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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL

ECUADOR -SEDE AMBATO
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
I.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres………………………………………………………………………………………………………
Edad…………………………………..Lugar y fecha de nacimiento………………………………………..
Instrucción………………………………Institución…………………………………….………..………….
Ocupación…………………………………………………………………………………………………….
Procedencia…………………………………………………….…………………………………………….
Domicilio……………………………………………….……………………………..………………………
Teléfonos………………………………………………………………………………………………………
Número de historia clínica…………………………………………………………………………………….…

Fecha actual……………………………………………………………………………………..…..

II.

DIAGNÓSTICO PREVIO
________________________________________________________________
________________________________________________________________

III.

FORMULACIÓN ETIOPATOGENICA
(Factores pre disponentes, determinantes y desencadenantes
interrelacionados con el caso)
________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. precisos y concretos) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ VI. AREAS DE INTERVENCIÓN: ÁREA COGNITIVA:  Fortalezas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Carencias: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Objetivo ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Actividades: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ . DESCRIPCIÓN DE LA PERSONALIDAD (Áreas Deficitarias y de adecuación) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ V. OBJETIVOS A CUMPLIRSE (inmediatos. TÉCNICAS QUE SE EMPLEARÁN (De acuerdo a los objetivos que se emplearán) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ VII.

ÁREA AFECTIVA:  Fortalezas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Carencias: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Objetivo ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Actividades: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ÁREA PSICO-SOMÁTICA:  Fortalezas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Carencias: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Objetivo ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Actividades: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ .

ÁREA SOCIAL .INTERPERSONAL:  Fortalezas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Carencias: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Objetivo ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Actividades: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ÁREA PSICO-PEDAGÓGICA (de acuerdo al caso):  Fortalezas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Carencias: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Objetivo ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Actividades: .

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ÁREA CONDUCTUAL:  Fortalezas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Carencias: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Objetivo ________________________________________________________________ ________________________________________________________________  Actividades: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ .

MATRÍZ DE EVALUACIÓN AREA RESULTADO EVALUACIÓN OBSERVACIONES Si No Parcialmente En Logró logro lo logro proceso Área Cognitiva Área afectiva Área psicosomática Área Social Área psicopedagógica Área Conductua l INTELIGENCIA DE MOVIMIENTO .