You are on page 1of 12

PRESENTASI KASUS

Anestesi Spinal pada Sectio Cesaria dengan Preeklamsi Berat

Disusun Oleh :
Khaulah Karimah (20110310089)
Dokter Pembimbing :
dr. Uud Saputro, Sp. An

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif RSUD Temanggung
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2016

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

:Tlondan, Selopampang

Tanggal masuk

:14 Juni 2016

Tanggal operasi

:14 Juni 2016

Bangsal

: Mawar

Dokter Anestesi

: dr Uud S, Sp. An

Dokter Bedah

: dr AB, Sp.OG

B. PERSIAPAN OPERASI
1. Anamnesa
 A (Alergy)
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma
 M (Medication)
Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu
 P (Past Medical History)
Riwayat DM (-), Hipertensi (-), riwayat operasi (+) SC anak pertama dan

kedua
L (Last Meal)
Pasien terakhir makan 6 jam pre-operasi
E (Elicit History)
Pasien datang ke poliklinik kandungan RSUD Temanggung dibawa
keluarganya, dengan keluhan riwayat obstetric G3P2A0 h-37 minggu (hpht 16
juni 2016).
Sebelumnya pasien telah memeriksakan kehamilannya ke bidan dengan TD
terukur 210/130 mmHg, BJJ(+) ada, lalu pasien dirujuk ke RSUD temanggung

-

atas indikasi G2P3A0 H-37 minggu dengan preeklamsi berat (PEB).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi (+) SC anak pertama dan kedua, riwayat hipertensi sebelum
kehamilan disangkal, riwayat DM, penyakit ginjal, jantung, asma disangkal.

Riwayat alergi obat juga disangkal.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan
Umum

:Cukup

Kesadaran

: GCS 15 (compos mentis)

Tingkah laku

: Normoaktif – kooperatif

Status Gizi

: Cukup

Berat bdan sebelum hamil

: 65 Kg

Berat badan naik

: 75 Kg

b. Tanda Vital
Tekanan darah

: 210/130 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Pernapasan

: 23 x/menit

Suhu

: 36,6 ºC

c. Kepala dan Leher
Mata

: CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) isokor, cowong (-/-)

Hidung

: Cupping (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: Gigi goyang (-), massa (-), gigi palsu (-), kawat gigi (-)

Bibir

: Sianosis (-), kering (-)

Leher

: Simetris, benjolan (-)

d. Dada
Inspeksi

: Gerakan respirasi simetris, iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Ketinggalan gerak (-)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan paru (-/-), suara
jantung 1-2 (+) normal, bising jantung (-)

e. Perut
Inspeksi

: Membuncit

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi

: Tidak dilakukan

Perkusi

: Tidak dilakukan

f. Ekstremitas
Superior

: Akral hangat, udem (-/-)

Inferior

: Akral hangat, udem (-/-)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Darah Rutin
Hb

: 9,9 g/dL

Ht

: 32 %

AL

: 10.900 mm3

AT

: 279.000 mm3

CT-BT
CT

: 6’00”

BT

: 2’00”

Kimia Klinik
GDS

: 94 mg/dL

Ureum

: 32,0 mg/dL

Creatinin

: 0,97 mg/dL

SGOT

: 24,6 u/L

SGPT

: 22,3 u/L

b. Pemeriksaan Radiologi
Tidak dilakukan
c. EKG
Sinus rithm, kelainan (-)
4. Diagnosis Pasien
G3P2A0 H-37 minggu dengan preeklamsi berat
5. Kesimpulan
ASA III (Pasien dengan penyakit sistemik berat dan aktivitas rutin mulai terbatas)
C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)
1. Diagnosis Pra-bedah
: G3P2A0 H-37 minggu, dengan preeklamsi berat
2. Jenis Pembedahan
: Seksio Caesar
3. Jenis Anestesi
: Spinal
4. Posisi
: Supine
5. Lama Operasi
: 60 Menit

TINDAKAN ANESTESI
a. Keadaan Pre Operasi
Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 210/130 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 36,6 ºC

Pernapasan

: 23 x/menit

b. Jenis Anestesi
Teknik : Anestesi spinal, posisi duduk, penyuntikan di vertebra L4-5, jarum spinocan
no.26G
Obat

: Marcain 15 mg dan fentanyl 100 mcg

c. Premedikasi yang Diberikan
Membantu pasien untuk rileks dan berdoa sabelum operasi dilakukan
Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 1 gram (IV) skin test dulu saat dibangsal
Memberikan injeksi antiemesis ondansetron 8 mg (IV)
d. Terapi yang Diberikan
Pre operasi

: Infus RL 20 tpm dan pasien puasa 6 jam sebelum waktu operasi

Post operasi

: Infus RL 500 ml + ketorolac 60 mg (30 tpm), bedrest dengan bantal

selama 24 jam, bila mual dan muntah diberikan obat antimual dan anti emesis, diet
bebas.
e. Monitoring selama Operasi
Monitoring dilakukan melalui monitor elektrik (berupa: TD, HR, SpO 2) dan melihat
keadaan umum pasien secara langsung setiap ½ jam. Selama operasi berlangsung,
pasien tidak menunjukkan perubahan buruk pada jantung, pernapasan, otot, dan
syaraf. Ketika tekanan darah turun 10 % dari tekanan darah awal diberikan efedrin 5
mg/ml.
f. Prognosis Anestesi
Dubia ad bonam
g. Keadaan Post Operasi
Keadaan umum dan kesadaran pasien baik. Pasien mengeluh kedinginan dan kedua
kakinya masih belum bisa digerakkan, sehingga pasien dapat dibawa kembali ke
bangsal dengan edukasi yang telah disebutkan.

PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien mengalami preeklamsia berat (PEB), preeklamsia berat adalah
timbulnya hipertensi disertai proteinuria atau edema, akibat dari kehamilan setelah umur
kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan bahkan setelah 24 jam post partum. Pada
preeklamsia berat, persalinan harus terjadi selama 24 jam. Jika seksio caesaria akan dilakukan
perhatikan bahwa :
1.
2.
3.

Tidak terdapat koagulopati (merupakan kontraindikasi anestesi spinal)
Anestesi yang aman untuk pasien preeklamsi adalah anestesi spinal
Harus diperhatikan resiko HELLP syndrome sebagai salah satu efek PEB.

Pada kasus ini pasien tidak memungkinkan menjalani persalinan normal, maka
terminasi dilakukan dengan seksio caesaria. Penggunaan teknik anestesi harus disesuaikan
dengan keadaan pasien. Pada pasien ini jika dilakukan general anestesi dapat menyebabkan
deprresi pernapasan yang sangat berbahaya bagi ibu sehingga pemilihan teknik anestesi yang
dipilih adalah teknik anestesi regional (spinal) karena dalam pembedahan seksio caesaria
dengan PEB, dengan onset waktu yang tidak lama dan tidak beresiko pada pasien ini.
Anestesi spinal (blok subarakhnoid) adalah anestesi regional dengan tidakan
penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid, dengan tujuan untuk
mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka, dan blokade saraf simpatis. Anestesi
spinal/subarakhnoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.
Blokade nyeri pada anestesi spinal akan terjadi sesuai ketinggian blokade penyuntikan
anestetik lokal pada ruang subrakanoid segmen tertentu. Pada blokade saddle, daerah yang
mati rasa adalah daerah inguinalis saja.
Indikasi anestesi spinal :
-

Operasi ekstremitas bawah
Operasi daerah perineal
Abdomen bagian bawah
Abdomen bagia atas
Seksio sesarea
Prosedur diagnostik yang sakit

Kontaindikasi anestesi spinal :
1. Kontraindikasi Absolut
-

Pasien menolak
Tekanan intrakranial meningkat
Fasilitas resusitasi minimal
Kurang pengalaman
Infeksi/massa pada tempat suntikan
Hipovolemia berat atau syok

-

Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan

2. Kontraindikasi relatif
-

Kelainan neurologis atau kelianan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Nyeri punggung kronis
Infeksi sistemil (sepsis atau bakterimia)
Infeksi sekitar tempat suntikan
Hipovolemia ringan

Ujung medula spinalis pada dewasa L1 dan anak-anak L3. Ruang subarakhnoid
berakhir pada pinggir bawah corpus vertebra S2. Tempat anestesi spinal aman bila
dibawah vertebra L2 : antara vertebra L3-4 atau L4-5.
Teknik anestesi spinal :
a.

Jarum anestesi spinal

Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet didalam lumennya dan
ukuran 16G sampai dengan 30G. Pada saat ini dipasaran hanya ada ukuran 23G-29G.
Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung
bambu runcing (jenis Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya pensil
(Whitacre atau Sprotte). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan
nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.
b.

Posisi anestesi spinal

Posisi saat melakukan anestesi spinal, yaitu :
-

Posisi duduk : Dagu pasien menempel di dada dan lengan bersandar di lutut.
Posisi lateral : Bahu pasien harus tegak lurus dengan tempat tidur, posisi

pinggang di tepi tempat tidur dan pasien memeluk bantal atau posisi lutut menempel
di dada. Pria cenderung mempunyai bahu yang lebih lebar daripada pinggang
sehingga harus menaikkan posisi kepala ketika berbaring. Wanita dengan pinggang
lebih lebar harus menurunkan posisi kepala.
c.
Pendekatan anestesi spinal
Ada 3 macam pendekatan dalam anestesi spinal, yaitu :
Pendekatan median
Pendekatan ini yang ummum dilakukan. Jarum ditempatkan di garis tengah,
-

tegak lurus prosessus spinosus, mengarah agak ke cephal.
Pendekatan paramedian

Pendekatan ini diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat membungkuk
karena sakit atau ligamennya sudah kaku. Jarum spinal diletakkan 1,5 cm ke
arah lateral dan agak ke kaudal dari pusat cephal dan melewati bagian lateral
dari ligamen supraspinosus. Jika lamina tersentuh, jarum diarahkan kembali,
-

dan ditarik keluar ke arah medial dan cephal.
Pendekatan lombosacral / taylor
Pendekatan ini berguna untuk pasien dengan kalsifikasi atau perlengketan
yang kuat dari spatium intervertebral. Posisi menyuntik yaitu 1 cm ke arah
medial dan 1 cm ke arah kaudal dari spina iliaka posterior. Jarum diarahkan
45º ke medial dan 45º ke kaudal, setelah menyentuh lamina, jarum dijalankan
ke atas dan ke medial untuk masuk ke interspatium L5-S1.

Prosedur anestesi spinal :
-

Lihat keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
Persiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
Posisikan pasien
Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk
Kulit yang akan ditusuk dan daerah sekitarnya diberikan antiseptik
Jika ada duk steril, tutup dengan duk
Penyuntikan : Biasanya dipakai jarum ukuran kecil (25G-29G). Makin besar

nomor jarum, semakin kecil diameter jarum. Penarikan stilet dari jarum spinal akan
menyebabkan keluarnya liquor bila ujung jarum telah diruang subarakhnoid. Bila
liquor keruh, liquor harus diperiksa dan spinal analgesia dibatalkan. Bila keluar darah,
tarik jarum beberapa milimeter hingga keluar liquor jernih. Bila masih darah,
masukkan lagi stilet nya lalu ditunggu 1 menit, bila jernih masukkan obat anestesi
lokal, tetapi bila masih darah pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai liquor
harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena akan menimbulkan
reaksi benda asing (meningismus).
Obat anestesi yang digunakan pada kasus ini yaitu Marcaine atau Bupivacaine dalam
5 mg/ml dengan menggunakan jarum spinal untuk anestesi regional, dan yang dipakai untuk
pasien ini hanya 3 mg atau 15 cc, lalu berikan O2 2-3 liter/menit menggunakan nasal kanul.
Marcaine atau bupivacaine merupakan obat anestesi local jenis amida yang memuliki
masa kerja panjang dan mula kerja pendek. Indikasi pembedahan menggunakan bupivacaine
adalah pembedahan abdomen selama 45-60 menit (termasuk Caesar), bedah urologi dan
ekstremitas bawah selama 2-3 jam. Bedah ekstremitas bawah, urologi dan perineal.

Farmakologi dari obat anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau
blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Ada 2 golongan obat yaitu :
1.
2.

Golongan Ester
Golongan amida

Ada dua golongan : ester dan amida.
Contoh
Golongan
Onset
Lama kerja
Metabolisme
Dosis maksimal (mg/kgBB)

Prokain
Ester
2 menit
30-45 menit
Plasma
12

Lidokain
Amida
5 menit
45-90 menit
Hepar
6

Bupivakain
Amida
15 menit
2-4 jam
Hepar
2

Perbandingan golongan ester dan golongan amida :
Klasifikasi
Ester
Prokain
Kloroprokain
Tetrakain
Amida
Lidokain
Etidokain
Prilokain
Mepivakain
Bupivakain
Ropivakain
Levobupivakain

Potensi

Mula kerja

Lama kerja

Toksisitas

Rendah
Tinggi
Tinggi

Cepat
Sangat cepat
Lambat

45-60 menit
30-45 menit
60-180 menit

Rendah
Sangat rendah
Sedang

Sedang
Tinggi
Rendah
Sedang
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Cepat
Lambat
Lambat
Sedang
Lambat
Lambat
Lambat

60-120 menit
240-480 menit
60-120 menit
90-180 menit
240-480 menit
240-480 menit
240-480 menit

Sedang
Sedang
Sedang
Tinggi
Rendah
Rendah

Farmakokinetik dalam plasma :
Absorbsi


Lokal injeksi
Vasokonstiksi
Agen anestesi lokal

Distribusi



Fiksasi

Perfusi jaringan-organ
Koefisien partisi jaringan/darah
Massa jaringan-otot

Anestetik lokal yang tidak berikatan dengan protein lebih mudah berdifusi

kedalam jaringan
Metabolisme dan ekskresi

Golongan ester : Metabolisme oleh enzim pseudokolinesterase. Hidrolisis

sangat cepat. Diekskresikan lewat urin

Golongan amida : Metabolisme oleh enzim hati. Dieksresikan lewat urin
Farmakokinetik dalam cairan serebrospinal :
Penyuntikan obat anestetik lokal kedalam ruang subarakhnoid. Proses difusi obat kedalam
cairan serebrospinal sebelum menuju target lokal sel saraf. Obat akan diabsorbsi kedalam
sel saraf (akar saraf spinal dan medulla spinalis).
Empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal diruang subarakhnoid :



Konsentrasi anestetik lokal
Luas permukaan saraf
Lapisan lemak pada serabut saraf
Aliran darah ke sel saraf

Mekanisme absorbsi anestetik lokal ke medulla spinalis

Difusi dari cairan serebrospinal ke piamater lalu masuk ke dalam medulla

spinalis

Obsorbsi terjadi di ruang Virchow-Robin, dimana daerah piamater banyak
dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat
Distribusi di ruang subarakhnoid :
Faktor utama
-

Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien
Dosis dan volume anestetik lokal

Faktor tambahan
-

Umur
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan intraabdominal
Anatomi kolumna vertebralis
Arah penyuntikan
Barbotase atau kecepatan penyuntikan

Eliminasi
-

Eliminasi anestetik lokal melalui absorbsi pembuluh darah di ruang

subarakhnoid dan ruang epidural
Farmakodinamik :

-

Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah mencegah transmisi impuls saraf

atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang
ion natrium selektif pada membran saraf
Blokade saluran natrium  hambatan konduksi natrium  penurunan
kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial  terjadi blokade saraf
Obat anestesi lokal juga memblok kanal kalsium dan reseptor N-methyl-Daspartat (NDMA) dengan derajat berbeda-beda. Sensitivitas terhadap blokade
ditentukan dari diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi
dan fisiologi lainnya
Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal : otonom  sensorik  motorik.
Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade sensorik. Blokade sensorik 2-3
segmen lebih tinggi dari blokade motorik. Urutan kembalinyafungsi sel saraf setelah
anestesi spinal : motorik  sensorik  otonom.
Komplikasi :
1. Komplikasi tindakan
-

Hipotensi
Bradikardia
Hipoventilasi
Trauma pembuluh darah dan saraf
Mual dan muntah

2. Komplikasi pasca tindakan
-

Nyeri tempat suntikan
Nyeri punggung
Nyeri kepala
Retensio urin
Meningitis

3. Komplikasi jika masuk ke pembuluh darah
-

circumforal numbness
tinnitus
light headednness
gangguan penglihatan
ansietas
muscle twitching
kejang umum
koma

-

henti napas
depresi kardiovaskular

KESIMPULAN
Pada kasus ini pasien mengalami preeklamsia berat (PEB), preeklamsia berat adalah
timbulnya hipertensi disertai proteinuria atau edema, akibat dari kehamilan setelah umur
kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan bahkan setelah 24 jam post partum.
Pada pasien ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah teknik anestesi regional
(spinal) karena dalam pembedahan seksio caesaria dengan PEB, dengan onset waktu yang
tidak lama dan tidak beresiko pada pasien ini.
Obat anestesi yang digunakan pada kasus ini yaitu Marcaine atau Bupivacaine dalam
5 mg/ml dengan menggunakan jarum spinal untuk anestesi regional, dan yang dipakai
untuk pasien ini hanya 3 mg atau 15 cc, lalu berikan O2 2-3 liter/menit menggunakan
nasal kanul.
Marcaine atau bupivacaine merupakan obat anestesi local jenis amida yang memuliki
masa kerja panjang dan mula kerja pendek. Indikasi pembedahan menggunakan
bupivacaine adalah pembedahan abdomen selama 45-60 menit (termasuk Caesar), bedah
urologi dan ekstremitas bawah selama 2-3 jam. Bedah ekstremitas bawah, urologi dan
perineal.
Hubungan antara preeklamsi berat dalam kasus ini dengan obat anestesi bupivacaine
adalah dapat menurunkan tekanan darah, sehingga perlu obat emergency seperti efedrin 5
mg/ml apabila tekanan darah pasien turun 10 % dari tekanan darah awal. Efedrin 1cc
ditambahkan aquades 9 ml dengan spuit 10 cc dan diberikan 5 mg-10 mg.
DAFTAR PUSTAKA
-

Latief Said, et al., 2002. Petunjuk praktis Anestesiologi. Edisi kedua. Bagian

-

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Pramono, Ardi. 2015. Buku kuliah anestesi. EGC. Jakarta.