de inflamaţie a colecistului, precum şi posibilitatea de evidenţiere prin inspecţie sau palpare a
unui colecist destins şi/sau inflamat (semn Murphy, semn Curvoisier-Terrier).
Corpul vezicii biliare este aderent la faţa inferioară a ficatului de obicei fără vase sangvine sau biliare semnificative; uneori, pot exista astfel de
vase, mai ales biliare accesorii, cu importanţă deosebită în cursul operaţiei de
colecistectomie. Corpul vezicii biliare vine în contact inferior cu colonul
transvers şi duodenul; aceste raporturi explică posibilitatea interesării colecistului în procese patologice ale acestor viscere (tumori, ulcere), precum şi posibilitatea extinderii proceselor patologice ale colecistului la aceste viscere
(fistula colecisto-duodenală sau colecisto-colică).
Infundibulul veziculei biliare reprezintă porţiunea de tranziţie între
corp şi canalul cistic, porţiune sub formă de pâlnie, uneori cu o mică dilataţie
(Hartmann). La acest nivel se fixează adesea calculii prea mari pentru a intra
în canalul cistic. Canalul cistic prezintă valvele lui Heister, ce fac dificilă
canularea sau introducerea unui endoscop.
Între canalul cistic, canalul hepatic comun şi faţa inferioară a ficatului
se delimitează triunghiul hepato-cistic Budd. Prin aria acestui triunghi trece
artera cistică.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 35

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Fig. 2.3. Anatomia triunghiurilor Budd şi Calot
Triunghiul delimitat de canalul cistic, canalul hepatic comun şi artera
cistică a fost descris de Calot în 1890. Datorită preluării incorecte de către literatura engleză, fără consultarea sursei originale, vom găsi adesea denumirea
de triunghi Calot atribuită triunghiului hepato-cistic.

2.2. DATE DE FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE
Secreţia biliară este un proces permanent, care poate fi modulat de diverşi stimuli. Volumul mediu de bilă secretat în 24 ore variază între 500 1000 ml.
Stimulii vagali, secreţia de secretină şi colecistokinină amplifică secreţia biliară. Prezenţa acizilor graşi, a proteinelor şi acidului clorhidric în
contact cu mucoasa duodenală sunt stimuli naturali ai secreţiei de secretină şi
colecistokinină.
În cursul digestiei, bila ajunge în duoden; în perioadele interdigestive,
sfincterul Oddi este închis şi bila este dirijată către vezica biliară.
36 ----------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Volumul vezicii biliare este mult mai redus decât volumul secreţiei biliare care trebuie depozitată, astfel încât este necesară o reducere a acestui volum prin absorbţie de apă şi săruri. Astfel se explică de ce majoritatea calculilor biliari se formează la nivelul veziculei biliare.
Epiteliul veziculei biliare secretă glicoproteine (componente ale mucusului ce protejează mucoasa de acţiunea bilei concentrate, ceea ce explică
aspectul incolor-filant al conţinutului veziculei biliare în hidrops) şi ioni de
hidrogen (scad pH-ul şi cresc astfel solubilitatea ionilor de calciu, prevenind
precipitarea).
În perioada digestivă, stimulii vagali şi secreţia de colecistokinină determină contracţia vezicii biliare şi relaxarea sfincterului Oddi.

2.3. SEMIOLOGIA GENERALĂ
A CĂILOR BILIARE
EXAMENUL CLINIC
Antecedentele personale patologice pot include litiază biliară diagnosticată, episoade de colecistită acută, pancreatită sau icter, afecţiuni asociate cu
hemoliză cronică, colecistectomie, anastomoză bilio-digestivă, sfincterotomie
endoscopică.
Durerea abdominală caracteristică este produsă de obstrucţia acută
cel mai adesea a canalului cistic, uneori a ampulei Vater. Colica biliară este o
denumire frecvent utilizată, dar nu corespunde realităţii datorită caracterului
continuu, nu colicativ al durerii. Declanşarea durerii este adesea atribuită ingestiei de alimente grase („colecistokinetice”), dar poate apare şi în momentul evacuării stomacului după orice fel de alimente ingerate (stimul al secreţiei de colecistokinină). Durerea este localizată în hipocondrul drept sau epigastru, cu iradiere ascendentă (către umărul drept), posterioară sau către hipocondrul stâng („în bară”- indică afectarea pancreatică asociată unei obstrucţii acute a ampulei lui Vater).
Inflamaţia veziculei biliare poate fi demonstrată dacă mişcarea de inspir profund realizată de pacient în timp ce examinatorul palpează hipocondrul drept se opreşte brusc datorită apariţiei durerii (semnul Murphy).
Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------- 37

EXPLORĂRI IMAGISTICE Radiografia abdominală fără pregătire („pe gol”) – permite diagnosticul diferenţial cu pneumoperitoneul din perforaţia de organ cavitar. Febra apare în variate circumstanţe de inflamaţie a căilor biliare. de la joncţiunea canalelor hepatice drept şi stâng până la papila duodenală. pneumonia sau pleurezia bazală dreaptă.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Dacă inflamaţia veziculei biliare a interesat deja peritoneul parietal. examenul sclerelor este mult mai sensibil în depistarea precoce a icterului (de la valori ale bilirubinei totale de aproximativ 2. dar trebuie diferenţiaţi de calculii renali sau mase radioopace situate în lumenul colonului. obstacolul este situat intrahepatic. calculii biliari pot fi uneori vizualizaţi. obstacolul este situat cel mai adesea pe calea biliară principală. colangită sclerozantă). Dacă fistula bilio-digestivă a apărut datorită migrării unui calcul. Datorită variabilităţii constituţionale în coloraţia normală a pielii.sub red.). 38 ----------------------------------------------------------. O situaţie deosebită o reprezintă ischemia entero-mezenterică severă. febră şi icter reprezintă triada Charcot prezentă în angiocolită. Cauzele icterului pot fi localizate prehepatic. ulterior contractură musculară în hipocondrul drept. Cazurile grave de angiocolită prezintă. ocluzia intestinală. uneori blocat în ileonul terminal. pe lângă cele 3 simptome deja menţionate. În icterele posthepatice există un obstacol (icter obstructiv. acesta poate fi vizualizat la nivelul intestinului. Cristian Lupaşu . Datorită marii rezerve funcţionale hepatice. boala Caroli. Asocierea dintre durerea în hipocondrul drept. icter chirurgical) în curgerea bilei de la hepatocit către duoden. ci afectează o mare parte dintre căile biliare intrahepatice (litiază biliară intrahepatică. în care translocaţia bacteriană masivă poate determina angiocolită cu prezenţă de gaz în căile biliare. hepatic sau posthepatic. ceea ce face ca materiile fecale să fie decolorate. dar nu este unic. Se poate vizualiza gaz în căile biliare („aerobilie”) în caz de anastomoze biliodigestive iatrogene sau spontane. Rareori. alterare a stării de cunoştinţă şi hipotensiune – asociere denumită pentada Reynolds. Icterul este datorat acumulării de bilirubină la nivelul sclerelor şi tegumentelor.5 mg/dl. se remarcă hiperestezie cutanată. Datorită conţinutului variabil de calciu. cu semne asociate de ocluzie. apărare.

care va fi resorbită în sânge şi excretată prin bilă.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Ecografia abdominală – este o metodă neinvazivă şi de mare acurateţe în evaluarea căilor biliare. etc. Prezintă avantaje majore în definirea cu acurateţe a căilor biliare şi posibilitatea modelării lor tridimensionale. Colangiografia intravenoasă – reprezintă explorarea radiologică a căilor biliare după administrare de substanţă de contrast pe cale intravenoasă. durata lungă a procedurii. ci permite opacifierea căilor biliare imediat după excreţie. se va concentra datorită procesului fiziologic de concentrare a bilei. vezicula biliară va fi opacifiată pe imaginea radiologică. ficatului şi pancreasului. excreţie. oferă informaţii asupra altor patologii din cadrul diagnosticului diferenţial (prezenţa de lichid în cavitatea pleurală sau abdominală.) şi nu poate oferi informaţii asupra căilor biliare în afara colecistului. canal cistic permeabil.). fără opacifierea veziculei biliare. De aceea este indicată precoce în evaluarea pacienţilor cu simptomatologie sugestivă pentru afecţiuni ale căilor biliare. dilataţie gastrică în tulburările evacuatorii ale stomacului. Colecistografia orală – este o metodă de explorare radiografică bazată pe administrarea unei substanţe de contrast pe cale orală. substanţa de contrast nu are nevoie să fie concentrată mai întâi la nivelul colecistului (ca în cazul colecistografiei orale). calculi radio-opaci. anastomoze sau fistule bilio-digestive. Colangiografia intraoperatorie – substanţa de contrast este injectată Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. este o metodă care nu mai este practicată în prezent. etc. cu deosebirea că explorarea radiologică se realizează computer-tomografic. Colangiografia intravenoasă computer tomografică se bazează pe acelaşi principiu. Pe imaginea de colangiografie normală este posibil să nu apară colecistul. cocardă în malignităţile tubului digestiv.39 . Deoarece este supusă multor factori care pot influenţa rezultatul (deficienţe de administrare. O imagine normală la colecistografie presupune opacifierea veziculei biliare (absorbţie şi excreţie normală a substanţei de contrast. Din acest motiv. absorbţie. La nivelul veziculei biliare. absenţa defectelor de umplere datorate calculilor radiotransparenţi). iar căile biliare nu (de aici şi denumirea). deoarece la momentul examinării este posibilă trecerea bilei încărcate cu substanţă de contrast direct în duoden.

FDG-PET)– realizată după administrare de fluorodeoxi-glucoză. perforaţie.sub red. HIDA-scan) – se bazează pe administrarea de compuşi ai acidului iminodiacetic (IDA) care sunt metabolizaţi şi excretaţi în ficat (hepatic-IDA). Cristian Lupaşu . Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography – ERCP) – se bazează pe introducerea substanţei de contrast la nivelul căilor biliare retrograd. extragere de calcului. cu dificultăţi tehnice şi riscuri (hemoragie. etc. Permite dilatarea de stenoze. Postoperator. Dacă se asociază cu examinarea computer-tomografică (PET-CT). sub control ecografic sau CT. plasare de sonde sau stenturi autoexpandabile). Scintigrafia biliară (colescintigrafie.oferă imagini de detaliu a căilor biliare şi canalului Wirsung. Nu oferă detalii anatomice.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE direct la nivelul arborelui biliar prin puncţie. pancreatită. existenţa unui drenaj al căii biliare permite opacifierea directă şi colangiografie postoperatorie. de înaltă specialitate. plasarea de stenturi sau drenaje externe sau interne. Prezintă avantajul de a permite obţinerea de biopsii şi realizarea de manevre terapeutice (secţiune de sfincter.MRCP). valoarea anatomică a informaţiilor creşte foarte mult. doar arată permeabilitatea căii biliare principale şi a canalului cistic. Este o manevră invazivă. pe la nivelul papilei duodenale.). cu ajutorul unui cateter plasat endoscopic.PTC) – substanţa de contrast este injectată direct în căile biliare intrahepatice printr-o puncţie transcutanată şi transhepatică. fără a fi necesară administrarea vreunei substanţe de contrast. 40 ----------------------------------------------------------. Tomografia cu emisie de pozitroni (Fluorodeoxyglucose positron emission tomography . Colangiopancreatografia de rezonanţă magnetică – CPRM (Magnetic resonance cholangiopancreatography . permite diferenţierea ţesuturilor maligne de cele benigne pe baza deosebirilor de intensitate a metabolismului. sondă transcistică sau tub Kehr. Colangiografia percutană transhepatică (percutaneous transhepatic cholangiography .

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. ANOMALII ALE VEZICULEI BILIARE Anatomia descrisă ca „normală” a căilor biliare extrahepatice este supusă unor numeroase variaţii de număr. dar unele pot favoriza staza. la nivelul infundibulului veziculei biliare se observă o dilataţie diverticulară numită pungă Hartmann. risc de litiază. Ambele variante au fost asociate cu dificultăţi de evacuare. Majoritatea acestor variante nu au semnificaţie clinică. Uneori.4. Agenezia veziculei biliare. stază.4.4. Anomalii ale veziculei biliare Plierea fundului vezicii biliare pe corp conferă un aspect denumit „bonetă frigiană” şi poate fi vizualizat imagistic ca un sept aparent. Unele variante prezintă riscuri în cadrul intervenţiilor chirurgicale. MALFORMAŢII 2. 2.1. Fig. septurile intraveziculare – pot fi asociate cu variate alte anomalii.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2. plasarea la stânga sau parţial/total intrahepatic. infecţia şi formarea de calculi.41 . duplicaţia sa. formă şi poziţie.

2. respectiv pungă Hartmann (b) 2. ANOMALII ALE CANALULUI CISTIC Variaţiile canalului cistic sunt deosebit de importante pentru chirurg. canalul cistic are un traiect paralel cu cel al căii biliare principale. Anomalii ale canalului cistic 42 ----------------------------------------------------------.2. deşi există variaţii: uneori cisticul se varsă mai sus. Vezicula biliară cu aspect de veziculă frigiană (a). în canalul hepatic drept. Fig. 2.4. alteori.sub red. joncţiunea fiind situată retroduodenal.6. deoarece nerecunoaşterea lor poate duce la grave accidente intraoperatorii.5. Cristian Lupaşu .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE a b Fig. Canalul cistic se varsă de obicei pe versantul drept al căii biliare principale.

cu mare importanţă în chirurgia căilor biliare. este reprezentat de chistul de coledoc.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE De asemenea. tabloul clinic este grav.3. icter şi formaţiune palpabilă în hipocondrul drept. Tipul V (boala Caroli) – una sau mai multe dilataţii doar pe căile biliare intrahepatice. asimptomatic sau compresiune pe viscerele vecine. Se asociază frecvent cu pusee de pancreatită. cu trei variante: IA – dilataţia propriu-zisă a coledocului. 2. La pacienţii sub 2 ani. Principalele manifestări clinice sunt reprezentate de durere. Pacienţii cu vârsta peste 2 ani pot varia de la complet asimptomatici până la forme caracterizate de durere cronică şi cu pusee de accentuare odată cu episoade de icter şi angiocolită. Tipul II se prezintă sub forma unui diverticul al coledocului.4.şi extrahepatice. IB – dilataţia unui segment al coledocului. ANOMALII ALECĂII BILIARE PRINCIPALE ŞI CĂILOR BILIARE INTRAHEPATICE Dilataţiile chistice ale căilor biliare intra. IC – dilataţia difuză a întregii căi biliare principale. Tabloul clinic este dominat de episoade de durere şi icter. pentru a se uni cu aceasta pe versantul său stâng.43 . Acestea este sunt doar unele dintre numeroasele variante anatomice posibile. Tipul IVA prezintă multiple dilataţii chistice intra. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.7). Tipul III (coledococelul) – este o dilataţie a porţiunii coledocului care străbate peretele duodenal. fără a se putea palpa o formaţiune. Peste vârsta de 10 ani. tipul IVB prezintă doar chisturi extrahepatice multiple. Tipul I . 2. canalul cistic poate trece anterior sau posterior de calea biliară principală. forma de prezentare poate fi de colangiocarcinom dezvoltat pe zona chistică. cu evoluţie rapidă spre ciroză biliară şi hipertensiune portală.90% dintre cazuri.fig.şi extrahepatice pot apare în asocieri diverse (clasificarea Todani .

s-a renunţat la operaţiile de drenaj intern (anastomoza chistului la duoden sau o ansă jejunală). Diagnosticul tuturor formelor trebuie inclus în diagnosticul diferenţial al tuturor cazurilor ce prezintă durere abdominală recurentă. Tratamentul – de preferat excizia chirurgicală a chistului şi reconstrucţia căii biliare. Clasificarea Todani a dilataţiilor chistice al căilor biliare. formaţiune palpabilă este prezentă rareori. deoarece este singura metodă care elimină staza biliară şi riscul de malignizare. De aceea. Explorările imagistice sunt esenţiale pentru diagnostic. Cristian Lupaşu .7. Triada „clasică” durere. icter obstructiv. angiocolită.sub red. pancreatită.5. eventual afectare hepatică.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig. LITIAZA BILIARĂ DEFINIŢIE: prezenţa calculilor la nivelul oricărui segment al căii biliare şi consecinţele acestei prezenţe. Tratamentul dilataţiilor intrahepatice este mult mai complicat: de la hepatectomie în cazurile localizate la antibioterapie cronică şi transplant hepatic în boala Caroli. icter. Testele de laborator reflectă doar grade variate de obstrucţie biliară şi infecţie. Printre factorii care cresc riscul de apariţie a litiazei biliare 44 ----------------------------------------------------------. Prevalenţa este foarte variată între ţări şi între grupuri etnice din aceeaşi ţară. EPIDEMILOGIE: litiaza biliară este identificată cu o frecvenţă de 1136% la autopsie. 2. 2.

bruni Calculii de colesterol sunt cei mai frecvent întâlniţi în Europa. cu suprafaţa netedă. Calculii din colesterol pur sunt rari şi de obicei unici. ciroză) Nu se asociază cu infecţie.negri . Pot fi: . au conţinut redus de colesterol (sub 20%) şi sunt de culoare închisă datorită conţinutului de bilirubinat de calciu.calculi pigmentari bruni: asociaţi cu infecţie . Conţinutul redus de calciu face ca aceşti calculi să fie radiotransparenţi. faţetaţi sau cu aspect de mură. Calculii pigmentari sunt mult mai frecvenţi în Asia. FORME CLINICE (EVOLUŢIA NATURALĂ) a. În funcţie de conţinut.sau extrahepatică. localizaţi predominant în vezicula biliară. mici. obezitatea. afecţiuni ce determină hemoliză crescută. săruri de calciu (fosfaţi. multipli. dieta.puri (10-15%) .bacteriile determină hidroliza enzimatică a bilirubinei conjugate în bilirubină neconjugată insolubilă care precipită. . Forma asimptomatică Studiile bazate pe necropsii arată că majoritatea pacienţilor cu litiază biliară vor rămâne asimptomatici pe parcursul întregii vieţi. se formează în vezicula biliară sau direct în calea biliară intra. mari. carbonaţi) şi bilirubină. duri.calculi pigmentari: . Calculii micşti sunt cei mai frecvenţi. rezecţia ileonului terminal.45 . multipli.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE se numără sexul feminin. Această afirmaţie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. intervenţiile chirurgicale gastrice. COMPOZIŢIA CALCULILOR BILIARI. boala Crohn. calculii sunt maronii sfărâmicioşi. ei conţin în proporţii variabile colesterol. Calculii biliari se formează prin precipitarea unor componente ale bilei. calculii biliari sunt clasificaţi în: .calculi de colesterol . America de Nord şi de Sud. sarcina.micşti – tip colesterol (70-80%) .calculi pigmentari negri: datorită creşterii bilirubinei (stări hemolitice. rezultaţi din conglomerarea multor nuclee de precipitare.

concluzie salutară din punct de vedere financiar şi deci susţinută fără rezerve de promotorii politicilor de sănătate.manifestări gastrice: pirozis. principala manifestare o reprezintă durerea caracteristică. denumită tradiţional dar eronat colică biliară. Anamneza poate identifica episoade similare în trecutul pacientului. Iradierea este carac46 ----------------------------------------------------------. În general. Cauza o reprezintă obstrucţia temporară a infundibulului / canalului cistic de către un calcul. Cristian Lupaşu . disfagie uşoară. flatulenţă.manifestări intestinale: diaree precoce postprandială. eructaţii.manifestări esofagiene: sialoree. distensie epigastrică. ceea ce duce la contracţia veziculei biliare şi angajarea calculului în infundibul. apoi infiltrat inflamator cronic şi fibroză în grade progresiv variabile.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE este utilizată în general pentru a nu indica tratamentul chirurgical la aceşti pacienţi. unde determină secreţie de colecistokinină din peretele duodenal. constipaţie. durerea apare la un interval variabil de timp necesar digestiei gastrice şi începerii evacuării chimului în duoden (3-5 ore după masă. umărul drept. Modificările anatomo-patologice se instalează treptat: perete relativ normal al veziculei biliare iniţial. aproximativ 30% dintre pacienţi vor dezvolta o complicaţie a litiazei biliare în decursul vieţii. Clinic. saţietate precoce. 2-3% dintre pacienţii asimptomatici devin simptomatici în fiecare an. regiunea scapulară dreaptă sau intersacapulară. gust amar matinal. Declanşată adesea de ingestia de alimente colecistochinetice. Problema este lipsa de criterii obiective pe baza cărora să se determine care pacienţi vor rămâne asimptomatici şi care vor dezvolta complicaţii. Statistic. până la fibroză ce interesează întreaga grosime a peretelui şi aderă eventual organele învecinate. c. Rămâne o problemă deschisă aplicarea datelor statistice la nivelul individual al fiecărui pacient. Durerea apare în hipocondrul drept şi iradiază către epigastru. Forma dispeptică (doar în literatura română!) . dureri retrosternale . eventual noaptea în somn). b. vărsături. Colecistita cronică litiazică Reprezintă forma cea mai frecventă de manifestare a litiazei biliare simptomatice. meteorism.sub red. declanşare: alimente colecistochinetice .

. După creşterea rapidă în intensitate în primele 15-20 minute de la debut. Colica biliară este denumireatradiţională.colecistita acută. tahicardie moderată şi … atât! Examenele de laborator: normal! Ecografia abdominală va evidenţia unul sau mai mulţi calculi sub forma de imagini hiperreflectogene cu con de umbră posterior. . în funcţie de ce se întâmplă cu calculul: blochează căile biliare. pacientul este în general asimptomatic sau are manifestările formei dispeptice. . . Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare.47 . Managementul pacienţilor cu colecistită cronică litiazică rămâne teritoriu de dezbatere între chirurgi (susţinătorii colecistectomiei elective. rămâne constantă 1-6 ore (variabil. dar durerea este constantă. care rezolvă definitiv problema) şi internişti (susţinătorii terapiilor conservatoare. precum şi modificări ale peretelui colecistului.hepatita acută. .ulcerul gastro-duodenal. . . .herpesul zoster intercostal drept. printre altele: . Durerea se poate ameliora prin administrare de antispastice.ficatul cardiac. Durerea cu durată mai lungă poate indica instalarea colecistitei acute. . . se elimină sau cade la loc în colecist).abcesul hepatic. . Examenul clinic evidenţiază o uşoară durere epigastru la palpare.pleurezie dreaptă.colica renală dreaptă. dar oferă şansele instalării complicaţiilor infecţioase şi mecanice).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE teristic ascendentă.nevralgia intercostală. spre deosebire de durerea din colica renală care este descendentă.pneumonia bazală dreaptă.apendicita acută cu localizare subhepatică. care evită riscurile unei intervenţii chirurgicale. Între episoadele dureroase. Colica biliară este asociată frecvent cu greţuri şi vărsături.pancreatita acută. Majoritatea pacienţilor care ajung la Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. nu are caracter colicativ.

calculul poate să elibereze canalul cistic (cade înapoi în colecist – cel mai adesea sau trece în calea biliară principală). dar cu durată peste 6 ore. Cristian Lupaşu . Greţurile şi vărsăturile sunt prezente ade48 ----------------------------------------------------------.sub red. factori de ameliorare) celor din colica biliară. iradiere. Dacă nu a atins stadiul de necroză parietală („point of no return”). inflamaţia se poate remite.7. abces pericolecistic sau peritonită generalizată. Mecanismul de producere al colecistitei acute litiazice Principala manifestare clinică este durerea cu caractere similare (circumstanţe de debut. inflamaţia colecistului este chimică.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE chirurg cu colecistită acută sau icter mecanic litiazic au în antecedente episoade de colică biliară şi sunt cunoscuţi purtători de litiază biliară tratată „conservator” sau „naturist”. urmată de inflamaţia peretelui colecistic ce poate progresa de la colecistită edematoasă. Colecistita acută este determinată în 90-95% din cazuri de obstrucţia canalului cistic de către un calcul (colecistită acută litiazică). ulterior la o parte dintre cazuri se suprapune infecţia bacteriană. 2. Fig. Nu există criterii clinice. localizare. Iniţial. biochimice sau imagistice care să permită anticiparea evoluţiei către remiterea inflamaţiei sau progresul acesteia către formele grave. la colecistită flegmonoasă. prin compuşi prezenţi în bilă. d. la colecistită gangrenoasă cu perforaţie.

apărare sau contractură musculară în hipocondrul drept.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE sea. astfel încât vezica biliară ajunge să fie plină de un lichid incolor. îngroşat. iar febra creşte în intensitate odată cu agravarea inflamaţiei. iar peretele vezicular poate fi normal sau subţiat. Odată ce inflamaţia interesează peritoneul parietal. inflamaţia colecistului determină durere resimţită de pacient. care opreşte reflex mişcarea de inspir (semnul Murphy). Dacă inflamaţia colecistului. filant („bila albă”). asociindu-se cu frisoane – semn al apariţiei infecţiei bacteriene. lipsa sindromului de colestază. purulent (empiem vezicular). acesta devine edematos. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Conţinutul colecistului este steril în cazurile cronice şi unele din cazurile acute. se poate palpa un plastron format în jurul colecistului prin aderenţa marelui epiplon şi a colonului care au tendinţa de a delimita focarul inflamator. dar poate fi infectat în cazurile de inflamaţie acută – situaţie în care este tulbure. caracteristic. aceasta este axioma care trebuie reţinută de student sau rezidentul de chirurgie. a atins peritoneul visceral din dreptul fundului colecistului apar semne de iritaţie peritoneală manifestată prin durere la palpare.49 . Datele de laborator în colecistita acută indică o leucocitoză proporţională cu gradul de inflamaţie şi. Din punct de vedere practic. debutată la nivelul mucoasei. Volumul veziculei biliare creşte. elemente care. alături de lipsa icterului. Există semne de iritaţie peritoneală manifestată prin apărare sau contractură musculară. Palparea profundă în hipocondrul drept asociată cu mişcarea de inspir profund determină comprimarea colecistului între degetele exploratoare şi ficatul împins caudal de către diafragm. Dacă se suprapune inflamaţiei peretelui. Obstrucţia infundibulară sau a canalului cistic pe durată lungă poate determina uneori hidrops vezicular (mucocel vezicular) prin resorbţia completă a componentelor bilei şi secreţia de mucus de către peretele veziculei biliare. extinse ulterior pe măsură ce procesul ajunge să intereseze întreaga cavitate peritoneală. fac deosebirea clinică faţă de distensia nedureroasă a colecistului din tumora de cap de pancreas (semn Courvoisier Terrier). gangrenos şi poate perfora cu formare de colecţie pericolecistică sau peritonită. hiperestezie cutanată.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig. prezenţa sindromului Mirizzi ridică probleme mult diferite şi mai complexe decât în cazul unei colecistite acute fără sindrom Mirizzi. 2. Un examen ecografic corect trebuie să ofere chirurgului cel puţin următoarele informaţii: . În sindromul Mirizzi I există obstrucţie parţială a căii biliare principale. Din punct de vedere al intervenţiei chirurgicale. 50 ----------------------------------------------------------. 2. deci sindrom de colestază clinic.prezenţa calculului / calculilor („imagine hiper-reflectogenă cu con de umbră posterior”).sub red. biochimic şi imagistic. aceste cazuri trebuie diferenţiate preoperator şi incluse într-o categorie total aparte. Cristian Lupaşu .8) şi tipul II (subdivizat la rândul său în 3 categorii) care se referă la diferite aspecte ale fistulei colecisto-coledociene.8. care astăzi este divizat în cel puţin 2 categorii: tipul I se referă la compresiunea externă a căii biliare principale de către un calcul blocat în infundibul sau canalul cistic (fig. Sindrom Mirizzi tip I A fost descris aşa-numitul sindrom Mirizzi. De aceea. Ecografia abdominală este metoda imagistică de elecţie în diagnosticul colecistitei acute.

denumire eronată. cu excepţia veziculei biliare şi canalului cistic. . dedublare). Scintigrafia biliară (colescintigrafie. dar intrată în vocabularul internaţional). în cazurile greu de diagnosticat. . a distensiei colecistului.efectul calculilor asupra peretelui colecistic: grosimea peretelui colecistic (semne de inflamaţie: îngroşare. Permite vizualizarea calculilor (nu toţi sunt radioopaci!). HIDA-scan) – utilizează compuşi ai acidului iminodiacetic (IDA) care sunt metabolizaţi şi excretaţi în ficat (hepatic-IDA). . a colecţiilor pericolecistice. În hidropsul vezicular. colecist dilatat cu conţinut clar şi perete subţire în formele cronice. lipsa alimentaţiei orale a pacientului timp de cel puţin 5 zile înaintea examinării determină rezultate fals pozitive în 40% din cazuri.durere la plasarea sondei de ecografie pe topografia colecistului („semnul Murphy ecografic” – evident. Vizualizarea veziculei biliare indică permeabilitatea canalului cistic şi deci exclude diagnosticul de colecistită acută. Perforaţia şi colecţiile pericolecistice pot fi uşor evidenţiate de ecografie. .absenţa imaginilor caracteristice de calculi la nivelul căilor biliare. . eventual alte poziţii).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE numărul. întreruperea conturului (semn de perforaţie). lateral dreapta. conţinut neomogen şi perete îngroşat în formele acute. pentru diagnosticul unui abdomen acut. Computer-tomografia nu are indicaţie specifică în diagnosticul colecistitei acute. mixte) în patul colecistului sau pericolecistic. Lipsa de vizualizare a veziculei biliare după 4 ore de la administrarea HIDA este sugestivă pentru colecistită acută. mobilitatea sau blocarea calculilor în infundibul (examinare cu bolnavul în decubit dorsal.colecţii lichidiene (hipoecogene. ecografia abdominală arată un calcul inclavat în infundibul. - Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. dar poate fi indicată în lipsa suspiciunii clinice.absenţa dilataţiei căii biliare principale sau a căilor biliare intrahepatice. a îngroşării peretelui colecistic.51 . dimensiunea. Are indicaţii reduse. mărimea calculilor.

Rolul antispasticelor ar fi de favorizare a dezinclavării calculului prin reducerea componentei spastice. mai frecventă în Asia. care contraindică anestezia şi operaţia. statistic. În aceste cazuri. e) Litiaza căii biliare principale – reprezintă prezenţa de calculi la nivelul căii biliare principale (CBP). starea se va ameliora suficient pentru o colecistectomie ulterioară. o parte dintre cazuri sunt asimptomatice. Dacă apare la pacienţi care au în antecedent o colecistectomie.litiază secundară: calculi de colesterol sau pigmentari negri formaţi în vezicula biliară şi migraţi prin cistic sau fistulă colecisto-coledociană la nivelul CBP. este denumită litiază restantă dacă a fost diagnosticată mai devreme de 2 ani de la operaţie.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Managementul pacienţilor cu colecistită acută litiazică are la bază recunoaşterea imposibilităţii anticipării evoluţiei inflamaţiei colecistului spre regresie sau agravare. Dacă la aceşti pacienţi s-a instalat gangrena peretelui colecistic sau în caz de peritonită generalizată. apare la 12% din pacienţii cu litiază la nivelul veziculei biliare.v. Etiologie: . cu anestezie locală sau percutană. Colecistectomia laparoscopică sau deschisă rămâne opţiunea terapeutică fundamentală. teoriile litogenezei biliare susţin că procesul de nucleere şi formare a calculilor este un proces foarte frecvent. prevalenţa creşte la 25% la pacienţii în vârstă de peste 60 ani. reprezintă forma cea mai frecventă în ţările occidentale. Cristian Lupaşu . nuclei de precipitare / microcalculi se formează frecvent în colecist şi se evacuează cu fluxul biliar. ca modalitate de drenaj al colecistului. antalgice şi antispastice. în speranţa că sub tratament i. sunt calculi pigmentari bruni. dar obligatorie. Clinic. ceea ce înseamnă că în condiţii fiziologice în care nu există stază. de fapt.sub red. colecistectomia rămâne o soluţie eroică.litiază primară: formaţi la nivelul CBP în condiţii de stază ± infecţie. Orice pacient cu colecistită acută beneficiază de reechilibrare volemică iv. 52 ----------------------------------------------------------. . fără produce simptome sau complicaţii. cu excepţia cazurilor cu afecţiuni asociate severe. respectiv litiază recurentă dacă a fost diagnosticată după un interval mai lung. antibioticoterapie. se poate încerca colecistostomia deschisă.

cu instalare rapidă: pacientul este adus la medic de durere. În producerea durerii sunt importante raportul între dimensiunea calculului şi cea a canalului pe care îl străbate. după tentative de dizolvare chimică a calculilor) este mult mai agresivă. cu istoric de săptămâni sau luni înaintea prezentării la medic. mai ales în epoca pre-laparoscopie. debutul este insidios. produce leziuni ale mucoasei şi spasm reflex. date biochimice sau imagistice care să sugereze existenţa litiazei CBP. Evoluţia icterului litiazic poate fi ondulantă: apare brusc. icterul obstructiv litiazic este precedat de durere şi debutul este brusc. adesea imposibil de precizat de pacient. Intervalul scurt între instalarea obstrucţiei şi prezentarea la medic. aşa-numitele „ictere chirurgicale”. icterul tumoral evoluează lent şi fără remisiune. sunt asociate cu scaune hipocrome deoarece cantitatea de bilirubină care ajunge în duoden este nulă sau foarte redusă.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Istoria chirurgiei. pe măsură ce stenoza tumorală a CBP evoluează. în icterul mecanic tumoral nu există durere. semne. a înregistrat dezbateri îndelungate asupra rolului colangiografiei intraoperatorii de rutină din cursul colecistectomiei. Icterele obstructive indiferent de etiologie.53 . maxim 1 zi. Articolele publicate de susţinătorii metodei indicau incidenţe mari ale litiazei CBP asimptomatice la aceşti pacienţi. cu proeminenţe ascuţite (de ex. precum şi suprafaţa calculului: o suprafaţă rugoasă. pentru a reapare la fel de brusc (acelaşi calcul sau altul se fixează din nou la nivelul extremităţii inferioare a CBP). Care este rolul colangiografiei intraoperatorii de rutină în epoca laparoscopică? Majoritatea surselor susţine că nu este necesară în lipsa unor simptome. În mod caracteristic. În contrast cu această situaţie. apoi dispare la fel de brusc (prin migrarea calculului în duoden sau înapoi în CBP). Spre deosebire de această situaţie. care contribuie la fixarea calculului. creşterea bruscă a presiunii şi existenţa unor modificări inflamatorii cronice la nivelul peretelui veziculei biliare în cazul icterului obstructiv litiazic sunt Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Fixarea calculului la nivelul extremităţii distale a CBP determină icter. spre deosebire de celelalte ictere în care scaunele sunt normal colorate sau hipercrome. de aceea istoricul este adesea redus la câteva ore. Durerea tip colică biliară poate fi produsă la migrarea calculului prin canalul cistic şi/sau la inclavarea acestuia la nivelul porţiunii terminale îngustate a CBP (sfincter Oddi).

sub red. Dacă obstrucţia este de durată mai îndelungată. sensibilitatea ecografiei în depistarea litiazei CBP este redusă.MRCP) este foarte utilă în depistarea litiazei CBP şi în vizualizarea detaliilor anatomice ale căilor biliare şi pancreasului. Colangiografia percutană transhepatică (percutaneous transhepatic cholangiography . precum şi dilatarea CBP şi căilor biliare intrahepatice (CBIH) ca urmare a prezenţei obstrucţiei. existenţa/absenţa unor modificări la nivelul pancreasului. Totodată. plasarea de stenturi sau drenaje externe sau interne. permite dilatarea de stenoze. 54 ----------------------------------------------------------. apare suferinţă hepatică manifestă prin creşteri ale transaminazelor serice. se constată creşterea bilirubinei serice pe baza bilirubinei directe (conjugate) şi creşterea fosfatazei alcaline. apare pancreatita biliară. pancreatită. ecografia trebuie să precizeze existenţa/absenţa calculilor la nivelul veziculei biliare. Biochimic. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography – ERCP) este metoda de elecţie în diagnosticul litiazei CBP şi oferă avantajul rezolvării terapeutice în acelaşi timp. Colangiopancreatografia de rezonanţă magnetică – CPRM (Magnetic resonance cholangiopancreatography .PTC) – este indicată în diagnosticul şi tratamentul litiazei primare a CBP. dar necesită echipament şi personal mai puţin disponibil. Examinarea imagistică iniţială este ecografia abdominală. Cristian Lupaşu . date de laborator şi imagistică ce vor fi descrise la capitolul de semiologie a pancreasului.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE motivele pentru care nu se constată o mărire de volum a colecistului similară cu cea din icterul obstructiv tumoral. Riscurile sunt reprezentate de hemoragie. cu simptomatologie. În absenţa obstrucţiei. angiocolită. gradul de inflamaţie al pereţilor acesteia. Prezenţa calculilor la nivelul CBP fără obstrucţie este asociată cu valori normale ale datelor biochimice. Ecografia endoscopică permite diagnosticul litiazei CBP. totodată. Dacă obstrucţia CBP se produce la nivelul ampulei lui Vater. nu are şi o componentă terapeutică. care poate preciza uneori existenţa unei imagini hiperecogene cu con de umbră posterior la nivelul segmentului distal al CBP.

compusă din alte simptome (nistagmus. Pentru a produce obstrucţie intestinală. şoc septic. . Tabloul clinic este cel de ocluzie: durere abdominală colicativă. Datorită reducerii treptate a diametrului intestinului subţire de la duoden spre ileon.papilo-oddită. De obicei sunt pacienţi în vârstă.hepatită/ciroză biliară. moment în care apare febra. În angiocolită. fixarea calculului se produce cel mai adesea la nivelul ileonului. calculul biliar trebuie să fie de mari dimensiuni (min. .pasaj calcul în duoden / dezinclavare în CBP. dar nu totdeauna. 3 cm diametru) şi să ajungă la nivelul intestinului pe calea unei fistule colecisto-duodenale sau colecisto-enterice.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Evoluţie: . febră şi icter poartă numele de triada lui Charcot şi este caracteristică angiocolitei (nu simplei prezenţe a calculilor în CBP!). opriSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. f) ileusul biliar – reprezintă obstrucţia lumenului intestinal printr-un calcul biliar.pancreatită acută biliară / pancreatită cronică. .55 . antecedente de suferinţă biliară veche. Atenţie: există şi o triadă a lui Charcot descrisă în scleroza multiplă. tremor intenţional şi disartrie). Angiocolita: prezenţa calculilor în CBP poate produce inflamaţia acesteia: colangită sau angiocolită.angiocolită. . eventual asociată cu frisoane. Asocierea dintre durerea tipică. din păcate prea înrădăcinată în vocabularul medical pentru a mai putea fi corectată. abcese hepatice. Această denumire este unul dintre exemplele clasice de utilizare eronată a unei terminologii medicale. datele de laborator sunt modificate proporţional cu severitatea sindromului inflamator. până la asocierea de insuficienţe multiple de organ. ceea ce evident nu este cazul în cazul ileusului biliar. Dacă la elementele triadei lui Charcot din colangită se adaugă şoc şi alterarea stării de cunoştinţă se obţine pentada Reynold prezentă în colangita obstructivă gravă. la care anamneza relevă de multe ori. Ileus este un termen care se referă strict la reducerea sau oprirea peristalticei intestinale în absenţa unui obstacol mecanic.

aerobilie (pneumobilie). cu excepţia cazurilor necunoscute preoperator şi diagnosticate întâmplător pe piesa de colecistectomie pentru litiază. asociată cu ischemie. alimentaţie parenterală prelungită. foarte important. fără niveluri caracteristice pe colon) şi. politraumatisme. intervenţii chirurgicale majore abdominale sau vasculare). Tabloul clinic variază în funcţie de starea de conştienţă a pacientului: la cei cu starea de conştienţă păstrată manifestările sunt similare cu cele din colecistita acută litiazică.sub red. 2. cancerul veziculei biliare are incidenţa maximă în jurul vârstei de 70 de ani. Prezenţa fistulei bilioenterice predispune la angiocolită şi adesea sepsisul poate domina tabloul clinic. La pacienţii cu starea de conştienţă abolită sau sedaţi apare doar febră şi leucocitoză.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE rea tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Imaginea directă a calculului blocat în ileon este rareori vizibilă. în funcţie de conţinutul de calciu al calculului. în stadii avansate. aşezate în scară din fosa iliacă dreaptă spre hipocondrul stâng. vărsături. Toate acestea se pot remite spontan dacă se produce migrarea calculului prin valvula ileo-cecală în colon sub acţiunea peristalticii. Există o variaţie semnificativă a 56 ----------------------------------------------------------. astfel că supravieţuirea la 5 ani se situează în jurul a 5%. COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ În absenţa calculilor.6. 2. ceea ce impune interpretarea în contextul afecţiunii de bază.7. Aceste condiţii se produc mai ales la pacienţii vârstnici aflaţi în condiţii de terapie intensivă pentru diverse afecţiuni severe (arsuri. Marea majoritate a cazurilor sunt diagnosticate tardiv. CANCERUL VEZICII BILIARE Afecţiune rară. CT) este esenţială pentru a stabili diagnosticul şi pentru a diferenţia alte procese patologice intra-abdominale posibile în aceste situaţii. distensie abdominală. Explorarea imagistică (ecografie. Radiografia abdominală simplă arată semne de ocluzie pe ileon (niveluri hidro-aerice de diametru redus. inflamaţia acută a pereţilor veziculei biliare poate apare în condiţii de stază prelungită. Cristian Lupaşu .

În stadiile mai avansate. duoden. Se pare că riscul creşte cu dimensiunea calculilor şi dacă aceştia sunt simptomatici. obstrucţie digestivă înaltă. apar sau se intensifică durerea. mai ales cei de peste 10 mm diametru. cu sau fără invazia structurilor vecine (parenchim hepatic.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE incidenţei în raport cu sexul (mai frecvent la femei). Ecografia şi CT vizualizează o masă neomogenă care îngroaşă neregulat peretele veziculei biliare şi ocupă parţial / total lumenul. cu sau fără metastaze ganglionare sau hepatice. cu localizarea geografică (ex. ca şi polipii mucoasei veziculei. anorexie. probabil prin inflamaţia cronică pe care o produce. Principalul factor de risc în apariţia cancerului veziculei biliare este litiaza biliară veziculară. vena portă. Diagnosticul este o surpriză a examenului anatomo-patologic în cazurile precoce. căi biliare extrahepatice. cancerul veziculei biliare rămâne multă vreme asimptomatic – aproximativ 1% dintre piesele de colecistectomie pentru litiază biliară oferă surpriza existenţei unui cancer ocult. o surpriză intraoperatorie la cazurile ceva mai avansate şi poate fi stabilit preoperator pe baza examinărilor imagistice. icterul. frecvenţă mare în Chile) şi cu grupul etnic (ex. colangita sclerozantă. anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare – sunt alte afecţiuni incriminate în creşterea riscului de cancer al veziculei biliare. În toate cazurile. febra. Clinic. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. frecvenţă crescută la populaţia de indieni nativi ai SUA). pierderea în greutate. Chistul de canal coledoc. Vezicula biliară calcificată („vezicula de porţelan”) prezintă un risc important de malignizare. se poate obţine un diagnostic anatomo-patologic prin puncţie ghidată ecografic sau CT. în funcţie de invazia locală şi diseminarea metastatică. tumoră palpabilă. De aici şi afirmaţia unor tratate de chirurgie potrivit cărora în stadiile precoce manifestările cancerului veziculei biliare nu pot fi deosebite de cele datorate litiazei biliare şi complicaţiei acesteia. artera hepatică.57 . dar mai ales dacă explorarea imagistică sugerează extinderea leziunii dincolo de limitele rezecabilităţii. colon).

parazitozele hepatice. chistul de coledoc. dar mai utilă este evaluarea căilor biliare proximal de tumoră prin colangiografie percutană. pacientul prezintă prurit. 58 ----------------------------------------------------------. Cristian Lupaşu . fosfatazei alcaline. lent progresiv. Colangiografia de rezonanţă magnetică oferă cele mai multe informaţii asupra tumorii şi invaziei sale locale. nedureros. fiind raportată separat. afectarea stării generale. Rareori apar semne de colangită. Evident. litiaza intrahepatică. CT) se constată dilatarea căilor biliare proximal de tumoră şi colabarea lor distal de aceasta. Imagistic (ecografie. scădere ponderală. Clinic – tabloul este dominat de icter cu debut insidios. gama-glutamil-transferazei. icterul lipseşte. Marea majoritate (aproximativ 75%) dintre colangiocarcinoame sunt localizate la joncţiunea canalelor hepatice drept şi stâng. Colangiografia retrogradă endoscopică permite evaluarea căii biliare distal de tumoră. anorexie. anastomozele bilio-digestive. absenţa calculilor ca motiv al obstrucţiei. calculii şi infecţia.sub red. Scaunele sunt decolorate. CANCERUL CĂILOR BILIARE (COLANGIOCARCINOMUL) Termenul de colangiocarcinom defineşte un cancer cu originea la nivelul epiteliului canalelor biliare. invazia sau nu a venei porte. Prin convenţie.8. durere moderată în hipocondrul drept.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2. asociată cu o scădere a celor extrahepatice. Aceste condiţii sunt îndeplinite în afecţiuni precum colangita sclerozantă. A fost observată o creştere recentă a incidenţei colangiocarcinoamelor intrahepatice. Biochimic se constată sindrom de colestază: creşteri ale bilirubinei directe. În etiologia colangiocarcinocarcinoamelor au fost incriminate staza biliară. în leziunile intrahepatice. de obicei vezicula biliară este esclusă.

durere în hipocondrul drept.2. calcificări) şi are indicaţii limitate în patologia biliară. Examinarea ficatului şi a căilor biliare se face în mod B (scara de gri).opacitate calcară sau cu aspect stratificat pe topografia colecistului = litiază.sindrom icteric. cu posibilitate de deplasare a lor şi efectuarea de examinări la pat în cazul pacienţilor netransportabili) şi a costului redus.9. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ Ecografia este metoda secţională de primă intenţie în examinarea căilor biliare şi a colecistului. . grăsime. examinarea se face la minim 6 ore postprandial.1. precum şi de dependenţa sa de calitatea operatorului.59 . RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ Radiografia abdominală simplă vizualizează doar structurile cu densităţi clar contrastante (gaz. Limitele metodei sunt date de scăderea performanţei în cazul pacienţilor obezi. secţiuni axiale. Tehnica şi interpretarea sunt similare celor descrise la semiologia imagistică a ficatului. coronale sau oblice). SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE 2. Tehnica Examenul ecografic permite obţinerea unor secţiuni multiplanare în funcţie de poziţia sondei (subcostal. . Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. a disponibilităţii (echipamente numeroase.9. sagitale.9. Indicaţii . având avantajele unei rezoluţii bune.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2. Semne patologice elementare : .aerobilie (hipertransparenţe liniare în arborele biliar) = fistulă sau anastomoză bilio-digestivă. de artefactarea imaginii datorită distensiei gazoase digestive (în special pentru coledocul distal). 2. intercostal. Pentru o evaluare corectă a colecistului.

O examinare completă a căilor biliare trebuie să evalueze: . modul Doppler color este utilizat pentru diferenţierea căilor biliare intra.Diametrul căilor biliare: în mod normal.Conţinutul căilor biliare este. Fig. căile intrahepatice nu sunt vizibile.Aspectul pereţilor colecistului – grosime maximă 2 mm. în mod normal.Dimensiunile colecistului – maxim 90 mm longitudinal şi 40 mm transversal.9. . . cu un maxim de 9 mm la pacienţii colecistectomizaţi. Cristian Lupaşu .sau extrahepatice de ramurile portale.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE ce permite obţinerea de informaţii morfologice asupra căilor biliare. 2. . iar coledocul are un calibru de maxim 5-7 mm.sub red. transsonic. Interpretarea Interpretarea ecografiei se face ”în timp real” şi de aici derivă marea sa variabilitate în funcţie de calitatea operatorului.Conţinutul colecistului – normal: transonic omogen. Ecografie hepatică – leziune tumorală hepatică ce determină dilatarea căilor biliare în lobul stâng 60 ----------------------------------------------------------. . aspect omogen hiperecogen.

Imagini hiperecogene liniare în căile biliare = aerobilie. hipertensiune portală.Dilatarea căilor biliare = icter obstructiv. Dezavantajele sunt legate de doza de iradiere şi de necesitatea admiSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Ecografie hepatică – imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior. boală Caroli. .10.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig. Avantajele sunt reprezentate de accesibilitate.3.Colecist cu conţinut hipoecogen = „sludge”.Îngroşarea peretelui colecistului = edem. timpul scurt de examinare. hipoproteinemie.9. . . 2. localizată în colecist = litiază Semne patologice elementare : . 2. . ascită.61 . TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Este metoda secţională fundamentală pentru bilanţul patologie tumorale biliare.Imagini hiperecogene cu con de umbră posterior în căile biliare sau colecist = calculi. . aprecierea cantitativă a densităţii şi reformatările multiplanare. rezoluţia spaţială şi de densitate foarte bune.

îngustarea lumenului vascular = stenoză. ce determină dilatarea căilor biliare în amonte = colangiocarcinom. Pentru căile biliare trebuie analizate: .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE nistrării intravenoase a substanţei de contrast iodate hidrosolubile.prezenţa unor leziuni focale hepatice. Tehnica Echipamentele actuale sunt de tip multidetector.Aspectul parenchimului hepatic şi pancreatic. . . Indicaţii . Cristian Lupaşu . Semne patologice elementare : . fără priză de contrast intaluminală. urmată de trei achiziţii post-injectare (în timp arterial.formaţiuni expansive localizate la nivelul căilor biliare cu dezvoltare intraluminală sau parietală = colangiocarcinom. .sub red. Interpretarea Este sistematică.Depistarea unei obstrucţii tumorale a căilor biliare şi efectuarea bilanţului de extensie. boală Caroli. Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm. pancreatită cronică. Administrarea este contraindicată în insuficienţă renală şi alergii majore la iod. . . . . 62 ----------------------------------------------------------. Examinarea ficatului şi a căilor biliare este cvadri-fazică: achiziţie nativă. la nivelul căilor biliare extrahepatice sau la nivelul pancreasului. în timp portal la 70 secunde şi în timp venos tardiv la 3-5 minute). la 35 secunde.formaţiuni expansive la nivelul pancreasului cefalic = cancer de cap pancreas.Caracterizarea unei leziuni focale hepatice depistate ecografic.absenţa opacifierii unui lumen vascular = tromboză. pentru toate structurile incluse în volumul scanat. paralele cu ramurile portale)= icter obstructiv. ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. .Prezenţa unei leziuni tumorale intrahepatice.Calibrul şi conţinutul căilor biliare.dilatarea căilor biliare (traiecte hipodense.

Indicaţii: . deci fără supradistensia acestora.Icterul obstructiv pentru evaluarea naturii şi sediului obstacolului. Interpretarea: Bila este un lichid staţionar ce are un semnal foarte intens pe secvenţele ponderate T2. . Avantajele şi dezavantajele sale se suprapun peste cele ale explorării IRM. Diametrul coledocului normal este de maxim 9 mm. COLANGIOPANCREATOGRAFIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (MRCP) Este metoda imagistică ce permite vizualizarea de ansamblu a căilor biliare. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Căile biliare sunt fine (1 mm) şi converg spre hil.63 .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig.9.şi extrahepatice (neoplasm cefalo-pancreatic) 2.4.Evaluarea postoperatorie a căilor biliare. fiind cea mai ”anatomică” deoarece se realizează fără injectare de substanţă de contrast în căile biliare.11. Tehnica: Explorarea IRM a căilor biliare se realizează prin secvenţe intens ponderate T2. CT abdominal – dilatarea căilor biliare intra. 2.

2. MRCP – dilatarea căilor biliare intra. 2.13.Alternanţă de dilataţii şi stenoze sau dilataţii izolate = boală Caroli.Imagini rotund-ovalare în hiposemnal. .şi extrahepatice + dilatarea canalului pancreatic = ampulom 64 ----------------------------------------------------------. MRCP . Cristian Lupaşu . .12. colangită.stenoza coledocului distal prin colangiocarcinom Fig.sub red. cancer pancreatic. Fig.Stenoze = colangiocarcinom.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Semne patologice elementare : . localizate intraluminal = litiază.

65 . cu un ac Chiba de 21-18 G. Indicaţii : .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig. se injectează lent contrast iodat hidrosolubil. COLANGIOGRAFIA PERCUTANĂ TRANSHEPATICĂ (CPT) CPT este o metodă imagistică invazivă. 2. După aspirarea unei mici cantităţi de bilă.Icter obstructiv. cu creşterea progresivă a calibrului. localizate intraluminal = litiază. sub ghidaj fluoroscopic şi ecografic. utilizată doar înaintea unui gest terapeutic asupra căilor biliare. percutană transhepatică. Interpretarea Căile biliare intrahepatice normale au calibrul de 1 mm şi converg spre hil. Semne patologice elementare : . Diametrul coledocului normal este de maxim 9 mm.9. Tehnica: Se realizează puncţia căilor biliare. MRCP – anastomoză bilio-digestivă hepato-jejunală 2. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.14.Imagini lacunare rotund-ovalare. Permeabilitatea căilor biliare este certificată de eliminarea substanţei de contrast în duoden. înaintea drenajului sau endoprotezării percutane.5.

pentru a diferenţia calculii de bule de aer introduse accidental în timpul injectării. . 2. Cristian Lupaşu . Tehnica: se injectează contrast iodat hidrosolubil prin bontul cistic. oddită. 2. în căile biliare.Imagini lacunare rotund-ovalare.9. Opacifierea căilor biliare este omogenă.Stenoza coledocului distal = colangită.Extravazarea contrastului = leziune de cale biliară. Semne patologice elementare : . 66 ----------------------------------------------------------. cu creşterea progresivă a calibrului. localizate intraluminal = litiază. cancer pancreatic. .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE - Stenoze = colangiocarcinom. cu masa echipamentului radiologic la orizontală şi la 45 grade.7. Semne patologice elementare : . colangită. Interpretarea: este similară colangiografiei intraoperatorii.Imagini lacunare rotund-ovalare. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIE Este indicată pentru verificarea intraoperatorie a permeabilităţii şi integrităţii căilor biliare.9. Interpretarea: Căile biliare intrahepatice normale au calibrul de 1 mm şi converg spre hil. localizate intraluminal = litiază. Alternanţă de dilataţii şi stenoze sau dilataţii izolate = boală Caroli. Tehnica: se injectează contrast iodat hidrosolubil prin tubul de dren plasat intraoperator în coledoc.6. Se realizează radiografii cu pacientul în decubit.sub red. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIE PE TUB KEHR Indicaţii: pentru verificarea permeabilităţii căilor biliare înaintea suprimării tubului de dren sau în prezenţa unui drenaj biliar extern important. Diametrul coledocului normal este de maxim 9 mm. Permeabilitatea căilor biliare este certificată de eliminarea substanţei de contrast în duoden.

17.67 .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig. Colangiografie postoperatorie – imagine lacunară în coledocul distal = litiază coledociană Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. 2. 2. 2.15. Colangiografie postoperatorie – stenoza coledocului distal de tip inflamator Fig.16. Colangiografie postoperatorie – aspect normal Fig.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2. colangiocarcinom.dilatarea căilor biliare bilobar până la nivelul convergenţei = colangiocarcinom de convergenţă.Căile biliare intrahepatice cu calibru normal nu sunt vizibile spontan decât pe secvenţele intens ponderate T2. nativ şi după administrarea contrastului intravenos. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ În afara explorării stricte a căilor biliare prin MRCP.dilatarea căilor biliare intrahepatice segmentar = colangiocarcinom .dilatarea căilor biliare intrahepatice + extrahepatice = obstacol pe calea biliară principală (calcul. compresiune extrinsecă).Vasele au un contrast spontan în unele secvenţe. examenul IRM este indicat şi pentru bilanţul complet al regiunii hepato-bilio-pancreatice. .şi extrahepatice + dilatarea canalului pancreatic = tumoră cefalo-pancreatică. Realizarea secvenţelor dinamice după injectarea contrastului permite o bună caracterizare a leziunilor. 68 ----------------------------------------------------------.9.dilatarea căilor biliare intra. iar intensitatea parenchimului depinde de secvenţa utilizată: este hiperintens faţă de splină în secvenţele ponderate T1 şi hipointens în secvenţele ponderate T2. Tehnica: Examenul se realizează cu secţiuni de 3-10 mm. Semne patologice elementare : . ampulom vaterian. . Cristian Lupaşu . axiale sau coronale. .Secvenţele dinamice după administrarea intravenoasă a contrastului permit caracterizarea leziunilor tumorale. Interpretarea: .sub red.Structura ficatului este omogenă. Secvenţele achiziţionate tardiv şi utilizarea contrastului cu excreţie biliară sunt utile pentru diferenţierea colangiocarcinomului de alte leziuni focale hepatice. .8. . în ponderaţie T1 şi T2.

IRM abdomen – dilatarea căilor biliare intrahepatice (a).69 .18. extrahepatice şi a canalului Wirsung (b) secundar unui ampulom vaterian (c) Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Fig. 2.

Fotea V. 7. 2007:337-50. Barkun AN. 2007:244-64.). In Yamada T. 2009:279-90. In Fauci SA.). Philadelphia. Jaundice. Greenberger NJ. Blackwell Publishers. Wegener H. Whole Body Computed Tomography. Medicală. Fink MP. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor veziculei şi căilor biliare. 2003:114-59. Gallstones. 3. Universitară “Carol Davila”. 2. 2003:2177-200. McGraw-Hill Medical. Mircea P. Braunwald E. Lupescu I. Tratat de ultrasonografie clinică.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 2. 5. American College of Surgeons. 4. Ed. Paris. Mircea P. a 3-a. Kasper DL (eds. Cuzino D. a 17-a. Cristian Lupaşu . Leger L.sub red.10. Rezonanţă Magnetică hepato-bilio-pancreatică. Harrisson`s Principles of internal medicine. 2008:1991-2001.). 2007:176-231. Barkun JS. Colecistul şi căile biliare. BIBLIOGRAFIE 1. Ed. În: Negru D. Alpers DH. 1974. I. Ko CW. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. 8. Paumgartner G. Radiologie şi imagistică medicală. ACS Surgery: Principles & Practice. (ed). 70 ----------------------------------------------------------. Sémiologie chirurgicale. Badea R. Ed. În: Badea R.Popa” UMF Iaşi. Masson et Cie.T. Ed. a 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Jurkovich GJ (eds. 6. In Souba WW. Lee PS.345-61. Bucureşti. Editura ”Gr. Laine L(eds. New York. Vol. Diseases of the gallblader and bile ducts.

Pe faţa posterioară a duodeno-pancreasului se află fascia retro-duodeno-pancreatică Treitz. Posterior. Prin masa procesului uncinat poate trece o variantă anatomică de arteră hepatică dreaptă cu originea în artera mezenterică superioară. lăţime la adult. dar mai ales cea venoasă din această regiune este variabilă. gât.1. rădăcina mezocolonului transvers şi peritoneul spaţiului submezocolic.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Capitolul 3 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI 3. Capul pancreasului este plasat în contact cu concavitatea duodenului şi are câte o arcadă vasculară pancreatico-duodenală pe faţa anterioară. Extremitatea sa dreaptă vine în contact intim cu duodenul. Procesul uncinat este o prelungire a marginii inferioare a capului pancreatic care poate să lipsească sau să încrucişeze în măsură variabilă faţa posterioară a vaselor mezenterice superioare. Anatomia joncţiunii bilio-pancreatico-duodenale a fost discutată la semiologia căilor biliare extrahepatice. coadă şi procesul uncinat. ceea ce impune atenţie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Colul pancreasului este porţiunea situată anterior de vasele mezenterice superioare şi de originea venei porte. de aproximativ 12-15 cm. Faţa posterioară este încrucişată de calea biliară principală care este înglobată în masa pancreatică într-o măsură variabilă. Anatomic este compus din cap. Vascularizaţia arterială. iar anterior vine în raport cu bursa omentală şi faţa posterioară a stomacului. pancreasul este mulat pe structurile retroperitoneale şi coloana vertebrală. cu suprafaţă lobulată şi consistenţă relativ fermă. localizat retroperitoneal transversal. iar extremitatea stângă cu hilul splinei.71 . corp. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Pancreasul este un organ de culoare roz-gălbuie. respectiv posterioară. lungime şi 4-5 cm.

Anastomozarea largă permite redirijarea fluxului către ganglionii din jurul arterei hepatice comune. anteriori. Anterior. pancreatico-duodenali. posteriori şi splenici). cu importanţă deosebită în chirurgia pancreatică. Drenajul limfatic al pancreasului se realizează printr-o reţea intens anastomozată care dirijează limfa centrifug către ganglionii limfatici peripancreatici (superiori. Vascularizaţia arterială şi venoasă a pancreasului este intricată cu cea a structurilor vecine (duoden. Corpul pancreasului este separat anterior prin bursa omentală de faţa posterioară a stomacului. ficat. Inervaţia pancreasului are origine simpatică la nivelul medular tora72 ----------------------------------------------------------. trunchi celiac. Din punct de vedere al structurii. de la originea vaselor mezenterice superioare. Aceste insule sunt alcătuite în cea mai mare parte (65%) din celule de tip B (β) producătoare de insulină şi celule de tip A (α) producătoare de glucagon (20%). vasele gastrice scurte şi ganglionii limfatici din această regiune. Consecinţa chirurgicală evidentă este inaplicabilitatea teoriei ganglionului santinelă şi trecerea rapidă a limfei pancreatice către ductul toracic – metastazare la distanţă rapidă. a căror secreţie exocrină este drenată printr-un sistem canalicular ce se finalizează prin două canale mari: ductul pancreatic principal Wirsung şi ductul pancreatic accesoriu Santorini. Coada pancreasului este inclusă între foiţele ligamentului splenorenal şi se apropie la distanţă variabilă de hilul splinei. vasele renale şi rinichiul stâng. inferiori. pilorici. splină) şi este supusă unor mari variaţii individuale. peri-aortici.sub red. artera şi vena splenică. căi biliare extrahepatice. Pe faţa posterioară se află fascia retro-duodenopancreatică Treitz care permite separarea intraoperatorie de structurile situate posterior (aorta. restul fiind celule de tip D (δ) producătoare de somatostatin şi câteva celule producătoare de polipeptid pancreatic. vena mezenterică inferioară). pancreasul este o glandă mixtă exocrină şi endocrină. În masa pancreasului sunt distribuite grupuri de celule cu secreţie endocrină numite insulele lui Langerhans. Cea mai mare parte a masei pancreatice este formată din acini similari celor din glanda parotidă.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI deosebită în cursul disecţiei intraoperatorii. se află în raport cu faţa posterioară a ligamentului gastro-splenic. Cristian Lupaşu . dar şi a organelor învecinate.

chimotripsinogen. Se explică astfel de ce durerea de origine pancreatică este de tip vegetativ. DATE DE FIZIOLOGIE A PANCREASULUI EXOCRIN Pancreasul îndeplineşte atât funcţii exocrine prin secreţia de suc pancreatic ce conţine bicarbonat (cu rol de neutralizare a chimului gastric acid) şi enzime (cu rol major în digestie). Componenta parasimpatică a inervaţiei pancreatice are originea în nervul vag posterior şi apoi plexul celiac. Activarea anormală a enzimelor în interiorul pancreasului duce la apariţie pancreatitei acute.73 . iar secreţia de bicarbonat este necesară pentru neutralizarea mediului Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.2. cât şi funcţii endocrine de reglare a metabolismului glucozei şi a activităţii motorii şi secretorii gastrointestinale. În lumenul intestinal. proelastazele în elastaze şi procarboxipeptidazele în carboxipeptidaze. iar CCK stimulează producerea de enzime digestive pancreatice. secretina creşte conţinutul de bicarbonat şi apă. o enteropeptidază transformă tripsinogenul în tripsină. Enzimele pancreatice proteolitice sunt esenţiale pentru digestia proteinelor. pro-elastază şi procarboxipeptidază). Secreţia exocrină este reglată de mecanisme vagale şi neuroumorale (secretina şi colecistokinina . în prezenţa chimului gastric acid.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI cic T6-T10 şi ajunge pe calea nervilor simpatici la nivelul plexului celiac şi apoi în pancreas pe calea plexurilor periarteriale. 3. resimţită difuz în epigastru şi posterior la nivelul coloanei vertebrale toracice inferioare şi regiunilor paravertebrale. Durerea din pancreatita cronică sau tumorile pancreatice poate fi controlată prin ablaţia sau distrugerea plexului celiac sau (mai puţin eficient) a simpaticului toracic. CCK este produsă la nivelul mucoasei întregului intestin subţire în prezenţa lipidelor şi produşilor de degradare a proteinelor.CCK). Secretina este produsă în principal la nivelul duodenului. enzimele digestive proteolitice se găsesc în formă inactivă (tripsinogen. În secreţia pancreatică. iar la rândul acesteia tripsina activează chimotripsinogenul în tripsinogen. Stimularea vagală creşte volumul secreţiei exocrine.

EXPLORĂRI BIOCHIMICE Nivelul seric al amilazelor crescut de cel puţin 3 ori faţă de valoarea normală este sugestiv pentru pancreatită. iradiată în bară şi dorsal este o manifestare sugestivă pentru afecţiune pancreatică. dar lipseşte în localizările pe alte segmente ale pancreasului. în lipsa căreia activarea enzimelor nu se mai produce .situaţie întâlnită în fibroza chistică (mucoviscidoză). Durerea epigastrică intensă. Creşterea mai moderată a nivelului amilazemiei nu permite afirmarea diagnosticului de pancreatită în absenţa unor date imagistice care să-l susţină.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI duodenal. Antecedentele personale patologice pot include consum cronic sau abuz acut de alcool. afecţiuni metabolice sau boli ale ţesutului conjunctiv. dar nu apare decât în forme severe de pancreatită sau stadii avansate ale cancerului pancreatic. manifestările clinice ale afecţiunilor pancreatice sunt mult mai puţin specifice sau sugestive. Icterul este adesea manifestarea care conduce la diagnosticul neoplasmului de cap de pancreas. afecţiuni biliare. dar pot avea şi multiple alte cauze.3. aşa cum poate fi prezent în afecţiuni care nu implică pancreasul. Scăderea ponderală şi malabsorbţia apar în insuficienţa pancreatică exocrină din pancreatita cronică sau cancerul de pancreas forme avansate. excese alimentare.1). deoarece există numeroase alte cauze de creştere a amilazemiei (vezi tabelul 3. Alte afecţiuni (ex.sub red. ulcer duodenal penetrant în pancreas) pot prezenta durere similară. constantă. 3. Cristian Lupaşu . administrarea de diverse droguri. SEMIOLOGIA GENERALĂ A PANCREASULUI EXAMENUL CLINIC Spre deosebire de alte organe. 74 ----------------------------------------------------------. în special în formele uşoare sau stadiile precoce de boală. perforaţie digestivă înaltă sau infarct intestinal.

Cancer ovarian Arsuri Cetoacidoza diabetică Sarcină Transplant renal Consumatori de droguri morfinice Afecţiuni extra-pancreatice 3. 5. Inflamaţii d. Cancer esofagian b. 7. 8. 3. 4. 5. Afecţiuni abdominale 1. 2. 5. 4. Pancreatita acută Pancreatita cronică (stenoză ductală) Pseudochist pancreatic Ascită pancreatică Necroză pancreatică Abces pancreatic Traumatisme pancreatice Cancer pancreatic 1. Litiază c. 2. 7. 6. 8. Cancer de sân d. Insuficienţă renală Afecţiuni ale glandelor salivare a. Afecţiuni ale căilor biliare Ulcer gastro-duodenal perforat Infarct intestinal Ocluzie intestinală Sarcină ectopică ruptă Anevrism de aortă Boli hepatice cronice Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI TABELUL 3. 6. 6. 3.1 Cauze de creştere a amilazemiei. Cancer pulmonar c. Afecţiuni pancreatice 1. Oreion b.75 . 7. 4. 2. Chirurgie OMF Tumori a.

dar rămâne foarte utilă în evaluarea canalelor pancreatice şi a căii biliare principale. implică un grad de iradiere şi folosirea de substanţe de contrast alergene. Dincolo de modificări ale formei şi structurii pancreasului. CT este unică în evaluarea viabilităţii parenchimului pancreatic.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Există şi cazuri de pancreatită la care amilazemia este normală: determinarea amilazemiei la 2-5 zile de la debut (după ce s-a normalizat). dar reprezintă metoda cea mai utilă în explorarea unui pacient cu suspiciune de afecţiune pancreatică. când sunt disponibile alte explorări imagistice mai moderne. a căii biliare. ceea ce permite depistarea necrozei pancreatice. Rămâne utilă în ridicarea suspiciunii de afecţiune pancreatică atunci când a fost efectuată ca primă explorare. Nivelul seric al lipazelor permite afirmarea cu un grad de siguranţă mai mare decât amilazemia a diagnosticului de pancreatită. Ecografia endoscopică permite evaluarea canalelor pancreatice. de depistarea unor colecţii intra. Ecografia abdominală este astăzi cea mai frecvent utilizată metodă de explorare imagistică în explorarea primară a suferinţelor abdominale şi este adesea foarte utilă în identificarea unei patologii pancreatice. alături de puncţii şi puncţii biopsii din aceste structuri. Principalul dezavantaj îl reprezintă creşterea amilazelor după CPRE (2576 ----------------------------------------------------------. Nivelul amilazelor în urină urmează evoluţia ascendentă şi apoi descendentă a amilazelor serice. în puseele de acutizare ale unei pancreatite cronice (parenchimul pancreatic restant este redus) sau în caz de hipertrigligeridemie. Aerocolia masivă şi obezitatea morbidă pot limita uneori această capacitate. cu un decalaj de 1-2 zile. CPRE este esenţială în tratarea unor leziuni ale căilor biliare şi canalelor pancreatice. a parenchimului pancreatic. Tomografia computerizată este mai costisitoare.şi extrapancreatice. EXPLORĂRI IMAGISTICE Radiografia abdominală simplă este mult mai puţin utilizată astăzi.sub red. fără o suspiciune clinică. dincolo de valenţele diagnostice. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – a pierdut în ultima perioadă rolul principal în evaluarea diagnostică a pancreasului în favoarea altor metode. Cristian Lupaşu . a ganglionilor peri-pancreatici şi a colecţiilor peripancreatice. de evaluarea rapoartelor de contiguitate cu organele vecine (vizibile într-o oarecare măsură şi ecografic).

identifică componente alimentare nedigerate (lipide.77 . Reprezintă o evaluare globală a funcţiei exocrine pancreatice. iar din celălalt mugure plasat în mezogastrul dorsal se va forma restul pancreasului. căile biliare. variantă anatomică numită pancreas divisum. cele două canale rămân separate. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. care este modificată doar după distrugerea unei proporţii ridicate din parenchimul pancreatic (rezervă funcţională importantă). Analiza materiilor fecale . fragmente de carne). EXPLORĂRI ALE FUNCŢIEI EXOCRINE PANCREATICE Testul cu secretină şi colecistochinină . Măsurarea elastazei în materiile fecale. Persoanele cu această variantă anatomică au risc mai mare de pancreatită acută.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI 75% dintre pacienţi!) şi chiar apariţia manifestărilor clinice de pancreatită (520% dintre pacienţi). partea inferioară din capul pancreasului şi procesul uncinat.1. Biopsia pancreatică percutană poate fi realizată sub ghidare ecografică sau computer-tomografică. 3. PANCREAS DIVISUM Organogeneza pancreasului se realizează pornind de la doi muguri endodermici care se formează la nivelul viitorului duoden: unul dintre muguri este plasat în mezogastrul ventral şi din el se vor forma ficatul.4. care poate fi parţial redus prin sfincterotomie pe ambele papile (principală şi accesorie). iar între cele două canale să comunice între ele.4. Uneori. Fiecare dintre cei două segmente embriologice ale pancreasului sunt drenate de câte un canal (Wirsung pentru segmentul ventral şi Santorini pentru segmentul dorsal) care se deschid prin orificii separate la nivelul duodenului. MALFORMAŢII 3. Rotaţia intestinului va face ca cei doi muguri să fuzioneze.se bazează pe evaluarea conţinutului duodenal după stimulare cu secretină (creşte volumul secreţiei pancreatice şi conţinutul de bicarbonat) şi colecistochinină (creşte secreţia de enzime pancreatice).

Cristian Lupaşu . 3. cu interesare variabilă a structurilor vecine sau la distanţă. Restul cazurilor au cauze rare variate sau sunt idiopatice (tabelul 3. dar cel mai frecvent în submucoasa stomacului. rezolvarea constă în anastomoză duodeno-duodenală sau duodeno-jejunală. Tabloul clinic variază de la un sindrom dureros de scurtă durată până la complicaţii locale şi sistemice severe. hemoragie sau invaginare. Inflamaţia este datorată activării intrapancreatice a enzimelor secreţiei exocrine.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI 3. PANCREASUL ECTOPIC Noduli tisulari de ţesut pancreatic exocrin pot fi întâlniţi întreg tubul digestiv.sub red. Anatomo-patologic. Majoritatea sunt asimptomatici până în momentul în care determină ulceraţie. PANCREAS ANULAR (INELAR) Un defect al organogenezei duce uneori la apariţia unei benzi de ţesut pancreatic de grosime variată care încercuieşte complet duodenul şi este drenat de un canal care se varsă în canalul Wirsung. PANCREATITA ACUTĂ Definiţie: inflamaţie acută a pancreasului. În raport cu gradul de stenoză duodenală. Etiologie: cea mai mare parte (80%) a cazurilor de pancreatită acută sunt datorate litiazei căii biliare principale şi consumului de alcool. cu interesarea variabilă a unor organe la distanţă. duodenului sau ileonului sub forma unor noduli cu depresiune centrală prin care se drenează secreţia. această anomalie poate fi diagnosticată la naştere. La cazurile simptomatice.2) 78 ----------------------------------------------------------.3. fără implicarea de microorganisme în fazele iniţiale.4. marele epiploon sau ombilic. 3. nu este asociată cu fibroză pancreatică. mai târziu în copilărie sau la vârsta adultă sau poate rămâne asimptomatică şi descoperită incidental.2.4. uneori în mezenter.5. pancreatita acută variază de la o inflamaţie edematoasă interstiţială limitată intra-pancreatic şi până la necroză a pancreasului şi structurilor vecine.

Un alt efect este suferinţa celulelor acinare şi unirea veziculelor intracitoplasmatice ce conţin formele inactive ale enzimelor pancreatice cu veziculele ce conţin enzime lizozomale (colocalizare). Anatomie-patologică . Cauze de pancreatită acută.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI TABELUL 3.există o mare variabilitate în modificările ce apar în pancreatita acută. sunt descrise 4 entităţi: 1. precum şi colecţii lichidiene peripancreatice. Din punct de vedere morfo-patologic.şi peripancreatică. Această formă are tendinţa de rezoluţie spontană şi necesită doar tratament conservator. Pancreatita acută interstiţială edematoasă (70-80%) – caracterizată prin edem interstiţial. păianjen) Pancreas divisum Idiopatice Litiaza căii biliare principale este de departe principala cauză de pancreatită (80-90%) în ţările cu consum foarte redus de alcool şi a doua cauză în ţările occidentale. Pancreatita necrozantă – (20%) – caracterizată prin arii focale sau difuze de necroză a parenchimului pancreatic. cu sau fără liponecroză intra. iar aceasta explică marea variabilitate în tabloul clinic şi evoluţie.  Litiaza căii biliare principale  Consumul de alcool           Hiperlipidemie Hipercalcemie Ereditare Droguri Colangio-pancreato-grafie retrogradă endoscopică Traumatisme Ischemie Venin (scorpion. 2.79 . liponecroză peri-pancreatică Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.2. Obstrucţia canalului Wirsung printr-un calcul biliar blocat la nivelul ampulei Vater determină creşterea presiunii intrapancreatice cu mici breşe în canaliculele pancreatice şi extravazarea sucului pancreatic. ceea ce duce la activarea intra-celulară a enzimelor pancreatice. cu sau fără lezare vasculară cu hemoragie.

cu conţinut digestiv. localizată în epigastru sau hipocondrul drept. sepsis. ulcer perforat. poate să comunice sau nu cu sistemul canalicular al pancreasului. insuficienţă organică multiplă şi deces.). Cristian Lupaşu . episoade dureroase similare în trecut (colici biliare. de care se deosebeşte prin prezenţa de puroi lipsit de (sau doar cu urme de) parenchim necrozat. Iradierea caracteristică a durerii este către spate. episoade de pancreatită acută uşoară nediagnosticate ca atare). Anamneza poate găsi antecedente de litiază biliară necomplicată sau complicată. cu ambele mâini sau o pernă plasate în dreptul epigastrului. fără a ameliora durerea. Durerea este ulterior continuă. ocluzie. 3. eventual ghemuit pe o parte. Tabloul clinic al pancreatitei acute poate varia de la un sindrom dureros sau dispeptic modest până la şoc. Pseudochistul pancreatic – apare în evoluţia tardivă a necrozei sterile. în regiunea ultimelor vertebre toracice şi primelor vertebre lombare. precum şi de colecţiile lichidiene peripancreatice – lipsite de perete. iar efortul de vărsătură poate persista şi după ce stomacul s-a golit. infarct entero-mezenteric.sub red. este delimitat de un perete inflamator ceea ce îl deosebeşte de un chist pancreatic adevărat – tapetat de epiteliu canalicular. etc. Arile de necroză pot fi sterile sau se pot infecta. alături de baza toracelui bilateral. consum de alcool cronic sau acut în cantitate mare. Debutul este relativ brusc. cu o creştere rapidă în intensitate. Abcesul pancreatic – apare în evoluţia tardivă a necrozei infectate. Durerea reprezintă simptomul dominant. ameliorată parţial de adoptarea unei poziţii aplecat în faţă. 4. Vărsăturile sunt de obicei al doilea simptom ca frecvenţă. este adesea descrisă ca „durere în bară” şi indicată de pacient cu un gest orizontal care acoperă întregul etaj superior al abdomenului şi porţiunea inferioară a toracelui. Intensitatea durerii este variabilă în funcţie de intensitatea inflamaţie. colici de pasaj.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI cu extensie retroperitoneală la distanţă variabilă. Există studii care au constatat că peste 40% dintre pacienţii cu pancreatită acută sunt internaţi cu altă suspiciune de diagnostic (colecistită acută. eventual asociat cu ingestie de alimente cu conţinut ridicat de proteine şi grăsimi. Plasarea unei sonde naso-gastrice poate ameliora re80 ----------------------------------------------------------.

dar şi bilaterale. la 5-7 zile de la debut. pliu cutanat persistent. dar nu ameliorează durerea. hipotensiune. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Palparea decelează un grad de apărare musculară. colecţii peripancreatice sau ascită pancreatică. iar pierderile lichidiene prin vărsături. dar poate apare şi ulterior datorită compresiunii extrinseci a căii biliare principale de către parenchimul pancreatic inflamat. Pacienţii sunt deseori febrili datorită substanţelor eliberate din pancreasul inflamat. Foarte rar au fost descrise leziuni subcutanate nodulare şi roşietice datorate necrozei grăsimii cutanate. dar nu contractură. în cadrul SRIS. Tahipneea. Icterul poate fi prezent de la debut în cazul pancreatitei biliare. Semnul Gray-Turner este prezenţa unei echimoze la nivelul flancurilor (mai frecvent pe stânga) şi indică o hemoragie retroperitoneală. Uneori pot fi găsite revărsate pleurale mai ales pe partea stângă. lipsă de aport şi sechestrare în ariile de edem şi colecţii retroperitoneale determină hipovolemie manifestată prin tahicardie. Vărsăturile explozive după mese copioase pot determina hemoragie prin sindrom Mallory-Weiss. distensie abdominală prin ileus. piele şi mucoase uscate. dar poate apare şi în alte situaţii. dispneea. La pacienţii cu forme uşoare (de obicei rămân nediagnosticate) examenul clinic poate să nu găsească nimic semnificativ. Examenul clinic al pacienţilor cu pancreatită poate fi foarte variabil. leziune pulmonară directă în cadrul sindromului de răspuns inflamator sistemic SIRS). a fost descris iniţial în hemoragia din sarcina ectopică ruptă (Thomas Cullen era obstetrician). Starea de conştienţă a pacientului poate fi alterată prin mecanisme multiple: consumul acut sau cronic de alcool. Apariţia semnelor echimotice este tardivă. atelectazie bazală. hipoxemie. Semnul Fox. reprezintă o echimoză în regiunea pliului inghinal şi indică de asemenea existenţa unei hemoragii retroperitoneale. cianoza pot apare în unele cazuri prin afectarea complexă a plămânului (lichid pleural. Semnul Cullen este prezenţa unei echimoze în regiunea periombilicală şi poate apare în pancreatita acută necrotico-hemoragică. mai puţin cunoscut. în timp ce la pacienţii cu forme mai severe se evidenţiază o sensibilitate dureroasă variabilă la palparea în etajul superior al abdomenului. una dintre circumstanţele de apariţie este pancreatita acută necrotico-hemoragică. hipotensiunea arterială.81 .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI flexul de vărsătură.

iar variaţia sa este similară cu cea a amilazemiei. Cristian Lupaşu .sub red. Nivelurile serice ale tripsinogenului.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Explorări de laborator Amilazemia creşte la 4-6 ore de la debutul pancreatitei şi cel mai adesea se normalizează după 4-6 zile. Explorări imagistice Radiografia toracică şi abdominală simplă sunt adesea realizate ca parte a evaluării standard a abdomenului acut. Creşteri ale lipazemiei nu apar doar în pancreatita acută. doar creşterile de cel puţin 3 ori a nivelului amilazelor trebuie considerat sugestiv pentru diagnosticul de pancreatită acută. Lipazemia – are origine unică la nivelul pancreasului. dozarea lipazemiei poate fi utilă la pacienţii care se prezintă la medic tardiv. există şi alte cauze pancreatice şi extrapancreatice de creştere a amilazemiei în afară de pancreatita acută. Leucocitoza. hipocalcemia. când valorile amilazemiei au început deja să scadă. Persistenţa mai îndelungată sugerează apariţia unei complicaţii. Hematocritul înregistrează creşteri datorită pierderilor lichidiene în ariile de edem şi colecţiile peripancreatice. având o creştere mai lentă cu 1-2 zile şi o scădere mai prelungită cu câteva zile. măsurarea clearance-ului renal al amilazei. chemotripsinogenului. creşteri ale transaminazelor. elastazei cresc în cursul pancreatitei acute. de aceea. hiperglicemia. Nu există o corelaţie între gradul de creştere a amilazemiei şi intensitatea procesului inflamator pancreatic. Unele tentative de a găsi metode mai rafinate de interpretare a creşterii amilazelor (determinarea separată a izo-enzimelor amilazei. pe 82 ----------------------------------------------------------. Hipoxemia şi hipercapnia apar odată cu instalarea insuficienţei respiratorii. De aceea. dar dozarea lor nu are aplicabilitate clinică. cu deosebirea că normalizarea se produce mai lent comparativ cu cea a amilazemiei. După cum am discutat mai sus. ci şi în ulcerul perforat. Amilazuria urmează evoluţia amilazemiei. fosfolipazei. măsurarea raportului dintre clearance-ul urinar al amilazei şi creatininei) nu şi-au găsit aplicarea largă în clinică datorită costurilor şi dificultăţilor de interpretare. În caz de pancreatită acută. ischemia intestinală. fosfatazei alcaline şi bilirubinei sunt găsite adesea în cursul pancreatitei acute. colecistita acută.

ileus difuz. modificări de contur ale ansei duodenale. Prezenţa de gaz în aceste arii este sugestivă pentru infectarea necrozei. După administrare de substanţă de contrast. erau descrise lărgirea cadrului duodenal. pancreasul normal are aceeaşi densitate ca ficatul sau splina. formă. În vechile texte medicale. evidenţiază eventuale colecţii peripancreatice. nu există aspecte sugestive de ocluzie intestinală. evaluează calibrul şi conţinutul CBP şi canalului pancreatic principal. ficatului. amprentarea stomacului de către pancreasul mărit de volum – toate imagini nespecifice şi inconstante. calcificări.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI radiografia toracică pot fi observate revărsate pleurale. pancreasul este mărit difuz şi cu densitate redusă postcontrast datorită edemului. După cum am mai menţionat. ariile de necroză sunt identificate pe baza lipsei de amplificare (opacifiere) după administrarea de substanţă de contrast. atelectazii bazale sau ascensionarea unui hemidiafragm (mai ales pe partea stângă). Examenul CT permite Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. radiografia este importantă şi prin ceea ce nu arată: nu există pneumoperitoneu. lichefieri). rapoarte. cavităţii peritoneal. În pancreatita acută necrotică. Radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast ţine astăzi de istoria medicinei datorită disponibilităţii unor metode mai moderne de investigaţie imagistică.83 . inflamaţie. distensia colonului drept plin de gaz şi o trecere bruscă la o lipsă de conţinut gazos începând cu regiunea colonului transvers situată prepancreatic („colon cutoff sign” – „amputaţia colonului”). Ecografia abdominală permite evaluarea pancreasului (dimensiuni. Pe lângă aceste posibile imagini. Tomografia computerizată după administrare orală şi intravenoasă de substanţă de contrast oferă informaţii foarte utile în pancreatita acută. ileusul şi obezitatea pot ridica dificultăţi de vizualizare. omogenitate. imagini de calculi biliari radioopaci sau calcificări pancreatice (prezenţa lor sugerează că ne aflăm în faţa unui puseu de acutizare a unei pancreatite cronice). calculi). extremităţilor inferioare ale cavităţilor pleurale. În pancreatita acută edematoasă. dimensiuni). oferă informaţii asupra colecistului (dimensiuni. Radiografia abdominală fără pregătire poate evidenţia imaginea unei anse jejunale proximale dilatate şi plină de gaz localizată anterior de pancreas („ansa santinelă”). colecţiile peripancreatice pot fi identificate şi evaluate (localizare.

Evoluţia (fig. Cristian Lupaşu .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI supravegherea evoluţiei unui pseudochist sau puncţia ghidată a unei zone de necroză care se suspicionează a fi infectată sau transformată în abces. de aceea rolul său în evaluarea pancreatitei acute este foarte controversat. auto-limitate. Ecografia endoscopică permite evaluarea canalelor pancreatice. Necesitatea unor perioade de apnee repetată în cursul IRM şi raportul de cost faţă de CT sunt argumente împotriva IRM. 3. Evaluarea căii biliare principale şi a canalului pancreatic sunt avantaje importante ale colangio-IRM. Imagistica de rezonanţă magnetică – oferă informaţii similare CT şi nu a câştigat încă un rol bine definit în explorarea pancreatitei acute.1) Marea majoritate a cazurilor de pancreatită acută se rezumă la o inflamaţie edematoasă interstiţială. ceea ce din punct de vedere clinic se manifestă prin forme grave. cu multe complicaţii şi mortalitate importantă. proporţia reală a acestor cazuri este mult subestimată. au arhitectură histologică păstrată. O minoritate dintre pacienţi (mult exagerată de lipsa de diagnostic a formelor uşoare) vor evolua către necroză pancreatică (pancreatită necrotică) ce poate rămâne sterilă sau se poate infecta. a căii biliare. Un posibil argument în favoarea IRM este lipsa de iradiere comparativ cu CT. 84 ----------------------------------------------------------. mai ales dacă sunt pacienţi tineri şi care vor avea examinări repetate. alături de puncţii şi puncţii biopsii din aceste structuri. a parenchimului pancreatic. CPRE asociată cu sfincterotomia endoscopică poate fi indicată ca metodă terapeutică.sub red. iar alţii susţin CT după un interval de 48-72 ore de la debut pentru ca eventualele modificări anatomo-patologice să aibă timp să se instaleze. Momentul în care este indicată CT în evoluţia unei pancreatite acute este controversat: unii susţin CT la debut. În cazul pancreatitei biliare. iar ca urmare din punct de vedere clinic sunt forme uşoare. uneori dramatice. mai ales în incertitudinea de diagnostic. Datorită lipsei de diagnostic în multe dintre aceste cazuri aflate către extremitatea cea mai puţin severă a spectrului. a ganglionilor peri-pancreatici şi a colecţiilor peripancreatice. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – prezintă un risc intrinsec de inducere a unei pancreatite acute. cu recuperare completă. Nu are aplicabilitate practică în pancreatita acută.

ceea ce marchează debutul complicaţiilor septice cu evoluţie spre abces pancreatic. Posibilităţi de evoluţie a pancreatitei acute Pancreatita debut acută PA ziua 1-4 edemetoasă ziua 6-21 Vindecare săptămâna 4-7 PA necrozantă interstiţială necroză sterilă necroză infectată Pseudochist Abces Primele zile de la debutul pancreatitei sunt hotărâtoare pentru evoluţia ulterioară. Primele 2 săptămâni de la debut sunt caracterizate de sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) care în această etapă nu este asociat cu necroză sau infecţie.3) se bazează pe măsurarea unor parametri la Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. 3. ariile necrozate evoluează către formarea unor pseudochisturi. Pot apare manifestări de disfuncţie sau insuficienţă pulmonară. Dacă se ţine seama de acest tablou evolutiv variat. În lipsa adăugării infecţiei. Scorul Ranson (tabelul 3. este evidentă nevoia găsirii unor metode de predicţie a evoluţiei pe care să se bazeze managementul pacienţilor cu pancreatită acută. renală sau cardio-circulatorie ce pot duce la decesul pacientului.1.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Fig. după 2-3 săptămâni se poate produce infecţia ariilor necrozate cu bacterii de origine intestinală. Cazurile cu evoluţie severă manifestă în această perioadă o hipovolemie marcată până la şoc hipovolemic datorită pierderilor lichidiene în colecţiile lichidiene peripancreatice şi retroperitoneale.85 . Dacă pacienţii supravieţuiesc.

Cu cât scorul are o valoare mai mare. cu cât pacientul cu pancreatită acută cumulează mai mulţi dintre aceşti parametri. Pa O2< 60 mmHg Deficit de baze > 4 mEq / l Sechestrare lichidiană estimată > 6 litri Scorul APACHE II („Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II”) este un sistem de clasificare a gravităţii utilizat în secţiile ATI. cu atât sunt mai mari şansele unei evoluţii severe. LDH seric > 350 UI / dl. cu valori cuprinse între 0-71.4 Scorul computer-tomografic Balthazar în evaluarea pancreatitei acute Grad A Pancreas normal 0 puncte Grad B Mărire de volum a pancreasului (focală sau difuză) 1 puncte Grad C Inflamaţia grăsimii pancreatice sau peripancreatice 2 puncte Grade D Colecţie lichidiană peripancreatică unică 3 puncte 86 ----------------------------------------------------------. Scorul Balthazar utilizează rezultatele examenului CT pentru a clasifica pacienţii cu pancreatită acută în grupe de risc (tabelul 3. TABELUL 3. Ca seric < 8 mg / dl.sub red.3 Scorul Ranson La internare Vârsta > 55 ani Leucocite > 16. cu atât prognosticul este mai defavorabil.000 / mm3 Glicemie > 200 mg / dl.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI internare şi apoi la 48 ore. După 48 ore Scăderea Ht > 10% Creşterea ureei sangvine > 5 mg / dl. Un scor APACHE II care creşte după 48 ore de la internare are un pronostic cu atât mai grav.4). Cristian Lupaşu . TABELUL 3.

TABELUL 3. Pancreatita acută severă are scorul Ranson ≥ 3 şi APACHE II ≥ 8.30% necroză 2 puncte 30 .50% necroză 4 puncte Peste 50% necroză 6 puncte Pacienţii cu pancreatită acută pot fi clasificaţi în două mari categorii: cei cu pancreatită acută uşoară (MAP – mild acute pancreatitis) şi pancreatită acută severă (SAP.5 Clasificarea CT a prezenţei necrozei pancreatice Fără necroză 0 puncte 0 . respectiv prezenţa complicaţiilor locale sau regionale şi a insuficienţelor de organ. TABELUL 3. obţinute prin însumarea punctelor scorului Balthazar cu punctele acordate prezenţei necrozei pancreatice.severe acute pancreatitis) în funcţie de absenţa.87 . Valoarea maximă este 10 puncte.6 Complicaţii locale şi regionale în pancreatita acută severă Complicaţii locale  Necroză a parenchimului pancreatic (sterilă sau infectată)  Necroză a grăsimii peripancreatice  Pancreatită hemoragică  Pseudochist pancreatic  Abces Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Grade E Două sau mai multe colecţii lichidiene şi ∕ sau bule de gaz în parenchimul pancreatic sau adiacente pancreasului 4 puncte Indexul de severitate computer-tomografică (CTSI) a fost elaborat tot de echipa lui Emil Balthazar la începutul anilor 1990 şi se bazează pe scorul Balthazar şi pe prezenţa necrozei pancreatice.

Au fost propuşi diverşi marcheri serici ai necrozei (?): proteina C-reactivă. adesea asociată cu necroza grăsimii peri-pancreatice. dar unele pot evolua spre formare de pseudochist sau abces. ceea ce le deosebeşte de pseudochisturi. de obicei nu se manifestă clinic şi sunt descoperite imagistic. Apar la 30% . tripsinogen activation peptide (TAP). Pseudochist . care apare ca urmare a unei pancreatite acute. elastaza PMN. Odată cu gravitatea manifestărilor clinice creşte probabilitatea existenţei necrozei. digestivă) Colecţiile lichidiene acute . Peretele pseudochistului necesită cel puţin 4 săptămâni pentru a se forma. Abcesul pancreatic – o colecţie purulentă circumscrisă. Clinic se manifestă prinsepsis şi apare la cel puţin 4 săptămâni de la debutul unei pancreatite acute.apar precoce.50% din cazurile de pancreatită acută. fără elemente de necroză pancreatică.o colecţie de suc pancreatic delimitată de un perete fibros sau din ţesut de granulaţie. de hipertensiune portală Tromboză venoasă sistemică Pseudo-anevrism (aortă. dar certitudinea este dată de CT dinamic cu amplificare de contrast (scor Balthazar). splină. sunt localizate în sau lângă pancreas şi obligatoriu sunt lipsite de perete (ţesut de granulaţie sau fibros).zonă de parenchim pancreatic neviabil. Cristian Lupaşu . Necroza pancreatică .sub red. dar fără aplicare în clinică în prezent. Majoritatea acestor colecţii se resorb spontan. Diferenţierea necroză pancreatică sterilă – necroză pancreatică infectată se realizează prin puncţie – aspiraţie percutană ghidată şi cultură.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI      Complicaţii regionale Colecţii lichidiene acute Tromboza venei porte cu sdr. intraperitoneală. majoritatea se resorb spontan. gastroduodenală) Hemoragie masivă (retroperitoneală. 88 ----------------------------------------------------------. traumatism pancreatic sau pancreatite cronice.

de sevraj alcoolic  Alterare de stare de conştienţă până la comă Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. de coagulare intravasculară diseminată Gastro-intestinale  HDS prin ulcer.89 . deces  Colecţii pericardice Hematologice  Hemoconcentraţie  Sdr. gastrită. hipotensiune.7 Complicaţii sistemice în pancreatita acută severă Pulmonare  Revărsat pleural  Pneumonie  ARDS Cardiovasculare  Hipovolemie. varice esofagiene  Infarct entero-mezenteric Renale  Insuficienţă renală acută  Tromboză de arteră sau venă renală Metabolice  Hiperglicemie  Hipocalcemie  Hipertrigliceridemie  Encefalopatie Sistem nervos central  Sdr.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI TABELUL 3. şoc hipovolemic.

Cristian Lupaşu .sub red. calculi intraductali. deşi modificările histologice apar mai devreme).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI 3. calcificări. La examenul histologic se constată inflamaţie cronică. Din punct de vedere strict clinic. semnele de insuficienţă secretorie şi modificări specifice prezente la explorările imagistice. Funcţionalitatea pancreasului endocrin este păstrată până în stadiile avansate. Dovada histologică a pancreatitei cronice este dificil de obţinut şi de multe ori diagnosticul se bazează pe evoluţia clinică. mai ales când semnele de insuficienţă secretorie nu sunt evidente. pancreatita acută şi episoadele de acutizare ale pancreatitei cronice sunt adesea similare. distrucţie focală sau difuză a parenchimului exocrin. asociere de stricturi şi dilatări ale ductelor pancreatice. Existenţa acestor dereglări permanente şi evolutive deosebeşte pancreatita cronică de cea acută.6. TABELUL 3. În pancreatita cronică găsim episoade similare în anamneză sau semne ale insuficienţei exocrine şi endocrine. în special în ţările cu nivel de venit mediu sau ridicat. A fost demonstrată o creştere a incidenţei pancreatitei cronice odată cu doza de alcool consumată şi cu durata de expunerii (6-12 ani până la apariţia simptomelor. Etiologie – peste 70% dintre cazurile de pancreatită acută sunt datorate consumului cronic de alcool. PANCREATITA CRONICĂ Definiţie: inflamaţie a pancreasului caracterizată prin leziuni persistente şi adesea progresive care duc la alterări structurale şi funcţionale.8 Principalele cauze de pancreatită cronică Etilismul cronic (70%) Idiopatice (20%) Altele (10%)      Ereditare Hiperparatiroidism Hipertrigliceridemie Autoimune Obstrucţie  Traumatism 90 ----------------------------------------------------------. fibroză.

pacienţii etanolici au oricum un aport alimentar redus şi dezechilibrat. Durerea este declanşată rapid după ingestia de alimente sau alcool şi rămâne constantă timp îndelungat. În general. Durerea este principalul simptom al pacienţilor cu pancreatită cronică.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Tabloul clinic Anamneza va evidenţia consumul cronic de alcool la peste 70% dintre pacienţi. odată cu apariţia manifestărilor de insuficienţă secretorie. de lungă durată şi necesită intervenţii chirurgicale pentru controlul durerii. Sediul durerii este epigastric profund. După ani de evoluţie a pancreatitei cronice. Examenul materiilor fecale identifică fibre musculare alimentare nedigerate. Uneori. difuz. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. anamneza identifică antecedente familiale de pancreatită ereditară (care trebuie deosebite de consumul cronic de alcool la mai mulţi membri ai familiei!).91 . antecedente de hiperparatiroidism. etc. dar şi „în bară” către hipocondrul drept şi stâng. datorită rezervei funcţionale a pancreasului. Icterul este de tip obstructiv şi apare prin compresiunea extrinsecă a căii biliare principale de către fibroza pancreatică. În plus. în timp ce decubitul dorsal o agravează. Pacientul descoperă singur că poziţia cu trunchiul aplecat în faţă sau aşezat pe burtă poate ameliora durerea. în timp ce alţii descriu dureri de intensitate mai redusă. deşi există aproximativ 15% dintre cazuri fără sau cu un nivel redus de durere. Steatoreea se manifestă prin prezenţa de lipide nedigerate pe suprafaţa bolului fecal sau pe suprafaţa apei din scaunul de toaletă. boli autoimune. Scăderea în greutate apare datorită reducerii voluntare a ingestiei de alimente pentru a evita declanşarea durerii. durerea poate să diminueze. hipertrigliceridemie. cu iradiere dorsală către baza toracelui. care pot fi controlate prin medicaţie analgezică. pancreatita cronică etanolică este caracterizată clinic de episoade repetate de acutizare greu de deosebit de pancreatita acută ce preced apariţia tabloului clinic caracteristic. Insuficienţa secretorie exocrină apare după mult timp de evoluţie. Insuficienţa secretorie endocrină apare foarte tardiv în evoluţia pancreatitei cronice şi poate fi grăbită de rezecţii pancreatice. Durerea prezintă o mare variabilitate printre pacienţii cu pancreatită acută: unii descriu dureri intense.

Explorarea funcţiei exocrine pancreatice (vezi mai sus) are valoare limitată. calcificări.9). leziuni chistice. creştere a amilazelor şi lipazelor serice şi urinare (la valori tot mai reduse cu cât procesul de fibroză pancreatică progresează). Clasificarea Cambridge a pancreatitei cronice se bazează pe modificările structurale (evidenţiate imagistic) ale canalului pancreatic principal şi ramurilor sale laterale (tabelul 3. calculi. 92 ----------------------------------------------------------.structură granulară a parenchimului pancreatic. Explorarea imagistică Radiografia abdominală simplă poate evidenţia uneori calcificări pancreatice care. Cristian Lupaşu .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI Revărsatele lichidiene pleurale sau peritoneale pot fi întâlnite uneori la pacienţii cu pancreatită acută. rareori icter clinic. În puseele de acutizare se găseşte leucocitoză. pacienţii cu pancreatită cronic au valori normale sau reduse (tardiv) ale enzimelor. dacă apar. Date de laborator Un uşor grad de anemie poate fi întâlnit la pacienţii cu pancreatită cronică etanolică. adesea manifestat prin creşteri ale fosfatazei alcaline. colangio-pancreatografia IRM şi colangiopancreatografia retrogradă endoscopică evidenţiază modificările caracteristice ale canalelor pancreatice: segmente stenozate care separă zone dilatate chistic(aspect de „lanţ de lacuri” sau „şir de perle”). Ecografia abdominală sau endoscopică arată contur neregulat al pancreasului. Afectarea hepatică din cadrul etilismului cronic va avea de asemenea expresie în datele de laborator. sunt patognomonice. mai tardiv ale bilirubinei directe. mai puţin datorat malabsorbţiei cât deficitelor alimentare ale pacienţilor cu etilism cronic.sub red. În afara puseelor de acutizare. dilataţii ale canalului pancreatic. Compresiunea extrinsecă a căii biliare principale determină un grad de colestază. Computer-tomografia. sinuozităţi.

iar extensia locală poate duce la infiltrarea plexurilor nervoase peripancreatice. există un oarecare grad de consens asupra clasificării anatomopatologice a tumorilor maligne exocrine pancreatice.5-2.9 Clasificarea Cambridge a pancreatitei cronice Grad Canalul pancreatic principal Ramurile laterale Normal Normal Normale Sugestiv Normal < 3 anormale Uşor Normal ≥ 3 anormale Moderat Anormal > 3 anormale Sever Anormal + cel puţin una dintre următoarele: . Adenocarcinomul ductal – reprezintă 85-90% dintre tumorile maligne exocrine şi cel mai adesea este tipul de tumoră la care se referă termenul generic de „cancer de pancreas”. Dintre adenocarcinoamele ductale. În momentul de faţă.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI TABELUL 3.Defect de umplere intraductală 3. Obstrucţia canalului pancreatic principal poate determina pancreatită cronică.Cavitate mare > 10 mm. TUMORI MALIGNE EXOCRINE Definiţie Aproximativ 95% dintre tumorile maligne pancreatice au originea la nivelul pancreasului exocrin. . Similar secvenţei de evoluţie a polipilor colici spre cancerul de colon sau a displaziei de col uterin spre canSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------.93 . dacă nu se precizează altfel.7. Existenţa unei nomenclaturi oarecum variabilă de-a lungul timpului poate produce confuzii. majoritatea (70%) se dezvoltă la nivelul capului pancreasului sau procesului uncinat şi sunt manifeste clinic (icter) mai devreme faţă de cele localizate în restul pancreasului. iar proporţia bărbaţi:femei este 1:1. a vaselor mezenterice superioare sau a duodenului. Vârsta pacienţilor în momentul diagnosticului este peste 60 ani.Obstrucţie ductală .Dilataţie sau neregularitate ductală .

FAMMM) – antecedente heredocolaterale de aluniţe multiple de diferite dimensiuni şi melanom malign. carcinomul anaplazic. Sindromul familial aluniţe multiple atipice-melanom (familial atypical multiple mole melanoma . carcinomul adenoscuamos. Chistadenocarcinomul mucinos – reprezintă varianta malignă a neoplaziilor chistice mucoase pancreatice şi apare aproape exclusiv la femei de 30-50 ani. Cristian Lupaşu . Tablou clinic 1. superioare. Diverse surse bibliografice menţionează tipuri histologice care sunt de fapt variante ale adenocarcinomului ductal: carcinomul mucoid (coloid). a fost descrisă o secvenţă de etape intermediare în apariţia cancerului pancreatic numite „neoplazie intraepitelială pancreatică” cu 3 grade corespunzătoare unor modificări genetice progresive cu manifestare fenotipică decelabilă histologic. Carcinoame ale celulelor acinare – reprezintă 1-2% dintre tumorile maligne exocrine pancreatice. Carcinomul mucinos papilar intraductal cu 2 forme: non-invaziv şi invaziv. trunchiului şi scalpului) şi poliartralgii fără sindrom inflamator evident. Sindrom Peutz-Jegers – numeroşi polipi la nivel gastro-intestinal şi 94 ----------------------------------------------------------. Cancerul pancreatic familial – existenţa unei rude cu cancer pancreatic creşte exponenţial riscul de cancer pancreatic. Anamneza – poate evidenţia existenţa unor factori de risc pentru cancerul de pancreas. d.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI cerul de col. carcinomul cu celule „în inel cu pecete”. a. prezentă la copii. Nu au fost stabilite încă exact genele responsabile. Tumora este de obicei localizată la nivelul corpului sau cozii şi are mari dimensiuni la momentul diagnosticului.sub red. Pancreatoblastomul – varietate foarte rară. c. carcinomul sarcomatoid şi carcinomul cu celule gigante. Uneori se asociază eozinofilie. Mutaţii ale genei BRCA2. b. Pot apare la orice vârstă şi pot produce cantităţi mari de lipază care determină necroză a grăsimilor tisulare la distanţă (leziuni nodulare subcutanate la nivelul membrelor inferioare.

astenie. dieta bogată în grăsimi şi săracă în fibre. f. iar leziunea tumorală pancreatică poate fi descoperită întâmplător la o explorare imagistică realizată cu alt scop. h.95 . Lynch). materiile fecale ale acestor pacienţi sunt normale sau chiar hipercrome. precum şi de alte cauze de icter posthepatic (litiazic. ce este catabolizată într-o cantitate normală de bilirubină indirectă ce ajunge la un ficat iniţial normal ce o conjugă dar nu poate să o elimine până în duoden datorită obstacolului mecanic de pe calea biliară principală. sindrom dispeptic. prin anorexie. icterul hemolitic).Debutul este insidios. Ca urmare. Ca urmare în duoden nu ajunge bilă. 4. Nu apare sau apare foarte tardiv (metastaze hepatice sau ganglionare în hilul hepatic) în cazul tumorilor localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului. legume şi fructe (?). 3. pete pigmentare pe buze şi mucoasa bucală. În icterul din cancerul de cap de pancreas se distruge un număr normal de eritrocite. iar bilirubina directă creşte. Fumatul creşte riscul de apariţie a cancerului pancreatic proporţional cu numărul de ţigări fumate zilnic şi cu anii de fumat. Icterul din cancerul de cap de pancreas trebuie diferenţiat de icterele prehepatice (ex. cu eliberarea unei cantităţi normale de hemoglobină.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI e. g. a.Icterul – este datorat obstrucţiei căii biliare principale prin compresiune extrinsecă şi este adesea semnul care determină pacientul să se prezinte la medic în cazul tumorilor localizate la nivelul capului pancreatic. Cancer colorectal ereditar non-polipozic (sdr. În stadiile precoce. sensibilitate epigastrică. 2. Pancreatita ereditară – caracterizată de apariţia de pancreatită severă la vârste tinere (sub 10 ani). Dacă obSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. i. unde se conjugă şi se elimină în duoden prin căile biliare normale. ceea ce determină aspectul decolorat (acolic) al materiilor fecale. Expunerea profesională la compuşi chimici. Icterul din anemia hemolitică apare ca urmare a distrugerii hematiilor într-un număr mare. cu eliberarea unei cantităţi excesive de hemoglobină al cărei catabolism duce la formarea unei cantităţi crescute de bilirubină neconjugată ce ajunge la un ficat normal. pacienţii sunt asimptomatici. alte tumori).

de aceea istoricul este adesea redus la câteva ore. La capitolul semiologiei litiazei căii biliare principale icterului litiazic am prezentat diferenţele dintre icterul litiazic şi cel tumoral. apoi dispare la fel de brusc (prin migrarea calculului în duoden sau înapoi în CBP). c. Sindromul Courvoisier-Terrier (dilatarea importantă şi nedureroasă a veziculei biliare în cancerul de cap de pancreas) nu apare în cazul absenţei chirurgicale a veziculei biliare (!) sau în cazul icterelor tumorale produse prin obstacol situat proximal de joncţiunea canalului cistic cu calea biliară principală (ex. adesea imposibil de precizat de pacient. Un caz aparte de icter tumoral este reprezentat de cel datorat 96 ----------------------------------------------------------. În contrast cu această situaţie. creşterea bruscă a presiunii şi existenţa unor modificări inflamatorii cronice la nivelul peretelui veziculei biliare în cazul icterului obstructiv litiazic sunt motivele pentru care nu se constată o mărire de volum a colecistului similară cu cea din icterul obstructiv tumoral (sindrom Courvoisier-Terrier).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI strucţia căii biliare durează destul de mult şi este suficient de strânsă. Icterul din cancerul de pancreas este de obicei afebril.sub red. b. în icterul mecanic tumoral nu există durere. tremor intenţional şi disartrie). cu instalare rapidă: pacientul este adus la medic de durere. debutul este insidios. cu istoric de săptămâni sau luni înaintea prezentării la medic. colangiocarcinom de canal hepatic comun sau joncţiune a canalelor hepatice – tumoră Klatskin). febră şi icter). Icterul obstructiv litiazic se poate asocia cu fenomene de angiocolită manifestă clinic prin triada lui Charcot (durerea tipică. pe măsură ce stenoza tumorală a CBP evoluează. hiperpresiunea la polul biliar al hepatocitului determină suferinţă hepatică. Intervalul scurt între instalarea obstrucţiei şi prezentarea la medic. maxim o zi. pentru a reapare la fel de brusc (acelaşi calcul sau altul se fixează din nou la nivelul extremităţii inferioare a CBP). compusă din alte simptome (nistagmus. În mod caracteristic. Dacă la elementele triadei lui Charcot se adaugă şoc şi alterarea stării de cunoştinţă se obţine pentada Reynold prezentă în angiocolita severă. Spre deosebire de această situaţie. icterul tumoral evoluează lent şi fără remisiune. Cristian Lupaşu . Evoluţia icterului litiazic poate fi ondulantă: apare brusc. icterul obstructiv litiazic este precedat de durere şi debutul este brusc. Atenţie: există şi o triadă a lui Charcot descrisă în scleroza multiplă.

Deşi în textele clasice se afirmă că în cancerul de cap de pancreas icterul este nedureros pentru a-l diferenţia de icterul litiazic dureros. care este adesea asociat cu fenomene de angiocolită. Greţuri. 8.Hepatomegalie (colestază. Date de laborator – pot evidenţia aspecte variabile. la persoane cu diametru anteroposterior abdominal redus şi localizări tumorale pe corp-coadă de pancreas. Ascită 13. în timp ce în tumorile de coadă este un semn mult mai tardiv. Ca şi în cazul icterului. Durerea este localizată în epigastru profund / hipocondru stg. difuză. vagă resimţită de pacient timp de luni de zile. anorexia. insuficienţa secretorie exocrină prin obstrucţie a canalului pancreatic. depresie 9. Sindrom de colestază – valori crescute ale bilirubinei directe şi fosfaSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. Manifestări psihice – astenie psihică.97 .recent instalat la vârstnic. dar se poate produce/exacerba postprandial prin stimularea secreţiei pancreatice şi creşterea presiunii în canalul pancreatic stenozat. 12. metastatică) 14. Scăderea ponderală are multiple cauze: reducerea voluntară a ingestiei de alimente pentru a evita durerea postprandială.semn Trousseau 10. anamneza atentă găseşte adesea o durere uşoară. 7. Tromboflebită superficială migratoare membre inferioare . vărsături asociate sau nu cu fenomene de stenoză digestivă înaltă prin compresiunea duodenului. cu iradiere dorsală. Cauza durerii este invazia fibrelor nervoase ale plexului celiac sau mezenteric superior. treptat rezistentă la medicaţie antalgică. 6. 11.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI ampulomului vaterian. Splenomegalie– datorită trombozei venei porte sau splenice. Durerea este adesea prezentă cu mult timp înainte de stabilirea diagnosticului. etc. Tumoră palpabilă – foarte rar. este ondulant (datorită necrozării tumorale şi eliminării parţiale a obstacolului) şi poate fi asociat cu hemoragie digestivă superioară prin sângerare de la nivelul tumorii. în funcţie de stadiul evolutiv al bolii. determinând pacientul să adopte poziţii antalgice. anxietate. Diabet zaharat . durerea apare mai rapid în localizarea tumorii la nivelul capului de pancreas. 5.

lărgirea potcoavei duodenale cu ridicarea stomacului distal. În plus.ulceraţie a mucoasei duodenale ca urmare a infiltrării maligne. Din nefericire. Semne directe ecografice în cancerul de pancreas: . nivelul ACE este normal în stadiile precoce. Sindrom hiperglicemic – instalat recent la un pacient peste 60 de ani poate fi manifestare de însoţire a unui cancer pancreatic. curabile ale bolii. dar şi în ictere de alte etiologii. Marcheri biochimici– antigenul carcino-embrionar (ACE) creşte în stadii avansate ale cancerului de pancreas. inclusiv a cancerului de pancreas. În caz de cancer de cap de pancreas. în funcţie de disponibilitatea lor şide considerentele financiare. 98 ----------------------------------------------------------. semnul epsilon ε).sub red. ulterior creşteri şi ale bilirubinei indirecte. Tulburări de coagulare – creşterea INR datorită carenţei de vitamină K (malabsorbţie datorită lipsei bilei din duoden) şi ulterior prin suferinţă hepatică. CA 19-9 creşte la pacienţii cu cancer pancreatic. Sindrom de insuficienţă pancreatică exocrină – vezi mai sus. Ecografia abdominală – reprezintă astăzi cea mai răspândită metodă imagistică de primă intenţie în explorarea suferinţelor abdominale. semnul Frostberg (reverse 3 sign. Explorarea imagistică Radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast şi duodenografia hipotonă – sunt metode de explorare cerute adesea pe baza simptomelor nespecifice.aspect hipoecogen. Toate acestea sunt semne nespecifice şi apar doar în stadii avansate ale malignităţii. când nu există suspiciunea clară de cancer pancreatic. astfel de creşteri apar şi în alte neoplazii (ex. cancerul colo-rectal). există pacienţi cu anumite fenotipuri sanguine care nu prezintă acest antigen.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI tazei alcaline. slab delimitat sau neomogen. pot fi evidenţiate: o compresiune extrinsecă pe duoden cu ştergerea pliurilor. În plus. Cristian Lupaşu . În multe situaţii au fost înlocuite cu metode mai moderne. dar şi în obstrucţii biliare de alte etiologii.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI depăşeşte sau nu conturul organului. Tomografia computerizată realizată după un protocol special (substanţe de contrast. cu invazie uneori în grăsimea şi vasele peritoneale şi în peretele gastric.când sunt localizate la nivelul capului sunt dificil de diferenţiat de un ampulom sau de colangiocarcinom situat în porţiunea intrapancreatică a CBP. cu semnul “dublului canal”.99 . . . În funcţie de localizarea tumorii. etc.dilatarea canalului Wirsung (cu calibru regulat spre deosebire de pancreatita cronică unde calibrul este neregulat).tumorile corporeale au dimensiuni mari în momentul descoperirii. cât mai ales ecografia endoscopică permit realizarea de biopsii ghidate şi obţinerea de confirmare anatomo-patologică a diagnosticului (diagnostic diferenţial cu pancreatita cronică). microunde. . tipuri de expunere.dilatarea căii biliare principale (în localizările cefalice). . . etc. dar reprezintă o metodă foarte precisă de evaluare şi stadializare a tumorilor pancreatice.tumorile cefalice .în momentul diagnosticului dimensiunea este de obicei de cel puţin 2 cm (tumorile sub 1 cm sunt dificil de evidenţiat ecografic). Ecografia endoscopică – este mai rar disponibilă. injectare directă intratumorală de substanţe anti-tumorale. Semne indirecte ecografice în cancerul de pancreas: .) permite diagnosticul corect al can- Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv ---------------------. . . Atât ecografia abdominală.tumorile caudale comprimă vena splenică şi determină hipertensiune portală. crioterapie. Ecografia endoscopică permite ghidarea unor manevre terapeutice: ablaţie prin radiofrecvenţă.dacă există arii lichidiene în interior → chistadenocarcinom sau necroză centrală a unei tumori solide (mai rar). pot apare particularităţi: .adenopatiile peripancreatice. compresia organelor de vecinătate.invazia coledocului şi a ductului Wirsung.

nu CPRE.şi radioterapiei pre. în 100 --------------------------------------------------------. Imagistica de rezonanţă magnetică (IRM) – are avantajul de a nu iradia pacientul şi permite o rată de detectare a tumorilor pancreatice cel puţin egală cu cea a tomografiei computerizate. detectarea unor recidive după rezecţii (imposibil de diferenţiat de aspectul postoperator normal prin alte metode) sau evaluarea eficienţei chimio. Indicaţia CPRE cuprinde pacienţii icterici şi fără tumoră evidenţiabilă ecografic. urmată de vizualizarea ariilor cu radioactivitate crescută.) să poată fi vizualizate prin PET. Avantajul este că explorarea IRM nu este invazivă şi nu este supusă riscurilor de pancreatită. infecţie. Foarte utilă este capacitatea acestei metode de a evalua rezecabilitatea fiecărui caz în parte. hepatice. Cristian Lupaşu . peritoneale).sub red. Wirsung şi dilatare suprastenotică) şi permite instituirea unui drenaj biliar extern sau intern cu endoproteză. Colangiografia percutană transhepatică – nu are astăzi un rol în diagnosticul cancerelor pancreatice. riscate şi inutile). Utilitatea acestei metode constă în detectarea unor metastaze imposibil de detectat prin alte metode (evitând rezecţii ample. reprezintă o etapă în cursul intervenţiei paliative de drenaj biliar extern la cazurile nerezecabile. ceea ce face ca tumorile maligne şi metastazele lor (hepatice. etc. evidenţiază gradul. Metabolismul tumoral este crescut.şi post-operatorii. cu detalii morfologice modeste. a zonelor cu metabolism celular crescut prin administrarea de fluorodeoxi-glucoză radioactivă. pacienţii fără icter şi pacienţii icterici cu tumoră vizibilă ecografic au indicaţie de CT. pe baza existenţei invaziei vasculare arteriale sau venoase (mezenterice superioare. trunchi celiac. porta şi tributarele ei) sau a metastazelor (ganglionare.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI cerului de pancreas în peste 97% dintre cazuri. ganglionare. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – permite vizualizarea infiltrarării duodenului şi biopsie. Colangiografia RM permite o explorare a canalelor pancreatice şi căilor biliare similară cu colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE). Spleno-portografia – este o explorare complet abandonată astăzi. întinderea şi aspectul obstrucţiei segmentului terminal al caii biliare principale şi a canalului pancreatic („double duct sign” – stenozarea la acelaşi nivel a CBP şi can. dar fără a putea asocia manevre intervenţionale directe. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) permite identificarea. etc.

În număr de milioane. Principalele celule care formează aceste insule sunt: celula alfa (A) care secretă glucagon (20% dintre celulele unei insule). Originea embriologică a acestor celule ar fi la nivelul crestelor neurale. Până de curând.colangiografia laparoscopică transcolecistică sau transhepatică. ficatului. Unele studii recente sugerează că tumorile endocrine pancreatice ar avea o origine diferită. feocromocitoame.101 . de la nivelul unor celule stem cu origine endodermică comună cu cea a celulelor exocrine panSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. există şi celule secundare: D2 (secretă VIP). 3. Toate aceste celule au conţinut crescut de amine. Celulele APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) formează la nivelul întregului organism un aşa-numit sistem celular neuroendocrin difuz din care iau naştere tumori carcinoide. . . G (secretă gastrină – prezente normal doar în pancreasul fetal). EC (secretă serotonină şi substanţa P). celula beta (B) care secretă insulină (70% dintre celulele unei insule). Laparoscopia diagnostică – permite evaluarea rezecabilităţii prin: . cavităţii peritoneale. teritoriului venos portal şi a splinei. celula delta (D) care secretă somatostatin( 9% dintre celulele unei insule) şi celula PP care secretă polipeptidul pancreatic (sub 1% dintre celulele unei insule). carcinoame medulare tiroidiene. . captează precursori ai aminelor.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI istoria medicinei a avut rolul de a evidenţia modificările aduse axului vascular portal de prezenţa cancerului pancreatic.explorarea vizuală a pancreasului. conţin aminoacid decarboxilaze şi prezintă similitudini structurale. Pe lângă aceste celule principale. s-a considerat că tumorile endocrine pancreatice ar face parte din aceeaşi categorie de tumori.8. masa totală a insulelor Langerhans este sub 2% din masa totală a pancreasului. TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE Pancreasul endocrin este alcătuit din grupuri de celule (insulele Langerhans) distribuite în masa pancreasului exocrin.ecografia laparoscopică.biopsie / citologie lavaj. melanoame.

Cristian Lupaşu . grelina. . Cushing la pacienţi cunoscuţi cu gastrinom). Hiperprolactinemia. Tumorile endocrine pancreatice pot apare asociate cu alte tumori în cadrul unor sindroame numite „Tumori în locuri multiple” . Tumorile endocrine pancreatice pot apare asociate şi cu alte sindroame cu transmitere genetică: boala von Hippel-Lindau. Majoritatea tumorilor endocrine pancreatice sintetizează mai mult de un singur hormon.sub red. Din acest motiv. dar sindromul clinic este determinat de hormonul predominant. Wermer) . Tumorile endocrine pancreatice sunt numite funcţionale dacă hormonul pe care îl produc determină un sindrom clinic sau nefuncţionale dacă nu eliberează în plasmă vreun hormon sau dacă hormonii eliberaţi (polipeptid pancreatic.boală autozomal dominantă sau sporadică (rezultat al unor noi mutaţii). Studii recente raportează posibilitatea apariţiei în timp a unui al doilea sindrom clinic hormonal la pacienţii diagnosticaţi cu tumori pancreatice endocrine (ex. sdr. boala von Recklinghausen (neurofibromatoza) şi boala Bourneville (scleroza tuberoasă). multiple sau chiar celulele tumorale pot fi dispersate în masa pancreatică. Tumorile endocrine pancreatice la pacienţii cu MEN I sunt difuze. MEN tip I (sdr. etc. acestea trebuie tratate înaintea tumorii pendocrine pancreatice.) nu determină vreun sindrom clinic specific.asocierea tumori paratiroidiene + tumori endocrine pancreatice + tumori hipofizare ± tumori ale glandei suprerenale. acromegalia sau existenţa unei tumori hipofizare nefuncţionale trebui investigate la toate cazurile de bolnavi cu tumori endocrine. cât şi hipofiza! Dacă sunt găsite leziuni ale glandelor paratiroide. calcemia trebuie măsurată la toţi bolnavii cu tumori endocrine pancreatice şi în caz de hipercalcemie trebuie investigate atât paratiroidele.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI creatice.Multiple endocrine neoplasia (MEN). fără a se individualiza ca tumoră propriu-zisă (nesidioblastoză). boala Cushing. neurotensina. Stabilirea faptului că o tumoră endocrină pancreatică este benignă sau 102 --------------------------------------------------------.

manifestări clinice de hipoglicemie (sincope repetate. confuzie. iar pe de altă parte secreţiei crescute de catecolamine. agitaţie. Tabloul clinic caracteristic cuprinde triada Whipple: .dispariţia manifestărilor clinice după administrarea de glucoză. a. Insulinomul Insulinomul este cea mai frecventă formă de tumoră endocrină pancreatică. ci în scurte pusee! Mai mult de 90% sunt sporadice. tolbutamidă) care să obţină acelaşi efect. Alte teste: insulinemie crescută. palpitaţii. Un nivel crescut (>5 Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. până când pacientul devine simptomatic. mai puţin în cazul în care sunt observate invazia structurilor de vecinătate. în pusee. Teste de provocare (secretină. convulsii) . obnubilare. nivelul insulinemiei este normal. Între aceste momente. glucagon. Somatostatinul şi analogii săi de sinteză permit controlul simptomelor în pregătirea operaţiei sau paliativ la pacienţi care nu vor fi rezecaţi. În mod convenţional.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI malignă este imposibilă pe criterii de microscopie optică. niveluri crescute proinsulină şi de peptid C (dovada sintezei endogene a insulinei în exces. Proba clinică: oprirea alimentaţiei şi testarea nivelurilor serice de glucoză şi insulină la intervale de 4-6 ore. doar 10% fiind încadrate în MEN1. înceţoşarea vederii. secreţia sa nu este continuă.103 . foame. diplopie. Manifestările clinice ale secreţiei excesive de insulină se datorează pe de o parte insuficienţei de glucoză la nivelul sistemului nervos central. Insulinoamele din MEN1 sunt adesea multifocale şi maligne. dar mai rapid sunt periculoase şi inutile. tahicardie. orice tumoră de acest tip care are peste 2 cm diametru este considerată malignă. transpiraţii. căci insulina comercială nu conţine peptid C) trebuie interpretate în contextul secreţiei discontinue. tumorile endocrine pancreatice pot fi rezecate cu viză curativă şi în cazul prezenţei de metastaze ganglionare. tremurături.glicemie <50 mg/dL la momentul simptomelor !!! . Spre deosebire de tumorile maligne exocrine pancreatice în care existenţa metastazelor ganglionare este un criteriu de nerezecabilitate.

Deoarece diagnosticul este cel mai adesea tardiv. Dozarea insulinei din sângele portal prelevat percutan transhepatic asociată eventual cu angiografia selectivă ± injectare calciu (stimulează eliberarea insulinei din celulele tumorale. doar 10% dintre insulinoame sunt asociate MEN I. precum şi scintigrafie intraoperatorie cu 111 In-DOTA-exedin-4 (agonist marcat cu indiu radioactiv al receptorilor glucagon-like peptide-1 (GLP-1R) sunt utilizate în centre specializate. cu dimensiuni mai mari la momentul diagnosticului. fără a se individualiza ca tumoră propriu-zisă (nesidioblastoză). Aproximativ 30% dintre pacienţii cu gastrinom (mai ales cei cu MEN I) au forme mai agresive. spre deosebire de ecografia endoscopică. Cristian Lupaşu . în 75% dintre cazuri fiind sporadică şi în 25% din cazuri asociată MEN I. Tomografia computerizată sau IRM au rate de detecţie variabile. laparoscopică sau intraoperatorie pe cale deschisă. Pacienţii învaţă singuri sau sunt sfătuiţi să mănânce frecvent (inclusiv să se trezească noaptea pentru a mânca) în scopul evitării episoadelor de hipoglicemie. aceasta duce la creştere în greutate.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI mU/mL) al insulinei. insulinoamele la pacienţii cu MEN I sunt difuze. multiple sau chiar celulele tumorale pot fi dispersate în masa pancreatică. După stabilirea diagnosticului. b. un raport insulinemie (µU/ml) / glicemie (mg/dl) peste 0.sub red. Proporţia gastrinoamelor maligne era mult mai mare în studiile mai vechi 104 --------------------------------------------------------. trebuie făcute eforturi pentru evaluarea existenţei unui MEN I şi pentru localizarea insulinomului. localizate în special pancreatic. Scintigrafia cu somatostatin marcat (deşi există insulinoame care nu au receptori pt. dar nu şi din cele normale) are rezultate dependente de experienţa celor care o practică. cu metastaze hepatice sau ganglionare şi o rată de supravieţuire la 10 ani de doar 30% faţă de peste 95% la cei cu forme neagresive. Ecografia abdominală are o rată de detecţie redusă a insulinoamelor. După cum am menţionat. Din fericire. Gastrinomul Gastrinomul este ca frecvenţă a 2-a tumoră endocrină pancreatică. somatostatin).4 sau niveluri ale peptidului C > 2 nmol/l sunt diagnostice pentru insulinom.

105 . Tabloul clinic alcătuieşte sindromul Zollinger Ellison. marginea inferioară a duodenului II şi III. probabil datorită ratei de detecţie mai reduse. care favoriza cazurile mai grave.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI (60-90%). trecerea între capul şi gâtul pancreasului. eventual complicat (durere rezistentă la tratament. Majoritatea pacienţilor cu gastrinom se prezintă cu manifestări de ulcer gastroduodenal. ganglioni limfatici mezenterici. CBP.2. unice sau multiple. ovar. A fost descrisă o zonă triunghiulară numită triunghiul gastrinomului al lui Passaro delimitat de joncţiunea canalului cistic cu calea biliară principală. hilul splinei. jejun. mai rar în pancreas (de obicei unice). Majoritatea (75%) ulcerelor sunt localizate pe prima porţiune a duodenului. hemoragie. 15% dintre ulcere sunt localizate pe restul duodenului sau pe jejun. Fig 3. În aria acestui triunghi se găsesc peste 90% dintre gastrinoame. stenoză). ficat. prin inactivarea enzimelor pancreatice şi prin precipitarea sărurilor biliare). foarte rar în corpul gastric. marele epiplon. Nu există criterii histologice de apreciere a malignităţii altele decât metastazarea. O altă posibilă prezentare este prin Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. perforaţie. colecist. Localizare: majoritatea apar în peretele duodenal (mici şi multiple). Triunghiul gastrinomului Passaro Patogenie: gastrinomul este sursa unei secreţii excesivă de gastrină → creşterea numerică şi stimularea celulelor parietale gastrice → aciditate gastrică excesivă → ulcere gastro-intestinale + diaree + malabsorbţie (prin lezarea directă a mucoasei de către acid.

laparoscopică. Metode de determinare a localizării gastrinomului – se bazează în general pe aceleaşi metode amintite la insulinom (ecografia abdominală. Paraclinic – nivel crescut al gastrinemiei asociat cu hipersecreţie acidă gastrică.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI manifestări de reflux gastroesofagian. peste 90% dintre gastrinoame au receptori de somatostatin şi de aceea scintigrafia cu somatostatin marcat este metoda cea mai precisă de depistare a tumorii primare şi metastazelor. CT. intraoperatorie. Diareea (eventual asociată cu steatoree) este prezentă la majoritatea pacienţilor cu gastrinom. . ulcere cu diaree sau doar diaree refractară la tratament. anemie pernicioasă. strictură. În mod caracteristic. esofag Barrett). artera mezenterică superioară) şi dozarea gastrinei în venele hepatice este o metodă contestată da106 --------------------------------------------------------. alte cauze de hipergastrinemie sunt: .reducerea secreţiei acide gastrice (gastrită atrofică. ulcere refractare la trat corect. căci există fluctuaţii ! În afara gastrinomului. aspiraţia naso-gastrică determină oprirea diareei. testarea trebuie repetată. postvagotomie sau post. IRM). hipercalcemie. Teste de provocare (secretină) – determină o creştere masivă a gastrinemiei. artera splenică.poliartrita reumatoidă. eventual complicat (esofagită. ulcere postbulbare.sub red. Măsurarea gastrinemiei de post (nestimulată) necesită oprirea medicaţiei antiH2 cu 1 zi şi a inhibitorilor de pompă de protoni cu 6 zile înainte. ceea ce permite diagnosticul diferenţial cu toate celelalte forme de diaree. Trebuie evaluată asocierea cu MEN I (vezi mai sus).rezecţie gastrică).reducerea catabolizării gastrinei (insuficienţa renală cronică). esofagită severă. ulcere neasociate cu Helicobacter pylori sau antiinflamatoare nesteroidiene. . Spre deosebire de insulinom. chiar unic simptom la 10-20% dintre cazuri. Injectarea selectivă intra-arterială de secretină (artera gastro-duodenală. nestimulabil. endoscopică. Cristian Lupaşu . Suspiciunea de gastrinom trebuie să existe în caz de ulcere multiple (sincrone sau metacrone sub trat corect). Măsurarea secreţiei acide gastrice – evidenţiază un debit acid bazal crescut maximal.

picioare).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI torită dificultăţii de realizare. Hypokalemia. rezultatelor inconstante şi riscului de complicaţii.107 . nu continuă şi determină episoade severe de diaree apoasă cu deshidratare şi tulburări electrolitice. Localizarea tumorii foloseşte aceleaşi metode ca în cazul celorlalte tumori endocrine pancreatice. Diagnosticul se bazează pe diareea secretorie. perioral. niveluri plasmatice crescute de glucagon (eventual după test de provocare cu secretină) şi evidenţierea tumorii pancreatice. Diareea persistă în pofida opririi alimentaţiei (diaree secretorie) şi în pofida aspiraţiei naso-gastrice (spre deosebire de diareea din sindromul Zollinger Ellison). Secreţia este episodică. Diagnosticul de bazează pe leziunile cutanate caracteristice. Tumora secretantă de peptid vasoactiv intestinal (VIP-omul) VIP-omul este o tumoră endocrină pancreatică care secretă peptid vasoactiv intestinal (VIP) şi determină diaree severă apoasă. depistarea unor niveluri circulante mari de VIP şi evidenţierea unei tumori pancreatice. d. perineu. malnutriţie (hormon catabolic). Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. glucagonomul se manifestă clinic şi paraclinic prin diabet zaharat moderat şi dermatită (eritem necrotic migrator pe abdomenul inferior. Glucagonomul Tumoră endocrină pancreatică secretantă de glucagon. and Achlorhydria). hipopotasemie şi aclorhidrie constituind sindromul Verner-Morrison sau sindromul WDHA (Watery Diarrhea. c. Aceleaşi metode de localizare a tumorii folosite în gastrinom sunt utilizate şi în cazul VIP-omului.

a 17-a. Andersen DK. 3. 108 --------------------------------------------------------. Masson et Cie.383-405. In: Brunicardi FC.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI 3. Kasper DL – eds. Schwartz’s Principles of Surgery. 2005:1240–74. Alpers DH. Acute pancreatitis.9.eds. Leger L. Laine L – eds. 4. New York. BIBLIOGRAFIE 1. a 8-a. Ed. Andersen DK. Braunwald E. Gut 1984. Gorelick FS. Ed. 1974. Approach to the patient with pancreatic disease. a 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Sémiologie chirurgicale. Billiar TR .25:1107. 2. In Yamada T. McGraw-Hill. New York. 5. In Fauci SA.sub red. Classen M.Greenberger NJ. Axon ATR. Cristian Lupaşu . McGraw-Hill Medical. Bell RH. Topazian M. Toskes PP. Pancreas. 2003:2026-61. Cotton PB. Fisher WE. Philadelphia. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. Paris. Harrisson`s Principles of internal medicine. 2008:2001-5. Pancreatography in chronic pancreatitis: international definitions.

cu rol de lubrifiant în strat foarte subţire. în timp ce la femei este deschisă la nivelul orificiului intern al trompelor uterine. supra.109 . În mod normal.şi submezocolic.1. Suprafaţa totală a peritoneului este aproximativ egală cu suprafaţa corporală (1-2 m2) şi înveleşte viscerele intra-abdominale şi mezenterele (peritoneul visceral.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Capitolul 4 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI 4. la nivelul cavităţii peritoneale are loc o circulaţie a lichidului peritoneal. Peritoneul visceral şi cel parietal sunt în continuitate. Cavitatea peritoneală este un spaţiu închis la bărbaţi. recto-vezical). aderent la organul pe care îl acoperă). origine comună cu cea a membranelor pleurală şi pericardică. a peristalticii intestinale şi capilarităţii.grăsimea properitoneală). a mişcărilor diafragmului. Dispoziţia anatomică a viscerelor în cavitatea abdominală determină delimitarea de compartimente (subfrenic drept şi stâng. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI FIZIOLOGIE Peritoneul este o membrană seroasă rezultată din mezodermul embrionar. peritoneul este alcătuit dintr-un singur strat de celule mezoteliale aşezat pe un plan de susţinere conjunctiv. sub influenţa gravitaţiei. precum şi faţa internă a pereţilor cavităţii abdomino-pelvine (peritoneul parietal. parieto-colic drept şi stâng. subhepatic. fără limită de demarcaţie şi delimitează cavitatea peritoneală în care se află în mod normal o cantitate mică de lichid (sub 100 ml.) produsă de celulele mezoteliale. recto-uterin. retrogastric. utero-vezical. Din punct de vedere histologic. separat de structurile musculo-aponevrotice de un strat adipos cu grosime variabilă .

ceea ce închide porii şi comprimă spaţiile limfatice.sub red. Circulaţia lichidului peritoneal Circulaţia lichidului peritoneal sub acţiunea gravitaţiei este dirijată de dispunerea mezourilor.1. mai ales a mezoului intestinului subţire şi cel al colonului sigmoid. iar limfa se deplasează către canalele limfatice subpleurale şi ductul toracic. în inspir are loc contracţia diafragmului. Fig. Cristian Lupaşu . a căror inserţie este înclinată către dreapta. Aceşti pori se deschid când diafragmul se relaxează în expir. ceea ce permite pătrunderea lichidului peritoneal. Zonele de acumulare la individul aflat în ortostatism sunt reprezentate de spaţiul ileo-colic.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Peritoneul diafragmatic prezintă pori intercelulari care comunică cu spaţiile limfatice ale diafragmului. scade presiunea intratoracică. 4. rădăcina mezocolonului sigmoid şi spaţiul recto-uterin la 110 --------------------------------------------------------.

respectiv spaţiul recto-vezical la bărbat. Comunicarea şanţului parietocolic stâng cu spaţiul subfrenic stâng este blocată de ligamentul colo-frenic stâng. rezultate din defecte congenitale de acolare sau datorate unor inflamaţii anterioare de diverse cauze. produc vasodilataţie şi exSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. .111 . seros. mai ales în cazul unor cantităţi de lichid care depăşesc mult valorile normale. Creşterea cantităţii de lichid în cavitatea peritoneală poate apare în două categorii de circumstanţe: . situaţie în care lichidul acumulat se numeşte exudat. De aici lichidul urcă prin şanţul parieto-colic drept (mai adânc şi mai larg faţă de cel stâng) către spaţiul subhepatic şi spaţiul subdiafragmatic drept. modifică semnificativ circulaţia lichidului intraperitoneal. Spaţiile de acumulare sunt locul de plasare a drenajului peritoneal şi primele zone unde trebuie căutate metastazele peritoneale. lichidul acumulat în cavitatea peritoneală este numit transudat (ciroza hepatică. unde sunt îndepărtate prin porii intercelulari şi limfaticele diafragmatice. insuficienţa cardiacă congestivă) şi este clar. se poate orienta explorarea clinică. mai ales pe dreapta. macrofagele din lichidul peritoneal eliberează mediatori care atrag leucocite din capilarele peritoneale. ceea ce împiedică accesul către loja splinei în cazul unor cantităţi normale sau uşor crescute de lichid. afecţiuni autoimune). precum şi în stadializarea extensiei peritoneale a unor malignităţi intraabdominale. La pacientul aflat în decubit dorsal.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI femei. metastaze peritoneale. deşi reduse ca număr. imagistică şi intraoperatorie în situaţia existenţei unor acumulări de lichid intraperitoneal. bariera către loja splenică este depăşită şi spaţiul subfrenic stâng devine un loc de acumulare a lichidului peritoneal. cu un conţinut proteic redus şi puţine celule.dezechilibru între presiunea în vasele circulaţiei portale (care acţionează în sensul ieşirii din vase) şi presiunea exercitată de proteinele plasmatice (în sensul menţinerii în vase). În cazul pătrunderii de bacterii în cavitatea peritoneală. cu un conţinut proteic ridicat şi multe celule. este tulbure sau franc purulent. circulaţia lichidului peritoneal le aduce în regiunea subdiafragmatică.inflamarea sau lezarea peritoneului (peritonite. Pe baza acestor date. Prezenţa unor aderenţe anormale.

Acumularea de lichid în cavitatea peritoneală. Cristian Lupaşu . tahicardie). Apar astfel bariere care determină aderenţe între suprafeţele acoperite de peritoneu şi care limitează diseminarea bacteriilor. Stimulul dureros receptat la nivelul peritoneului visceral este imprecis localizat. Inervaţia peritoneului parietal este mult mai bogată comparativ cu cea a peritoneului visceral. iar dacă are originea în zona centrală a peritoneului diafragmatic. inervată de nervii frenici. 112 --------------------------------------------------------. asociat cu fenomene vegetative (greţuri. De asemenea. Stimulul dureros cu originea la nivelul periferiei peritoneului diafragmatic este resimţit în zonele parietale vecine. hepatică. dar mai ales edemul spaţiilor extraperitoneale intra-abdominale poate duce la creşterea presiunii cu apariţia aşa-numitului sindrom de compartiment abdominal. originea fibrelor nervoase este diferită: în timp ce peritoneul parietal este inervat de ramuri ale nervilor cutanaţi ai peretelui abdominal (nervi somatici). adesea iniţial periombilical sau epigastric. asociat cu amplificarea sensibilităţii dureroase cutanate şi contracţia reflexă. cu alterarea funcţiilor renală. intestinală.sub red. Clasificarea etiologică a ascitelor poate fi bazată pe tipul de lichid acumulat (ascite transudative. 4. respectiv exudative) sau pe prezenţa sau absenţa hipertensiunii portale. este resimţit la nivelul umărului corespunzător. peritoneul parietal este inervat de fibre vegetative din plexurile abdominale.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI travazarea către cavitatea peritoneală de proteine plasmatice cu rol distrugerea bacteriilor şi formarea de fibrină. cu traiect prin nervii splahnici către ultimele şase segmente ale măduvei toracice. hipotensiune. localizat precis.2 ASCITA Definiţie şi etiologie Ascita reprezintă acumularea patologică de lichid în cavitatea peritoneală. Stimulul dureros receptat la nivelul peritoneului parietal este intens. involuntară a musculaturii parietale. pulmonară. vărsături. În aceeaşi direcţie acţionează şi reducerea motilităţii intestinale datorită stimulării simpaticului. cardio-vasculară.

Insuficienţă valvulară tricuspidiană 2. în afecţiuni cardiace (insuficienţă cardiacă congestivă. cancer Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. apendicită. peritoneul fiind afectat în hipertensiunea portală (ciroza hepatică. genitale). Budd-Chiari)  Afecţiuni cardiace .Pericardita constrictivă . Hipoalbuminemie (fără ciroză)  Sindrom nefrotic  Enteropatie cu pierdere de proteine 3. Carcinomatoză peritoneală (metastatică sau mezoteliom primar) 4. sindrom Budd-Chiari. intervenţii chirurgicale) . ischemie intestinală.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI TABELUL 4. în carcinomatoze peritoneale (mezoteliom peritoneal. limfom. ulcer. tromboze venoase mezenterice cronice). cancere gastro-intestinale. pericardite).1 Principalele etiologii ale ascitei 1. pseudochist pancreatic.Hipertensiune portală  Ciroza  Procese infiltrative hepatice (carcinom hepatocelular.traumatisme (inclusiv iatrogene: explorări invazive.113 . afecţiuni pancreatice (pancreatite acute.Insuficienţa cardiacă congestivă . Inflamaţii ale peritoneului  Perforaţii / rupturi ale organelor intraabdominale . etc)  Peritonita tuberculoasă  Pancreatita / pseudochistul pancreatic  Peritonita biliară fără perforaţie  Serozita în bolile de colagen Anamneza Antecedentele personale patologice pot fi extrem de variate.boli inflamatorii. tumori (colecistită. metastaze hepatice multiple. boli granulomatoase)  Obstrucţia venoasă prehepatică (portală)  Obstrucţia venoasă posthepatică (sdr. colangiocarcinom. vasculare. diverticulită. metastaze.

tuberculoză. percuţia nu găseşte matitate pe flancuri. complicaţii ale dializei peritoneale). o eventuală cantitate de lichid peritoneal în exces se acumulează gravitaţional în regiunea periombilicală şi poate fi evidenţiată prin percuţie directă ca o zonă de matitate. Condiţiile de viaţă şi muncă pot sugera unele dintre afecţiunile menţionate: consumul de alcool în ciroza hepatică toxică. Dacă mărirea de volum a abdomenului datorată distensiei intestinale.5 litri. boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv. cu marginea superioară concavă către ombilic (aspect de batracian în decubit dorsal). acupunctură) sau antecedente transfuzionale în ciroza hepatică virală. dispnee. eventual exacerbate în ultima perioadă. Pe măsură ce stetoscopul este deplasat către partea opusă examinatorului.) se poate căuta un semn sugestiv intitulat „semnul băltoacei” („puddle sign”): pacientul este aşezat în decubit ventral timp de 510 minute. afecţiuni renale (sindrom nefrotic. tatuaje. saţietate precoce. O alternativă o reprezintă aplicarea membranei unui stetoscop în punctul cel mai decliv al peretelui abdominal şi percuţia la nivelul flancului de partea examinatorului. apoi pe coate şi genunchi. droguri injectabile. pacientul se plânge de o senzaţie de plenitudine abdominală. marginea superioară a matităţii este convexă şi nu se deplasează la schimbarea poziţiei. În cazul în care distensia abdominală este datorată unui uter gravid.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI pancreatic). etc. Se consideră că pentru a putea fi detectată la percuţie. când pacientul a remarcat şi o mărire de volum a abdomenului. iar percuţia evidenţiază matitate pe flancuri. matitate deplasabilă cu schimbarea poziţiei pacientului. Hainele devin neîncăpătoare. viaţă socială riscantă (comportament sexual. chist de ovar mare sau glob vezical. Cristian Lupaşu . 120 ml. Semnele care sugerează prezenţa ascitei sunt distensia abdomenului cu eversarea cicatricii ombilicale (poate apare sau se poate evidenţia o hernie preexistentă a peretelui antero-lateral al abdomenului). În acest mod. eventual şi în hipogastru. intensitatea sunetului creşte şi atinge un maxim în 114 --------------------------------------------------------. În cazul în care se suspicionează prezenţa unei cantităţi mai reduse de lichid (min. eventual durere difuză abdominală. cantitatea de lichid acumulată trebuie să fie de cel puţin 1-1. Simptomele care domină tabloul clinic sunt cele ale afecţiunii cauzatoare de ascită.sub red. pirozis.

ginecomastie. sarcină. distensie a intestinului. În primul rând. prurit. subcutanate. la care examenul clinic poate fi dificil. poate stabili cu certitudine prezenţa lichidului intraperitoneal. Pacienţii la care ascita a apărut în evoluţia unei ciroze prezintă steluţe vasculare. în timp ce examinatorul percută la nivelul unui flanc cu o mână şi palpează flancul opus cu cealaltă mână. circulaţie colaterală periombilicală („cap de meduză”). Aspectul lichidului intraperitoneal şi localizarea acestuia poate fi sugestiv în diferenţierea ascitei de hemoperitoneu sau de puroi liber sau localizat. Semnul valului este util în demonstrarea prezenţei ascitei mai voluminoase. edeme. Pacienţii la care ascita a apărut în evoluţia unei afecţiuni cardiace prezintă distensie importantă a jugularelor şi alte semne de insuficienţă cardiacă congestivă. în afecţiuni maligne sau în circumstanţe de nutriţie deficitară se poate înregistra o menţinere sau reducere a masei corporale. Ecografia permite diferenţierea rapidă a ascitei de alte cauze de creştere a volumului abdomenului: glob vezical. obstrucţie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. dacă examinatorul simte undele de şoc. encefalopatie. splenomegalie. Comprimarea peretelui abdominal la nivelul liniei mediane are rolul de a evita transmisia undelor prin intermediul peretelui. mase tumorale solide sau chistice intra-abdominale diverse. spaţiului presacrat. scrotului. icter. dar în stadiile avansate ale afecţiunilor hepatice. Pacientul sau un ajutor presează cu marginea ulnară a mâinii şi antebraţului pe linia mediană a pacientului. digestive superioare). O leziune nodulară la nivelul ombilicului („nodulul Mary Joseph”) sau o adenopatie latero-cervicală stângă („nodulul Virchow-Troisier)” pot sugera etiologia malignă a ascitei. De aceea.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI dreptul nivelului lichidului. fetor hepatic. splinei şi circulaţiei portale (Doppler) permit stabilirea etiologiei ascitei în cazurile de ciroză. chist de ovar. Repetarea manevrei cu pacientul în poziţie şezând nu produce nici o modificare a intensităţii sunetului perceput.115 . Masa corporală creşte odată cu acumularea ascitei. Examenul ecografic al abdomenului este obligatoriu în evaluarea unui pacient cu suspiciunea de ascită. Edemele sunt vizibile la nivelul gambelor. tendinţă la hemoragii (gingivale. se consideră că transmisia acestora s-a produs prin lichid de ascită. eritem palmar. chiar şi în cantităţi foarte reduse şi permite diagnosticul în cazul pacienţilor obezi. Datele examinării ecografice a ficatului.

ovariene. prezenţa de ascită la un pacient cu tumoră intraabdominală şi fără metastaze hepatice care să justifice ascita prin numărul şi dimensiunea lor este un argument în favoarea diagnosticului de carcinomatoză peritoneală. insuficienţă renală. pancreatice.sub red. chiar dacă ecografia nu poate decela masele peritoneale datorită dimensiunilor reduse. Paracenteza este o manevră relativ sigură.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI venoasă pre-/posthepatică. care asigură informaţii valoroase pentru diagnosticul etiologic al ascitei şi permite identificarea rapidă şi certă a cazurilor de ascită infectată. fără pregătire şi fără substanţă de contrast. Pacientul trebuie examinat. Examenul radiologic cu substanţă de contrast solubilă poate teoretic să ajute în cazurile de suspiciune de perforaţie gastro-duodenală sau colică la care nu se decelează aer la examenul radiologic simplu. la aceste cazuri perforaţia este de obicei acoperită mai mult sau mai puţin eficient. uterine şi a eventualelor mase metastatice peritoneale în carcinomatozele peritoneale. în special în cazurile noncirotice. febră. dar rolul său primordial constă în diagnosticul precis şi stadializarea afecţiunii cauzatoare de ascită. Examenul computer tomografic poate depista cantităţi foarte reduse de lichid de ascită. Paracenteza trebuie repetată oricând la un pacient cu ascită apar dureri abdominale. colice. este util în cazurile în care se suspicionează o perforaţie gastroduodenală. Examenul ecografic este foarte util în aprecierea cantităţii lichidului acumulat intraperitoneal şi în dirijarea locului de puncţie peritoneală. Examenul radiologic în urgenţă. Cristian Lupaşu . În practică. acidoză. Ecografia permite identificarea unor tumori gastrice. ischemie entero-mezenterică. astfel că extravazarea substanţei de contrast nu se produce. rectale. 116 --------------------------------------------------------. În practică. encefalopatie. colică sau infectarea lichidului de ascită (diagnosticul diferenţial al peritonitei primitive). pe cât posibil. leucocitoză. în ortostatism sau măcar în şezut pentru a permite un diagnostic radiologic cert. precum şi evidenţierea de tumori primitive sau metastatice hepatice. mai ales la pacienţii cu cicatrici abdominale sau mase peritoneale.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI 4. majoritatea peritonitelor sunt de etiologie infecţioasă.3.perforaţia gastro-intestinală.fistula de bont .fistula anastomotică . Necroza pancreatică infectată C. peritonita chimică din perforaţia ulceroasă la debut).ischemia intestinală. TABELUL 4. Perforaţia intraperitoneală . PERITONITA Definiţie şi etiologie Peritonita este inflamaţia peritoneului.contaminare peritoneală intraoperatorie Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.2 Clasificarea Hamburg a peritonitelor Peritonite primitive Peritonita spontană a copilului Peritonita spontană a adultului (pneumococ.perforaţii iatrogene B.diverticulita acută .colecistita acută . alte peritonite granulomatoase Peritonite secundare A. .devascularizaţie sau perforaţie accidentală .117 . Peritonita postoperatorie . La Congresul Internaţional de Infecţii Intraabdominale de la Hamburg din 1987 au fost puse bazele unei standardizări acceptate pe plan mondial asupra peritonitelor de etiologie infecţioasă. infecţia ascitei) Peritonita dializaţilor peritoneal Peritonita tuberculoasă.fistula după sutură . . Deşi poate fi produsă de cauze care să nu implice microorganisme (ex.apendicita acută .pelviperitonita .

abces splenic. E. ca urmare a unor complicaţii ale actului operator sau după traumatisme (închise – sursa de contaminare este la nivelul viscerelor abdominale lezate sau deschise – sursa de contaminare poate fi atât la nivelul viscerelor. traumatism. salpingită). stafilococi). PERITONITA SECUNDARĂ DIFUZĂ Peritonitele secundare difuze sunt inflamaţii acute ale întregii cavităţi peritoneale. micobacterii. dar fără sau cu puţin lichid intraabdominal şi fără colecţii organizate la reintervenţia chirurgicală.după traumatisme închise (contuzii) .după traumatisme deschise (plăgi penetrante) Peritonite terţiare . . abces renal sau perirenal. cancer. abces hepatic. Peritonitele primitive – apar în absenţa unei breşe la nivelul organelor cavitare abdominale sau a peretelui abdominal. Peritonita terţiară – inflamaţie peritoneală tardivă apărută în evoluţia unui pacient cu peritonită secundară iniţială.peritonită cu germeni slab patogeni. pancreatită acută. . Peritonita posttraumatică .). Tabloul clinic este de sepsis sever. 118 --------------------------------------------------------. Aceste peritonite sunt caracteristic plurimicrobiene. Contaminarea peritoneului se produce pe cale hematogenă sau prin translocaţie. coli. etc. abces pancreatic. ca urmare a unei alterări a mecanismelor de apărare peritoneală. cât şi la nivelul plăgii penetrante). cu insuficienţe organice multiple. Cristian Lupaşu . extinderii la peritoneu a unui focar infecţios de la nivelul unui viscer (apendicită.peritonită fungică. colecistită. cancer de pancreas). ocluzie – perforaţie diastatică. ocluzie. Peritonitele secundare – apar ca urmare a perforaţiei unui viscer ca urmare a unei afecţiuni iniţiale (ulcer.sub red.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI D. necrozei viscerale urmate de perforaţie în peritoneu (colecistită alitiazică. Aceste peritonite sunt în mod caracteristic monobacteriene (pneumococ.peritonită fără germeni. streptococi. diverticulită.

În funcţie de etiologia peritonitei. asociată cu amplificarea sensibilităţii dureroase cutanate şi contracţia reflexă. diverticulită. colecistită acută. inervată de nervii frenici. colică biliară. ceea ce determină durere intensă. medioabdominal.inflamaţia viscerelor abdominale are originea la nivelul mucoasei şi poate progresa lent până la seroasa viscerală. iar dacă are originea în zona centrală a peritoneului diafragmatic. . poate rămâne doar o zonă de iritaţie peritoneală în fosa iliacă dreaptă şi diagnosticul să fie orientat eronat către o apendicită. pancreatită etc. difuz.dacă inflamaţia peritoneului parietal se produce lent ca urmare a evoSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. este resimţit la nivelul umărului corespunzător. fosa iliacă dreaptă şi Douglas. violent (ex. colică ulceroasă. apendicită acută. dacă volumul de lichid trecut prin perforaţie a fost redus şi perforaţia a fost acoperită rapid. de la durerea ulceroasă cunoscută bolnavului se trece la durere paroxistică ce poate uneori să indice traseul urmat de conţinutul digestiv corosiv: din epigastru sau hipocondrul drept către spaţiul parieto-colic drept. diverticulită acută. Stimulul dureros cu originea la nivelul periferiei peritoneului diafragmatic este resimţit în zonele parietale vecine. endoscopie intervenţională. debutul poate fi brusc. sau identificarea unor circumstanţe sugestive: traumatisme cu componentă abdominală.inflamaţia peritoneului parietal produce stimuli dureroşi transmişi pe calea nervilor somatici. cum ar fi conţinutul digestiv acid din perforaţia ulceroasă. Durerea este simptomul principal şi are cauzalitate multiplă: .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Anamneza– permite de cele mai multe ori identificarea afecţiunii iniţiale: ulcer gastro-duodenal. localizată precis. Această durere are caracteristicile afecţiunii de bază (durere ulceroasă. greu de identificat (peritonita postoperatorie). intervenţii chirurgicale recente.dacă inflamaţia peritoneului parietal se produce brusc şi este cauzată de un agent foarte agresiv. Uneori. . ceea ce face ca durerea să fie resimţită vag. atunci durerea apare brusc. După cum am mai menţionat.119 . şi este deosebit de intensă – „lovitură de pumnal”. perforaţia ulceroasă) sau insidios. involuntară a musculaturii parietale (reflexe medulare). . asociată cu fenomene vegetative. stimulii dureroşi sunt transmişi pe căi vegetative în această etapă. etc).

atunci vărsăturile pot să capete caracter fecaloid.sub red. În alte afecţiuni cauzatoare de peritonită (ex. involuntar. musculatura este cu tonus normal.Palparea profundă este foarte dureroasă. cea în fosa iliacă stângă în diverticulită) către întregul abdomen. Dacă tratamentul chirurgical întârzie şi se instalează ileusul. cea localizată în fosa iliacă dreaptă . iar conţinutul viscerului nu este atât de corosiv (diverticulita acută perforată). dar sărac în bacterii. 120 --------------------------------------------------------. Vărsăturile – sunt inconstante. diverticulită septică – revărsat digestiv foarte bogat în bacterii gramnegative şi anaerobe) sau apar mai târziu (ex. Contracţia musculaturii abdominale – în stadiile precoce. rigid. ca reacţie de protecţie – aceasta este ceea ce numim „apărare musculară”. greu de diferenţiat de cele din ocluzii. impresionantă. ce produce iniţial peritonită chimică şi abia după un interval se instalează peritonita bacteriană). cu aspect de „abdomen de lemn” fix.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI luţiei afecţiunii iniţiale. fără participarea diafragmului. Efortul de tuse exacerbează durerea. Cristian Lupaşu . inflamaţia suprafeţelor peritoneale este atât de mare încât deplasarea minimă produsă de mişcările respiratorii sau peristaltică produce durere. atunci durerea creşte lent în intensitate şi poate fi uneori mascată de fenomenele septice. ulcer perforat – revărsat acid. imobil cu mişcările respiratorii. mai ales în perforaţiile ulceroase când conţinutul digestiv trece în peritoneu.colecistita acută. iar musculatura abdominală se contractă reflex.în apendicita acută. Febra şi frisoanele sunt manifestarea sepsisului şi apar de la debut (ex. Contractura generalizată este vizibilă. Atât apărarea musculară. În stadiile mai avansate. cât şi contractura musculară pot fi un indicator al evoluţiei către extindere a procesului inflamator de la o anumită regiune a abdomenului (reflectă inflamaţia peritoneului din zona topografică respectivă: contractura localizată în hipocondrul drept . iar contracţia musculaturii peretelui abdominal este prezentă înainte de palparea abdomenului – „contractură abdominală” sau „rigiditate abdominală”. salpingite) vărsăturile pot apare de la început. Tahipneea superficială – deoarece mişcarea amplă a diafragmului şi coastelor inferioare antrenează frecarea suprafeţelor peritoneale inflamate. adesea imposibilă. dar palparea de către examinator produce deplasarea suprafeţelor peritoneale inflamate şi ca urmare apare sau se intensifică durerea. pacientul va avea mişcări respiratorii frecvente de amplitudine redusă.

lichidele purulente şi conţinutul intestinal (factorul iritant este infecţia). Dacă manevra provoacă durere însoţită deapărare musculară – există de iritaţie peritoneală. Aceste false contracturi musculare de regulă cedează în timpul unor manevre blânde sau atunci când dispare vigilenţa bolnavului. Hiperestezia cutanată – se datorează căii comune de transmitere a stimulilor nociceptivi cutanaţi abdominali cu cei de pe suprafaţa peritoneului parietal corespunzător. pneumopatii bazale. „rebound tenderness”) este provocat printr-o palpare lentă profundă urmată de decompresiune bruscă. la bătrâni sau la copii. Atunci când contractura traduce o inflamaţie acută a peritoneului. alcoolicii. caşecticii. Semnul durerii la decompresiunea bruscă (semnul Blumberg. Poate fi de asemenea mascată prin administrarea de antibiotice sau opiacee. această manevră nu exacerbează durerea şi peretele abdominal se relaxează temporar pentru a participa la tuse! Contractura musculară poate lipsi în formele hipertoxice sau astenice ale peritonitei. neoplazicii) .diferenţa de reactivitate individuală (bătrânii.121 . Pe un perete abdominal contractat.originea agentului iritant (pelvis. hematoame retroperitoneale. isterie şi la copii.La percuţia prehepatică se constată Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. În lipsa inflamaţiei peritoneale. gazele ce sunt eliberate în urma perforaţiei unui organ cavitar.cauza iritaţiei peritoneale: sucul gastric (arsura chimică). posterior – intensitate mai redusă) Trebuie diferenţiate cazurile de false apărări musculare abdominale care pot apare în traumatismele cranio-cerebrale. Chiar înaintea începerii palpării propriu–zise. Dispariţia matităţii hepatice – poate fi observată uneori în cazurile de peritonită prin perforaţie de tub digestiv. subdiafragmatic. bilă. traumatisme vertebromedulare. se cere pacientului să tuşească.oboseala musculară . este firească diminuarea / abolirea reflexelor cutanate abdominale.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Intensitatea modificării de tonus depinde de: . ea rămâne nemodificată în orice circumstanţă. sânge . mai ales la bolnavii cu stare generală alterată.

Dacă pacientul nu este operat. localizată precis.). percuţia trebuie efectuată şi în poziţie de decubit lateral stâng. pline cu lichid. Evoluţia – de la debut se observă o evoluţie a tabloului clinic de la o durere vagă. eventual cu urmarea unor traiectorii sugestive (ex. În caz de pneumoperitoneu. În stadi122 --------------------------------------------------------. Examenul digital rectal sau vaginal – permit palparea cea mai directă a unei porţiuni din peritoneul parietal – fundul de sac Douglas.sub red. matitatea hepatică este înlocuită de timpanism pe linia medioaxilară. la care examinarea contracturii abdominale este dificilă sau negativă. Leucopenia poate apare la pacienţi vârstnici sau cu reactivitate scăzută din alte motive. etc. insuficienţă cardio-circulatorie. Pe măsură ce trece mai mult timp de la producerea perforaţiei. Cristian Lupaşu . apoi generalizare la nivelul întregului abdomen. de tip somatic. datorată epuizării musculaturii abdominale (de tip striat) şi pacientul capătă un aspect clinic asemănător cu sindromul ocluziv: distensia abdominală înlocuieşte contractura. Manevra este foarte utilă la obezi sau la bătrâni. medio-abdominală. ceea ce determină extinderea ariei de timpanism. în peritoneu pătrunde tot mai mult aer. intensă. insuficienţă renală acută. ansele intestinale sunt paretice. insuficienţă hepatică. după o perioadă de durere intensă şi contractură abdominală urmează o perioadă de aparentă ameliorare. iar pe prim plan se instalează manifestările şocului septic şi ale insuficienţelor organice multiple (facies peritonitic. Dispariţia zgomotelor intestinale – indică ileusul reflex datorat inflamaţiei peritoneale. percuţia va accentua durerea. de tip vegetativ către o durere ascuţită. tulburări nervoase centrale. demonstrând de fapt hiperestezia cutanată (semnul „clopoţelului” Mandel). se poate simţi bombarea determinată de acumularea declivă de lichid şi manevra determină durere intensă („ţipătul Douglas-ului”). În peritonite. creştere a proteinei C reactive şi fibrinogenului. insuficienţă respiratorie. De cele mai multe ori. Deoarece acest semn poate apare şi în cazurile de plasare prehepatică a colonului transvers (sindrom Chilaiditi).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI un zgomot timpanic care înlocuieşte matitatea hepatică normală. Date de laborator – inflamaţia peritoneului va fi evidenţiată prin leucocitoză. iar în caz de sindrom Chilaiditi matitatea hepatică rămâne prezentă la acest nivel. ulcerul duodenal perforat).

după cum există perforaţii ulceroase acoperite rapid. Se mai pot identifica: ştergerea umbrei psoasului datorită unor colecţii lichidiene în cavitatea peritoneală. atunci radiografia va fi efectuată în decubit lateral stâng. evaluarea completă a bolnavului (ionograma. fără ecouri în interior este sugestiv pentru ascită simplă. Radiografia abdominala simplă se realizează cu pacientul în ortostatism. Dacă starea pacientului o permite. uree.123 . cu o cantitate minimă de gaz intraperitoneal care se poate dispersa printre anse sau se poate resorbi sau perforaţii ileale posttraumatice (ex. transaminaze.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI ile avansate. Examenul radiologic cu substanţă de contrast hidrosolubilă (sulfatul de bariu ajuns în peritoneu determină o inflamaţie severă şi este greu de îndepărtat) permite în cazurile dificile vizualizarea trecerii substanţei de contrast din lumenul digestiv în cavitatea peritoneală. Dincolo de prezenţa lichidului liber. Dacă starea generală a pacientului nu permite ortostatismul. Pentru excluderea patologiei pleuro-pulmonare se efectuează de asemenea o radiografie toracică. fără a putea preciza sursa acestuia. Ecografia abdominală identifică lichidul din peritoneu. Absenţa pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de peritonită. creatinină serică. radiografia va fi realizată după cel puţin 15-20 minute de menţinere a poziţiei şezânde pentru ca micile cantităţi de gaz să se poată deplasa sub cupola diafragmatică. Prin această explorare se urmăreşte prezenţa pneumoperitoneului: imagine aerică semilunară care (în lipsa unei plăgi penetrante abdominale) sugerează o perforaţie de organ cavitar. gaze sanguine) poate evidenţia modificări sugestive insuficienţei multiple de organ. leziuni de centură de siguranţă) în care revărsatul intraperitoneal conţine foarte puţin gaz sau deloc. colecistită acută. bilirubină. Prezenţa flocoanelor. nici măcar diagnosticul de perforaţie de organ cavitar! Există numeroase cauze de peritonită care nu implică prezenţa de gaz liber intraperitoneal. Lichidul clar. cu o uşoară înclinare a patului cu extremitatea superioară mai sus faţă de extremitatea inferioară pentru a permite gazului intraperitoneal să se acumuleze inter-hepato-diafragmatic. ecografia permite evaluarea cauzei peritonitei (apendicită acută. distensia anselor intestinale secundară ileusului dinamic. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. neomogenităţilor în lichid poate indica peritonită sau hemoperitoneu.

Dorinţa de a stabili cu precizie un diagnostic preoperator nu trebuie să întârzie intervenţia chirurgicală şi să scadă şansele de supravieţuire ale pacientului. Computer-tomografia permite evidenţierea unor cantităţi minime de lichid sau gaz intraperitoneal. suprarenală. nefretică. chist de ovar torsionat sau hemoragic. tumori digestive stenozante. tulbure negricios cu miros fetid din diferite forme de peritonită) şi de laborator (enzime pancreatice. diverticulită etc.Infecţii acute ale organelor toracice: pneumonie. fie laparoscopică este metoda consacrată de-a lungul timpului ca etapă decisivă în diagnosticul şi tratamentul peritonitelor acute difuze.sub red. serocitrin de ascită. tabetică . salpingiană. În cursul examinării ecografice se poate evidenţia hiperestezia cutanată sau sensibilitate la apăsarea mai profundă cu traductorul (ex. sânge din hemoperitoneu sau purulent. bilios. periarterita nodoasă. dar mai important permite diagnosticul multor cauze de peritonită şi diagnosticul altor cauze de abdomen acut. ficat. angor abdominal. „semnul Murphy ecografic”).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI salpingită. pancreatită acută sau complicaţii ale acesteia. saturnină. Falsul abdomen acut medical: . Abdomenul acut medical: . Intervenţia chirurgicală fie pe cale deschisă. Sub control ecografic. se poate realiza o puncţie cu prelevarea unui eşantion din lichidul intraperitoneal – ce permite evaluare vizuală (lichid limpede. infarct splenic. pericardită 124 --------------------------------------------------------. sarcină ectopică ruptă. renal. pleurezie. antibiogramă).Cauze rare: purpura reumatoidă.Infarct miocardic acut .Colici abdominale: biliară.Porfiria acută intermitentă . II. Diagnosticul diferenţial al peritonitelor acute difuze I. Cristian Lupaşu . pileflebita.) sau evidenţiază alte cauze de abdomen acut (leziuni traumatice de splină. rinichi. Aspectele particulare ale peritonitelor acute difuze de diferite etiologii sunt descrise la capitolele respective. etc. verzui cu miros acru.).

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI - Neuromialgii toraco-abdominale: reumatice.Crize de hiperlipidemie tip 1 şi 5 cu sau fără pancreatită acută) . O altă posibilitate de apariţie este reprezentată de persistenţa inflamaţiei în unele zone peritoneale după tratamentul incomplet al unei peritonite secundare difuze. ca urmare a unor fistule sau dezuniri anastomotice. coma diabetică. la un tânăr cu imunitate bună şi cu conţinut gastric redus la momentul perforaţiei. vertebro-medulare .Boli infecţioase: toxiinfecţie alimentară. cu particularitatea că raportul dintre cantitatea şi agresivitatea contaminării peritoneale pe de o parte şi apărarea organismului pe de altă parte permite izolarea unei infecţii la o anumită porţiune a cavităţii peritoneale (ulcer perforat acoperit rapid.Pancreatita acută . eritromicina. zona Zoster.Adenita mezenterică .125 . etc. febra tifoidă III. otrăviri (arsenic. ruptură folicul de Graaf . fibrom uterin pediculat.). Cauzele care duc la apariţia lor sunt similare cu cele ale peritonitelor secundare difuze. mercur) . Abdomenul acut chirurgical: .Falsul abdomen acut medicamentos: izoniazida. ca urmare a contaminării cavităţii peritoneale în cursul operaţiei. a unor corpi străini restanţi (uitaţi) postoperator Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. mare epiplon PERITONITE SECUNDARE LOCALIZATE Peritonitele secundare localizate sunt inflamaţii limitate la o regiune a cavităţii peritoneale.Infarct entero-mezenteric . Peritonita secundară localizată poate apare şi postoperator.Hemoperitoneu: sarcina extrauterină ruptă.Intoxicaţii generale: hiperazotemie.Torsiune viscere: chist ovar.Ocluzie intestinală . beta-blocante .

Cristian Lupaşu . frison. Durerea este provocată de stimuli transmişi pe calea nervului frenic (durere în umărul de partea afectată) şi pe cale nervilor somatici dacă abcesul vine în contact cu peretele abdominal (durere în hipocondrul drept sau stâng. pneumoperitoneul va persista mai mult timp (aerul intrat 126 --------------------------------------------------------. uneori imagine hidroaerică mai uşor de interpretat pe partea dreaptă decât pe stânga (camera cu aer a stomacului). vărsături. atelectazia bazală. În context postoperator.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI sau a unor afecţiuni apărute în perioada postoperatorie (ulcer perforat acut. Peritonitele localizate supramezocolic pot apare sub forma de abcese interhepato-diafragmatice. subhepatice. atelectazie bazală (matitate. asociată cu greţuri. Durerea este exacerbată uneori de palparea în regiunile respective. tabloul clinic al peritonitelor localizate poate fi variat. Pneumoperitoneul este o constatare normală postoperator! După intervenţiile deschise. Radiografia poate arăta ascensiunea hemidiafragmului. tahicardie. dispariţia murmurului vezicular) şi adăugarea unei reacţii inflamatorii a parenchimului pulmonar. difuză.sub red. mai ales în context postoperator. la baza toracelui sau dorsal). În funcţie de topografie. greu de interpretat dacă abcesul nu vine în contact direct cu peretele abdominal şi în context postoperator. colecistită acută. precum şi pe calea plexurilor nervoase vegetative (durere vagă. leucocitoză. apariţia de puroi sau lichid digestiv pe un tub de dren poate fi evocatoare. Anamneza poate identifica oricare dintre circumstanţele descrise mai sus. infarct entero-mezenteric.). medio-abdominală. ascensiunea hemidiafragmului corespunzător datorită abcesului şi pleureziei reacţionale pot duce tuse. Întârzierea reluării tranzitului intestinal sau oprirea acestuia după ce a fost reluat semnalizează o menţinere/revenire a dezechilibrului simpatic/parasimpatic datorită menţinerii/reapariţiei unor stimuli nociceptivi intraabdominali. pleurezia. Manifestările generale de sepsis sau sepsis sever (febră. Iritaţia peritoneului diafragmatic. insuficienţe organice multiple) sunt cele care ridică cel mai adesea suspiciunea de peritonită localizată. subdiafragmatice stângi. ale bursei omentale. etc. tahicardie).

mai rar prin diaree iritativă. ecografia poate stabili diagnosticul. polakiurie. PERITONITA PRIMITIVĂ Peritonita primitivă este mai frecventă la copii. asociată cu tenesme.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI în peritoneu conţine 78% azot pentru care nu există sisteme de transport naturale în organismul uman) comparativ cu intervenţiile laparoscopice (CO2 este rapid preluat şi evacuat din peritoneu pe căi naturale). vărsături sau diaree. Ecografia abdominală este metoda cea mai utilizată în explorarea postoperatorie sau a pacienţilor cu suspiciune de abcese intraperitoneale. fosa iliacă stângă în abcesele datorate diverticulitei. Pacienţii prezintă dureri abdominale. Peritonitele localizate pelvine durerea este localizată la nivel hipogastric profund sau perineal. bombare dureroasă a fundului de sac Douglas. Diagnosticul se stabileşte prin analiza lichidului de ascită. deşi în evaluarea postoperatorie şi mai ales în colecţiile profunde informaţii mai precise sunt obţinute de computer-tomografie. diagnosticul final se bazează pe explorarea chirurgicală. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. Contaminarea se produce pe cale hematogenă sau mai rar pe cale limfatică. În cele mai multe cazuri. Peritonitele localizate submezocolic care au contact cu peretele abdominal se manifestă prin durere. Abcesele care nu au contact cu peretele abdominal se manifestă local doar prin oprirea tranzitului intestinal. Ambele metode imagistice permit puncţia diagnostică şi. în special pe teren nefrotic şi la adulţii cu ciroză şi ascită.127 . în care se constată neutrofilie (peste 250/mm3) şi prin antibiogramă. disurie. în centrele cu expertiza necesară. febră şi apărare musculară. Uneori simptomatologia este nespecifică. tratamentul prin drenaj ghidat al abceselor. Peritonita primitivă la pacienţii cirotici este cel mai frecvent produsă prin translocarea bacteriană prin peretele intestinal a Escherichiei coli. stafilococul auriu şi Streptococcus pneumoniae. În multe situaţii. etc. iar la copii streptococul de grup A. pacienţii prezentând greaţă. apărare sau contractură localizate: fosa iliacă dreaptă sau lombar drept în abcesele apendiculare.La adulţi cel mai frecvent întâlnită este flora enterică anaerobă: Escherichia coli şi Klebsiella pneumonie.

4. cu incidenţă antero-posterioară.1. Testul cutanat la tuberculină este pozitiv în mare parte a cazurilor. . Cristian Lupaşu . 4. Poate fi realizată în mai multe incidenţe şi poziţii: . adenopatii mezenterice. Examenul ecografic sau CT evidenţiază material ecogenic în lichidul de ascită. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PERITONITE Examenele imagistice sunt indicate în peritonită pentru evaluarea etiologiei. prezenţa eritrocitelor şi numeroase limfocite. anorexie. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ Este indicată pentru depistarea semnelor de perforaţie digestivă. De asemenea pacienţii prezintă subfebrilitate. iar analiza lichidului de ascită evidenţiază o concentraţie crescută de proteine.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Peritonita tuberculoasă este frecvent întâlnită în ţările slab dezvoltate şi incidenţa sa este în creştere în ţările dezvoltate. . fără a putea preciza diagnosticul. transpiraţii nocturne.în decubit dorsal cu incidenţă laterală. iar mărirea de volum a abdomenului datorită acumulării ascitei este cel mai frecvent simptom însoţindu-se de dureri abdominale vagi. Simptomatologia are un debut insidios. Diagnosticul este stabilit prin biopsie peritoneală (granuloame cazeoase prezente în nodulii de biopsiaţi). La palparea abdomenului pacienţii prezintă sensibilitate difuză.sub red. Tehnica Radiografia trebuie să includă diafragmul în partea sa superioară pentru depistarea pneumoperitoneului. cu incidenţă antero-posterioară. scădere ponderală. 4. 128 --------------------------------------------------------.în ortostatism. a extensiei procesului inflamator şi pentru ghidarea drenajului percutan al colecţiilor abdominale.în decubit lateral stâng. fără o apărare sau contractură propriu-zisă.4.nivel hidro-aeric cu topografie hepatică – abces hepatic. Semne patologice elementare : .

129 . ECOGRAFIA Este metoda utilizată de primă intenţie pentru evaluarea abdomenului acut.Creşterea diametrului pancreasului. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. .În context traumatic. cu structură neomogenă. cu aspect stratificat sau cu imagini hipoecogene în perete sugestive pentru microabcese = colecistită. şi creşterea diametrului peste 6 mm + aspect neomogen al grăsimii în fosa iliacă dreaptă = apendicită.Îngroşarea peretelui sigmoidian peste 5 mm şi aspect neomogen al grăsimii pericolice = diverticulită.4. cu aspect hipoecogen.Revărsat lichidian (transsonic. . contur imprecis şi prezenţa unor fuzee lichidiene peripancreatice sau retroperitoneale = pancreatită. . . . Tehnică: examinarea abdomenului şi pelvisului trebuie să fie sistematică pentru evidenţierea unei eventuale surse şi pentru bilanţul complet al leziunilor peritoneale.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI - imagine aerică semilunară. . hipoecogen) intraperitoneal.Îngroşarea segmentară a peretelui intestinal cu aspect hipoecogen şi infiltrarea grăsimii mezenterice = Boală Crohn. 4.Colecţii transonice sau hipoecogene intraperitoneale.Imagini transsonice sau hipoecogene. pe topografia anexelor = patologie inflamatorie pelvină. .2.Îngroşarea peretelui colecistului peste 3 mm. subdiafragmatică – pneumoperitoneu. hipoecogenă. Semne patologice elementare: .Îngroşarea peretelui apendicular peste 3 mm. neomogene. . îngroşarea peretelui unui segment digestiv cu aspect neomogen – leziune posttraumatică.

3. 130 --------------------------------------------------------. Fig. cu benzi hipoecogene în interior.2.sub red. 4. Ecografie abdominală – colecţii neomogene. localizate inter-hepato-renal şi în flanc. 4.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Fig. cu aspect sugestiv pentru peritonită. Ecografie abdominală – lichid liber peritoneal. Cristian Lupaşu .

Fig. Ecografie in fosa iliacă stângă – îngroşarea peretelui sigmoidian şi colecţii lichidiene neomogene în grăsimea adiacentă. aspect sugestiv pentru colecistită acută. 4. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.131 . Ecografie abdominală – colecist cu perete îngroşat.5.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Fig.4. aspect sugestiv pentru diverticulită sigmoidiană. 4. neomogen şi cu lichid adiacent.

Revărsat lichidian intraperitoneal (hipodens. cu aspect stratificat = colecistită.4.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI 4. Semne patologice elementare : . . contur imprecis şi prezenţa unor fuzee lichidiene peripancreatice sau retroperitoneale = pancreatită. 132 --------------------------------------------------------.Creşterea diametrului apendicelui peste 6 mm + aspect neomogen. Colecţii lichidiene intraperitoneale cu priză de contrast la nivel parietal. . cu zone hipodense post-contrast. . îngroşarea peretelui sigmoidian peste 5 mm. Cristian Lupaşu . prezenţa unor bule de gaz extradigestive – perforaţie posttraumatică. .Imagini lichidiene. aspect neomogen al grăsimii pericolice şi prezenţa unor colecţii lichidiene perisigmoidiene = diverticulită. cu priză de contrast = patologie inflamatorie pelvină. Tehnica Examinarea abdomenului este tri-fazică: achiziţie nativă.Creşterea diametrului pancreasului.Prezenţa aerului intraperitoneal dispus sub peretele abdominal anterior = pneumoperitoneu. îngroşarea peretelui unui segment digestiv. cu densitate la limita superioară a fluidelor).sub red.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Este metoda imagistică de elecţie pentru patologia abdominală acută. cu structură neomogenă. ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. pe topografia anexelor. neomogene. în context traumatic.Îngroşarea segmentară a peretelui intestinal cu infiltrarea grăsimii mezenterice = boală Crohn. .Îngroşarea peretelui colecistului peste 3 mm. cu contrastare neomogenă. urmată de achiziţii în timp arterial şi venos. . Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm. infiltrat al grăsimii în fosa iliacă dreaptă = apendicită.

Turnage RH. Sémiologie chirurgicale. 2-a. (ed. 4. Diseases of the peritoneum. 1974.T. BMJ 2009. Whole Body Computed Tomography. Ed.262-77. Editura ”Gr. Lameris W. In Morris PJ.338:b2431. Sabiston Textbook of surgery. Paris. WoodWC. Saunders Elsevier. Ursulescu C. retroperitoneum. Evers BM – eds. Laine L – eds. et al. 2003:2549-67. Benjamin DL. Ed.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI Fig. Richardson KA. 7. 3. Wouter van Es H. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. Wegener H. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tubului digestiv. Oxford Textbook of Surgery. 6. – eds.6. InTowsend CM. a 3-a. Evers BM. Examen CT abdominal – aspect infiltrat al rădăcinii mezenterului cu mici colecţii lichidiene într-o peritonită apendiculară. van Randen A. Alpers DH. 18-a. Oxford. 2000:1843-7. Beauchamp RD.) Radiologie şi imagistică medicală. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed. 4. Peritoneum and peritoneal cavity. Philadelphia. The peritoneum and peritonitis. 2007:153-207. Blackwell Publishers. Ed.5. Masson et Cie. 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2008 McWhinnie D. 5.. 2. In Yamada T. 2009: 347-8. În: Negru D. BIBLIOGRAFIE 1. mesentery and omentum. 4. Leger L.Popa” UMF Iaşi.133 . Oxford University Press.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI 134 --------------------------------------------------------.sub red. Cristian Lupaşu .

Postoperator . ileus dinamic. urină) .ocluzia mecanică („cu lumen ocupat”) – datorată unui obstacol care obstruează lumenul şi care se împart în 2 categorii care diferă prin efectul asupra vascularizaţiei intestinale: ocluzii simple (prin obturare a lumenului.1.Peritonită bacteriană . ileus paralitic.Traumatisme abdominale . Clasificări A.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR Capitolul 5 SEMIOLOGIA OCLUZIILOR 5. fără suferinţă vasculară) şi ocluzii prin strangulare (cu suferinţă vasculară). .ocluzie funcţională („cu lumen liber”). enzime pancreatice. bilă.Peritonită chimică (suc gastric.1.Ischemie intestinală (arterială sau venoasă. după mecanismul de producere: .2. TABELUL 5.135 . sânge. pseudo-ocluzie – datorată unui dezechilibru vegetativ prin exces de tonus simpatic. unor tulburări electrolitice (mai ales hipo-potasemie) sau ischemiei intestinale (nu cea produsă prin strangulare) – vezi tabelul 5. 5. nu prin strangulare) . Definiţie Ocluzia reprezintă sindromul clinic caracterizat prin întreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.Boli inflamatorii intestinale (megacolon toxic) Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.1 Cauze de ocluzie funcţională Cauze intra-abdominale Leziuni peritoneale .

Traumatisme vertebro-medulare . toracice.Infarct miocardic. saturnism .sub red. ischemiei.) .anticolinergice . fracturi costale . etc.Dezechilibre electrolitice (hipo-K+ ) .2 Cauze de ocluzie mecanică Leziuni intestinale     Tumori benigne sau maligne Tuberculoză intestinală Boala Crohn Stricturi datorate KCl.Porfirie.Pancreatită .catecolamine . iradierii.chimioterapice Traumatisme cranio-cerebrale. antiinflamatoarelor nesteroidiene. Cristian Lupaşu .Pneumonie. insuficienţă cardiacă congestivă Tulburări metabolice . hipoparatiroidie Administrare medicamente .Hipotiroidie. pleurezie. parazitozelor 136 --------------------------------------------------------.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR Cauze intra-abdominale Leziuni retroperitoneale . ale membrelor Afecţiuni neurologice TABELUL 5. substanţelor caustice.Afecţiuni renale (colică.Hematom retroperitoneal .Uremie . pielonefrită.opioide .Metastaze Cauze extra-abdominale Afecţiuni toracice .antihistaminice .Chirurgia aortei .

chisturi mezenterice.acute . malrotaţii.cronice (subocluzii) pot fi rezultatul unor neuropatii sau miopatii adesea familiale. post-operatorii. duplicaţii. agenezii. atrezii. sdr. congenitale) Hernii Volvulus Tumori benigne sau maligne Metastaze peritoneale Abcese Hematoame Pseudochist pancreatic Endometrioză Corpi străini intraperitoneali (intenţionaţi – tuburi de dren sau uitaţi) Stenoză de stomă Obstacole intra-luminale  Fecaloame  Calculi biliari  Corpi străini (ingeraţi sau introduşi pe cale anală sau stome digestive)  Bezoari  Sulfat de bariu pietrificat  Ghem de paraziţi B. subocluziv dintr-un cancer colic) Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.137 .SEMIOLOGIA OCLUZIILOR Leziuni intestinale     Stricturi anastomotice Diverticulite Invaginaţie Malformaţii congenitale: stenoză hipertrofică de pilor. dar pot apare şi ca preludiu al unor ocluzii intestinale acute (ex. pancreas anular. etc.) Leziuni extra-intestinale            Aderenţe (post-inflamatorii.  Diverticul Mekel  Boala Hirschprung  Hematom intestinal (traumatic. trombocitopenic. după evoluţie: .

primitive: la pacienţi fără intervenţii chirurgicale în antecedente.secundare: la pacienţi operaţi.ocluzii complete (cu obstrucţia completă a lumenului) D. proximale .insidios(în ocluziile prin obstrucţie sau invaginaţie).SEMIOLOGIA OCLUZIILOR C.ocluzii înalte. în cicluri de câteva minute.ocluzii cu „ansă închisă” (segment intestinal izolat. Manifestările cardinale ale ocluziei sunt: durerea abdominală. . după existenţa fenomenului de „ansă închisă”: .ocluzii joase. Durerea este colicativă (creşte progresiv în intensitate până la un nivel maximal la care se menţine 30-60 secunde). oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze. vărsături şi distensie abdominală.ocluzii simple .ocluzii parţiale (manifestate adesea prin sindrom subocluziv). după permeabilitatea lumenului intestinal: . în interiorul căruia presiunea creşte foarte mult. cu intervale de ameliorare fără a dispare complet. se produce exacerbarea populaţiei bacteriene şi apar rapid tulburări ischemice cu translocaţie bacteriană). E. . Puseele de durere 138 --------------------------------------------------------. .3. 5.sub red. distale F. Tablou clinic Anamneza poate identifica cel mai adesea una dintre circumstanţele etiologice enumerate mai sus. după nivelul la care se produce ocluzia . închis la ambele capete.În ocluziile mecanice fără strangulare pacientul resimte crampe dureroase medio-abdominale care sunt expresia tentativei intestinale de a depăşi obstacolul prin intensificarea mişcărilor peristaltice. Durerea este variabilă. Din punct de vedere al antecedentelor chirurgicale: .brusc (în ocluziile prin strangulare). Intervalul liber variază de la 3-4 minute în ocluzia jejunului la 15-20 minute în ocluzia ileonului distal sau colonului. Debutul poate fi: . O astfel de situaţie apare în hernia strangulată sau în obstrucţia colonului prin tumoră în prezenţa unei valve ileo-cecale competente. Cristian Lupaşu . .

Lezarea intestinală permite translocaţia bacteriană cu evoluţie spre peritonită şi sepsis.). Pe măsură ce trece timpul. la punct fix (ex. vărsătura poate aduce conţinut gastric. Vărsătura poate să reducă semnificativ distensia într-o ocluzie înaltă. distensia şi suferinţa intestinului proximal de obstacol determină reducerea capacităţii de contracţie. traumatisme. Evoluţia către lezare intestinală este mult mai rapidă. apărută brusc la pacientul aflat în sănătate aparentă sau vagă. . fiind înlocuite de o senzaţie de distensie constantă. Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze apare mai rapid în ocluziile joase comparativ cu ocluziile înalte în care continuă să se evacueze conţinutul intestinal de sub nivelul ocluziei. vărsăturile apar mai rapid comparativ cu ocluziile joase. fecaloid. zgomote hidro-aerice.În ocluziile funcţionale durerea colicativă este absentă şi pacientul resimte doar senzaţia de distensie. bilios. În ocluziile înalte. Distensia abdominală se datorează acumulării de lichid şi gaz în lumenul intestinal deasupra nivelului obstacolului. cât şi prin evacuarea retrogradă a lichidelor acumulate în lumenul digestiv. iar intensitatea colicilor scade. etc. greu de precizat la pacientul aflat în situaţii patologice care se asociază cu reducerea irigaţiei mezenterice (postoperator. . care modifică tabloul clinic. Un caz particular îl reprezintă ischemia intestinală care poate progresa până la infarct intestinal: durerea este variabilă în funcţie de contextul etiologic: intensă. debaclu diareic sau de gaze. caracteristic ocluziilor incomplete. după care se observă cedarea durerii.În ocluziile cu strangulare durerea apare brusc. şoc de diverse etiologii. De aceea. este constantă. este firesc să fie mai puţin evidentă în ocluziile înalte comparativ cu ocluziile joase. Aspectul aspiratului naso-gastric oferă aceleaşi informaţii. În funcţie de nivelul obstacolului. Sindromul Konig. la nivelul intestinului herniat) fiind o durere de tip ischemic.139 . constă în dureri colicative. Alternanţa constipaţie-diaree este o manifestare frecventă a unor ocluzii incomplete.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR sunt deseori asociate cu sunete hidro-aerice ce pot fi auzite chiar şi cu urechea liberă. constantă. hiperperistaltică. care trebuie investigate înainte de a deveni complete! Vărsăturile sunt atât reflexe (produse de stimularea vegetativă nociceptivă prin afecţiunea care produce ocluzia). dar nu şi în una Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.

sugerează o obstrucţie parţială progresivă (de multe ori tumorală). sâmburi. coji de seminţe. Apariţia sa progresivă. Modul de instalare al distensiei este important. De asemenea. Starea generală este relativ normală în ocluziile la debut. fără semne de iritaţie peritoneală în primele faze. a unor fisuri anale extrem de dureroase. cu excepţia ocluziilor postoperatorii (stare generală afectată datorită afecţiunii pentru care s-a realizat operaţia) şi a ocluziilor mecanice cu strangulare (suferinţa intestinului strangulat se instalează rapid). starea ge140 --------------------------------------------------------. Prezenţa de sânge la examenul digital rectal poate orienta spre o suferinţă ischemică intestinală sau spre o tumoră.sub red. Palparea abdomenului evidenţiază rezistenţa elastică datorată distensiei abdominale. în timp de săptămâni. în timp ce apariţia bruscă şi accentuarea rapidă sugerează o etiologie acută . La persoanele astenice. după cum examenul clinic amănunţit al punctelor slabe ale peretelui abdominal poate evidenţia o eventuală hernie sau eventraţie cu semne clare de strangulare. examenul clinic poate oferi informaţii importante. prin corp străin. în ocluzia pe ileon sau colon distensia este generalizată. Topografia distensiei poate fi sugestivă asupra obstacolului: în stenoza duodenală ulceroasă distensia este localizată (cel puţin în faza compensată) în epigastru. mişcările hiperperistaltice deasupra obstacolului pot fi vizibile. a unei stenoze de canal anal sau colostomă. În lipsa tratamentului adecvat. Uneori se poate decela o formaţiune tumorală ce poate orienta diagnosticul. cicatricile.a se căuta zonele herniare. etc.) sau corpi străini. Examenul digital rectal este foarte important: prezenţa de materii fecale în ampula rectală. Pe lângă aceste manifestări cardinale. Vizualizarea unor cicatrici operatorii poate fi sugestivă în context pentru o ocluzie prin aderenţe. dar mai ales consistenţa lor dură poate indica o ocluzie prin fecaloame sau o ocluzie funcţională. este posibilă identificarea unui obstacol tumoral. anamneza alimentară – ingestia de alimente celulozice nedigerabile (fructe. Ascultaţia abdomenului poate identifica hiperperistaltica de luptă sau absenţa zgomotelor intestinale în ocluziile funcţionale. dar şi în faza tardivă a ocluziilor mecanice („tăcerea de moarte”).SEMIOLOGIA OCLUZIILOR joasă. Cristian Lupaşu .

dispuse la periferia abdomenului. oblic dinspre hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă. cu formă de U inversat. etc. Semne patologice elementare: .niveluri hidro-aerice cu axul mare vertical. . respirator.şi poststenotică.în ortostatism. ulterior apar manifestările insuficienţelor organice multiple.niveluri hidro-aerice pe intestin subţire.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR nerală se alterează cu apariţia manifestărilor de şoc hipovolemic. cu conţinut aeric şi lichidian abundent = ileus paralitic.distensia întregului tract gastro-intestinal. fără distensia tubului digestiv distal. apar modificări corespunzătoare ale hematocritului şi electroliţilor. cu incidenţă antero-posterioară – permite depistarea şi localizarea optimă a nivelurilor hidro-aerice. . cu dispariţia haustraţiilor = volvulus de sigmoid. hepatic.în decubit dorsal.arc gazos cu nivel hidro-aeric voluminos ce ocupă zona centrală a abdomenului. nu există modificări hematologice sau biochimice cu excepţia celor datorate unei eventuale afecţiuni care precede şi cauzează ocluzia. eventual. Tehnica:poate fi realizată în mai multe incidenţe şi poziţii: . . cu rect gol.) Date de laborator – iniţial. renal.141 . . . Semiologia imagistică în ocluziile intestinale Radiografia abdominală simplă este indicată de primă intenţie în abdomenul acut chirurgical. asociate cu aerobilie şi. . Pe măsură ce se instalează pierderile lichidiene. opacitate calcară localizată intestinal = ileus biliar. 5.în decubit dorsal.prezenţa nivelurilor hidro-aerice localizate medio-abdominal. cu axul mare orizontal = ocluzie mecanică a intestinului subţire. fără a le putea localiza cu precizie.4. fără gaz = ocluzie mecanică a colonului. cu incidenţă antero-posterioară – permite evidenţierea disparităţii de calibru între zona pre. ulterior complicat cu sepsis şi insufucienţe de organ (cardio-circulator. cu incidenţă laterală – permite depistarea nivelurilor hidro-aerice. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.

Radiografie abdominală simplă: niveluri hidro-aerice localizate medio-abdominal. Cristian Lupaşu . 142 --------------------------------------------------------.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR Fig. Radiografie abdominală simplă: distensia globală a tractului digestiv.2. cu niveluri hidro-aerice localizate la nivelul intestinului subţire şi a colonului = ileus.1. cu axul mare orizontal = ocluzie mecanică a intestinului subţire. oblic dinspre hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă. 5.sub red. Fig. 5.

Ecografie abdominală: anse de intestin subţire dilatate.3.stop total al substanţei de contrast cu formă neregulată = stop tumoral. Semne patologice elementare: .stop al substanţei de contrast cu aspect efilat = volvulus.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR Clisma cu substanţă de contrast hidrosolubilă Clisma baritată este contraindicată în ocluziile intestinale. cu conţinut lichidian şi gazos. .143 .vizualizarea valvelor conivente (mai proeminente şi numeroase la nivel jejunal).peristaltism normal sau crescut.lumenul intestinal colabat distal. Semne patologice elementare: . diferenţierea de ileuSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. Fig. În acest caz. Clisma cu contrast hidrosolubil poate fi indicatăpentru decelarea locului obstrucţiei la nivelul colonului sau ca metodă terapeutică în ocluziile intestinale la copil produse de invaginaţii sau volvulus. cu conţinut lichidian = ocluzie . 5. cu un diametru mai mare de 25 mm la nivel jejunal şi 15 mm la nivel ileal. Ecografie abdominală.este utilizată ca metodă de screening pentru patologia abdominală acută. atonia apare în ocluziile cu evoluţie de mai multe zile sau în leziuni ischemice.anse de intestin subţire destinse. . .

. cu priză de contrast. 144 --------------------------------------------------------. Semne patologice elementare: . pentru caracterizarea contrastării peretelui intestinal şi a permeabilităţii vaselor mezenterice. Reconstrucţia se face cu secţiuni axiale de 3-10 mm. cu priză de contrast uniformă. Interpretarea: . timpul scurt de examinare. variabil în funcţie de gradul de umplere şi perete subţire. aprecierea cantitativă a densităţii şi reformatările multiplanare. Avantajele sunt reprezentate de accesibilitate. Examinarea abdomenului este tri-fazică: achiziţie nativă. plină cu lichid = volvulus. . Administrarea este contraindicată în insuficienţă renală şi alergii majore la iod.este o metodă utilă pentru bilanţul etiologic al unui sindrom ocluziv.arterele mezenterice prezintă opacifiere omogenă în timp arterial.sub red.vizualizarea unei îngroşări neregulate a peretelui intestinal.vizualizarea unei anse în omega destinse. eventual asociată cu aspect infiltrat al grăsimii adiacente şi adenopatii regionale = tumoră intestinală. . . Cristian Lupaşu . . cu pierderea aspectului stratificat normal = tumoră intestinală. Dezavantajele sunt legate de doza de iradiere şi de necesitatea administrării intravenoase a substanţei de contrast iodate hidrosolubile pentru studiul parenchimului hepatic.vizualizarea unui corp străin intraluminal la nivelul zonei de tranziţie între intestinul dilatat şi cel colabat. Tomografia computerizată .îngroşare neregulată a peretelui intestinal. rezoluţia spaţială şi densitate foarte bune. Tehnică: Echipamentele actuale sunt de tip multidetector.vizualizarea unei zone de tranziţie netede între intestinul dilatat şi cel colabat = ocluzie pe bridă.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR sul paralitic este mai dificilă. urmată de două achiziţii postinjectare. . ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate. în timp arterial şi venos.sistemul mezenterico-portal prezintă opacifiere omogenă în timp venos.ansele de intestin subţire au calibru de maxim 30 mm. iar disparitatea de calibru între ansele de intestin destinse înaintea obstrucţiei şi ansele distale colabate este un semn important pentru diagnostic.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. cu semne de suferinţă ale peretelui intestinal (îngroşarea peretelui. Fig. 5.145 . .prezenţa unei anse intestinale la nivelul unei incizii abdominale sau al unui defect parietal. Tomografie computerizată: distensia cadrului colic (ocluzie) înaintea unei stenoze circumferenţiale localizate la nivelul sigmoidului.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR . priză de contrast anormală) = hernie încarcerată.masă cu straturi concentrice şi dilatarea intestinului în amonte = invaginaţie.4.

Jurkovich GJ – eds. Yamada's Textbook of Gastroenterology Ed.SEMIOLOGIA OCLUZIILOR 5. 2006. Cristian Lupaşu . Santillan CS. Approach to the patient with ileus and obstruction. 2007:350-70. Braunwald E.51(1):17-27. Silen W. 4. Ed. Wittmann DH. Mak SY. Helton WS. 146 --------------------------------------------------------. 2013. Summers RW. Intestinal obstruction.277-91. Gearhart SL. În: Negru D. In Yamada T. BIBLIOGRAFIE 1.T. Leger L. Laine L – eds. 2008:1912-4. Fisichella PM. Masson et Cie. 7. Alpers DH. Computed tomography of small bowel obstruction. Small bowel obstruction: computed tomography features and pitfalls. Acute intestinal obstruction. Fink MP.World J Surg 1990.35(2):65-74. 5. American College of Surgeons.) Radiologie şi imagistică medicală. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tubului digestiv. Sukumar SA. a 4-a Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2007:153-207. Roach SC.14:145-7. Radiol Clin North Am. 6.Popa” UMF Iaşi. 1974. 2003:829-44. McGraw-Hill Medical. New York. 2. Editura ”Gr. a 17-a. In Fauci SA. ACS Surgery: Principles & Practice.sub red. (ed. 8. Sémiologie chirurgicale. Ursulescu C.5. Intraabdominal infection. Paris. Harrisson`s Principles of internal medicine. Philadelphia.Curr Probl Diagn Radiol. 3. In Souba WW. Kasper DL – eds.

cu excepţia pacienţilor cu hipertensiune portală sau mielofibroză. Celelalte ligamente sunt avasculare. Splina este adiţional vascularizată de ramuri din artera gastroepiploică prin intermediul vaselor scurte gastrice. împreună cu artera gastrică stângă şi artera hepatică comună formează trunchiul celiac.1. unghiul splenic al colonului şi rinichiul stâng. proiectându-se sub rebordul costal în timpul inspirului profund. Ligamentul gastrosplenic prezintă vasele scurte gastrice. Nodulii limfatici primari sunt localizaţi la nivelul hilului splenic. Drenajul limfatic urmează vascularizaţia.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Capitolul 6 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI 6. de-a lungul arterei splenice pe marginea superioară a pancreasului şi de-a lungul vaselor scurte gastrice. După ce emerg câteva ramuri arteriale pentru corpul şi coada pancreasului şi ulterior artera polară superioară splenică. Ulterior după un traseu intim posterior de coada şi corpul pancreasului se uneşte cu vena mezenterică superioară şi vena mezenterică inferioară formând vena portă. Artera splenică. Pentru a deveni palpabilă splina trebuie să ajungă la o greutate de 300-400grame. de la nivelul coastei 8 până la coasta 11. Mijloacele de susţinere sunt reprezentate de ligamente. la nivelul hilului splenic se divide în 3-5 ramuri segmentare. măsurând aproximativ 12/7/4 cm. între fundusul gastric. La adult are o greutate de 100-150 grame.147 . diafragm. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ Splina este un organ de origine mezenchimală situat la nivelul hipocondrului stâng. Vena splenică se formează din ramurile segmentare venoase care converg la nivelul hilului splenic. Splinele accesorii sunt întâlnite la aproximativ 10-20% din cazuri şi sunt mici noduli de ţesut splenic localizaţi cel mai frecvent la nivelul hilului Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.

2. greutate. între stomac si colonul transvers. flancul şi baza hemitoracelui stâng. dispare la adultul normal. EXAMENUL CLINIC Simptome Afecţiunile splinei produc cel mai adesea durere şi senzaţie de distensie. infarctizare sau inflamaţie. Însă pot fi întâlnite oriunde în abdomen. Cristian Lupaşu . Se poate reactiva în copilărie în caz de insuficienţă medulară. la adulţi în anumite forme de anemie sau poate apare sub formă patologică în boli mieloproliferative.)  funcţie de depozit. O splină mult mărită de volum poate exercita efecte de compresiune manifeste clinic mai ales la nivelul stomacului. prin reducerea volumului de 148 --------------------------------------------------------. la nivelul marelui epiplon sau a mezenterului. leucocite şi trombocite anormale sau îmbătrânite. DATE DE FIZIOLOGIE Funcţiile splinei sunt:  îndepărtarea elementelor celulare din circulaţie (eritrocite.  funcţie citopoetică – prezentă în luna a 4-a de dezvoltare fetală. inclusiv retroperitoneal în spatele splinei sau în pelvis. producţie de opsonine şi properdină. 6. mai ales pe cele încapsulate (pneumococ şi Haemophilus influenzae. datorate creşterii rapide în volum a splinei cu punerea în tensiune a capsulei. presiune în hipocondrul. detritusuri celulare) şi a incluziunilor eritrocitare – corpi Heinz fără a leza eritrocitele.3. Identificarea existentei splinelor accesorii este importanta pentru managementul bolilor autoimune unde îndepărtarea in totalitate a ţesutului splenic este obligatorie. 6.sub red.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI splenic. mare capacitate de a capta din circulaţie bacterii.  funcţie imunologică: filtrarea la nivelul sistemului reticuloendotelial din pulpa albă a antigenelor şi prezentarea acestora celulelor specializate din foliculii limfatici permite pregătirea unor linii celulare capabile de o producţie adecvată de imunoglobuline la contactul ulterior cu acelaşi antigen.

pot apare manifestări variabile de hipovolemie până la şoc. Inspecţia În caz de splenomegalie. În caz de ruptură post-traumatică sau „spontană” pe splină patologică.149 . Tabloul clinic poate fi dominat de simptome datorate afecţiunii cauzale:transpiraţii. respectiv în faţa acestuia (în decubit lateral drept). Palparea bimanuală (fig. căci prin contracţia diafragmului se împinge splina către degetele examinatoare. inspecţia poate orienta asupra etiologiei splenomegaliei: ciroză hepatică. flancului stâng şi chiar mezogastrului care coboară în inspir.3) constă în plasarea pumnului strâns al pacientului aflat în decubit dorsal sub baza hemitoracelui stâng. 6. lezarea splinei nu produce durere (aceasta poate exista datorită leziunilor traumatice asociate la nivelul părţilor moi sau coastelor). poate fi vizibilă o formaţiune la nivelul hipocondrului stâng. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. 6. sindrom anemic. În rest. începând din cadranul inferior stâng către rebordul costal de partea stângă pentru a identifica marginea extremitatea inferioară a marginii anterioare a unei spline mult mărită de volum.1) se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal şi în decubit lateral drept. traumatisme.2) se realizează cu examinatorul în dreapta bolnavului (în decubit dorsal). etc. febră. se cere pacientului se execute mişcări respiratorii ample. O manevră alternativă (fig. deşi senzaţia de foame persistă. dureri articulare. 6. Metoda Middleton (fig. mâna dreaptă a examinatorului palpează în hipocondrul stâng şi mâna dreaptă împinge anterior baza hemitoracelui stâng. boli hematologice. boli parazitare. degetele încercând să se strecoare sub rebordul costal. Palparea Palparea(fig.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI alimente ingerate la o masă. adenopatii multiple. 6. frisoane.4) presupune poziţionarea examinatorului la capul pacientului aflat în decubit dorsal stâng şi palparea cu ambele mâini în hipocondrul stâng. sindrom hemoragipar. În funcţie de volumul de sânge pierdut intra-peritoneal. Indiferent de metodă.

6. Palparea bimanuală a splinei 150 --------------------------------------------------------.sub red.2.1. 6. Palparea splinei în decubit dorsal Fig.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Fig. Cristian Lupaşu .

6. Palparea splinei prin metoda Middleton Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.4.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Fig. 6.3.151 . Palparea splinei Fig.

Cristian Lupaşu . se percută de-a lungul unei linii care porneşte de la mijlocul distanţei dintre xifoid şi linia medio-axilară stângă şi este perpendiculară pe rebordul costal. este sugestiv pentru splenomegalie. 6. În mod normal. este sugestiv pentru splenomegalie. Dacă se obţine matitate. de la rebordul costal. 6. Metoda Castell (fig. Splina este mai întâi percutabilă şi ulterior palpabilă sub rebordul costal stâng. 152 --------------------------------------------------------. este sugestiv pentru splenomegalie (semn Castell). Fig. Percuţia spaţiului Traube şi zona de percuţie pentru semnul Castell. 6.5) – percuţia în cel mai inferior spaţiu intercostal intersectat de linia axilară anterioară stângă (de obicei spaţiul 8 sau 9 intercostal stâng) în timpul unui inspir maxim trebuie să producă un sunet timpanic. coasta a 6-a stângă şi linia axilară anterioară stângă (proiecţia normală a camerei cu aer a stomacului) trebuie să obţină în mod normal un sunet timpanic.5.5) – delimitat de rebordul costal stâng. 6. în caz contrar.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Percuţia Se poate realiza prin mai multe metode. Metoda Nixon (fig. zona de matitate nu trebuie să depăşească 8 cm. Percuţia spaţiului Traube (fig. Dacă se obţine matitate.sub red.6) – cu pacientul aşezat în decubit lateral drept.

metaplazia mieloidă. hipertensiunea portală. malaria cronică.leucemia cu celule păroase. Percuţia splinei după metoda Nixon Ascultaţia poate identifica prezenţa unuisuflu sistolic în epigastru sau hipocondrul stâng (fistule arteriovenoase splenice) sau zgomot de frecătură peritoneală. limfoame. tezaurismoze. leucemia acută. amiloidoză Leucemia mieloidă cronică.talasemia majoră. leishmanioză.153 . 6.mononucleoza infecţioasă. febra tifoidă. chisturi splenice. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. infarcte splenice. artrita reumatoidă. purpura trombocitopenică imună. sarcoidoză. anemii hemolitice. lupusul eritematos sistemic.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Fig. luesul congenital. Ciroză.6. talasemia minoră. abcese splenice. endocardita bacteriană.1 Evaluarea splenomegaliei Volumul splenomegaliei Etiologie Splenomegalia uşoară (sub 500 g) Splenomegalia moderată (500-1000 g) Splenomegalia gigantă (peste 1000 g) Malaria acută. TABELUL 6.

reticulocitoza secundară turnoverului crescut al eritrocitelor. Este indicată şi în cazul de traumatisme splenice. EXPLORĂRI PARACLINICE Radiografia abdominală simplă – poate evidenţia deplasarea medială sau caudală a camerei cu aer a stomacului şi deplasarea caudală a aerului de la nivelul flexurii splenice a colonului. Tomografia computerizată sau examenul de rezonanţă magnetică evaluează modificările ale mărimii. abcese. decelează splinele accesorii şi poate oferi informaţii asupra funcţiilor splenice (hipersplenism) Arteriografia selectivă celiacă şi splenică este indicată pentru diagnosticul afecţiunilor splenice vasculare: anevrisme sau fistulele arteriovenoase şi hipertensiunea portală. neutrofilelor sau al trombocitelor în sângele periferic. Cristian Lupaşu . tumori). Hemoleucograma evidenţiază reducerea numărului eritrocitelor. Un nivel crescut al hemolizei poate fi evidenţiat prin determinarea valorilor bilirubinei plasmatice. calcifieri splenice Ecografia abdominală este metoda de elecţie în diagnosticul afecţiunilor splenice. ridicarea hemidiafragmului stâng.4. Frotiul celular efectuat din sângele periferic pot identifica modificări ale formei elementelor sanguine. infarcte. formei sau parenchimului (chisturi. poziţiei şi raporturilor splinei cu organele din jur. dar aceste valori au o sensibilitate scăzută 154 --------------------------------------------------------. relevă prezenţa leziunilor la nivelul parenchimul splenic (hematoame. abcese sau tumori).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI 6. Laparoscopia exploratorie este indicată în diagnosticul afecţiunilor splenice (stadializare în limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin. haptoglobinei sau a hemoglobinei. în special dacă se preconizează embolizarea arterei splenice în scop terapeutic.sub red. dimensiunilor. Scintigrafia splenică permite evaluarea dimensiunilor şi formei splinei. traumatisme splenice). dar şi asupra modificărilor structurii parenchimale şi decelează modificările altor organe abdominale şi colecţiile peritoneale sau pleurale. oferind informaţii asupra formei.

neutropenia autoimuna (sindromul 4.tromboza venei splenice .Boli congenitale 1.2 Cauze de hipersplenism Afecţiuni hematologice.boli ale liniei plachetare (Sindromul Higashi Wiskott-Aldrich) 3. siclemia) .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Marcarea cu radioizotopi este utilizată pentru evaluarea timpului de supravieţuire a eritrocitelor.limfom Non-Hodgkin piruvat kinază.boala Gaucher . TABELUL 6. deficit de glucoză 2. trombocitopenie sau leucopenie. Neoplazii . Boli vasculare Felty) . eliptocitoză.  Răspuns compensator al măduvei hematogene. . Boli infiltrative 6 fosfat dehidrogenază).leucemia (sferocitoză. deficit de . Afecţiuni splină normală ale splinei 1.sindromul Chediak. HIPERSPLENISMUL Hipersplenismul reprezintă sporirea funcţiei splenice. trombocitelor sau neutrofilelor.boli ale liniei eritrocitare .mastocitoză mia. Boli dobândite .hipertensiune portală . Criterii de hipersplenism:  Anemie.purpura trombocitopenică autoimună . 6. Boli metabolice 2.sarcoidoză .  Cu sau fără splenomegalie.anemia hemolitică autoimuna .purpura trombocitopenică trombotică Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.anomalii ale hemoglobinei (talase.sindrom mielodisplazic .caracterizată prin descreşterea a uneia sau mai multor linii hematologice.  Corectarea citopeniei postsplenectomie.5. Hipersplenismul şi splenomegalia nu sunt termeni sinonimi.155 .

5. menoragii importante la femei. gastrointestinale şi hematurie. Paraclinic  Hemoleucograma evidenţiază pancitopenie moderată. La testul Rumpel – Leede se decelează creşterea fragilităţii capilare. sau fatigabilitate secundară anemiei. anemia fiind cea mai pregnantă şi reticulocitoză. Purpura trombocitopenică autoimună Tablou clinic Se constata prezenţa peteşiilor. timp de sângerare este prelungit însă timpul de coagulare. echimoze şi sângerări difuze la nivelul mucoaselor asociate cu trombocitopenie. ecografic sau computer-tomografic (evidenţiază sporirea în dimensiuni a splinei.1. Tablou paraclinic  Hemoleucograma evidenţiază prezenţa trombocitopeniei (sub 100.  Biopsie medulară decelează hiperplazie medulară generalizată. În cazul leziunilor minore hemostază este foarte dificilă sau chiar imposibilă. şi uneori anemie feriprivă secundară pierderilor cronice de sânge. Splenomegalia este decelată la un număr redus de pacienţi(2% din cazuri).1. 6. De asemenea mai pot fi observate Purpură. echimoze sau a sângerărilor spontane la nivelul gingiilor. La examenul clinic poate evidenţia prin palpare şi percuţie prezenţa splenomegaliei. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE 6.5. Cristian Lupaşu . disconfort la nivelul hipocondrului stâng şi scădere ponderală la pacienţii cu splenomegalie ca o consecinţă a compresiunii gastrice extrinseci. Pacienţii se pot adresa pentru hematemeză datorată varicelor gastroesofagiene.sub red.  Evaluarea dimensiunilor splinei se poate efectua radiografic prin deplasarea mediană a stomacului şi deplasarea în jos a colonului transvers şi a unghiului splenic. prezenţa leziunilor intrasplenice şi realizează diagnosticul diferenţiat cu alte mase tumorale intra-abdominale).1. 156 --------------------------------------------------------. De asemenea. timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină parţială sunt în limite normale.000/µL).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Pacienţii pot prezenta saţietate.

insuficienţă renală).157 . leucocitoză moderată şi anemie cu reticulocitoză.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Identificarea unui titru mare de anticorpi IgG antiplachetari contribuie la stabilirea diagnosticului. Examenul fizic evidenţiază splenomegalie în aproximativ 50% din cazuri. 6.5. Testul direct Coombs este pozitiv şi au fost constatate valori crescute ale anticorpilor IgG.3. Reducerea ciclului de viaţă a hematiilor şi a trombocitelor este determinat prin măsurarea ratei de dispariţie a radioactivităţii din sânge la pacienţii cu transfuzii de sânge cu celule marcate cu 51Cr sau a plachetelor cu Indium111. Anemie hemolitică autoimună Tablou clinic Manifestările clinice sunt fatigabilitate.2. Explorările paraclinice evidenţiază constant trombocitopenie. paloare sclero-tegumentară. Hepato-splenomegalia este decelată la 35% din cazuri. confuzie.5. crize comiţiale) sau renale (hematurie. Tablou paraclinic Examenul hematologic evidenţiază anemie. Timpul de protrombină este prelungit iar valoarea serică a fibrinogenului este scăzută. sindrom anemic şi febră care pot fi asociate cu manifestări neurologice (afazie. pacienţii prezintă leziuni purpurice tegumentare.1. poate sa apară insuficienţă renală prin necroză tubulară renală secundară hemoglobinuriei. Urobilinogenul are valori crescute în scaun.dar fără a fi prezent în urină.1. 6. hemipareză. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. un număr crescut de sferocite şi microsferocite iar la biopsie medulară se constată hiperplazie eritroidă. Rar. delir.  Biopsie medulara decelează megacariocitoză compensatorie. La analiza sumarului de urină se constată proteinurie şi hematurie. reticulocitoză importantă. icter moderat ocazional febră şi dureri abdominale. Purpură trombotică trombocitopenică Tablou clinic Din punct de vedere clinic.

6. Manifestările clinice sunt sindromul anemic cu fatigabilitate însoţită de icter şi discomfort la nivelul hipocondrului stâng şi saţietate precoce secundară splenomegaliei. 158 --------------------------------------------------------. creşterea valorii urobilinogenului în scaun. De asemenea se costată valori crescute ale bilirubinemiei indirecte. Examenul fizic evidenţiază hepato-splenomegalie. prezenţa IgG pe suprafaţa neutrofilelor.6%. reticulocitoză. Autotransfuzii cu sânge marcat cu 51Cr evidenţiază ciclul de viaţă scurt al hematiilor şi sechestrarea lor intrasplenică. Frotiul sanguin evidenţiază un număr mare de sferocite. Examenul hematologic evidenţiază anemie hipocromă microcitară. deformări osoase.1.sub red.4. Tabloul clinic se caracterizează prin dureri articulare. ulcere cronice la nivelul membrelor inferioare şi splenomegalie Paraclinic se constată valori scăzute ale neutrofilelor. Talasemia Tabloul clinic este reprezentat de fatigabilitate. reticulocitoză iar electroforeza hemoglobinei identifică niveluri scăzute ale hemoglobinei A asociate cu niveluri crescute ale hemoglobinei fetale. neutropenie şi splenomegalie.1.5.5.6. Sindromul Felty (neutropenia autoimună) Este caracterizat prin triada artrită reumatoidă.5. Tablou paraclinic Hemoleucograma evidenţiază anemie moderată. Examenul ecografic identifică splenomegalie şi uneori litiază biliară. Sferocitoză ereditară Este o boală autozomală dominantă caracterizată prin defecte genetice care afectează citoscheletul membranei celulare a eritrocitelor.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI 6. Fragilitatea osmotică sporită are un rol diagnostic şi se caracterizează prin hemoliza a 5-10% din celule în soluţie salină de 0. infecţii recurente.1. paloare tegumentară şi icter. Cristian Lupaşu . 6. iar la biopsie medulară evidenţiază granulocitoză. cu leucocite şi trombocite în limite normale. Acurateţe ridicată în determinarea fragilităţii o are testul de criohemoliză.5.

9. 6. episoade febrile. dureri la nivelul etajului abdominal superior). Hemoleucograma identifică limfocitoză (15-20x109/L). transpiraţii nocturne. Testul Coombs este pozitiv până la 20% din cazuri.). Limfomul non-Hodgkin se caracterizează prin limfadenopatiile periferice asimptomatice consemnate în numai 2/3 din cazuri. axilară.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI 6. deficienţa combinată a limfocitelor B şi T. boala debutează cu adenopatie periferică localizată şi nedureroasă (laterocervicală. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. iar frotiul sanguin identifică trombocite cu dimensiuni mici (25-50% din volumul normal plachetar). scădere ponderală.8. Frecvent. scădere ponderală.5. la 1/3 din pacienţi debutul bolii fiind extraganglionar. adenopatii mobile şi nedureroase şi hepatosplenomegalie care se poate asocia cu fenomene de compresiune (saţietate.5. eczeme şi predispoziţia pentru a dezvolta alte malignităţi.epistaxis şi peteşii. În cazul limfomului Hodgkin.5.1. anorexie şi astenie. debutul este insidios. cu valori între 20. iar la biopsie medulară se constată infiltrarea măduvei cu ţesut limfoid. Tabloul clinic se caracterizează prin diaree hemoragică.159 . cu fatigabilitate. Leucemia limfocitară cronică Clinic. la care se asociază manifestări sistemice precum: febră intermitentă. anemie.7. Splenomegalia nu este constantă şi palparea sa nu semnifică neapărat diseminarea tumorală. se palpează o masă tumorală abdominală care poate fi retroperitoneală. mezenterică sau hepato-splenică. Limfom splenic Splina este mai frecvent implicată in limfomul non-Hodgkin decât în limfomul Hodgkin. trombocitopenie. 6. prurit. Sindromul Wiskott-Aldrich Este o boală caracterizată prin trombocitopenie.000-40.1.1.000/µL. Tabloul paraclinic: Trombocitopenia este elementul major. O parte importantă în diagnostic o are biopsia ganglionară. inghinală etc.

1.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Manifestările sistemice sunt deseori prezente în momentul prezentării la medic. infecţii secundare sau hemoragii digestive prin varice esofagiene sau gastrice datorită hipertensiunii portale secundară trombozei portale. osoase şi abdominale.000/µL şi anemie. Ecografia abdominală constată prezenţa hepato-splenomegaliei.sub red.5. majoritatea pacienţilor având boală diseminată în momentul diagnosticului. Afecţiuni vasculare ale splinei 6.10. Pe frotiul sanguin se identifică hematii imature cu poikilocitoză. CT) şi laparoscopie exploratorie cu biopsie. neoplasm pancreatic cu invazia directă şi infiltrarea venei splenice) şi posibil gastrice. Tablou paraclinic Examenul hematologic decelează trombocitopenie sau trombocitoză. Tabloul clinic se caracterizează prin hemoragie digestivă superioară 160 --------------------------------------------------------. Examenul fizic constată splenomegalie şi hepatomegalie.00050. putând fi asociată cu hipersplenism prin creşterea sechestrării splenice. ficat şi oasele lungi) şi splenomegalie importantă. radiografii pulmonare. Diagnosticul se stabileşte prin examenul histopatologic (biopsia ganglionară din teritoriul afectat iniţial). splenice sau prin hiper-aflux. Splenomegalia apare constant în evoluţia bolii şi poate ajunge la dimensiuni foarte mari.2. Sindromul mielodisplazic Se caracterizează prin fibroză medulară cu hematopoeză extramedulară (splină. Tabloul clinic se caracterizează prin scădere ponderală. dispnee.5.5. prin examinări imagistice (ecografie. sângerări spontane. 6. fibroză retroperitoneală. peteşii.2.1. saţietate precoce. iar prin biopsia medularăfibroză importantă. discomfort abdominal. Cristian Lupaşu . Tromboza venei splenice Este o consecinţă a patologiei pancreatice (pancreatită. 6. pseudochist pancreatic. leucopenie sau leucocitoză cel mai frecvent până la valori de 20. fatigabilitate.

161 . Angio-RM.2.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI datorită varicelor gastrice izolate (ocluzia venei splenice determină redirecţionarea sângelui de la nivelul splinei la colateralele venoase restante . Tablou clinic Frecvent. Tablou paraclinic: Anevrismul arterei splenice este de cele mai multe ori decelat incidental în timpul efectuării unui CT abdominal. vărsături anunţă riscul de ruptură a anevrismului. uneori cu iradiere spre regiunea subscapulară. 6. Radiografia Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.  femei tinere cu predispoziţie de a forma anevrism de arteră splenică (aceste paciente au un risc crescut de ruptură a anevrismului pe perioada sarcinii). Explorări paraclinice Endoscopia digestivă superioară identifică sursa de sângerare de la nivelul varicelor gastrice cu absenţa varicelor esofagiene. anevrismul poate să apară ca urmare a afectării a arterei splenice de procesul inflamator din pancreatită. anevrismele arterei splenice sunt asimptomatice. Examenul obiectiv poate decela splenomegalie (44%). Simptomele de debut sunt discrete: dureri epigastrice sau în hipocondrul stâng (25%). accentuate de eforturi fizice sau flectarea trunchiului. Ecografia abdominală confirmă absenţa cirozei hepatice. tumora pulsatilă cu suflu sistolic în hipocondrul stâng (22%).cu dilatarea acestor vase şi apariţia varicelor la nivelul fundusului gastric). iar diagnosticul definitiv este stabilit de angiograma trunchiului celiac cu evidenţierea absenţei fluxului sanguin la nivelul venei splenice şi a prezenţei unui flux colateral prin intermediul vaselor gastrice scurte.venele scurte gastrice .5. ecografie Doppler de înaltă rezoluţie pot de asemenea confirma diagnosticul de tromboză venoasă splenică. CT cu substanţă de contrast. Mai rar.2. Anevrismul arterei splenice Este o condiţie rară care afectează 2 categorii de pacienţi:  pacienţi vârstnici – anevrismul este o manifestare a aterosclerozei. Accentuarea durerilor la nivelul hipocondrului stâng însoţite de greaţă.

6. computer tomografie (arie hipodensă. cu hemoragii din varicele esofagiene (hipertensiune portală prin hiperaflux). Infarctele splenice Sunt consecinţa obstrucţiei printr-un embol a ramurilor arterei splenice în evoluţia unor afecţiuni cu potenţial emboligen cum ar fi valvulopatii. Manifestările clinice sunt dureri abdominale colicative.sub red. vărsături. bine delimitată.5.3. infarct miocardic. Diagnosticul paraclinic se stabileşte prin arteriografie selectivă. Poate evolua spre pseudochist (prin lichefacţie).SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI abdominală simplă poate identifica o calcificare la nivelul hipocondrului stâng reprezentând marginile anevrismului. 162 --------------------------------------------------------. anevrisme sau în cadrul unor boli sistemice prin blocarea circulaţiei intrasplenice (anemia falcipară. Clinic. endocardite. Diagnosticul este confirmat prin ecografie. splenomegalie dureroasă. Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice Se formează în cursul evoluţiei afecţiunilor pancreatice inflamatorii. 6. fără intensificare după administrarea substanţei de contrast). Ecografia Doppler şi angiografia selectivă confirmă diagnosticul. se manifestă prin dureri la nivelul în hipocondrului stâng însoţite de greţuri.2.5. periarterita nodoasă). limfoame. a anevrismelor rupte ale arterei splenice sau postsplenectomie (dacă se ligaturează în bloc pediculul vascular).2. Cristian Lupaşu . suflu sistolic în epigastru sau hipocondrul stâng. leucemia mieloidă cronică. uneori cu diaree. scintigrafie (lacună în captarea splenică) sau angiografie (arie avasculară). Recidivele pot duce la apariţia atrofiei progresive a splinei cu hiposplenism sau chiar asplenie.4. abces (grefarea infecţiei) sau fibroză retractilă.

cu decelarea la palpare a unei tumori ce urmează mişcările diafragmului sau splenomegalie.3.5.5.3.1 Hemangioame splenice Clinic sunt frecvent asimptomatice sau pot determina dureri abdominale prin splenomegalie (hemangioamele splenice subcapsulare masive). TUMORI SPLENICE 6.163 . Hamartoamele Sunt leziuni focale benigne cu o structură fibrotică aleatorie al căror diagnostic se realizează incidental prin CT abdominal pentru alte patologii. Pe hemoleucogramă se constată eozinofilie. Examenul angiografic evidenţiază aspectul de ectazii vasculare localizate. neomogenă însă IRM are sensibilitate şi specificitate crescută.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI 6. Apariţia simptomelor este asociată cu dimensiunile mari ale chistului prin efectul de masă asupra organelor adiacente. a calcificărilor. La examenul fizic se poate uneori percepe o tumoră abdominală.3. Chistul splenic Este o leziune relativ comună. Prezenţa hemangioamelor masive creşte riscul de ruptură spontană sau creşte susceptibilitatea splinei la traumatisme. Ecografia abdominală sau CT permite decelarea membranei proligere. Chistul parazitar al splinei este reprezentat cel mai frecvent de chistul hidatic.5. Diagnosticul este stabilit ecografic revelându-se o tumoră hiperecogenă. a celulelor fiice. iar confirmarea diagnosticului se efectuează prin teste serologice pozitive (identificarea proteinelor parazitare prin tehnica Western Blot. Clinic.3. hemaglutinare inSemiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.2. Uneori se poate constata hipertensiune portală sectorială (prin hiperaflux). vărsături şi diaree. 6. este frecvent asimptomatic sau se poate manifesta prin jenă şi dureri localizate în hipocondrul stâng asociate uneori cu greţuri. de cele mai multe ori asimptomatică. Diagnosticul paraclinic se poate realiza prin radiografie abdominală simplă cu identificarea de calcificări ale pereţilor chistului.reacţia Cassoni. 6.3.5. Diagnosticul paraclinic se efectuează prin ecografie sau CT abdominal.

Diagnosticul paraclinic: Radiografia simplă poate releva calcifieri în pseudochisturile posttraumatice. ascită. Tumori maligne primitive Sunt excepţional de rare. hepatice şi osoase). cel mai frecvent apărut posttraumatic prin lichefacţia unui hematom intrasplenic. pulmonare. iar CT relevă aspectul de tumoră hipodensă. hepatice si la nivelul măduvei osoase. 6. Este o tumoră malignă agresivă cu potenţial metastatic crescut (metastaze pulmonare.5. revărsate pleurale. saţietăţii precoce. dureri abdominale în hipocondrul stâng şi splenomegalie. La examenul fizic se poate evidenţia splenomegalie sau tumoră palpabilă în hipocondrul stâng. Pseudochistul splenic Este o formaţiune chistică intrasplenică fără perete propriu tapetat de epiteliu. scintigrafie) a unei formaţiuni solide la nivel splenic. Leziunile de mari dimensiuni au risc crescut de ruptură spontană sau la traumatisme minore. hemoragii digestive şi uneori ruptura „spontană" a splinei. semne de compresiune pe organele vecine asociate cu un sindromul general de impregnare malignă. 164 --------------------------------------------------------.5.5. Examenul fizic identifică o splenomegalie de formă neregulată. Hemangiosarcomul este cea mai frecventă tumora malignă splenică. Ecografic se decelează o colecţie lichidiană. În evoluţie. Prin dimensiunile sporite se poate exercita compresiune asupra organelor adiacente cu apariţia plenitudinii epigastrice.sub red.4. cu pereţi hiperecogeni. Clinic. CT abdominal. reprezentate de dureri vagi şi disconfort în hipocondrul stâng.3. se manifestă prin dureri în hipocondrul stâng cu iradiere spre umărul stâng. Cristian Lupaşu . cu diseminări peritoneale. Metastazele splenicese asociază cu stadiul avansat al bolii neoplazice.3. reacţia ELISA). Stadializarea bolii necesită efectuarea unui CT toraco-abdomino-pelvin. disfagiei sau constipaţiei.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI directă. leucopenie şi trombocitopenie cu decelarea imagistică (ecografie abdominală. Semnele clinice sunt iniţial discrete. Se caracterizează prin anemie. pot apărea febră. 6. Explorările paraclinice pot releva anemie.

165 .3. Puncţia sub ghidaj ecografic sau computer tomografic are rol diagnostic prin analiza lichidului purulent cu identificarea agentului infecţios. 6. unică sau multiplă. agitaţie.5. cu sau fără sensibilitate focală în dreptul coastelor 8-11. puls periferic filiform. Abcesul splenic Este rar întâlnit. extremităţi reci şi umede.5. Hemoculturile sunt pozitive în 50-60% din cazuri.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Metastazele splenice solitare sunt extrem de rare şi sunt frecvent secundare unei neoplazii ginecologice. oligurie. Radiografia abdominală simplă poate releva prezenţa gazului la nivel splenic. Explorările paraclinice decelează leucocitoză asociată cu reacţie pleurală stângă şi hemidiafragm stâng ridicat la un pacient septic. durere la nivelul umărului stâng (semnul Kehr) şi subscapular stâng sau la baza gâtului (semnul Saegesser). sete. dispnee. Instalarea brutală a şocului şi rezistenţa sa la terapia de reechilibrare volemică sunt Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. TRAUMATISME SPLENICE Splina reprezintă organul cel mai frecvent implicat in traumatismele abdominale. în special la palparea abdomenului superior cu pacientul aflat in Trendelenburg. hipotensiune arterială. dar şi rol terapeutic prin drenaj. in special ca urmare a accidentelor rutiere. cu ecouri în interior şi cu pereţi neregulaţi. leziunile splenice pot apărea în timpul leziunilor penetrante retroperitoneale. situată între 40-100%.4.6. vedere înceţoşată. lipotimii. Manifestările clinice sunt reprezentate de: sensibilitate la nivelul hipocondrului stâng. 6. frisoane şi febră. însă CT confirmă diagnosticul de abces splenic. Clinic se manifestă prin dureri abdominale cu debut brusc la nivelul hipocondrului stâng cu iradiere spre regiunea scapulară sau în umărul stâng. De asemenea. Şocul hipovolemic se manifestă prin paloare intensă. abdominale sau toracice inferioare. sensibilitate şi/sau apărare în hipocondrul stâng şi splenomegalie. dar are o importanţă majoră datorită ratei de mortalitate ridicate asociate. Ecografia abdominală decelează o imagine intrasplenică hipoecogenă.

care este expresia unui hematom perisplenic. cu sau fără apărare sau contractură musculară la acest nivel. matitate deplasabilă.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI semne de hemoragie severă. GRAD I II III IV V TABELUL 6.000-20.000 în scurt timp) şi/sau trombocitoză de peste 400.3 Clasificarea leziunilor splenice: LACERARE SPLENICĂ HEMATOM SPLENIC Hematom subcapsular <10% < 1 cm. Cristian Lupaşu .000/ mm3. în profunzime. Examenul fizic relevă sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului stâng. sensibilă şi mată la percuţie. Se mai poate observa distensie abdominală. Uneori. în profunzime din suprafaţă Hematom subcapsular 10-50% 1-3 cm.sub red. leucocitoză (poate ajunge până la valori de 15. fără din suprafaţă sau cu diametru implicarea vaselor trabeculare de 5 cm > 3 cm în profunzime sau orice profunzime cu afectarea vaselor trabeculare Hematom subcapsular > 50% Afectarea vaselor segmentare din suprafaţă sau hematom sau hilare intraparenchimatos Dilacerare splenică sau ruptura vaselor hilare cu devascularizarea organului Diagnostic paraclinic: Hemoleucograma evidenţiază scăderea hemoglobinei şi a hematocritului. diminuarea sau absenţa zgomotelor intestinale (ileus paralitic) şi bombarea fundului de sac Douglas care indică prezenţă hemoperitoneului.revărsat 166 --------------------------------------------------------. Radiografia toracică poate decela prezenţa fracturilor costale. Iritaţia peritoneală prin leziune de viscer cavitar este sugerată de prezenţa sensibilităţii şi contracturii abdominale difuze. în hipocondrul stâng se percepe o masă tumorală cu limite imprecise.

tumori maligne primare sau secundare. iar pe radiografia abdominală simplă pot apare deplasarea camerei cu aer a stomacului ca urmare a hematomului care infiltrează ligamentul gastrosplenic . 6. Indicaţii . Lavajul peritoneal este necesar pentru confirmarea prezenţei sângelui liber în cavitatea peritoneală. conturul dublu.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI pleural stâng şi atelectazie bazală. boli de depozit. evidenţiazăleziunile traumatice asociate. . colagenoze. ECOGRAFIA Ecografia este metoda secţională de primă intenţie în examinarea splinei. precum şi colecţiile retroperitoneale.6. stabili hemodinamic.arată conturul splenic. patologie infecţioasă sau inflamatorie).1. Identificarea şi caracterizarea splinei este.167 . fiind o metodă disponibilă şi cu bună rezoluţie. congestivă. dislocarea organelor din jur. totuşi. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PATOLOGIA SPLENICĂ 6.Scintigrafia splenică reprezintă o metodă diagnostică convenabilă pentru acurateţa sa în determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice. structura neomogenă cu zone hipoecogene. pancreatice şi renale). neregularităţi de contur. Laparoscopia diagnostică va fi luată în considerare la pacienţii cu traumatisme închise. prezenţa sângelui extrasplenic. ascensionarea hemidiafragmului stâng.splenomegalie (anomalii hematologice. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. Computer tomografia abdominală cu contrast. colecţii extrasplenice. cu deosebire la pacienţii cu lavaj peritoneal negativ sau uşor pozitiv.6.cea mai importanta metodă de diagnostic la pacienţii stabili hemodinamic. Ecografia abdominală este indicată tuturor pacienţilor cu traumatisme abdominale pentru a depista leziunile splenice oculte sau mascate identificând creşterea în volum. tumori benigne. lichid liber în cavitatea peritoneală şi de asemenea leziunile asociate (hepatice.patologie traumatică. limitată de distensia gazoasă a tubului digestiv (unghiul splenic al colonului).

Aspectul transonic al vaselor. transsonică cu septuri şi perete propriu = chist hidatic. Interpretarea Ecografia evaluează: . circulaţie colaterală în sistemul port). nodulare multiple. tumoră. este omogena. cu unghiuri ascuţite. hipoecogenă neomogenă.Structura parenchimului – în mod normal. d. transsonică cu întărire acustică posterioară şi perete foarte subţire= chist (figura).Diametrul vaselor (maxim 9 mm pentru vena splenică). 168 --------------------------------------------------------. e.prezenţa unor leziuni focale: a. . g. rotundă hipoecogenă. spectral). Splina este identificată prin secţiuni intercostale în hipocondrul stâng. circulaţie colaterală perisplenică. cu ecouri fine .SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Tehnica Examinarea splinei se face în mod B (scara de gri). imprecis delimitate = limfom (figura). f. . hipoecogenă semilunară periferică = hematom subcapsular (figura). Cristian Lupaşu . . Semne patologice elementare : . . hipoecogenă triunghiulară = infarct.creşterea diametrului cranio-caudal peste 15 cm sau creşterea globală a diametrelor splinei = splenomegalie. prezenţa fluxului Doppler. rotundă. c. .dilataţii vasculare: vena splenică > 10 mm. anfractuoasă = hematom parenchimatos.Conturul splinei – neted. cu pacientul în decubit dorsal sau lateral drept. pentru analiza calitativă şi cantitativă a vaselor (arteră şi vena splenică.Dimensiunea splinei (se apreciază diametrul bipolar) – normal maxim 130 mm. . spleno-renală.sub red. b. neomogenă = abces. pentru obţinerea de informaţii morfologice asupra parenchimului şi în mod Doppler (color.

7.169 . 6.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI - vena splenică cu conţinut hipo/hiperecogen. Ecografie splenică – splenomegalie cu structură omogenă Fig. fără semnal Doppler = tromboză.8. 6. Fig. anomalii asociate: structură anecogenă perisplenică = lichid peritoneal. Ecografie splenică – imagine transonică cu conţinut omogen şi perete foarte subţire = chist splenic Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Oferă o rezoluţie spaţială şi de densitate foarte bune. 6. Ecografie splenică – splenomegalie cu aspect neomogen. Ecografie splenică: colecţie transonică cu septuri localizată subcapsular = hematom subcapsular splenic. 6. aprecierea cantitativă a densităţii leziunilor şi caracterizarea lor optimă prin reformatări multiplanare. nodular în cadrul unui limfom non-Hodgkin.6. Fig. 6.10. Cristian Lupaşu . 170 --------------------------------------------------------.sub red.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Fig.9.2.

Bilanţul circulaţiei colaterale din hipertensiunea portală. Reconstrucţia iniţială este în secţiuni axiale cu grosime de 3-10 mm. Tehnica – pe echipamentele CT multidetector. ce pot fi reformatate în diferite planuri sau postprocesate.11. Splina cu aspect CT normal. examinarea splinei se realizează tri-fazic: achiziţie nativă. Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. Fig.171 . .Caracterizarea unei leziuni focale splenice depistate ecografic. 6.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Indicaţii . .Bilanţul de extensie al unei leziuni tumorale.Bilanţul leziunilor post-traumatice. . urmată de achiziţii în timp arterial şi venos. cu contrastare neomogenă în timp arterial şi omogenizare în timp venos.

hipodense cu contrastare omogenă = hemangioame capilare. c.sub red. dilataţii venoase in sistemul port = hipertensiune portală. uneori foarte redusă = hemangiom.vena splenică cu conţinut hipodens + absenţa opacifierii după administrarea intravenoasă a contrastului = tromboză. . colecţii intraparenchimatoase sau subcapsulare = hematoame. . b. hipodensă.dilataţii vasculare: vena splenică > 10 mm. cu contrastare în periferie = abcese. Cristian Lupaşu .sunt analizate: . . . . mase multifocale sau infiltraţia difuză a parenchimului = limfom.Prezenţa unor spline accesorii – structuri parenchimatoase rotund-ovalare cu caracteristici de contrastare similare splinei. h. d. leziune hipodensă triunghiulară = infarct. hipodense multiple.Structura parenchimului – densitatea esteneomogenă în timp arterial şi se omogenizează în timp venos. transversal la nivelul hilului şi cranio-caudal). f. . inertă la contrast = chist.creşterea globală a diametrelor splinei (se poate face produsul diametrelor in cm. metastaze. 172 --------------------------------------------------------. Semne patologice elementare: . cu septuri şi perete propriu ce îşi creşte densitatea după administrarea contrastului = chist hidatic.Prezenţa unor leziuni focale.Dimensiunea splinei (în cele trei diametre: antero-posterior.prezenţa unor leziuni focale splenice: a. hipodense cu priză de contrast variabilă. valoarea normală este între 160 şi 440)= splenomegalie. extravazarea activă a contrastului = hemoragie (CT este metoda optimă pentru aprecierea gradului leziunii splenice). abcese. . g. în context traumatic: traiecte hipodense anfractuoase = laceraţii.Calibrul şi contrastarea vaselor.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Interpretarea . hipodensă. e.

Zona hipodensă post-contrast. 6. relativ triunghiulară. semnalul splinei este mai scăzut Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------. imagine nodulară hipodensă splenică = metastază splenică Fig. bine delimitată. cu aspect sugestiv pentru infarct splenic. 6.173 . IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ Indicaţii: completează examenul CT pentru caracterizarea leziunilor splenice. 6. Interpretare:comparativ cu ficatul.3.13.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI Fig. Tehnică: secvenţele utilizate sunt T2 axial şi coronal.12. Examen CT abdominal – pacientă cu neoplasm gastric operat.6. T1 axial şi o secvenţă dinamică post-contrast.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

pe secvenţele ponderate T1 şi mai crescut pe secvenţele ponderate T2. După
administrarea contrastului, aspectul este similar cu cel descris la CT.
Semne patologice elementare:
- în context posttraumatic, examenul IRM apreciază mai bine vechimea hematomului: hiperintens T1 şi T2 = acut, apoi intensitatea se modifică în funcţie de vechimea hematomului;
- leziuni solitare, multiple sau multiloculate în hipersemnal T2 şi cu
minimă contrastare periferică = abces;
- leziuni hipointense multiple cu diametrul mai mic de 1 cm, cu minima contrastare periferică = candidoză splenică;
- leziuni hipointense în toate secvenţele IRM, fără contrastare, cu
formă relativ triunghiulară, bine delimitate = infarct splenic;
- IRM caracterizează mai bine conţinutul leziunilor chistice splenice
(hiperintens T2 = fluid; hipointens T2 = proteic);
- leziunile tumorale sunt mai bine caracterizate după administrarea
contrastului intravenos.

Fig. 6.14. Splenomegalie gradul I (diametrul cranio-caudal 150 mm).

6.6.4. ANGIOGRAFIA SPLENICĂ
Indicaţii: este o metodă utilizată în prezent înaintea unui gest terapeutic endovascular, de obicei embolizarea unei leziuni arteriale hemoragice
174 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

(posttraumatice, anevrism, pseudoanevrism) sau embolizare splenică parţială
pentru reducerea hipersplenismului.
Tehnica: se realizează prin tehnica Seldinger, cu cateterismul selectiv
al arterei splenice, ram din trunchiul celiac. Se achiziţionează imagini seriate
în timpul injectării intraarteriale a contrastului iodat hidrosolubil.
Embolizarea se realizează cu particule emboligene (burete de fibrină, polivinil alcool) sau spirale metalice.
Semne patologice elementare:
- Dilatarea localizată a arterei splenice = anevrism, pseudoanevrism;
- Extravazarea contrastului din artera splenică sau ramurile sale =
hemoragie.

6.7. BIBLIOGRAFIE
1.

2.

3.

4.

5.
6.
7.

8.

Bickley S, SzilagyiPG. The abdomen. InBates' Guide to Physical Examination
and History Taking, Ed. a 10-a. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
2009:433-89.
Park AE, Godinez CD. Spleen. In Brunicardi C, Andersen DK, Billiar
TR.Schwartz's Principles of Surgery. Ed. a 9-a. The McGraw-Hill Companies,
Inc. 2010.
Beauchamp D, Holzman MD, Fabian TC. The spleen. In Townsend CM,
Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston Textbook of Surgery. Ed. a 18-a.
Saunders Elsevier. Philadelphia. 2008.
Jari I. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor pancreasului şi splinei. În: Negru
D. (ed.) Radiologie şi imagistică medicală. Editura ”Gr.T.Popa” UMF Iaşi.
2007:265-80.
BadeaR, MirceaP.Splina si sistemul limfatic. În: BadeaR, MirceaP. Tratat de ultrasonografie clinică – Vol. I, Ed. Medicală. 2007:377-99.
WegenerH. Whole Body Computed Tomography. Ed. a 3-a. Blackwell
Publishers. 2009: 357-68.
Elsayes KM, Narra VR, Mukundan G, Lewis JS Jr, Menias CO, Heiken JP. MR
imaging of the spleen: spectrum of abnormalities. Radiographics.
2005;25(4):967-82.
Vanhoenacker FM, Op de Beeck B, De Schepper AM, Salgado R, Snoeckx A,
Parizel PM. Vascular disease of the spleen. Semin Ultrasound CT MR.
2007;28(1):35-51.

Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------- 175

CUPRINS

CUPRINS
Capitolul 1
SEMIOLOGIA FICATULUI ................................................................. 1
1.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ................................... 1
1.2. DATE DE FIZIOLOGIE ................................................................ 3
1.3. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR ....................................... 3
1.3.1. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR
PRIN STAZĂ SANGUINĂ ................................................................ 4
1.3.2. SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIEI CIROTICE ............................. 4
1.3.3. HEPATOMEGALIILE DE COLESTAZĂ ......................................... 4
1.3.4 . SEMIOLOGIA HEPATOMEGALIILOR TUMORALE ................... 4
1.3.4.1. SEMIOLOGIA TUMORILOR BENIGNE HEPATICE .......................... 8
1.3.4.2 SEMIOLOGIA TUMORILOR MALIGNE HEPATICE ........................ 10
1.3.4.3 SEMIOLOGIA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC ............................... 12
1.3.4.4 ABCESELE NEPARAZITARE ALE FICATULUI ............................... 15

1.4. SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR HEPATICE ..................... 16
1.5. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A FICATULUI ............................ 19
1.5.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ.................................... 19
1.5.2. ECOGRAFIA .................................................................................. 21
1.5.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ............................................. 25
1.5.4. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ........................ 29

1.6. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 32
Capitolul 2
SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE
EXTRAHEPATICE .............................................................................. 33
2.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ................................. 33
2.2. DATE DE FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE ........................... 36
2.3. SEMIOLOGIA GENERALĂ A CĂILOR BILIARE .................. 37
176 --------------------------------------------------------- sub red. Cristian Lupaşu

............ IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ........................................................................................ 71 3................ SEMIOLOGIA GENERALĂ A PANCREASULUI .....4............................4................................ ANOMALII ALECĂII BILIARE PRINCIPALE ŞI CĂILOR BILIARE INTRAHEPATICE ............................................177 ...... LITIAZA BILIARĂ ..... PANCREASUL ECTOPIC ................ CANCERUL VEZICII BILIARE .................. CANCERUL CĂILOR BILIARE (COLANGIOCARCINOMUL) ........................ ANOMALII ALE CANALULUI CISTIC ..........4..... MALFORMAŢII .............. 59 2......... 65 2....................................6.9..................................9...10.................. 42 2............................... ECOGRAFIA ABDOMINALĂ ...5................. 68 2.........3..... DATE DE FIZIOLOGIE A PANCREASULUI EXOCRIN ........1.. 78 Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.............................9............ 59 2... PANCREAS DIVISUM ....3...8..........4........1................... 70 Capitolul 3 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI ........ 66 2......6............. 77 3.....3...... COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ ..4........... 58 2..9....................2... COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIE ....9... 56 2.............................. ANOMALII ALE VEZICULEI BILIARE ...... 74 3........ TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ....9...... SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ A COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE ...... PANCREAS ANULAR (INELAR) ................ 43 2. MALFORMAŢII ...........................................9...... 44 2..........................................7....... 73 3.. 78 3... 41 2........4... 63 2.. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLĂ ......... 61 2. COLANGIOGRAFIA PERCUTANĂ TRANSHEPATICĂ (CPT) ........ 71 3.2...................... COLANGIOPANCREATOGRAFIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (MRCP)........... DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ....... BIBLIOGRAFIE .....3.........5.......4............. 59 2......................CUPRINS 2......1.8...... 56 2................ 77 3..9........2..........2....... COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIE PE TUB KEHR ......4.................................................................... 41 2...................... 66 2.......................................7...............................................9.............4.................1........

..........6... 109 4....9...5..... 90 3........3... DEFINIŢIE .................1.....4.3....................5.. 93 3.. PANCREATITA ACUTĂ ...... 146 5............................2.........................................4............................ ECOGRAFIA ........ PANCREATITA CRONICĂ ...... 135 5.. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ.......4....... 132 4.......................................................................... TABLOU CLINIC ................. TUMORI MALIGNE EXOCRINE ..... DATE DE FIZIOLOGIE .................. 109 4............................................... BIBLIOGRAFIE ................... SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PERITONITE ................. 108 Capitolul 4 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONEULUI .................. CLASIFICĂRI ....... 129 4.................... 135 5.. 146 5........... 146 5.........................................7....................................................................................1........... 128 4.............2....2........... 133 Capitolul 5 SEMIOLOGIA OCLUZIILOR ............ TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE ........................ Cristian Lupaşu ............................ 128 4.............................................1... 147 6.............................4.............................................................................. BIBLIOGRAFIE ............................ DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ .............sub red...... 146 Capitolul 6 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI .............4........................................................................... 101 3.. BIBLIOGRAFIE ...................5...... 148 178 --------------------------------------------------------................... DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI FIZIOLOGIE................................ 147 6......................... PERITONITA ..................2 ASCITA ........ SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN OCLUZIILE INTESTINALE ...................................8................. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ........CUPRINS 3. 117 4.............................................. 112 4...................... 78 3............3.........................1...............

......................... 160 6....179 ........ Tumori maligne primitive ........................................................5.......................................1......3..3.......................................... 160 6...... 148 6...3..... 165 6... Leucemia limfocitară cronică .......2................... EXPLORĂRI PARACLINICE ..3............. 162 6........... Limfom splenic... Hamartoamele ..5..................5...5..........2.......................1................. Purpura trombocitopenică autoimună ..6....2............................2.5..1............ 159 6....................................5...............5....... 170 6.................1......1....................8............ Pseudochistul splenic ..............5...........1...... 167 6.......... Sindromul mielodisplazic ........1................. 175 Semiologie chirurgicală şi imagistică a anexelor tubului digestiv -------------------.....................5.......5.....6...CUPRINS 6. 160 6... 165 6.............. 154 6........ Anemie hemolitică autoimună ...................... AFECŢIUNI HEMATOLOGICE ................ 161 6.. TUMORI SPLENICE ............................................................................3.......... 173 6............................................................. 156 6.. EXAMENUL CLINIC ..................................................................5. Purpură trombotică trombocitopenică ............6....1.......... 157 6............5...4............... TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ .. 163 6....................... 158 6.............. HIPERSPLENISMUL .... 163 6..........3.........5......5.... Chistul splenic .................3.................................3..........5.... Infarctele splenice .. ECOGRAFIA ............1...............................3.................................... 167 6...............5......6...2.............................................................................. Anevrismul arterei splenice .3...1...........................5..........5...................6.................................. 174 6.......... TRAUMATISME SPLENICE ...........3...................................... ANGIOGRAFIA SPLENICĂ ........5...........2............................................6....4........ 163 6.......4................ 164 6..5.....................6....................4.......1.......1.......5.5.................... Afecţiuni vasculare ale splinei.. 159 6...2.................................................1............4..............7............ 158 6..... 164 6....5................. Sferocitoză ereditară .............5....1........... SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PATOLOGIA SPLENICĂ ...................... Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice ................................2...........9.......... 162 6.... 163 6......................................................... Tromboza venei splenice ........3... Talasemia .............5........... 157 6. Sindromul Wiskott-Aldrich . Abcesul splenic...............................................7.................. IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ......1 Hemangioame splenice ..............10............................ 159 6.................... BIBLIOGRAFIE ..............4.........................................5... 158 6.. 155 6.... Sindromul Felty (neutropenia autoimună) ..........................5.......... 156 6....2...

sub red.CUPRINS 180 --------------------------------------------------------. Cristian Lupaşu .