You are on page 1of 1

KEPUASAN PELANGGAN

DIRUANG PENDAFTARAN

ANALISA
HASIL
KUESIONER

No.Dokumen :WRP/SPO/RPD/02
No.Revisi
:0
Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015
Halaman
: 1/2

PUSKESMAS
WARA
KOTA PALOPO

I.

Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

Pengantar
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai kepuasan
PASIEN dan MASYARAKAT terhadap pelayanan di loket pendaftaran Puskesmas Wara
Kota Palopo yang dalam hal ini disebut RESPONDEN.
2. Nilai yang diberikan oleh RESPONDEN diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggung jawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan pasien terhadap
pelayanan di loket pendaftaran Puskesmas Wara
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

II.

Data Pasien / Masyarakat ( Responden )
Nama Responden
: …………………………..
Umur
: …………………………..
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Pendidikan Terakhir
:
SD
D1- D3- D4
SLTP
S-1
SLTA
S-2 ke atas
Pekerjaan
:
PNS/TNI/Polri
Pelajar/ Mahasiswa
Pegawai Swasta
Wiraswasta

Lainnya