INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

VENCER II

2011

1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

página

ÍNDICE
1. Introducción

3

2. Antecedentes

7

3. Justificación

12

4. Objetivo general

12

5. Objetivos específicos

12

6. Marco normativo

13

7. Marco teórico

13

I. Los Sistemas de registro y notificación

13

II. Taxonomía

15

III. Evento adverso

16

IV. Herramientas de análisis

24

Análisis Causa Raíz (Retrospectiva)

24

Análisis de Modo y Efectos de Falla
AMEF(Prospectivo)

28

8. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos
adversos y cuasifallas VENCER II

33

Lineamientos operativos

35

Mecanismo de Registro

36

Preguntas Frecuentes

38

2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

9. Prospectivas

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10. Anexo

41

Formato e instructivo de llenado

11. Referencias bibliográficas

42
45

3

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

1. INTRODUCCIÓN

Dentro del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en concordancia con el Plan Nacional de
Desarrollo de la presente administración, se establecieron los siguientes objetivos estratégicos
después de realizar un amplio diagnóstico de la situación nacional 1.






Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades;
Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito de que cada mexicano tenga acceso
a servicios integrales de salud;
Garantizar que los bienes y servicios estén libres de riesgos sanitarios;
Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos;
Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la población, y
Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico para ofrecer a los pacientes una
atención efectiva en sus lugares de origen.

De lo anterior, se desprende la inminente necesidad de generar políticas para que la atención
médica sea segura y con calidad, en este sentido, todos los establecimientos deberán enfocar sus
esfuerzos hacia este objetivo. El Instituto Mexicano del Seguro Social ha adoptado como modelo
de gestión de calidad y seguridad del paciente, los estándares homologados para Certificación de
Hospitales del Consejo de Salubridad General.
Para ello es importante definir la calidad, aunque en un momento dado puede tener una concepción
subjetiva, desde el punto de vista técnico, significa el cumplimiento de las características y las
propiedades de un producto o servicio que impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades
expresadas o percibidas 2.
La Organización Mundial de la Salud ha definido que “Una atención sanitaria de alta calidad es la
que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de
los individuos o de la población de una forma total y precisa, destinando los recursos necesarios
(humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite” 3.
El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definición: la calidad de
atención es el grado en el que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones

4

La calidad tiene diferentes atributos. efectividad. en la que tiene lugar la provisión de los servicios. Deming señala que “la mejora de la calidad se consigue con el control estadístico de todos los procesos”. aceptabilidad (accesibilidad.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos científicos 4. estos términos no son dimensiones o atributos de calidad asistencial. el control de la calidad es “desarrollar. del proceso y del resultado. con este enfoque se podía elaborar con más facilidad un conjunto de indicadores o de índices que hicieran más comprensible la complejidad de los hechos que se producen en la atención de la salud. Propone la clasificación de los componentes de cualquier actividad médica o servicio de salud en tres grandes bloques: la estructura. Donabedian6 tenía muy claro que cuando evaluamos la asistencia valoramos al mismo tiempo elementos de estructura. a nivel mundial. manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el más económico. Este modelo se ha incorporado en la mayoría de las entidades de acreditación de la calidad de la atención médica. confort. precisó que la atención de calidad maximiza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de pérdidas y ganancias esperadas. la legitimidad y la equidad. 5 . Estableció el triple enfoque en la evaluación de la asistencia sanitaria. contemplando el proceso de atención en todas sus partes6. el más útil y siempre satisfactorio para el consumidor” 5. Así pues. como lo menciona en “Los Siete Pilares de la Calidad”. preferencias de los pacientes). Según Ishikawa. y en el ámbito de la calidad representaron un punto fundamental para el desarrollo de una disciplina incipiente para esa época. haciendo mención a las dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad como lo son: eficacia. el concepto “estructura. sino aproximaciones didácticas para la evaluación de la calidad. elemento indispensable para hablar de calidad en forma integral 5. Hace casi 40 años Avedis Donabedian (1919-2000) realizó una serie de trabajos en Salud Pública generando una gran aportación. y el resultado que obtienen las personas a las que se le ha ofrecido. Como consecuencia lógica la pregunta sería: ¿Cómo alcanzar la calidad?. el proceso. relación médico-paciente. optimización. eficiencia. mediante el cual se produce la atención. todas estas características son necesarias a las que debe agregarse la seguridad.proceso-resultado” forma ya parte insustituible del mundo de la calidad en materia de salud.

y no corresponde a los beneficios esperados. El modelo norteamericano de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) propone el concepto y las dimensiones de la calidad. La evaluación de las instituciones de salud dio inicio con un primer ejercicio del Colegio Americano de Cirujanos en Estados Unidos hace más de 90 años. Pronto se observó que estos criterios eran insuficientes. El interés por este tipo de modelos llegó a Australia hacia 1926.costo. En América Latina y Asia se cuenta con algunos modelos que van más encaminados al proceso regulatorio que a la evaluación. incluso cuando no produce daño también es más costosa. existe. luego a Canadá en 1953 y hoy en día la mayoría de los países miembros de la Unión Europea cuentan con sus propios programas de evaluación externa. desde dos puntos de vista:1) Hacer las cosas correctas y 2) Hacerlas correctamente. con la representación de las principales instituciones relacionadas con la prestación de servicios de salud. Fue entonces que se definió una serie de estándares por el Congreso de Estados Unidos en 1913. podría calcularse al restar a los beneficios de la suma de los riesgos más los costos (Modelo Unificado de la Calidad). dando como resultado que en los hospitales no se cumplía con los requisitos mínimos para una buena praxis de la medicina y que un número importante de muertes ocurría por errores médicos. siendo estas las funciones sustantivas en el hospital. ya que se otorgaba mayor peso a la estructura que a los procesos y resultados. así como los requisitos para establecerse como instancia evaluadora dentro del programa y se da inicio en ese mismo año a las actividades de evaluación 8. Lo anterior nos lleva a concluir que la eficiencia y la calidad son dos componentes indisolubles de la atención a la salud 7. Por lo que en el año 2001 se creó un grupo de trabajo que analizó el proceso hasta entonces vigente de Certificación de Hospitales. con énfasis en la satisfacción de los pacientes y promoviendo la mejora de la calidad. modificando los criterios y creando una nueva propuesta que impulsaba el establecimiento de un enfoque de procesos.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Señala además que cuando la atención es excesiva puede ser dañina. ello significa desperdicio. costosa y de menor calidad. publicándose en el Diario Oficial de la Federación los criterios para el Programa Nacional de Certificación de Hospitales. En México a través del Consejo de Salubridad General se constituye la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales en 1999. en la que el hipotético valor neto de la calidad. Ante esta situación se reconoció la importancia de una adecuada organización de los procesos en la práctica clínica. 6 . y la necesidad de campos clínicos destinados a los estudiantes de cirugía cumplieran ciertos requisitos mínimos. una relación riesgo-beneficio.

con el objetivo de “Coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios y de la seguridad que se brinda al paciente de manera que le permita a las instituciones participantes mantener ventajas competitivas para alcanzar. fatiga. Equipamiento: falla del mantenimiento preventivo y correctivo. Factores del proceso: falla en las diferentes fases del proceso y 3. Sin embargo. La seguridad constituye un principio fundamental en la atención médica y su dimensión es de gran magnitud en la calidad. etc. inadecuada formación. las fallas se atribuyen al sistema y lo representa esquemáticamente como un “queso suizo” 15. modelo que se centra en la mejora de la calidad y seguridad del paciente. publicándose en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2008 9. capacitación. incluso se puede considerar que sin seguridad no puede existir la calidad 10. están presentes o existen otros riesgos que producen como consecuencia daño al paciente se identifican los eventos adversos 11. Cuando alguno de estos factores fallan. sostener y mejorar su posición en el entorno”. Es posible identificar además varios factores que están relacionados con la seguridad: comunicación. para entender cómo ocurrió. paciente.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA En 2007 se acordó cambiar el nombre del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica para llamarse en adelante Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. la teoría de Reason menciona que la secuencia de varios errores da como resultado un evento adverso. por lo cual es necesario un enfoque integral dirigido a identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para lograr la seguridad del paciente en cada ámbito 14. Factores humanos: médico. dotación de personal y supervisión. En el año 2009 los estándares para evaluación de hospitales se homologan con los definidos por Joint Commission International. es necesario ir más allá y examinar las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura. fatiga. etc. por lo que se debe establecer un vínculo relacionado con las condiciones latentes y los factores contribuyentes12. en este sentido. obsolescencia. turnos. entre otros. Entre los factores que contribuyen a la presentación de un evento adverso y que deben formar parte de su análisis destacan los siguientes. 2. 13 Para reducir los eventos adversos es necesario administrar los riesgos y fortalecer la gestión de la seguridad con la inclusión de varias disciplinas de la atención médica. A este respecto. ergonomía. 1. Por lo anteriormente descrito y con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad los pacientes y la calidad de la atención médica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social en 7 .

8 . como parte importante del Programa Institucional de gestión de calidad y seguridad del paciente.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA concordancia con la literatura internacional y en cumplimiento con los estándares de certificación. Eventos Adversos y Cuasifallas. se ha desarrollado el VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela.

necesariamente. al exigir algunos estándares a los hospitales.Técnica o física. ANTECEDENTES La preocupación por la calidad en la asistencia médica es tan antigua como el propio ejercicio médico. En todos los casos. Detrás de la auditoria no hay una finalidad punitiva. 11 . la orientación al paciente y la mejora de los procesos6. en el Código de Hammurabi o en el tratado de Hipócrates. En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) considera en su proceso de acreditación. garantizando la continuidad del nivel asistencial 8. y la orientación al paciente. que pretende identificar áreas de oportunidad utilizando como herramienta fundamental la reingeniería de procesos (método que consiste en la revisión y rediseño radical de procesos para que la organización restablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de costo. La efectividad de las intervenciones quirúrgicas era el interés fundamental de Ernest Codman a principios de siglo pasado.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 2. de acuerdo con la Lex Artis. un cambio en la forma de hacer las cosas. además de la estructura. Calidad Científico. 9 . cuando consiguió disminuir la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. calidad. La eficacia sustento el trabajo de Florence Nightingale 15. y representa el apego de los profesionales a las evidencias científicas. buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio. relacionada con el componente interpersonal del proceso asistencial (cómo se produce la interacción paciente-profesional). ambos fueron los precursores más cercanos de la calidad asistencial como característica intrínseca de la práctica clínica 16. Su origen se remonta a la época faraónica en los pairos egipcios. servicio y rapidez adecuados). sino que impera la aspiración de aprender para prevenir el error. En este caso sus jueces son el propio paciente y su familia. apareciendo el inseparable binomio Ética y Calidad. Las decisiones clínicas se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte del objetivo central en todos los niveles de la organización de salud. En la actualidad las tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua. A comienzo de los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals. señalaba qué centros tenían capacidad para otorgar atención de calidad. El desarrollo de un programa de mejora de la calidad en una institución es un proceso lento que supone. la gestión de los recursos humanos. con el involucramiento de todos los profesionales impulsando el espíritu de equipo y compartiendo metas comunes. hace referencia a la asistencia que el paciente realmente recibe. Calidad funcional o interactiva.

el más importante de este tipo es el Estudio de la Práctica Médica de Harvard que se realizó en 1984. En una fase inicial el informe: “To Err is Human: building a Safer Health System”. en el 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o transitoria. concluyendo que el 4% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño por eventos adversos. que resulta indispensable conocer más sobre este tema y tomar las medidas necesarias para que se reduzca su existencia 18.8%. en el 3% discapacidad permanente y en el 14% muerte. tienen de ese servicio/hospital. el 70% provocaban incapacidad temporal y el 14% de los incidentes eran mortales. el cual queda incluido en el programa 10 . El Reino Unido después de identificar hallazgos semejantes. 20. Los eventos adversos más frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%). el mayor significado del estudio estriba en señalar que la mortalidad de pacientes hospitalizados por errores médicos oscilaba entre 44.000 y 98. es un hecho que se presentan eventos adversos en cualquier hospital y sistemas de salud. lo trascendental consistió en detectar qué el 51% de ellos eran prevenibles. corresponde con la imagen que los pacientes.6%. tras la publicación del informe del Servicio Nacional de Salud (NHS): “Una organización con memoria”. de tal suerte. promovió una política de identificación y reducción de errores médicos.000 por año. Sus jueces serán el cliente interno y externo 17. examina los errores médicos y sus consecuencias. A partir de este estudio. paradójicamente los sucesos altamente evitables se asociaron a los de mayor discapacidad 21. Uno de los principales objetivos en la mejoría de la calidad y seguridad del paciente está enfocado a identificar en forma activa los riesgos para que estos se reduzcan de manera significativa. muy por arriba de accidentes automovilísticos. estimando una incidencia de eventos adversos de 3.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Calidad corporativa. Dicho estudio establece que los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia 10. se dimensiona con mayor claridad la magnitud del problema. se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente. los profesionales y aún la población general. El Instituto de Medicina (IOM) en los EE UU inició en 1998 un proyecto denominado: “Quality of Health Care in América”. seguido de las infecciones de herida quirúrgica (14%) y las complicaciones técnicas (13%) 19. Existen estudios previos relacionados con la investigación de eventos adversos. Así. El estudio de calidad en el Sistema Australiano de Salud efectuado en 28 hospitales reveló una tasa de eventos adversos del 16. cáncer de mama o SIDA.

15% 18. el Estudio IBEAS desarrollado en cinco países (México. 3) Promover la implantación de prácticas seguras en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud y 4) Facilitar la participación de pacientes y ciudadanos 20 . con algún procedimiento 28. incluyendo la difusión de sus proyectos (entre ellos el estudio ENEAS). Los Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente son iniciativas con el fin de establecer un programa de acción bienal que aborde una esfera de riesgo y revista importancia para todos los países. la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente11. señala que la incidencia de los eventos adversos fue de 11. Argentina. se propuso crear una alianza internacional que facilitara la formulación de políticas sobre la seguridad del paciente y el fomento de prácticas adecuadas en todos los Estados Miembros e impulsara el logro de mejoras de escala internacional. 2) Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente.19.14%. en 2005 y 2006 estuvo enfocado a «Una atención limpia es una atención más segura». Salva Vidas» con él se pretenden evitar los errores y así garantizar la cirugía correcta en el sitio correcto. Los eventos adversos estaban relacionados con los cuidados en el 13. y entre otras iniciativas ha conducido a la creación de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria. En Latinoamérica.1 días y en el 18.En todos estos estudios ha sido posible detectar que en casi la mitad de los casos de eventos adversos pueden ser prevenibles 22. la seguridad del paciente también es una política prioritaria. el Ministerio de Sanidad ha implementado desde 2005 una Política Social. Australia y los EE UU. que incluye como objetivos: 1) Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria. Costa Rica y Colombia). el segundo reto: «Cirugía Segura. Dada la importancia del tema en la 57ª Asamblea de la Organización Mundial de la Salud. gestionado por un organismo de reciente creación.85% y la evitabilidad de 65%.2 % motivaron el reingreso. El primer Reto Mundial elegido fue el que plantean las infecciones asociadas a la atención de salud. con infecciones nosocomiales 37.69% y con el diagnóstico 6.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA “Construyendo un Sistema Seguro”. con el uso de medicación 8. El programa se ha visto beneficiado de intensos contactos e intercambios entre representantes del Reino Unido. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue puesta en marcha en octubre de 2004 y tiene por objeto coordinar. en el paciente correcto. 11 .27 %. El 62. Perú. y el tercer reto “Lucha contra la resistencia antimicrobiana” deben de ser difundidos a todo el personal de salud 23.23%. En España.9% de los eventos adversos aumentó con los días de estancia con una media de 16. difundir y acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo.

Pirámide de Heinrich. como una oportunidad para mejorar la seguridad del paciente 25. pionero de la salud ocupacional y la seguridad. La gran mayoría de los eventos adversos se producen en los hospitales. pero sobre todo del clima de la organización y de la confianza que transmiten los líderes de la organización para entender la notificación. 12 . fomentando la "cultura de seguridad". pero ello no excluye que se puedan producir en otros ámbitos de la atención sanitaria como atención primaria. oficinas de farmacia y en el propio domicilio del paciente. Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan. Figura 1. El costo de estos acontecimientos es muy elevado para los sistemas de salud. sugiere que existe una razón aproximada de 1-30-300: por cada evento centinela suceden 30 eventos adversos y 300 cuasifallas 24. generando además la pérdida de confianza y la insatisfacción de los pacientes y de los prestadores de servicio. Los estudios realizados por Heinrich. ya que la población está sometida a un mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria. esto depende no sólo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo. fundamental para el éxito en la reducción de errores durante la práctica profesional.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Los cambios de práctica y políticas necesarias deberán ser difundidos y asumidos por todo el personal de salud.

derechohabientes y familiares. concluyendo lo siguiente: desconocimiento del programa de notificación (27%). en todas las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel y Unidades Médicas de Alta Especialidad de todo el país. estableciendo los lineamientos para la implementación de planes de mejora para los prestadores de servicio. El cual tenía un enfoque correctivo. con el objetivo de evitar su recurrencia. lo cual representaría que 94. su propósito era sistematizar el manejo de los Eventos Centinela a través del mecanismo de identificación. el 10% de los egresos hospitalarios son susceptibles de sufrir eventos adversos. personal de la Unidad de Atención Médica realizó un diagnóstico situacional en relación a los eventos adversos identificados en un periodo comprendido del 1° enero al 30 junio de 2010.952. temor a represalias (22 %). En el formato de registro se incluían los tipos de eventos centinela divididos en dos grupos A y B. a través del rediseño de un instrumento que 13 . seguida de la dosificación incorrecta de medicamentos (7 %) 26. Los incidentes con mayor notificación por parte del personal fueron las caídas de paciente (60 %).332 eventos adversos en 177 hospitales de segundo nivel. complejidad del formato y el temor a las represalias. Ante estos hallazgos. Lo anterior demostró la falta de registro en el sistema. si tomamos en consideración las referencias internacionales. con el "Fortalecimiento de Seguridad". por otro lado. análisis de causa-raíz. del que se derivó el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema VENCER). como fueron: falta de apego al programa. se aplicó el formato del Sistema VENCER a Enfermeras Generales y Especialistas (226). Un estudio titulado “Eventos Centinela y la Notificación por el personal de enfermería” a finales de 2009. de mal praxis (18%). demostró una tendencia importante a la baja tanto en Delegaciones como en Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAES). En el 2010 una revisión del número de eventos registrados por el sistema VENCER desde su implementación. desconocimiento del programa. como resultado de algunas dificultades técnicas. el grupo B reunía aquellos eventos para los que ya existía un registro como las infecciones nosocomiales. en el primero se encontraban aquellos eventos para los cuáles no se contaba con un sistema de información institucional como ejemplo caídas de pacientes. con los datos solicitados a todas las Delegaciones y las Unidades Médicas de Alta Especialidad.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA En el año 2005 el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atención en Enfermería". obteniendo los siguientes resultados: se identificaron 1.159 eventos adversos se deberían identificar en ese periodo. mientras que en 23 unidades de tercer nivel fueron 1. notificación. en la Delegación Tlaxcala del Instituto Mexicano del Seguro Social. por lo que se planteó la necesidad de fortalecer la cultura del registro de eventos adversos para la mejora de la calidad de la atención médica.

Eventos Adversos y Cuasifallas. de aquí surge el Sistema VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela. 14 .INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA facilitaría el registro. México como miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). tiene la responsabilidad de reportar indicadores de seguridad del paciente 27. Cabe resaltar que para analizar los mecanismos de producción de errores es necesaria la implementación de sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos que nos permitan identificar donde estamos fallando para el rediseño de procesos que mejoren la seguridad de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS a. Proponer. Promover la identificación de eventos centinela (EC). necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención sanitaria». vigilancia y prevención de eventos adversos para garantizar con ello la seguridad del paciente en las unidades médicas hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social. e. OBJETIVO GENERAL Implementar un sistema de notificación. Esto sumado a las políticas nacionales e institucionales hace necesario establecer un sistema de notificación que permita identificar los eventos adversos y los mecanismos que producen los errores durante el proceso de la atención médica de los pacientes hospitalizados. eventos adversos (EA) y cuasifallas (C) para su notificación a través del formato y sitio electrónico del Sistema VENCER II. b.18. Diseñar e implementar estrategias de mejora identificando los riesgos y posterior al análisis de los errores. Analizar los mecanismos de producción de EC. 15 . propiciando una cultura del registro de eventos adversos para otorgar una atención médica segura a los derechohabientes. modificar conductas a fin de reducir el número de eventos adversos. priorizar y proporcionar información útil para la mejora de la seguridad del paciente. incapacidad o muerte. c. EA y C durante el proceso de atención médica para retroalimentar al personal involucrado y establecer las acciones de mejora que favorezcan su prevención. en la que se pide a los Estados Miembros «que presten la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente (y) que establezcan y consoliden sistemas de base científica. 4. d. JUSTIFICACIÓN La 55ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2002 la resolución WHA55. Concientizar y sensibilizar al personal de salud para promover una cultura de seguridad y calidad de la atención médica.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 3. principalmente en aquellos eventos que han producido lesiones. 5. Orientar y garantizar acciones en favor de la responsabilidad social del personal de salud. f.

7.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 6. es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo más completo posible acerca de los eventos adversos. para otorgar protección a la salud con calidad uno de los mecanismos contemplados en la institución es el registró de los eventos centinela. del artículo 2° y 51 de la Ley General de Salud. QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (Quality Improvement and Patient Safety) (QPS 5. QPS 7). Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos. eventos adversos y cuasifallas responde al Modelo Institucional de gestión de Calidad y Seguridad del paciente. QPS 6. Además que el reporte y análisis de los eventos centinela. específicamente en el apartado de Estándares Centrados en la Gestión. Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son aquellos de carácter voluntario. I Los Sistemas de Registro y Notificación. además de cumplir dos funciones: 1) Garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su práctica) y 2) Proporcionar información útil sobre la mejora de la seguridad 10 . MARCO TEÓRICO Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente. El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que los sistemas de registro constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. que permita el análisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos. alineado a los estándares definidos por el Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica a cargo del Consejo de Salubridad General. 16 . y en el artículo 9° del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. MARCO NORMATIVO Con fundamento en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. eventos adversos y cuasifallas.

las actitudes. unidades de transfusión. Miedo a las acciones disciplinarias. unidades de cuidados intensivos. competencias y objetivos que determinan el grado de implicación que tienen las organizaciones para minimizar el daño al paciente. sin embargo. No obstante. debemos enfatizar su utilidad para monitorizar 17 . Los movimientos encaminados en esta dirección se han producido en últimos 5 y 10 años. La cultura de seguridad es el producto de los valores individuales y de grupo. Las principales barreras identificadas para la notificación son las siguientes: • • • • • • • Falta de conocimiento respecto a qué se debe documentar y porqué. los registros de incidentes en: anestesia. Falta de conciencia para asumir que se ha participado en un error. y pese al creciente interés relacionado con la seguridad.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Los sistemas de registro son herramientas que permiten actuar para mejorar la cultura de seguridad. en donde se entienden los eventos adversos como oportunidades para aprender y no como fallos que deben ser escondidos. percepciones. Percepción de que el paciente es indemne al error. y por otro lado rediseñar procesos. denuncias y represalias. medicina laboral o en el área de control y manejo de medicamentos. Poca o nula familiaridad con los mecanismos de notificación. no existe todavía una sensibilización generalizada respecto a la importancia de la notificación. La información obtenida en los sistemas de registro permite por un lado identificar y aprender de las experiencias. Han observado una gran diversidad de abordajes en las experiencias internacionales y con un denominador común: la resistencia a la notificación por parte de los profesionales. por ejemplo. la cual está afectada por la totalidad de los factores ambientales que la rodean. Los sistemas de registro y notificación son sólo una parte de la “cultura de seguridad”. ha sido una prioridad en otras industrias donde el riesgo de accidentes y de eventos adversos eran elevados reduciendo de manera significativa estos incidentes. En los sistemas de salud la creación e implantación de esta herramienta todavía no está sistematizada. Pérdida de autoestima e Inexistencia de retroalimentación cuando se produce un registro El primer objetivo de la notificación es aprender de las experiencias y contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro de los ámbitos de trabajo. que se basa especialmente en cuestiones legales y en la falta de confianza respecto a la confidencialidad de los datos.

añadiendo un valor importante. de tal 18 . es un sistema no anónimo de inicio. se identifica y una vez que la organización consigue la información adicional necesaria. destruye los datos que puedan identificar al notificador. A diferencia de la industria de la aviación. armonizar y categorizar los conceptos en una clasificación internacionalmente acordada. En muchos sistemas. y por consiguiente. El uso de la comunicación telefónica permite mejorar la información que se remite ya que el organismo que recibe la notificación obtiene más información. compartiendo la información sobre los métodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. intentan transmitir confianza a los posibles notificadores sobre la seguridad de los datos. en el caso de que sean anónimos. el sistema deja de ser anónimo. Los formatos utilizados favorecen la comunicación y.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA los progresos en la prevención de los eventos adversos. en las instituciones de salud no existe una tradición de sistemas estructurados que permitan la notificación de los eventos adversos. la clave la proporciona el sistema de registro y notificación. Es decir un proceso de notificación permite mejorar e implementar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos riesgos (ejemplo: efectos adversos de un nuevo fármaco). II Taxonomía El objetivo de la taxonomía es definir. Esto prevé una garantía de seguridad a las diferentes organizaciones y profesionales que realicen las notificaciones. pero tiene el compromiso sin cuestionar a posteriori. sobre todo cuando se realiza vía Internet. Australia. Existe el formato en papel. Algunas organizaciones han llegado a una solución intermedia. En este caso el notificador se debe identificar. el usuario dispone de clave y contraseña personal intransferibles. La confidencialidad y la protección de los datos es una medida indispensable para garantizar su continuidad. El análisis de los datos permite revelar tendencias y riesgos que requieren la atención además de generar recomendaciones a seguir contenidos a partir de “buenas practicas”. enviado por fax o en electrónico por correo electrónico o el que se elabora a través de la web. Esto ayudará a recolectar y analizar factores relevantes para la seguridad del paciente de un modo que permita el aprendizaje y el mejoramiento del sistema. En este punto para países como EEUU. Canadá. el notificante inicialmente. Reino Unido y otros constituyen una prioridad para incrementar la seguridad en la atención médica. la clasificación debe ser adaptable pero compatible con todo el espectro de la atención médica.

no relacionado con el curso natural de la enfermedad. Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo. 19 . Anteriormente no se contaba con las técnicas diagnósticas. la pérdida permanente de una función u órgano. a continuación se describen los aspectos más relevantes de este fenómeno: El conocido aforismo hipocrático “Primun non Nocere” o “Primero no hacer daño” es una evidencia de la preocupación por los posibles daños generados en la atención en salud desde el nacimiento mismo de la medicina. o una cirugía en lugar incorrecto. institucionalmente se han elaborado las siguientes definiciones operativas: Evento centinela: Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA manera que propicie un lenguaje común. ya que uno de los principales problemas de los sistemas de registro ha sido el unificar la terminología. Evento adverso: Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente. y el producir efectos perjudiciales en la atención puede ser mayor. En función a lo anterior el Instituto Mexicano del Seguro Social ha considerado incluir dentro de los conceptos básicos y de acuerdo a su jerarquización los siguientes tipos de eventos: a) Evento centinela b) Evento adverso c) Cuasifalla Con el propósito de estandarizar su utilización. III Evento Adverso Dada la importancia del evento adverso. pueden existir errores mortales en la atención en salud. A pesar de los beneficios relacionados con el uso de alta tecnología. situación que favorece los eventos adversos si no se toman las medidas de seguridad correspondientes. Además eventos que por su gravedad y características de la unidad se decidan considerar como tal (robo de infante). con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. ni tratamientos sofisticados como los que en la actualidad se disponen.

los cuáles pueden ser clasificados de acuerdo a su repercusión como: – Evento adverso grave (por ejemplo: muerte.1%. Los eventos adversos involucran no solo al médico sino al equipo de salud. caídas. así como el involucramiento de sistemas y equipos utilizados. infecciones.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA El Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 1999 publicó el libro “Errar es Humano. pérdida de función o cirugía equivocada) – Evento adverso leve (por ejemplo: fiebre o prolongación de la estancia) Un compromiso inminente de las instituciones es reducir los riesgos y por ende los eventos adversos por lo que se deben encontrar estrategias para la reducción de cualquier situación de riesgo. como resultado de una falla del sistema. incapacidad. prolongación de la estancia hospitalaria o muerte. provoca incapacidad transitoria en 17% de los pacientes. cirugía en el lugar incorrecto y lesiones quirúrgicas o de todo tipo. todos ellos prevenibles. quemaduras. donde se informó que entre 44. construyendo un sistema de salud seguro”. por medicamentos. A continuación se hace referencia a los principales eventos adversos registrados. la frecuencia de eventos adversos en México tiene un prevalencia de 9. suicidios. Existe una relación estrecha entre la atención de pacientes con patologías complejas donde la atención médica requiere de procedimientos invasivos y el aumento en la ocurrencia de eventos adversos. a) Caídas 20 . úlceras por presión así como la confusión de la identidad o la muerte. su gravedad estriba en que en son evitables y no van relacionados con la patología de base. Los problemas con la seguridad de los pacientes son de diversa índole. incluyen errores de transfusión. estos contribuyeron a la mortalidad en 26% de este grupo de enfermos y 74% fueron prevenibles 28. De acuerdo con un estudio.000 americanos morían anualmente por errores médicos potencialmente prevenibles. con prolongación de la estancia hospitalaria en 52%.000 y 98. relacionadas con el proceso asistencial involucrando todos los aspectos de la atención tales como el diagnóstico y tratamiento. Los eventos adversos son acontecimientos que tienen consecuencias negativas para el paciente como lesiones.

Las áreas más susceptibles de errores graves son: anestesia. En Canadá otro estudio mostró que 7. una de las complicaciones más serias es la fractura de cadera y ocurre en los pacientes geriátricos 29 . y lamentablemente este problema va en incremento. algunas fuentes mencionan un porcentaje de error de 5%. Entre el 28 y 56% de estos eventos pueden se prevenibles. si bien las caídas son producidas por los efectos de la patología propia del paciente. y 1000 quejas consecutivas (19. dosis inadecuada. sus efectos secundarios no sólo involucran los aspectos clínicos.3%) fueron asociadas a medicación y errores de prescripción. En el Reino Unido fueron presentadas 216 quejas contra médicos generales por errores en la prescripción. se asocian en gran medida al entorno hospitalario.5% 21 . El promedio general de caídas por 1000 días paciente es de 4. Los errores van desde la omisión o el retraso en la administración de la dosis con efectos secundarios leves. Estos errores representan una causa importante de muerte con implicaciones financieras. genera lesiones de diferente magnitud además del incremento en los días de la estancia hospitalaria. pediatría. hasta aquellos que pueden poner en riesgo la vida de un paciente. como la administración de un medicamento equivocado.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Las caídas de los pacientes. sino también un gran número de demandas legales. En Reino Unido un estudio estima que el 30% de las caídas produce daño. Aunque las caídas se pueden presentar en cualquier etapa de la vida. pero únicamente el 2. Existe información insuficiente sobre la prevalencia de errores en la administración de medicamentos. o vía incorrecta. monitoreo y administración de medicamentos.4. es un hecho que existe mayor prevalencia en los pacientes ancianos. terapia intensiva y áreas donde se requiere administración intravenosa. b) Errores en medicación Los errores en medicación generalmente son por acción y no por omisión.8 a 8. son la causa más frecuente de eventos adversos graves en los países desarrollados. y están relacionados con las indicaciones escritas. en Australia se gastan 550 millones de dólares cada año lo cual representa el 1% del total del presupuesto en salud.1% está asociada a lesiones graves que generan incapacidad permanente e incluso la muerte. son la causa más común de eventos adversos reportada en los pacientes hospitalizados. La mayoría de las publicaciones en esta materia señalan que la proporción de las caídas en relación a los demás eventos adversos es 2 de cada 5.

comparado con los no infectados 31. Dado que el problema es de gran trascendencia se han establecido mecanismos de vigilancia epidemiológica para prevenir y controlar estas infecciones. los sitios de infección más frecuentes fueron neumonía (25%). lo que representó el 4% del total del gasto en salud en el 2000. En una encuesta realizada en los hospitales de cuidados críticos en EEUU. En el Reino Unido el costo es de aproximadamente 1. se estima que en países en desarrollo es de 10. sin embargo. y el consecuente gasto financiero y social. y se consideró que el 37% pudo ser prevenido.2. y en general la prevalencia es de 3. se identificó una prevalencia del 10%. deficiente estado nutricional entre otros. el riesgo de morir en pacientes con infección nosocomial fue el doble. ya que promueve el incremento de la morbilidad y mortalidad con el aumento de días de hospitalización. experimentaron un evento adverso relacionado con errores de medicación.1 billones de euros anuales.4 a. sepsis/ bacteriemia (19%) e infección en el tracto urinario (5%). incontinencia. susceptible a la prevención en la mayoría de los casos.183 niños. d) Infecciones nosocomiales De inicio es importante conocer la definición normativa de infección nosocomial. de los cuales 116 adquirieron infección nosocomial. En un estudio multicéntrico realizado en una población pediátrica se revisaron 1.1% a 14.380 muertes por este motivo. los factores de riesgo incluyen inmovilidad.79 por 100 000 egresos.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA de los pacientes ingresados a los hospitales de cuidados agudos.8%. Las infecciones nosocomiales representan un problema de salud pública. y que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica 30. la cual se identifica como la multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud. con relevancia clínica y epidemiológica. Suiza 12% y en Israel 13% 29. La mortalidad general fue de 4. misma que es semejante en otros países.8%. producto de diversos factores de riesgo. fricción. en Alemania 11%. En EEUU entre 1990 y 2001 fueron reportados 114. c) Úlceras por presión Las úlceras por presión son un evento adverso frecuente. con una prevalencia de 9. 22 . alteraciones cognitivas.8%. que puede o no dar sintomatología. La infección nosocomial se reconoce como evento adverso.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA En otro estudio.9 infecciones por 100 egresos). alcanzando cifras que van del 25 al 40%.5% por 100 egresos.6 por 100 egresos.1%) y bacteriemia primaria (9.000 casos y 32 muertes por 100.4%). 23 . pobre implementación de las GPC y ausencia de comités hospitalarios que regulen esta terapéutica. es un hecho que el costo se ve sustancialmente incrementado. los médicos que la prescriben tienen baja comprensión del uso apropiado y racional de este recurso. con un estimado de 450.6% del total de episodios). la mayoría de los países desarrollados no cuentan con políticas nacionales o Guías de Práctica Clínica (GPC) para el uso de sangre y sus derivados. Es importante resaltar que en este tipo de terapéutica prevalecen dos situaciones críticas.000 habitantes cada año 29.2 billones de dólares anualmente para USA. En la génesis de este problema se han identificado los siguientes problemas: falta de entrenamiento. la tasa infecciones fue de 8. En los países en desarrollo la incidencia es mayor. Por su parte.99 y 8. seguida de áreas de hospitalización con cuartos compartidos (9. El sitio de infección más frecuente fue de vías urinarias (26. el reporte de dos estudios muestra los siguientes porcentajes: 4. Uno de cada 4 pacientes en cuidados intensivos adquiere infecciones durante su estancia en el hospital y se estima que esta cifra se puede duplicar en los países en desarrollo. seguido por infección de herida quirúrgica (24.5%) 32.5%). neumonía nosocomial (12. la prevalencia de infección en sitio quirúrgico (ISQ) en Estados Unidos de Norteamérica es alrededor del 2%. Por arriba del 50% de las transfusiones son innecesarias. e) Transfusión de sangre y hemoderivados Durante las últimas tres décadas se han realizado esfuerzos globales para mejorar la calidad y seguridad en relación a la transfusión de sangre y hemoderivados. muchas de las trasfusiones son innecesarias e inseguras. esta complicación aumenta los días de estancia. con una disminución en su frecuencia. Se estima que en los países desarrollados del 5 al 10% de los pacientes que ingresan a hospitalización adquieren infecciones lo cual genera un costo de 7 a 8. En México representa el 70% del presupuesto asignado a salud y la tercera causa de muerte. promedio de readmisiones y la mortalidad.47%) y con cuartos privados (7. El área hospitalaria con mayor frecuencia de infecciones fue la Unidad de Terapia Intensiva (26.

múltiples estudios señalan al tratamiento quirúrgico. lo cual tiene repercusiones importantes no sólo a nivel individual. por su parte los estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía 24 . A pesar del costo-eficacia que puede tener la cirugía en cuanto al restablecimiento de la salud o incluso el preservar la vida se ve afectado ante la falta de acceso a una atención quirúrgica segura y de calidad confirmando un grave problema a nivel global. llevan implícito el incremento progresivo del peso de la cirugía en los sistemas de salud. pues el 75% de las operaciones de cirugía mayor se concentran en un 30% de la población mundial. la creciente incidencia de los traumatismos. que producen complicaciones serías e incluso la muerte son mucho más frecuentes que las trasmisiones de hepatitis C y HIV por el mismo medio. por la afectación en la credibilidad de los profesionales de la salud y por la problemática financiera que genera. sino también en la salud pública. La falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables. La cirugía en ocasiones es la única opción para curar una enfermedad. el número de eventos adversos en esta área es considerable. regional o sedación profunda se realizan al año. f) Cirugía y anestesia En la actualidad los pacientes que requieren cirugía van en aumento. Los errores en la administración son debidos principalmente a la identificación incorrecta del paciente.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Las transfusiones equivocadas. siempre existen riesgos. pese a todas las bondades que ofrece esta terapéutica. como una de las áreas más afectadas. si tomamos en consideración que 234 millones de intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general. Los errores de cirugía y anestesia alcanzan cifras del 48% que pueden ser prevenidos en el 74% 33. Como ya fue señalado. Los servicios quirúrgicos están repartidos de manera inequitativa. en países industrializados se han registrado complicaciones entre el 3 y el 17% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso hospitalario. los cuales se deben evitar o minimizar. Para conocer la magnitud del problema en esa área es indispensable en primer lugar enfatizar que la cirugía es un componente esencial de la asistencia médica en todo el mundo desde hace más de un siglo. paliar la sintomatología o reducir la mortalidad. la patología oncológica y las enfermedades cardiovasculares.4% y del 3 al 17% respectivamente. y la tasa de mortalidad y complicaciones perioperatorias está entre 0. ya de por si grave.

En los países industrializados. paciente o procedimiento incorrecto puede generar demandas por mala práctica. en una encuesta realizada a neurocirujanos. incluso en los entornos más avanzados. Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular. 2. en una revisión obtenida de varias fuentes (National Practioner Data Bank y closed claims database for wrong site procedures) fueron detectados 1. El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de los casos. 3. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0. casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica. lo que representa 5 a 10 veces mayor de lo considerado como aceptable por los estándares de Six Sigma en la industria de la manufactura. Es claro. 5.300 a 2. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año. que esta circunstancia se presenta en las diferentes especialidades quirúrgicas. al considerar que estos eventos nunca debieron presentarse “never events” ya que desde 2004 Joint 25 . de los cuales como mínimo un millón fallece durante la operación o inmediatamente después.5–5%. aunque siempre se ha considerado poco frecuente. 4. cabe destacar que el 35% tenía más de 5 años de experiencia 34. de 138 reportes el 25% admitieron realizar incisión en sitio incorrecto en algún momento de su carrera. Ante la posibilidad de eliminarla por completo se ha propuesto que los hospitales se adhieran a la cultura de “Cero tolerancia” para favorecer la seguridad del paciente quirúrgico 13. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias. es más común de lo que se pudiera apreciar. Es un hecho que en la medida que el paciente participe de manera activa se evitará sustancialmente esta equivocación. Entre los cinco datos relevantes sobre la seguridad del paciente quirúrgico destacan: 1. sitio quirúrgico y procedimiento.700 casos al año en Estados Unidos de un universo de 75 millones de cirugías.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA mayor. Cirugía incorrecta por error en el paciente. Cirugía en sitio.

como ha sucedido en la industria de la aviación. pretenden reducir de manera significativa los riesgos y el daño a la salud. 26 . 39. Por más de una década los médicos han aprendido a utilizar diversas herramientas de la industria de la aviación. uno de estos paciente murió (0. específicamente el “Tiempo fuera” (72%). marcado quirúrgico y tiempo fuera).INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Commission desarrollo como medida de seguridad el “Protocolo universal” (verificación preoperatoria. en relación a los pacientes con cirugía en sitio equivocado fueron errores de juicio (85%) y por no aplicar el protocolo universal. Las principales causas raíz en los casos de paciente equivocado fueron errores de diagnóstico (56%) y fallas de comunicación (100%). para dejar de ser permisivo ante estos hechos 35. técnicas estructuradas de comunicación. el riesgo de muerte accidental entre 1967 a 1976 fue de l en un millón. en la actualidad es de 1 en 10 millones. en paciente equivocado y procedimiento equivocado. reporte de errores y entrenamiento con simuladores. Por estos antecedentes se promueve la filosofía “Cero tolerancia”. reuniones preoperatorias. se adiciona retención de cuerpo extraño y muerte en el transoperatorio o en postoperatorio inmediato en un paciente con valoración ASA I 36. Los eventos incluidos en esta categoría además de cirugía realizada en alguna parte equivocada del cuerpo. entre otros 37. y 32% de todos los procedimientos incorrectos corresponden a especialidades no quirúrgicas: radiólogos y dermatólogos. Todas estas medidas actualmente aplicadas.9%). En el 72% de estos errores no se utilizó el protocolo 35. después de 75 años esta industria se ha beneficiado de las lecciones aprendidas 38. Como se demuestra en la siguiente tabla: Especialidad Paciente equivocado Sitio incorrecto Especialidades quirúrgicas 11 78 Especialidades no quirúrgicas 14 29 Total 25 107 El resultado fue daño importante en 5 pacientes equivocados (20%) y 38 en sitio incorrecto (35.5%). la lista de verificación. La comunicación del equipo quirúrgico reduce el error en la sala de operaciones. Es importante considerar que un cuarto de los pacientes equivocados involucran a médicos internistas.

sin esta terapéutica.0% Infección en sitio quirúrgico 6. El uso de tromboprofilaxis está sustentado en evidencia científica. y 40 a 60% los que se le realiza cirugía ortopédica mayor. La mayor parte de los pacientes hospitalizados tiene uno o más factores de riesgos para trombo embolismo venoso. con mortalidad del 57%. deja de manifiesto la reducción significativa tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes quirúrgicos.4% Reingreso no programado a la sala de operaciones 2. regular y minucioso de los eventos adversos así como de sus potenciales causas constituye el primer paso para su prevención. la incidencia de trombosis venosa profunda es de 10 a 40 % en los paciente que se les realiza cirugía general.5% 0. como se muestra en la siguiente tabla 40: Antes de la lista de verificación Después de la lista de verificación Mortalidad 1. Existen varias herramientas para la detección 27 . cerca de 10% de las muertes hospitalarias son atribuidas a tromboembolia pulmonar. De ahí la importancia de valorar adecuadamente los riesgos y en su caso realizar tromboprofilaxis.5% del total. Su relación con eventos adversos tiene una incidencia de 0.8% Resultados g) Eventos Tromboembólicos Los eventos tromboembólicos son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio.2% 3. en especial los pacientes de cirugía ortopédica y abdominal son considerados de alto riesgo. IV Herramientas de análisis Análisis Causa Raíz (Retrospectiva) El análisis sistemático.8% Complicaciones 11. existiendo alta probabilidad de un desenlace fatal por tromboembolia pulmonar.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Una primera aproximación del resultado obtenido con el uso de la Lista de verificación realizado en ocho países.6%.0% 7.4% 1. corresponde al 3.

El propósito es aprender de los eventos adversos para eliminarlos y reducir su probabilidad o impacto en el futuro. Esta herramienta identifica los factores que favorecen la ocurrencia de riesgos y generaron eventos adversos. una de las estrategias más utilizadas es el Análisis de Causa Raíz (ACR) o diagrama de Ishikawa. cómo. entonces se selecciona un pequeño número de causas ponderando las de mayor influencia en el efecto y que demanden acciones inmediatas. de tal forma que su representación gráfica es parecida al esqueleto de un pez (espina de pescado). el problema se representa en un cuadro en el extremo derecho.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA y análisis de los problemas de seguridad del paciente. por qué y orienta los resultados obtenidos para reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de la organización. investiga retrospectivamente qué. 5) Estudiar la existencia de barreras que pueden prevenir daños 6) Desarrollar plan de acción y recomendaciones y 7) Desarrollar un Informe final. solo puede mejorar la seguridad para los pacientes futuros. 28 . es decir. El ACR es un análisis reactivo utilizado para investigar las causas subyacentes y el entorno en que se produjo el evento adverso. Es una técnica complementaria de interés para la prevención de errores. el ACR permite identificar los factores causales del evento adverso en cuestión. su utilización en forma adecuada puede orientar hacia la implementación de acciones de mejora en caso de los eventos revisados. se centra en los sistemas y procesos. Los factores a considerar como las posibles causas pueden ser: • • • • • Factores humanos (personal de salud) Factores administrativos Factores ambientales Sistemas de datos e información Material e insumos. Al ser un análisis retrospectivo. 2) Recopilar información. Para un proceso de ACR correcto es necesario aplicar rigurosamente las técnicas cualitativas establecidas: 1) Identificar el incidente a investigar. Pretende controlar o reforzar adecuadamente los procesos y factores en los cuales la posibilidad humana de errar (factibilidad) puede tener lugar. 3) Elaborar el mapa de los hechos 4) Analizar la información. y no en la actuación individual. De acuerdo a la experiencia en diferentes sectores con riesgos críticos. Se definen las principales categorías de las posibles causas y se organizan en sub-categorías.

como ejemplo presentamos el siguiente esquema enfocado a analizar la cirugía incorrecta: Sin embargo. a continuación se describirán los pasos más importantes a desarrollar: 29 . después identificar y eliminar la causa de origen o causas raíz. enriqueciendo su análisis y la identificación de soluciones y posibles mejoras a los procesos. la resolución de problemas requiere un método sistemático para definir el origen de una situación indeseable.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Esta representación gráfica del problema permite visualizar a los equipos de trabajo. las causas principales y secundarias de un problema.

para posteriormente desarrollar acciones dirigidas a la recolección. ¿Cuál es la situación indeseable? ¿Qué sucedió que no debió haber sucedido? ¿Con qué frecuencia no se cumplen las actividades? esta descripción debe ser concisa. Paso 1: Describir claramente el problema. El proceso analizado puede cambiar posterior al análisis de causa raíz.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Los cinco pasos para eliminar el problema. Una vez descrito el problema se debe planificar la solución. Paso 4. sin realizar conclusiones sobre la causa en este momento. La primera parte es la descripción de un problema. Elaborar un mapa del proceso 30 . revisar los recursos disponibles y los criterios que se utilizarán para evaluar las acciones encaminadas resolver el problema.Remediar temporalmente. organización y análisis de los datos relacionados con el problema. para ello es recomendable identificar de manera clara un enunciado en términos de un incumplimiento específico. objetiva y sin juicios. Paso 3. ¿qué? y ¿cuándo? PASO 2: Remediar temporalmente En este paso se requiere analizar detenidamente las consecuencias que se identificaron en el primer paso para determinar qué tan rápido se necesita un remedio temporal que mantendrá al proceso funcionando.Tomar acción correctiva.Identificar la(s) causa(s) raíz.Evaluar y dar seguimiento. minimizando las consecuencias del problema. este paso deberá resolver tres preguntas básicas: ¿quién?. enfocada en el proceso. Paso 5. en tanto se resuelve la causa que lo originó. PASO 3: Identificar la(s) causa(s) raíz Identificar la causa o causas raíz requiere la comprensión profunda del proceso involucrado. Paso 1 –Describir claramente el problema Paso 2. El entendimiento claro de la definición del problema y del proceso involucrado favorece la recolección de datos sobre la causa o causas raíz específicas. sólo especificando el incumplimiento sin buscar culpables.

es necesario reunir al personal que pueda decidir efectivamente sobre ideas u opciones para la acción correctiva. es el momento de tomar la acción correctiva. Es importante fijar tiempos límites. Un método es dar a las ramas los mismos nombres del mapa del proceso. registrar todas las ideas. anotar las sugerencias y trabajar sobre ellas en propuestas concretas. Puede utilizarse para sintetizar lo que se conoce sobre el problema. Así pueden considerarse más posibles causas y nada se pasa por alto cuando intentamos identificar la causa o causas raíz del problema. el equipo puede comenzar a evaluar cada idea e intentar llegar a una decisión por consenso. comunicar e implantar la mejor. Si la acción correctiva tiene éxito. Es útil dar nombre a los brazos del diagrama y dibujar ramas en cada una de ellas para así poder categorizar las posibles causas de acuerdo a los brazos. aunque los planes puedan ser similares. Para usar esta herramienta el grupo sigue las reglas de lluvia de ideas. Alguien comienza diciendo lo que piensa sobre una posible causa del problema. El diagrama de causa y efecto o análisis de causa raíz.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA involucrado proporciona un panorama claro para determinar los requisitos solicitados en cada actividad y entonces determinar el incumplimiento que produce las fallas. identificar qué información adicional se necesita a través de una tormenta de ideas sobre las posibles causas. Puede ser poco efectivo tratar con todas las causas simultáneamente y podemos evaluar mejor y dar seguimiento a nuestros esfuerzos si corregimos una causa a la vez. Cuando esto sucede. Primero. es una técnica usada para representar gráficamente las posibles causas. esto continua hasta que se hayan anotado en el diagrama todas las posibles causas. El diagrama tiene anotada la descripción del problema a la derecha como "efecto". Es importante usar el diagrama para anotar todas las sugerencias posibles. necesitamos decidir si vamos a trabajar con todas las causas a la vez o en sólo una o dos de ellas. Además. todos los participantes tienen su turno para hablar. Cuando se han planteado todas las opciones se debe elegir planear. esto con el propósito de alentar la participación de todos los miembros del equipo. con frecuencia hay más de una acción que eliminará cualquier causa raíz. Una vez que hemos identificado bien la causa raíz. la diferencia importante es que en este punto debe implantarse una solución permanente para el problema. el problema estará resuelto. Aunque muchas veces la medición nos muestra que hay más de una causa raíz. Las ramas que salen de los brazos que van hacia el efecto son las posibles causas. Uno a uno. 31 . Cuando la lista está completa. PASO 4: Tomar acción correctiva Las acciones en este paso son paralelas a las temporales.

el problema no está completamente resuelto hasta que se haya analizado su efectividad. tal es el caso del Análisis de Modo y Efectos de Falla (AMEF) herramienta proactiva. con el seguimiento correspondiente y asegurar que se siga operando. la fecha de resolución debe volver a evaluarse para asegurar que es alcanzable. para identificar y prevenir riesgos proporcionando un método sistemático de evaluación de procesos que:  Identifica dónde y cómo se puede fallar. Las tres técnicas para dar seguimiento son: auditorías periódicas.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Cuando la causa raíz sea ocasionada por actividades múltiples que ocurren simultáneamente. PASO 5: Evaluar y dar seguimiento Con frecuencia hay satisfacción después de que se ha implementado la acción correctiva. si no lo es. la primera acción es examinar la solución temporal. Sin embargo. puede ser necesario terminar con esto para que los datos recolectados no se vean afectados.  Evalúa el impacto relativo a los diferentes fallos y  Identifica las partes del proceso con mayor necesidad de mejora 32 . debe desarrollarse un plan para su implantación. Una vez que se ha elegido la acción correctiva. por ello resulta indispensable promover herramientas que permitan de manera prospectiva señalar y eliminar las condiciones de riesgo que puedan modificarse antes de que suceda el evento adverso. encuestas y la revisión informal. para posteriormente ver si el criterio de resolución está dando resultados. debe fijarse una nueva fecha de resolución. La evaluación determina si el problema está resuelto o no. la acción correctiva puede ser simplificar y reducir el número de actividades o mejorar la comunicación. éste puede incluir:  ¿Qué acciones se tomarán para resolver el problema?  ¿Quién será responsable de tomar acción?  ¿Cuál es la fecha de resolución? Cuando se hacen los planes finales. Análisis de Modo y Efectos de Falla AMEF (Prospectivo) En la actualidad no basta identificar de manera retrospectiva los factores que producen los eventos adversos.

enumerar sus etapas. para identificar cuáles son las partes más sensibles a posibles fallas antes de que estas ocurran. o minimizar su repercusión. Las dos son soporte del líder. AMEF es un instrumento utilizado para prevenir los problemas antes de que ocurran. El AMEF está basado en principios de ingeniería dirigido al diseño de sistemas y procesos. Para llevar a cabo el análisis mediante el AMEF es importante conformar un equipo multidisciplinario para desarrollar cada paso del proceso elegido mediante diagramas esquemáticos o mapa de procesos del inicio al fin. investigación formal de sistemas y entrenamiento del equipo. 10 = mayor riesgo de ocurrencia b) Riesgo de detección 1 – 10. se hace una revisión de las medidas planificadas con el fin de minimizar su probabilidad. Para cada fallo. El análisis de causa-raíz es una herramienta reactiva. ¿Qué podría salir mal?  Causas de la falla. además de conocer que se quiere y necesita para la seguridad del paciente. tienen como propósito reducir posibles daños futuros después de haber identificado la condición que produjo o que pude producir el daño.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Es una metodología de trabajo en equipo para evaluar un sistema o proceso y/o un servicio para detectar los posibles riesgos antes de que ocurran los fallos. ¿Por qué sucede la falla?  Efectos de la falla. el cual incluye análisis de factores humanos. ¿Cuál será la repercusión? Utiliza tres factores principales para la identificación de un determinado fallo:    Ocurrencia: frecuencia con la que aparece Severidad: gravedad producida Detectabilidad: si es fácil o difícil de detectar Para desarrollar este instrumento.  Modos de fallo. se hace una estimación de su efecto sobre todo el sistema. 10 = efectos más severos 33 . mientras que el AMEF es proactiva y previene fallas del sistema. es preciso conocer a profundidad el proceso. 10 =muy poco probable para detectar c) Severidad 1 – 10. Para cada modo de falla se asigna un valor numérico: a) Riesgo de ocurrencia 1 – 10. además.

las acciones correctivas deberán dirigirse primero a los problemas y puntos de mayor grado e ítems críticos. sin estandarización. Se debe revisar el proceso en su totalidad a través de su descripción o elaboración de diagrama gráfico. Realice el diagrama de procesos. complejos. 34 . El equipo de trabajo deberá estar integrado por el personal que conoce a detalle el proceso. Si no se recomienda ninguna acción para una causa específica. Actividades para llevar a cabo el AMEF Seleccione los procesos de alto riesgo y forme un equipo.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Para calcular el Número de prioridad por riesgo (NPR) por cada modo de falla: Probabilidad de ocurrencia (O) Probabilidad de no detección (D) Severidad (S) Número de Prioridad de Riesgo: NPR = O* D* S El NPR se emplea para identificar los riesgos más serios para priorizar acciones. Cuando los modos de falla han sido ordenados por el NPR. severidad y/o detección. El equipo responsable identifica cuales son los procesos que por sus características se consideran de alto riesgo. 2. En forma resumida AMEF se realiza a través de los siguientes pasos: N° 1. se debe indicar así 41. depende de factores humanos y el tiempo disponible es justo. La intención de cualquier acción recomendada es reducir los grados de ocurrencia. Estos procesos tienen uno o más de las siguientes características son variables.

Identifique las causas raíz de los modos de falla. Se requiere dar prioridad en el esfuerzo de mejora a los modos de fallo con el NPR más alto. 6. Implemente y vigile los procesos rediseñados. El equipo identifica las fallas que requieren mayor análisis para la mejora de procesos así como su gravedad basado en sus consecuencias (efectos). 7. 5. frecuencia y grado de detección (modos de falla). 4. Después de que se haya completado una acción. revisa rápidamente el proceso. genera ideas y finalmente asegura que todas las ideas hayan sido registradas y entendidas por el grupo. los evalúa de manera prioritaria para validar dichos cambios. Una vez que los procesos han sido probados y demostrado su beneficio. Este es el punto más crítico y su objetivo es prevenir el posible daño. 8. Es necesario revisar el proceso y actualizar el AMEF basado en los cambios que se han realizado al menos cada trimestre y dar seguimiento al NPR periódicamente para ver la mejora. Analice y evalué el nuevo proceso. registre una breve descripción de la acción actual y fecha de terminación. 35 . Realice una lluvia de ideas de las fallas potenciales y determine sus efectos.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 3. establece un tiempo límite para esta tarea. recuerde que su objetivo es reducir el NPR. Priorice los modos de falla. Rediseñe el proceso. El equipo realiza una lluvia de ideas efectiva a través de cinco pasos básicos: define el proceso a analizar. El equipo identifica los elementos del proceso que ameritaron un rediseño para reducir el riesgo. se implementan de manera formal. Antes de realizar el AMEF el equipo debe realizar el ACR para conocer los factores causales y aprender del error.

El beneficio a largo plazo es mucho más difícil medir puesto que se relaciona con la satisfacción del paciente y con su percepción de la calidad. En el primero. Calificación 5 4 3 36 .INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA La eliminación de los modos de fallas potenciales tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo. que a continuación detalla los posibles eventos y su puntaje: Tabla de ocurrencia Esta se pude determinar en base al porcentaje de la frecuencia con que pudieran presentarse los eventos. auditivo o táctil. La falla llega al paciente y se detecta después del proceso de atención por el personal de modo visual. auditivo o táctil o a través de herramientas. La falla se detecta durante el proceso de atención con el paciente por el personal de modo visual. representa ahorros de los costos hospitalarios que pueden representar los riesgos para la atención médica. % de ocurrencia calificación 20 40 60 80 90 100 5 6 7 8 9 10 Tabla de detección Criterio El error es difícil de detectar o no es posible detectarlo. esta es decisiva para crear una cultura de calidad y seguridad para el paciente. Para la ponderación adecuada de este factor y con la finalidad de contar con datos objetivos se utiliza la tabla de severidad.

táctil o por uso de herramientas. 5 Tiene inmediata solución 4 No se produjo daño al paciente al evitar oportunamente alguna acción terapéutica. Sistema de vigilancia de eventos centinela. 3 8. NO hay forma de que existan fallas. en el área por el personal de manera visual. La detección es total. auditiva. procedimiento o paciente incorrecto 8 Requiere tratamiento de alta complejidad para tratar el EA 7 Requiere tratamiento adicional para tratar el EA 6 Requiere vigilancia en las próximas 24 horas. 2 1 Tabla de severidad Evento potencial Evento centinela Evento adverso grave Evento adverso leve Cuasifalla Definición Puntaje Muerte 10 Pérdida de un órgano o la función 9 Cirugía en sitio.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA La falla se detecta antes de que llegue al paciente. eventos adversos y cuasifallas VENCER II 37 .

El formato de notificación impreso consta de múltiples preguntas que permiten identificar el evento adverso en forma detallada. y en las cuales los integrantes del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) llevaran a cabo el análisis de la información para posteriormente implementar estrategias para evitar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos. Para la Dirección de Prestaciones Médicas la información obtenida coadyuvará a la mejora de la seguridad de los derechohabientes. el proceso terapéutico en que se producen. cuenta con instructivo adjunto para el adecuado llenado del formato (ANEXO Formato de Notificación de Evento Centinela. independiente. El reporte es confidencial. a partir del aprendizaje y el conocimiento de los eventos adversos que ocurren con mayor frecuencia en las unidades médicas hospitalarias de la institución. las características del paciente y los factores que contribuyen al evento en una sola hoja para su llenado. El formato VENCER II sirve para analizar los datos en función de las variables “cuando y donde”.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA El objetivo del Sistema VENCER II. Evento Adverso y Cuasi fallas Sistema VENCER II. la gravedad del daño. examinando sus causas. con la información obtenida las unidades médicas hospitalarias. Instructivo de llenado). 38 . los servicios más afectados y todas las variables descriptivas de los problemas de seguridad identificados y extraídos de los sistemas en forma transversal. para identificar áreas de oportunidad y poder desarrollar soluciones que prevengan su ocurrencia. de todas las unidades médicas hospitalarias del régimen ordinario de la institución. es obtener información de los eventos adversos ocurridos en las unidades médicas hospitalarias de la institución con la finalidad de aprender de esta información. voluntario y no punitivo en un formato impreso para el registro individual de cada caso por parte del personal de salud y con recopilación de la información en línea de forma mensual.

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Identificar eventos centinela. en el caso de UMAE´s en coordinación con el Jefe de División de Calidad. 9. Posterior al llenado del formato entregar al Jefe del Servicio. a través del mecanismo definido por cada unidad (entrega directa. y recabar esta información para la memoria anual del Comité. Jefe de Servicio 6. buzón. el propósito y la importancia del Sistema VENCER II en el registro de eventos adversos. para mejorar la seguridad en la atención de los pacientes. 4. Personal de salud 3. en el caso de hospitales de 2° nivel por el responsable de calidad designado.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Lineamientos operativos El procedimiento a seguir para el registro del sistema es como sigue.) 5.aspx los primeros cinco días del mes. 10. etc. Realizar análisis de causa–raíz de eventos adversos reportados en el mes y definir las acciones correctivas a los procesos involucrados. Nota: es importante involucrar al personal que participa en el evento adverso y de forma ética y profesional analizar su participación. 7. En el caso de las UMAE´s. eventos adversos y cuasi fallas. Registrar en la página UAM el concentrado de los formatos VENCER II recabado en el mes anterior por los Jefes de Servicio http://intranet:55554/uam/default. Jefa de Enfermeras en caso de 2° nivel o Jefe de División de Calidad UMAE 8. 40 . Entregar al Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente el concentrado de eventos adversos del mes. entrega al Jefe de División de Calidad. Dar seguimiento a las acciones correctivas emprendidas por los diferentes grupos de trabajo para corroborar su efectividad. CICASEP 11. Entrega a la Jefa de Enfermeras en caso de Hospitales de 2° nivel. Difundir al personal de salud de la unidad médica. Revisar que el formato incluya información correcta y completa. Responsable Director de la Unidad Actividad 1. Registrar en forma manual lo sucedido en el Formato VENCER II. 2.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Mecanismo de registro SISTEMA VENCER II Mecanismo de registro en 2° nivel ENFERMERÍA MÉDICO • • • Registra en formato:  Eventos Centinela Eventos Adversos Cuasifallas • • • Eventos Centinela Eventos Adversos Cuasifallas RETROALIMENTACIÓN Registra en formato:  JEFE DE SERVICIO • JEFA DE ENFERMERAS Responsable de: • • Recaba la información  del hospital. la valida y  registra en el sistema   electrónico VENCER II. Valida y concentra la  información del servicio y  envía a la Jefe de  Enfermeras del hospital COMITÉ INSTITUCIONAL DE  CALIDAD Y SEGURIDAD DEL  PACIENTE «CICASEP» • • • • • Realiza el análisis de causa  raíz de cada evento Define acciones de mejora y  recomendaciones  Resguardar la información Elaborar el Informe Anual Realiza seguimiento 41 . Entrega posteriormente  la información al  CICASEP.

 la valida y  registra en el sistema   electrónico VENCER II. Posteriormente entregar  la información al  CICASEP.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA SISTEMA VENCER II Mecanismo de registro en UMAE ENFERMERIA MÉDICO • • • Registra en formato:  Eventos Centinela Eventos Adversos Cuasifallas • • • Eventos Centinela Eventos Adversos Cuasifallas RETROALIMENTACIÓN Registra en formato:  JEFE DE SERVICIO • JEFE DE DIVISÓN DE  CALIDAD  Valida y concentra la  información del servicio y  envía al Jefe de División  de Calidad de la UMAE COMITÉ INSTITUCIONAL DE  CALIDAD Y SEGURIDAD DEL  PACIENTE «CICASEP» • • • Recaba la información  del hospital. • • • • Realiza el análisis de causa  raíz Define acciones de mejora y  recomendaciones  Resguardar la información Elaborar el Informe Anual Realiza seguimiento 42 .

eventos centinela y cuasifallas en el hospital? R=En los Hospitales de 2do Nivel las (los) Jefes de Enfermeras. 4. ¿Quién hace el concentrado mensual y reporte en línea de los eventos adversos. en las Unidades Médicas de Alta Especialidad el (la) Jefe de División de Calidad. 7. ¿Quién debe reportar los eventos centinela.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA NOTA: Después  de  realizar  el  análisis  correspondiente  el  CICASEP  eliminará  el  nombre  del  paciente  para  favorecer  la  confidencialidad del caso. Esto favorece la seguridad para el paciente y para el personal de salud. que posteriormente desencadene un evento centinela. sólo el primero o el más grave? R=Se reporta de inicio el evento adverso. ¿Son sanciones al trabajador que incurrió en un error de la atención médica? R= Estas medidas no se refieren a sanciones al trabajador que participa en un evento adverso. las características del sistema confieren confidencialidad sin acción punitiva para el personal de salud que reporta o participa en estos eventos. para implementar las medidas necesarias que eviten su ocurrencia.¿Qué medidas se implementan para corregir y evitar este tipo de eventos?(incluidos en la parte final del formato VENCER II). ¿Si se produce un evento adverso.  Preguntas frecuentes 1. ¿Cuál es la importancia de reportar un evento adverso? R= El reporte le permite al hospital donde se presenta un evento adverso. 5.¿Los eventos adversos se analizan primero por el Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente CICASEP y después se registran en línea? 43 . y así evitar la ocurrencia del mismo. y que participen de forma directa o indirecta en un evento adverso.. ¿La persona que reporta un evento centinela. se reportan los dos. y posteriormente en otro formato el evento centinela. se refieren a las medidas implementadas para corregir los procesos.. 6. evento adverso y cuasifallas será sancionada por las autoridades institucionales? R= No. eventos adversos y cuasifallas? R= Todos los integrantes del equipo de salud que estén involucrados en la atención del paciente. 3. 2. posterior a un análisis de causa raíz del evento adverso reportado al Comité Institucional de Calidad y Seguridad de los pacientes. conocer los mecanismos que ocasionaron el error.

.¿Las muertes maternas se deberán reportar como evento centinela? R= Si. Sin embargo se hace necesario:  Establecer un enfoque consistente para conseguir liderazgo. 9.aspx y posteriormente entregará al CICASEP dicha información para su análisis.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA R= En Hospitales de 2° nivel la Jefa de Enfermeras deberá registrar en línea el concentrado de formatos VENCER II los primeros cinco días del mes en la página de la UAM http://intranet:55554/uam/default. 8. ya que a pesar de haber tomado las medidas de seguridad por parte del personal de la salud. investigación. el registro de las reclamaciones y sugerencias de los pacientes. estas acciones siguen siendo fuentes de información muy útil. el “evento adverso” está relacionado a un error en la atención médica que pude ocasionar un daño al paciente. la “herramienta proactiva” (AMEF) se lleva a cabo antes de que ocurra un evento analizando los procesos de riesgo para implementar acciones preventivas. 44 . en algunas ocasiones. Prospectivas Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica en los pacientes se han abordado desde hace varias décadas en las sesiones de morbilidad y mortalidad. así como los sistemas de auditoria de historias clínicas u otros registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y.  Identificar los problemas de seguridad y aprender de ellos mediante sistemas de registro y notificación de carácter obligatorio o voluntario.¿Qué diferencias existen entre una herramienta reactiva y una proactiva en la gestión de riesgos? R= La “herramienta reactiva” (Análisis de Causa Raíz) se lleva a cabo a partir de la ocurrencia de un evento para analizar lo que ya pasó.. 10.¿Tiene el mismo significado Evento adverso y Reacción adversa? R= No. 9. el resultado es inevitable. Para Hospitales de 3er nivel será el Jefe de División de Calidad quién realice estas actividades. mientras la reacción adversa depende de la idiosincrasia del paciente. herramientas y protocolos para potenciar el conocimiento sobre la seguridad de los pacientes. las causas.. siempre y cuando sean muertes maternas previsibles directas e indirectas.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA  Formular indicadores de seguridad. trabajar en estos aspectos será lo que marque el cambio en las organizaciones de salud que promuevan la calidad y la seguridad de la atención médica. Es importante promover la colaboración de los altos niveles jerárquicos para corregir los procesos más vulnerables y destinar recursos para la mejora de la seguridad de forma sostenida e involucrar a la sociedad. la detección precoz y sistemática de riesgos en las áreas de atención al paciente. pero sobre todo propiciar una cultura del registro y notificación de eventos adversos. Para desarrollar estas recomendaciones se pueden desplegar diferentes estrategias concretas como por ejemplo: la formación en temas calidad de la atención médica a profesionales y médicos en formación. estimulan el análisis del error no centrado únicamente en el individuo sino también en el sistema y por supuesto que su identificación no se acompañe de una penalidad o castigo.  Implementar prácticas seguras en los niveles de la prestación asistencial. el análisis de casos en los que se ha producido un evento adverso. la comunicación con los pacientes para que mejoren sus conocimientos acerca de medidas para salvaguardar su seguridad promoviendo su participación|. 45 . sin embargo. Las organizaciones que favorecen el mejoramiento de la calidad reconocen que la naturaleza del acto médico representa en sí mismo una propensión a la ocurrencia de errores u accidentes.

Anexo Formato de Notificación de evento centinela.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 10. evento adverso y cuasifallas Sistema VENCER II e Instructivo de llenado 46 .

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 47 .

así mismo analizar sus causas para implementar las acciones de mejora.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA SISTEMA VENCER II Notificación de Evento Centinela. resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente. Art. LA INFORMACIÓN OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL DATOS GENERALES DEL CASO 1 3 2 4 UNIDAD_____________________________________SERVICIO___________________TURNO____________________FECHA______________________________________________ 5 NOMBRE COMPLETO_________________________________________________EDAD 6 Años Meses Días SEXO F 9 8 7 M N° DE SEGURIDAD SOCIAL________________________________________DIAGNÓSTICO PRINCIPAL_____________________________________________ I. eventos adversos y cuasifallas con el propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente. Art. EVENTO CENTINELA. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Ley General de Salud. 2º y 51. o cirugía incorrecta y otro evento considerado como CENTINELA por las políticas del establecimiento. cuál es su origen: Procedimientos invasivos Ulceras por presión En sitio quirúrgico Líneas vasculares Proc. 18 ¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue? Medicamentos Quirúrgicos Anestesia/ Sedación Hemoderivados Proc. artículo 4o. Quirúrgicos Caídas Anestesia/ Sedación Retraso en el Tratamiento Procedimientos Invasivos Otros Cuál fue el resultado : Muerte 12 Pérdida permanente de la función Mencione cuál: Perdida de un orgáno 11 Cirugía incorrecta II. Evento Adverso y Cuasifallas Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. 9º. Invasivos Otro DESCRIBA BREVEMENTE LO OCURRIDO: 19 SEÑALE OTROS FACTORES QUE INFLUYERON DIRECTAMENTE: Médic@ Falta de recursos Enfermer@ Factor Humano Becari@ Otr@ Problemas de infraestructura 20 21 Otro Mencione cuál: 22 Problemas de organización Falta o falla de equipo Mencione cuál: ¿QUÉ MEDIDAS SE IMPLEMENTARON PARA CORREGIR Y EVITAR ESTE TIPO DE EVENTOS? 23 48 . Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente. Suceso imprevisto. Que originó el evento centinela: 10 Medicamentos El establecimiento ha determinado otro evento como centinela: Hemoderivados Infección Nosocomial SI Proc. Quirúrgicos Caídas Por sonda vesical Otros Anestesia/Sedación Retraso en el Tratamiento Vías respiratorias Mencione cuál: Hemoderivados Otros Medicamentos 13 14 QUÉ SUCEDIÓ EN EL EVENTO ADVERSO: Produjo consecuencias: No 15 SI Como califica la severidad de la consecuencia: Otra : Rápida solución Mencione cuál: 16 SI 17 Requiere tratamiento adicional Requiere tratamiento de alta complejidad III. pérdida permanente de una función u órgano. CUASIFALLA. se registrarán los eventos centinela. EVENTO ADVERSO. Que originó el evento adverso: Si el evento adverso esta relacionado con un proceso infeccioso.

Servicio 3. Unidad Médica 2. Fecha Registro de la fecha dd /mm/ año en el siguiente formato. 6. Anotar con una X la opción corresponda  Medicamentos  Procedimientos quirúrgicos  Anestesia. Anotar el diagnóstico de ingreso hospitalario. Seleccionar cuál fue el evento centinela que se presentó:  Muerte / muerte materna 49 . 4. M Masculino ) El número de seguridad social del paciente. se anota en la casilla correspondiente la cantidad en meses o días. ¿Qué originó el evento centinela? El establecimiento ha determinado otro evento como centinela ¿Mencione cuál? ¿Cuál fue el resultado? Edad en años. El nombre del servicio en donde se identificar el evento adverso. 5. materno y nombre(s). Número de Seguridad Social 9. Edad 7. que Por las características propias de la unidad médica y por la gravedad de un evento adverso se determina como evento centinela (Ejemplo: Hospital de Ginecopediatria. Turno ANOTAR El nombre de la Unidad Médica. Nombre completo del paciente El nombre completo del paciente iniciando por el apellido paterno. 12.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA No. Sexo 8. 11. Diagnóstico principal 10. El turno en que ocurrió el evento adverso. solo en caso de ser menor de un año. Sedación  Procedimientos invasivos  Hemoderivados  Infección nosocomial  Caídas  Retraso en el tratamiento  Otros. DATO 1. robo de infante). ( F Femenino .

Anotar con una X la opción que corresponde:  Sitio quirúrgico  Vías respiratorias  Vías urinarias por sonda vesical  Líneas vasculares  Otro.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA    13. Mencione cual: Anotar con una X la opción que corresponda:  Medicamentos  Quirúrgicos  Anestesia/Sedación  Hemoderivados  Procedimientos invasivos 50 . 14. sedación  Hemoderivados  Procedimientos invasivos  Ulceras por presión  Caídas  Retraso en el tratamiento  Otros. Mencionar cuál Anotar con una X la opción que corresponda  Si  No Anotar con una X la opción que corresponda:  Rápida resolución  Requiere tratamiento adicional  Requiere tratamiento de alta complejidad. 15. ¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue? Pérdida permanente de la función Pérdida de un órgano Cirugía incorrecta Anotar con una X la opción que corresponda:  Medicamentos  Procedimientos quirúrgicos  Anestesia. cuál fue su origen? ¿Produjo consecuencias? 16. Como califica la severidad de la consecuencia 17. Otra consecuencia 18. ¿Que originó el evento adverso? ¿Si el evento adverso está relacionado con un proceso infeccioso.

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