1) EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL

1.1) SIGNOS VITALES
 Tº axilar derecha: 36.8 ºC
 Pulso radial izquierdo: 72 x min
 Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones x min
 Presión arterial en brazo izquierdo (decúbito): 110/80
mmHg
 Saturación de oxígeno: 98%
 Peso: 66 Kg.
 Talla: 1.60 m.
 IMC: 25.78 (peso normal)
1.2) ASPECTO GENERAL
Paciente
que
aparenta
su
edad
cronológica.
Aparentemente sana, aparentemente en buena estado
nutricional y aparentemente hidratada.
Estado de conciencia: Lúcida, orientada en tiempo y
espacio
Lenguaje: Coherente y fluído
Hábito o biotipo: Normolínea
Postura: Decúbito dorsal activo
Marcha: Regular y rítmica
Colabora con el examen, aparenta buen estado de
higiene y si está vestida para la ocasión.
No fascies, no mal aliento y no movimientos
involuntarios.
1.3) PIEL
Color de piel trigueña, textura lisa conservada,
turgencia y elasticidad conservada, normotérmica.
Aparenta buen estado de higiene. Presencia de nevos
pigmentados: 1 en el borde externo del antebrazo
izquierdo, 2 a nivel del borde interno del brazo derecho
y 1 a nivel de la flexura del codo.
Paciente fue evaluada solo en rostro, antebrazos y
piernas.
1.4) UÑAS
 Uñas de las Manos: Consistencia dura y ligeramente
convexas. Aparenta buen estado de higiene. Ángulo
ungueal conservado, lecho ungueal rosado y pliegues
periungueales no presentan lesiones. Llenado capilar
menor a 2 segundos.

Llenado capilar menor a 3 segundos. Ganglios inguinales no fueron evaluados.  Vello Púbico: No evaluado. Lecho ungueal rosado y pliegues periungueales no presentan lesiones. No presencia de lipomas ni abscesos. corto. amigdalinos. enoftalmos ni . 1. buen cierre de fontanelas. Ganglios cervicales anteriores. No quebradizo. Aparenta buen estado de higiene. submaxilares y submentonianos no palpables ni hipersensibles. 1.  Vello de Brazos y Piernas: No hay presencia de estos. postauriculares. cervicales posteriores. delgado y escaso.  EXAMEN REGIONAL 2. No hay linfadenomegalias. no exoftalmos. Distribución del TCS adecuada para el sexo femenino de la paciente. preauriculares. Uñas de los Pies: Consistencia dura y ligeramente convexas.7) LINFÁTICOS Ganglios occipitales. No presencia de edema ni efisema.1) CABEZA  CRÁNEO Relación cráneo – corpórea adecuada. Arterias temporales no dolorosas a la palpación.  OJOS Ojos en posición simétrica.  Vello Axilar: Negro.6) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO TCS no es abundante. No presencia de hundimientos ni deformaciones ni tumoraciones. supraclaviculares y axilares no palpables ni hipersensibles.5) SISTEMA PILOSO  Cabello: Color marrón castaño. delgado. adecuado para su edad. Distribución adecuada según su sexo. Conjuntiva: Clara y no petequias. lacio. forma adecuada y volumen adecuado. largo y abundante. 1. Normocéfalo. no sequedad y bien implantado.

simétrica. Corneal no evaluado. . no ulceraciones ni presencia de perforaciones. Prueba de Rinne y Weber: No realizadas. con motilidad conservada y adecuada sensibilidad a los sabores. Membrana timpánica en buen estado. superficie lisa. no masas y ausencia ptosis palpebral. Movimientos extraoculares: conservados Fondo de ojo. no lesiones ni pigmentaciones. no aleteo nasal y mucosa color rojo vino. Encías: Color rosa. Oclusión dental conservada. Pupílas: Color negro. de color gris perlado y se observa el cono luminoso. no presencia de pólipos ni de hemorragias. color rosa pálido. no edema. Palidez +/+++. Reflejos: Fotomotor y consensuado conservados. Iris: Color marrón oscuro. No prótesis ni aparatos dentales.  BOCA Labios: Simétricos.Esclerótica: Blanca. mastoideo ni posauricular. no dolor a la palpación. Tabique desviado mínimamente en la porción distal. Lengua: Húmeda y de color rosáceo.  NARIZ Griega. no dolor a la palpación a nivel preauricular. Dientes: Aparentemente en buen estado de conservación e higiene. Córnea: Transparente. abundantes y bien implantadas. agudeza visual y campos visuales no realizados.  OÍDOS Pabellones auriculares de tamaño mediano. no lesiones. Ubicada en la línea media. no inflamación. isocóricas y reactivas a la luz. sin lesiones. Párpados: Simétricos. no cicatrices ni ulceraciones. ni úlceras ni cicatrices ni deformaciones. Prueba del Reloj: Audición conservada. Con bordes bien definidos para cada diente. no inflamación. con implantación normal y sin deformaciones. Mucosa bucal: Rosa húmeda y sin lesiones. bodes bien definidos. Cejas: Simétricas. Olfato conservado y no dolor a la palpación de los senos paranasales. sin congestión. Otoscopía: CAE sin lesiones. anictérica y no hemorrágica. no supuración ni sangrado. No secreciones en el conducto auditivo externo. Paladar: Color rosáceo y rugosidad conservada.

no masas ni presencia de deformaciones. sin desviaciones y no dolor a la palpación. A la palpación. 2. ni lesiones en la piel que lo cubre. A la percusión. no se observa choque de la punta en el 5º espacio intercostal en la línea medioclavicular. Pulsaciones de las arterias carótidas rítmicas y regulares bilateralmente. Tráquea en posición central.5) CARDIOVASCULAR A la inspección. no desviaciones ni lesiones. frémito pulmonar presente en ambos campos pulmonares. no signos inflamatorios. respiración rítmica. amplitud conservada y frecuencia respiratorio de 17 por minuto.2) CUELLO Conformación cilíndrica. la expansión torácica es simétrica y con amplitud moderada. murmullo vesicular se encuentra conservado bilateralmente en todos los campos pulmonares. Orofaringe: Correctamente irrigada. tampoco se observan deformaciones en la región precordial. No hay masas visibles ni deformaciones ni hundimientos. No dolor a la palpación. No dolor la palpación. No ganglios palpables ni dolorosos a la palpación. No inflamación. Reflejo nauseoso conservado. A la palpación. no dolor ni eritema ni lesiones. es simétrica y se eleva de manera uniforme. Glándula tiroides de tamaño conservado y no papable. Pulso venoso yugular conservado y ausencia de ingurgitación yugular en ambos lados. Amígdalas: Pequeñas y sin enrojecimiento.4) TÓRAX Y PULMONES A la inspección del tórax es simétrico.3) MAMAS No se procedió el examen. 2. por negativa del paciente 2. A la auscultación. con diámetro anteroposterior menor que el transverso. excursión torácica conservada.Úvula: De tamaño y forma normal. resonancia conservada bilateralmente en todos los campos pulmonares. 2. Movimientos respiratorios de predominio costal. Relación es 3:2:1. simétrica y movimientos conservados bilateralmente. el choque de la punta es ligeramente perceptible a nivel de 5º espacio intercostal en la línea .

de amplitud conservada y frecuencia de 70 min. x x x x x x Venas: No visibles en rostro. de amplitud conservada y frecuencia de 70 x min.medioclavicular. Rítmico. de amplitud conservada y frecuencia de 67 x min. No se observan estrías ni cicatrices postoperatorias. Rítmico. POPLÍTE A Rítmico. 2. La frecuencia cardiaca es de 82 latidos por minuto. abdomen plano y de contorno simétrico. Rítmico. IZQUIERDA Rítmico. mano y pie. de amplitud conservada y frecuencia de 72 x min. de amplitud conservada y frecuencia de 68 x min. Ligeramente visibles en el antebrazo. Arterias (pulsos periféricos): ARTERIA DERECHA CARÓTI DA Rítmico. de amplitud conservada y frecuencia de 71 x min. RADIAL Rítmico. de amplitud conservada y frecuencia de 71 min. de amplitud conservada y frecuencia de 68 min. piel del mismo color al resto del cuerpo. los ruidos cardiacos son rítmicos y sincrónicos. Rítmico. A la percusión. de amplitud conservada y frecuencia de 69 x min. HUMERA L Rítmico. PEDIA Rítmico. Rítmico.6) ABDOMEN A la inspección. de amplitud conservada y frecuencia de 69 min. abdomen ni piernas. . de amplitud conservada y frecuencia de 67 min. en foco mitral y aórtico perceptibles con mayor intensidad. TIBIAL Rítmico. de amplitud conservada y frecuencia de 72 min.

9) SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO. No se observan pulsaciones aórticas. Bazo y riñones no palpables. abdomen blando y depresible. COLUMNA Y EXTREMIDADES Marcha: Ritmo y braceos normales. muñecas. zona de matidez hepática conservados y ruidos sonoros casi imperceptibles al percutir los otros cuadrantes del lado izquierdo. por negativa de la paciente 2. Articulaciones de los hombros.7) ANO Y RECTO No evaluados. no movimientos peristálticos. metacarpofalángicas. no hepatomegalia. 2. No soplos vasculares aórticos ni renales. No presenta dolor a la palpación superficial ni profunda. dorsal y lumbar conservada.10) SISTEMA NERVIOSO  Estado de conciencia: Paciente despierta. Columna vertebral: Alineación normal. Ausencia de dolor a la palpación. V: 5.8) GENITOURINARIO N evaluado. A la auscultación. Sin aumento de volumen ni deformaciones evidentes. Articulaciones de caderas. ruidos hidroaéreos de frecuencia 18 por minuto de regular intensidad y presentes en los cuatro cuadrantes. Extremidades Superiores: Alineación normal y simetría conservada. por negativa de la paciente 2. M: 6). escala de Glasgow 15 (O: 4. Pies con plantas simétricas y de arcos conservados. Vejiga distendida. A la percusión. interfalángicas distales y proximales normales a la inspección. Ausencia de asimetrías y cojera. ni circulación colateral. sin dolor a la palpación. codos. 2. Articulaciones de tarso y metatarso normales y sin dolor a la palpación. espacio y persona. Extremidades Inferiores: Alineación normal y simetría conservada. No roces hepático ni esplénico. A la palpación. Movilidad de columna cervical. ni masas visibles. Borde hepático inferior no palpable. rodillas y tobillos normales a la inspección. . Sin aumento de volumen ni deformaciones evidentes. No dolor a la palpación. No se palpan masas ni tumoraciones. con rangos de movilidad pasiva y activa conservados. orientada en tiempo.Ombligo invertido de borde regular y sin lesiones.

 Función motora: o Movimiento voluntario: No parálisis. Reflejo corneal presente. o Par craneal V: Tonicidad muscular masetero y pteriogideos conservados. o Par craneal II: Reflejo fotomotor y consensual presentes. Kerning . no hipotonía ni hipertonía. prueba índice – nariz normal y prueba tobillo – rodilla normal.  Coordinación: Conservada. velocidad y amplitud conservada. rotuliano y tricipital conservados. Energía conservada.y Brudzinski  NERVIOS CRANEALES: o Par craneal I: No evaluado.  Trofismo: Masas musculares conservadas  Signos meníngeos: No rigidez de nuca.  Función sensitiva: Sensibilidad superficial. o Par IX: Movimientos de deglución conservados.  Funciones cerebrales superiores: o Lenguaje: Conservado. sin desviaciones a la fonación. fotorreactivas. Reflejo de acomodación presente. Tacto y dolor conservados. No diplopías. IV. Destreza. Sensibilidad profunda dolorosa y de vibración conservados. sin alteraciones. táctil grosera y termoalgésica conservados. Reflejo nauseoso conservado. o Movimiento involuntario: Reflejos bicipital. Bipedestación: Conservada. VI: Pupilas isocóricas. Extensibilidad conservada. Reflejos de Hoffman y palmomentoniano conservados. simétrica. o Par craneal XI: Músculos del cuello de buena tonicidad o Par craneal XII: Movimientos de lengua conservados. o Par craneal VII: Movimientos faciales conservados o Par craneal VIII: Audición conservada. o Movimiento pasivo: Tono muscular conservado. . Prueba de índice – índice normal.  Marcha: Rítmica y simétrica. integra. o Par X: Úvula en posición central. o Par craneal III. sin alteraciones en el habla ni en la comprensión.

o Praxia: Organización de actividades motoras conservada. . o Gnosia: Sensorecepción conservada.