KERTAS KERJA PENGADAAN LANGSUNG

SPESIFIKASI TEKNIS
Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor,
bersama ini disusun Spesifikasi Teknis yang diperlukan untuk Paket bon
obat Langsung Puskesmas Warungpring Kecamatan Warungpring Kabupaten
Pemalang Tahun Anggaran 2016, seperti tertuang pada lembar spesifikasi
berikut :

NO.

1.

NAMA BARANG
Amosilin

JUMLAH
5000

2.

Ambroxol

3.

Antalgin

5000

Kaplet

Rp
.

4.

Dexametason

5000

Tablet

Rp
.

5.

Dexteem

3000

Tablet

Rp
.

6.

Ifibion

3000

Kaplet

Rp
.

7.

Fervital

2000

Tablet

Rp
.

8.

Metil ergo inj

200

Ampul

Rp
.

9.

Oksitosin inj

300

Ampul

Rp
.

10.

Oksitetrasiklin salep kulit

120

Tube

Rp
.

11.

Stomach/antasid

5000

Tablet

Rp
.

12.

Paket OAT

20

Kaplet

Rp
.

3000

SATUAN
Kaplet
Tablet

HARGA
Rp
.
Rp
.

1975020820 .

April 2016 Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Warungpring dr.000 2.000 1.5 % t.100 100. 1 NAMA BARANG Antifungi DOEN Kombinasi 2 3 Kloramfenikol kapsul 250 mg Piridoksin HCl tablet 10 mg 4 5 Kloramfenikol 0. Tuty Alawiyah NIP.000 700 500 1.m Thiamin HCl tablet 50 mg 6 Klorfeniramin Maleat tab 4 mg 7 Plastik klip obat ukuran 10 cm x 7 cm Ranitidin 150 mg tablet 8 SATUAN VOLUME dus 24 pot 30 gr kapsul dus 100 tablet botol dus 100 tablet dus 100 tablet lembar 13 dus 100 tablet 5. 197502082008012002 KERTAS KERJA SURVEY HARGA Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Pekerjaan telah dilakukan survey harga untuk pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor Penunjang Paket Penunjukan Langsung Puskesmas Warungpring Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang .Pemalang.000 KETERANGAN . dengan spesifikasi : NO .

4. 5. Phapros. penyalur atau distributor Alat Tulis Kantor di Jawa Tengah. 197502082008012002 NOTA DINAS Kepada : Yth. Keb : 19710527 199203 2 003 Selaku pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas Warungpring Survey harga dilakukan pada beberapa Pabrikan. KIMIA FARMA Toko INDOSARI Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya. 2.Tbk PT. Menyetujui. INDOFARMA Global Mandiri PT. Pejabat Pembuat Komitmen Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Warungpring Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Tanggal : Nomor : 027 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal Teknis : Usulan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau Spesifikasi . Nama : dr.Survey harga dilakukan oleh : 1.Tuty Alawiyah NIP.Tuty Alawiyah NIP : 197502082008012002 2. yaitu : 1.19710527 199203 2 003 dr. 3.GMP PT. PT. Pejabat Pengadaan Surveyor Neli Praptiningsih Amd. Keb NIP. Nama NIP : Neli Praptiningsih Amd.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Perbekalan Kesehatan dan Penunjang Puskesmas Wonokerto I dengan rincian sebagaimana terlampir. AMd NIP. Jl Kaligawe Km 6 Semarang 50118 Pemberi Informasi No.Kontak : Nur Ahmad : 0816653650 . GMP Waktu dan Tanggal : 06 Februari 2015 Alamat : Kawasan Industri Terboyo Blok A 20-23.Berdasarkan hasil survey harga dan/atau spesifikasi Teknis hasil sebagaimana terlampir . Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemenuhan dan Pemerataan Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan Tuti Sulistiyani. 19660211 198903 2 007 LAMPIRAN 1 SURVEY HARGA Sumber Informasi : PT. dengan ini kami mengusulkan dengan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau Spesifikasi Teknis untuk pekerjaan Pengadaan Obat.

Casekowati.... Waktu dan Tanggal : 19 Januari 2015 .. Tbk........... 19800304 200604 2 020 LAMPIRAN 2 SURVEY HARGA Sumber Informasi : PT...... AMF ....Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi harga price list yang ada di PT.... GMP Hasil survey harga sebagaimana price list terlampir Surveyor 1...... NIP. Dra. NIP... Phapros.. 19660423 200701 2 010 2..Apt .DwiKutsiatun...

.... Tbk Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir..... 19660423 200701 2 010 2.....DwiKutsiatun. Casekowati... AMF ...... Surveyor LAMPIRAN 3 SURVEY HARGA 1.. 131 Semarang Pemberi Informasi : Yuyun No... NIP.. 19800304 200604 2 020 .. Dra. NIP..Kontak : 081332246153 Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi harga price list yang ada di PT.......... Phapros. Simongan No. Apt .Alamat : Jl...

. Casekowati.. 19660423 200701 2 010 2....INDOFARMA GLOBAL MANDIRI ( IGM ) Waktu dan Tanggal : 14 April 2015 Alamat : Jl... NIP.. 19800304 200604 2 020 . NIP.. No...Sumber Informasi : PT.. 60 Semarang Pemberi Informasi : Bpk...... Dra.........DwiKutsiatun.Apt ... Pamularsih Raya Kav..... INDOFARMA GLOBAL MANDIRI ( IGM ) Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir.....67. Kuntardi No.. AMF .Kontak : 081327241490 Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi harga price list yang ada di PT. Surveyor 1.

Casekowati....Apt .... NIP.... Dra. Surveyor 1. Imam Bonjol No.. 19800304 200604 2 020 ...Kontak : 082109589421 Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi harga price list yang ada di PT..... KIMIA FARMA Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir..... 32 Pekalongan Pemberi Informasi : Aziz Maulana No. KIMIA FARMA Waktu dan Tanggal : 20 April 2015 Alamat : Jl.... 19660423 200701 2 010 2....LAMPIRAN 4 SURVEY HARGA Sumber Informasi : PT.. NIP.....DwiKutsiatun... AMF ....

.. 19800304 200604 2 020 . AMF ..LAMPIRAN 5 SURVEY HARGA Sumber Informasi : TOKO INDOSARI Waktu dan Tanggal : 12 Mei 2015 Alamat : Jl.........Apt ... Surveyor 1....... Dra.. 19660423 200701 2 010 2.... Casekowati... NIP. Sultan Agung 103 Pekalongan Pemberi Informasi : Hengki No.Kontak : 0285-426251 Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi harga price list yang ada di TOKO INDOSARI Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir... NIP....DwiKutsiatun.......