Nama : Khaulah Karimah

NIM : 20110310089
Table 9
ABSES EPIDURAL
Faktor Resiko
Pemasangan kateter epidural
Teknik aseptik yang buruk selama
memasang peralatan
Beberapa kali penusukan
Trauma penusukan
Pasien dengan depresi imun : steroid,
DM, HIV
Cairan tubuh di kasur
Sepsis yang sudah ada sejak maternal

Gejala
Nyeri tulang belakang yang parah
dengan nyeri local
Nyeri dermatom yang menyebar
Nyeri kepala
Malaise
Demam
Kelemahan kaki
Parastesi
Paraplegia
Disfungsi kandung kemih dan usus
Peningkatan sel darah putih dan creactive protein
Bocornya cairan dari jarum tempat
penusukan

Cedera Vaskular
Sindroma Arteri Spinal Anterior
Gejala Cedera sumsum tulang belakang dalam obstetric merupakan suatu hal yang
tidak biasa, seperti penyakit arterial merupakan hal yang jarang dan hipotensi
dapat diatasi dengan baik. Suplai darah ke anterior dari dua pertiga sumsum tulang
belakang disediakan oleh arteri spinal anterior sendiri dengan penguatan dari
radikuler arteri yang berasal dari area thorakolumbalis. Jika aliran darah terganggu,
dapat terjadi sindrom arteri spinal anterior dengan kekurangan motor, nyeri dan
fungsi temperature dibawah tingkat lesi. Dan dapat terjadi juga inkontinensia
kandung kemih dan usus. (Box 11, table 10 dan 11)
BOX 11
Diagnosis Banding Sindroma Arteri Spinal Anterior
 Malformasi Atriovenus
 Ketidak seimbangan atlantoaxial
 Neoplasma
 Sindroma pembedahan
 Epidural hematoma
 Leptomeningeal carcinomatosis
 Metastase ke spinal dan struktur yang berhubungan









Neurosarcoidosis
Neurosiphilis
Polyarteritis nodosa
Perdarahan saraf tulang belakang
Syringomyelia
Meningitis tuberculosa
Varicella zoster
Vasculitis
Meningitis virus

Tabel 10
Pendekatan Diagnostik untuk Sindrom Arteri Spinal Anterior
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Foto/ Lainnya
CBC : leukositosis menunjukkan infeksi
MRI
penyebab kelemahan saraf spinal
Electromyography dan studi konduksi
Gula Darah Puasa : DM merupakan
saraf
factor resiko untuk epidural abses dan
penyakit vascular
ESR,ANA : penyebab autoimun
Lipid panel : factor resiko vascular
Tes serologi untuk sipilis
Elektrolit : keseimbangan potassium
dapat berhubungan dengan terjadinya
paresis
Analisa CSF : penyebab infeksi dan
autoimun
Table 11
Terapi untuk sindrom arteri spinal akut
Antikoagulan : aspirin vs agen
antiplatelet
Alat kompresi kaki
Heparin subkutan dosis kecil

Konsultasi ke bedah saraf, psikiatri, dan
rehabilitasi saraf

Cedera kimia
Sindrom cauda equine
Gejala sindroma cauda equine mengacu pada kondisi dimana kompresi atau iritasi
akar saraf menjadi sebuah gejala. Setelah anestesi regional, hal tersebut
merupakan hasil dari neurotoxisitas yang disebabkan anestesi lokal di intrathecal

space. Sejarahnya pertama kali dikaitkan dengan penggunaan mikrokateter
intratekal yang terus menerus. Namun maldistribusi lidokain atau pooling didaerah
kecil khususnya dekat akar sacral, telah terbukti sebagai penyebab. (Box 12 dan 13,
table 12)
Box 12
Diagnosis Banding Sindrom Cauda Equina
 Herniasi diskus
 Metastase penyakit
 Multiple sklerosis
 Anemia Pernisiosa
 Tabes dorsalis
 Tumor saraf tulang belakang (ependymoma, chordoma, meningioma)

Box 13
Diagnosis dan Treatment Sindrom Cauda Equina
Diagnosis
Gambaran radiologi masihmerupakan andalan untuk diagnosis
 MRI
 CT scan
Treatment
Treatment berhubungan dengan penyebab
 Jika inflamasi diduga sebagai penyebab : NSAIDs dan steroid
 Jika infeksi diduga sebagai etiologi : Antibiotik
 Fisik dan konsultasi terapi okupasi
 Jika karena efek massa : Pembedahan kompresi tidak lebih 48 jam dari onset

Tabel 12
Sindrom Cauda Equina
Faktor Resiko
Kegagalan memblok tulang belakang,
diikuti oleh diulangnya injeksi
Mikrokateter spinal
Infus yang berkelanjutan
Larutan anestesi hiperbarik
Posisi litotomi
Injeksi intratekal dari volume besar yang
ditujukan untuk ruang epidural
Formulasi yang salah dengan
pengawetan yang tidak cocok atau
antioksidan

Gejala
Nyeri pinggang seperti terbakar
Disfungsi sfingter
Paraplegia
Disfugsi sensorik di perineum (saddle
anestesi)

Lidokain intratekal, terutama 5% (untuk
derajat yang lebih rendah, dibucaine,
mepivacaine, dan tetracaine)

Sindrom Neurologis Transient/ Iritasi Radikuler Transient
Gejala Sindrom neurologis transient atau iritasi transient radikuler biasanya muncul
setelah satu atau dua hari setelah anestesi spinal. Nyeri tulang belakang dan gejala
radikuler seperti nyeri yang menjalar ke bokong atau ekstremitas bawah yang khas,
tanpa diikuti deficit neurologis tertentu. Faktor resiko yang mirip dengan anestesi
induksi sindrom cauda equine. Seperti dengan sindrom cauda equine, iritasi saraf
dengan injeksi intratekal adalah penyebab yang biasanya terjadi. Gejala akan hilang
sendiri, biasanya dalam beberapa hari dengan diberi NSAID. Ibu hamil memiliki
resiko lebih rendah dibandingkan dengan pasien bedah lainnya, dan ada insiden
yang lebih tinggi dengan posisi litotomi. Sindrom ini dapat dipicu oleh obat
anestesi , tetapi paling sering terjadi dengan lidokain dan sangat jarang terjadi
dengan buoivacaine.
Diagnosis Sindrom Neurologis Transient/ Iritasi Radikuler Transient adalah
diagnosis klinis. MRI, neurologis dan pemeriksaan elektrofisiologis akan normal.
Treatment Meskipun berpotensi menyebabkan kesulitan untuk pasien maupun
penyedia perawatan kesehatan, TNS adalah suatu yang jinak dan memiliki entitas
sendiri hanya membutuhkan terapi konservatif. Dan biasanya dapat sembug tanpa
intervensi dalam beberapa hari. Terjaminnya pasien adalah kunci, dan terapi
farmakologi denga NSAIDs dan opioid dapat membantu.
Arakhnoiditis
Gejala Arakhnoiditis Adhesive Kronis dapat menyebabkan perubahan jangka
panjang melalui peradangan dan jaringan parut yang disebabkan oleh cedera kimia
ke pia arachnoid. Jaringan parut ini akan menghambat CSF, mengganggu suplai
darah dan menyebabkan atrofi. Gejala yang muncul adalah dikemudian hari dan
yang termasuk yaitu nyeri tulang belakang yang berat dapat meningkat dengan
aktivitas, unilateral atau bilateral nyeri pada kaki, dan abnormal pada pemeriksaan
neurologis. Di kasus yang parah , akan menghasilkan paraplegia. Dari beberapa
factor pencetus yang dikontaminasi dengan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Darah (dalam kasus perdarahan subarachnoid)
Anestesi local (kontroversional)
Pengawet atau antioksidan dalam anestesi local
Kontaminasi anestesi local dengan bahan kimia yang iritatif
Deterjen
Agen pembersih bakterisida : alcohol, chlorhexidine

Diagnosis Diagnosis arachnoiditis dengan menggunakan gejala klinis dan
gambaran radiologi seperti MRI atau CT scan. Metode gambaran dengan radiologis
seudah menggantikan myelogram, yang memerlukan pewarna yang dapat
memperburuk gejala.
Temuan radiologis klasik pada MRI meliputi gambaran caudal sac yang merupakan
hasil dari adhesi akar saraf dalam meninges dan irregular filling defect hasil dari
jaringan parut.
Treatment Tidak ada treatment khusus untuk arachnoiditis. Manajemen yang
mendukung difokuskan pada menghilangkan rasa sakit yang mengganggu aktivitas
sehari-hari. Metode pengobatan termasuk opioid, steroid, dan stimulasi sumsum
tulang belakang. Operasi pengangkatan jaringan parut dilakukan sebagai upaya
terakhir apabila perawatan konservatif sudah dilakukan.
Nyeri punggung
Nyeri punggung tidak spesifik setelah melahirkan merupakan hal biasa dan sama
dengan insidennya (44%) dengan digunakan atau tidaknya analgesic epidural .
Kontroversi sebelumnya, studi menunjukkan tidak ada hubungan penyebab antara
prosedur neuraxial dan kronik nyeri punggung bawah. Studi dari 369 wanita, di
terbitkan di british medical journal, berkesimpulan : “ setelah melahirkan tidak ada
perbedaan pada nyeri punggung bawah yang berkepanjangan , keterbatasan atau
keterbatasan gerak antara wanita yang mendapatkan penghilang rasa sakit
epidural dan wanita yang mendapatkan penghilang rasa sakit jenis lain. Namun
nyeri di lokasi tempat penusukan jarum epidural adalah hal biasa., dah akan
sembuh sendiri dalam beberapa hari. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
nyeri local ini meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.

Beberapa upaya
Manipulasi trauma
Cedera otot
Trauma periosteal
Peradangan local

Box 14
Diagnosis banding arachnoiditis
 Tumor spinal cord
 Sindrom cauda equine
 Ossifican arachnoiditis
 Syringomelia
 Sindrom Failed Back

Box 15
Diagnosis banding kehamilan dengan nyeri punggung
 UTI
 Osteomyelitis
 Lesi diskus lumar
 Spine arthritis
 Lumbar stenosis
 Sindrom cauda equine
 Spondilolisthesus
 Kehamilan dengan osteoporosis
 Femoral vein thrombosis
 Osteitis pubis
 Rupture of symphisis pubis
 Sciatica
 Komplikasi obstetric (kelahiran preterm, degenerasi uterine fibroid, nyeri
ligament, chorioamnionitis)
Nyeri punggung secara umum peripartum dapat disebabkan oleh beberapa
penyebab, yang termasuk :
1. Perubahan hormone yang menyebabkan pelunakan ligament dan kelemahan
sendi
2. Peningkatan lordosis yang disebabkan oleh perubahan mekanis yaitu
perbesaran uterus
3. Peningkatan beban mekanik pada sendi dengan akar saraf
Sejarah yang comprehensive dan pemeriksaan fisik dibutuhkan untuk
menyingkirkan etiologi yang lebih serius dari nyeri punggung.
Potensi “bendera merah” termasuk riwayat trauma, penggunaan steroid,
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, demam, dan rasa sakit
yang tidak membaik dengan istirahat dan tidak kembali secara alamiah.
Kehadiran deficit neurologis seperti disfungsi usus dan kandung kemih
membutuhkan konsultasi dengan bedah saraf. Meskipun diagnosis myeri
punggung yang berhubungan dengan kehamilan dibuat secara klinis, pencitraan
seoerti MRI mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab serius lainnya
dari nyeri punggung.
Manajemen berdasarkan pada pendekatan multidisiplin, yang termasuk :




Edukasi pasien
Terapi fisik dan olahraga
Pijat dan terapi panas
Stimulasi elektrik transkutaneus
Akupuntur

Farmakoterapi : NSAIDs, opioid

CEDERA SEKUNDER SARAF PERIPHERAL PADA TRAUMA KELAHIRAN OBSTETRIK
Cedera saraf peripheral berhubungan dengan trauma kelahiranadalah hal yang
umum dan biasanya sering keliru dikaitkan dengan neuroaksial analgesia/
anesthesia. Dalam 2 studi prospective insidens dari kelumpuhan obstetric dengan
deficit motorik adalah 24 % dan 37 %. Cedera dapat disebabkan oleh kompresi
langsung atau peregangan saraf dengan gangguan pasokan neurovascular. (Box 16)
Teknik neuroaxial secara tidak langsung dapat berkontribusi untuk neuropati ini
ketika terdapat kegagalan untuk mengenali dari gejala cedera saraf atau ketika blok
yang padat memungkinkan pasien untuk waktu yang lama dalam posisi yang
mungkin tidak nyaman. Perpanjangan tahap kedua persalinan membuat pasien
dalam posisi litotomi dan dapat eningkatan resiko gejala cedera saraf. Kelumpuhan
saraf obstetrik biasanya sementara dengan durasi rata-rata 6-8 minggu.
Presentasi
Pleksus lumbosacral terdiri dari pleksus lumbalis (rami ventral dari L1-L4 saraf
spinal) dan pleksus sacral (rami ventral dari L5-S4 saraf spinal). Hal tersebut yang
paling sering terjadi cedera oleh kompresi kepala bayi terhadap rim posterior dari
tulang panggul atau selama persalinan vagina. Karena berhubungan dengan tulang
panggul, komponen saraf peroneal umum dari pleksus lumbosacral lebih sering
terluka dari komponen tibia. Cedera mungkin unilateral (75%) atau bilateral (25%)
dan mungkin melibatkan beberapa akar. Manifestasi klinis dari cedera plexud
lumbosacral termasuk kelemahan quadriceps dan adductor pinggul, foot drop mati
rasa pada tungkai bawah lateral dan dorsum kaki, dan disfungsi sfingter anal.
Cedera saraf lateral femoralis kutaneus atau meralgia parasthetica adalah cedera
peripartum yang paling sering terjadi. Lokasi saraf ini terletak dibawah ligamentum
inguinale dan murni sensorik; berasal dari L2 dan L3. Kompresi atau cedera
peregangan bermanifestasi degan ketidaknyamanan tingkat sedang, parastesi, dan
mati rasa anterolateral thigh. Kebanyakan kasus merupakan unilateral (80%).
Diagnosis meralgia paresthetica sebelum melahirkan bukan merupakan
kontraindikasi untuk anestesi regional.
Pada umumnya saraf peroneal berasal dari akar saraf L4 sampai S2. Hal ini muncul
dari sisi lateral saraf sciatic dan sekitar leher fibula belum dipishkan kedalam
cabang superficial. Cabang superficial adalah sensori untuk lateral kaki dan dorsum
kaki sedangkan bagian dalam adalah motor untu pergelangan kaki dan ekstensor
jari. Saraf sangat rentan terhadap cedera karena kedekatannya dengan tulang dan
minimal penjagaan. Cedera superficial terjadi melalui kompresi saraf terhadap
caput fibua. Cedera ini dapat terjadi dengan tekanan dari penyangga kaki dan sisi
rel, ketidakmampuan memposisikan kaki di sanggurdi, litotomi lama atau jongkok
dan bahkan tekanan tangan pada kaki lateral ketika pasien mendorong.

Kelumpuhan saraf dapat terlihat dengan parastesia di lateral betis dan dorsal kaki,
droop foot dan inverse. Saraf femoral adalah cabang terbesar dari pleksus lumbal,
berasal dari akar saraf L2 sampai L4. Pada pergantian abad kedua puuh,
postpartum neuropati femoralis merupakan hal yang biasa. Penggunaan protokol
tenaga kerja aktif mengalami penurunan cedera pada saraf femoral, meskipun
tetap mengalami hal yang sering terjadi urutan kedua yaitu intrinsic kelumpuhan
obstetrik. Saraf femoralis tidak turun kedalam pelvis, sehingga cedera kompresi
terjadi tidak dengan kepala bayi melainkan disepanjang jalan anatominya yaitu
dibawah ligamentum inguinale dalam perjalanan ke paha. Kompresi ini paling
mungkin terjadi dengan persalinan lama, disporporsi sefalopelvik, posisi litotomi,
atau penggunaan pisau retractor selama melahirkan cesar. Kelumpuhan saraf
femoralis.mungkin dapat terjadi ketika pasien jatuh dari tempat tidur untuk ke
ambulans, atau gangguan keamampuan untuk menaiki tangga. Temuan khas
lainnya termasuk parestesi paha dan kaki, dan ketidakmampuan melenturkan
pinggul, atau meluruskan lutut. Neuropati femoral memiliki prognosis baik selama
kompresi terkontrol. Lesi demyelinating biasanya sembuh sepenuhnya dalam waktu
4 sampai 4 bulan.
Saraf obturator berasal dari akar saraf L2 sampai L4 dan melewati kanal obturator
pada lateral dinding pelvis. Turun ke dalam pelvis, hal tersebut merupakan
mekanisme cedera melewati kompresi antara pelvis dan kepala janin ketika
melahirkan atau kompresi oleh forceps. Kompresi oleh hematoma, sebagai
komplikasi dari blok saraf pudendal, juga menyebabkan terjebaknya saraf. Cedera
saraf ditandai dengan mati rasa paha medial dan kelemahan sekunder paha
adductor. Kelemahan adductor dapat ditutupi oleh femoral dan kompensasi saraf
sciatic. Fungsi untuk pemulihan baik; namun sindrom nyeri kronis dapat terjadi
dengan cedera yang parah. (Table 13)
Box 16
Factor resiko untuk cedera saraf peripheral
 Nuliparitas
 Perpanjangan fase kedua melahirkan
 Disporporsi cephalopelvic
 Nonvertex fetal presentation
 Bantuan forcep pada persalinan vagina
 Penggunaan retractor pada c-section
Box 17
Factor resiko cedera saraf kutaneus femoral lateral
 Perpanjanga n dorongan pada posisi litotomi atau posisi stirrups
 Peningkatan tekanan abdominal : obesity dan kehamilan
 Diabetes
 Trauma
 Eksagergasi lumbar lordosis


Peregangan atau penekanan dengan retractor saat c-section
Tekanan dari luar missal ikat pinggang

Tabel 13
Inervasi saraf peripheral
Saraf
Akar saraf
Plexus lumbosacral L4-S5

Sensory loss
Lateral betis
Lateral kaki

Lateral femoralis
cutaneus
Femoral

L2, L3

Anterolateral paha

L2,L3,L4

Obturator

L2, L3,L4

Commom peroneal

L4-S2

Anteromedial paha
Medial betis
Medial kaki
Medial paha
Medial lutut
Anterolateral kaki
dan dorsum kaki
dan jari kaki

Motor loss
Ekstensi panggul
Abduksi panggul
Flexi kaki
Tidak ada
Flexi panggul
Ekstensi lutut
Reflek patella
Aduksi paha
Dorsoflexi kaki dan
eversi

Diagnosis dan menajemen
Fokus dan sejarah yang komprehensiv dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang
krusial untuk diagnosis cedera saraf peripheral.
Jika gejala memburuk, konsultasi neurologis dan studi lain diindikasikan :




MRI
CT scan
Electroencephalogram
Electromyogram
Studi saraf konduksi

Gejala dari trauma melahirkan yang berhubungan dengan neuropati memperbaiki
atau mengatasi pada semua pasien ; durasi rata-rata gejala adalah 6 sampai 8
minggu. Berdasarkan durasi, ini seperti penyebab cedera pada derajat minor axon
loss atau focal demyelinasi. Terapi konservatif focal seperti meminimalisir posisi
berdiri, menghilangkan pakaian ketat, dan menggunakan analgesic oral dapat
memfasilitasi pemulihan. Komunikasi yang efektif dengan pasien, anggota eluarga
dan tim kebidanan merupakan kunci untuk menghilangkan kekhawatiran pasien,
menerapkan langkah-langkah dukungan bagi pasien, dan memastikan tindak lanjut
yang tepat.
RINGKASAN

Anestesi neuroaxial telah secara signifikan meningkatkan pengalaman melahirkan,
revolusi tionized untuk manajemen nyeri pada persalinan, dan menurunkan
maternal morbiditas dan mortalitas. Meskipun demikian, berbagai masalh
neurologis dapat timbul untuk anestesi neuroaxial serta proses kelahiran. Beberapa
keluhan neurologis yang paling umum yang akan menjadi perhatian dari anestesi
termasuk sakit kepala dan cedera saraf perifer. Sementara komplikasi serius jarang
terjadi, bahkan kompliaksi kecil yang bermasalah untuk pasien yang sehat dan
bayiyang baru lahir. Meskipun prosedur-prosedur anestesi dapat menyebabkan
gejala deficit neurologis, ini jauh lebih jarang daipada yang disebabkan oleh trauma
kelahiran.