GUÍAS y RECOMENDACIONES EN EL

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Raimon Sanmartí
Hospitall Clínic
lí d
de Barcelona
l

58 Congreso SEFH. Málaga, 23 de octubre de 2013

Contenido
• Consideraciones previas.
• Lo que dicen las guías/recomendaciones:



Estrategia actual de tratamiento de la Artritis Reumatoide.
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de llos fá
fármacos bi
biológicos.
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Novedades 2013
Diferencias entre guías.

• Resumen

Contenido
• Consideraciones previas.

t ó i • Actualización constante.Muchas guías y recomendaciones…. protocolos o recomendaciones: “no existen dos AR iguales” • Evidencia científica vs opinión de expertos expertos. nacionales. . • Sociedades científicas internacionales.. • Guia. i l autonómicas.

. (SER) Año 2010 2010. • Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatologia (SER). Año 2012. • Documento de consenso de optimización de terapias biológicas (Octubre 2013). • Recomendaciones Sociedad Catalana de Reumatologia (actualizacion Abril 2013) 2013). • Recomendaciones de EULAR 2010 (actualizadas en 2013 pero no publicadas) • Guías de ACR.Las fuentes….

15 recomendaciones Tornero J et al.6:23-36 . Reumatol Clin 2010.

• Lo que dicen las guías/recomendaciones: – – – – Estrategia actual de tratamiento de la Artritis Reumatoide. Resumen . ló i Novedades 2013 Diferencias entre guías. P Papel ld de llos fá fármacos bi biológicos.Contenido onsideraciones previas.

. • Medidas M did objetivas bj ti d de respuesta t all ttratamiento. g ((< 3meses)) y tratamiento p precoz • Diagnóstico • Objetivo terapéutico ambicioso (remisión o baja actividad).Estrategia de tratamiento de la AR • Papel central del reumatólogo (paciente). t i t • Papel central del MTX (FAME sintético). • Control estricto de la enfermedad. • Biológicos en el caso de fallo a MTX/FAME.

ACR/EULAR 2010 .Nuevos criterios EULAR/ACR 2010: Criterios. Ann Rheum Dis 2010 . mas sensibles p para el diagnóstico g p precoz ARTICULACIONES 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas 2 4-10 articulacions pequeñas 3 >10 articulaciones (al menos una pequeña) 5 SEROLOGIA (0-3) FR negativo Y ACPA negativo 0 FR positivo bajo O ACPA positivo bajo 2 FR positivo alto O ACPA positivo alto 3 DURACION SINTOMAS (0-1) <6 semanas 0 ≥ 6 semanas 1 REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1) PCR normal Y VSG normal 0 PCR elevada l d O VSG elevada l d 1 AR si ≥ 6 puntos (máximo 10) Aletaha D et al.

Inicio tardio Daaño RX 33% más de progresión Inicio temprano tiempo Retraso medio de 9 meses Time Finckh A et al.La importancia del tratamiento precoz Metaanálisis de 12 estudios observacionales (AR< 2 años) Tratamiento precoz (FAMEs/GC)en AR de inicio disminuye el daño radiologico. Arthritis Rheum 2006 .

Diagnóstico de la AR: lejos de lo deseable Estudio AUDIT. Societat Catalana de Reumatologia 183 p pacientes diagnosticados g de AR en in 2009-2010 en 19 centros Duración média de la enfermedad hasta el primer FAME: 11 meses Tiempo medio de 8 meses si consultas de artritis de inicio .

Annals Rheum Dis 2010.La estrategia treat to target Smolen JS et al.69:631-7 .

Control estricto: estudio TICORA Grigor et al.364:263-9 . Lancet 2004.

Tornero J et al. Rheumatol Clin 2010. .

Hitos históricos en el tratamiento de la AR • • • • 1930: sales oro parenterales 1949: glucocorticoides 1985 metotrexato 1998 antiTNF y otros biológicos J Forestier P Hench M Weinblatt R Maini .

March 28.312:818-22 . 1985.

– Solo o en combinación – No todas las AR (baja actividad no necesariamente deben recibir MTX) .5-15 mg.Recomendación EULAR 2010 Recomendación 3 (A) • El MTX debe formar parte de la primera estrategia g terapéutica p de los p pacientes con AR activa – Dosis de 20-30 mg eficacia superior a 7.

Arthritis Rheum 2006.54:26-37 . t i S Superioridad i id d d de lla combinación bi ió 60 50 * * E t di PREMIER Estudio 49 Semana 52 Semana 104 43 40 30 23 25 25 21 20 10 0 Adalimumab + MTX Adalimumab MTX *p<0.001 para adalimumab + MTX vs MTX solo y adalimumab solo Breedveld FC et al.% Pacie entes e en rem misión Eficacia clinica similar de anti-TNFy MTX en monoterapia.

Estudio AGREE* :mayor frecuencia de remisión con abatacept+MTX que MTX en monoterapia en AR de inicio EXCHANGE *Los criterios de inclusión del estudio AGREE (pacientes sin tratamiento previo con MTX) no se corresponden con la indicación actualmente autorizada en España Westhovens R et al. Ann Rheum Dis 2009.68:1870-7 .

coestimulación (inhibición linfocito T): abatacept .Terapias biológicas aprobadas para la artritis reumatoide. Año 2013 • Anticitocinas: A ti it i –: antagonistas del TNF (5 moléculas) –: inhibidores de IL6: tocilizumab • Anti–linfocito B: rituximab • Inh.

Antagonistas del TNF: 5 fármacos .

Posibilidad de reducir dosis (retirar?) si el paciente esta en remisión prolongada – Escasa evidencia cientifica . – Rituximab solo a fallo o contraindicacion a anti-TNF/biológico. • Dosis de ficha técnica técnica.Papel ape de los os b biológicos o óg cos e en las as recomendaciones eco e dac o es SER Y EULAR 2010 • Casi siempre a fallo a FAME/MTX – Biologico g de entrada de forma excepcional en pacientes muy y activos y factores de mal pronóstico • En combinación con MTX (FAME): – Mayor eficacia clínica y sobre daño estructural : • Antagonistas del TNF: fármacos mas utilizados como primera opción opción.

69:631-637 2010 69 631 637 . ett al. p S l JS Smolen JS. 2010. 2010 Recomendación 7 (D) • Si el objetivo terapéutico no se consigue con la primera estrategia con FAMEs. se debe – considerar añadir un biológico si hay factores de mal pronóstico o – cambiar a otra estrategia con FAMEs si no existen estos factores.EULAR 2010. l Ann A Rheum Rh Di Dis. • Factores de mal pronóstico: • 1: Alta actividad • 2: Autoanticuerpos (FR/ACPA) • 3: erosiones precoces.

rheumatologynews.UjXdL3dhgUM.RECOMENDACIONES EULAR 2013 Versión preliminar presentada en EULAR 2013 http://www.html?tx_ttnews%5BsViewPointer%5D=1#.com/specialty-focus/rheumatoid-arthritis/single-article-page/revised-eular-ra-guidelines-keepsynthetic-dmards-first/26a022a6c367756a635f2445eef3623b.email .

.

SSe iinsiste i t en posibilidad ibilid d d de reducir d i d dosis i ((retirada) ti d ) d de bi biológico. se sitúan al mismo nivel los agentes anti-TNF.Recomendaciones EULAR 2013. eficacia En el caso de respuesta inadecuada anti-TNF. en casos de remisión permanente . ló i N No d de FAME¡¡ FAME¡¡. En caso de monoterapia: tocilizumab mayor evidencia cientifica de eficacia. abatacept. considerar cambio de biológico. tocilizumab.algunos g cambios • • • • • • Participacion de otras especialidades. abatacept. cambio a biológico de la misma clase: inhibidor de TNF o biosimilar cuando estén comercializados. pacientes y economista de la salud En caso de respuesta inadecuada a MTX. tocilizumab o rituximab. Si el objetivo no se logra en 6 meses..

et al.y las guías americanas? Singh JA.. Arthritis Care Res. 64: 625-639 .¿. 2012.

• AR temprana vs establecida • Actividad de la enfermedad y factores pronósticos determinan terapia inicial: posibilidad tratamiento combinado con FAMEs e incluso biológicos • . 2012.. / Singh JA.. 64: 625-639 .Principales diferencias entre recomendaciones EULAR 2010 y guias ACR 2010 • Algoritmos más especificos en guías ACR ACR./. et al. Arthritis Care Res.

Guias ACR 2012 Mas del 70% de las AR de nuestro medio ¡¡¡ Singh JA. 64: 625-639 . Arthritis Care Res. et al. 2012.Algortimo g terapéutico en AR de inicio.

69:631-637 2010 69 631 637 . después de disminuir/retirar los glucocorticoides. se puede considerar disminuir la dosis de biológico. sintético S l JS Smolen JS. l Ann A Rheum Rh Di Dis.. sobretodo si el paciente esta tratado con FAME sintético.. ett al. 2010 Recomendación 12 (D) • Si la enfermedad esta en remisión permanente.yy si la enfermedad esta bajo control control…? ? EULAR 2010. 2010.

Reducción de dosis -Menor toxicidad? -Menos costes .

Aps 48% en EA y 42 42.7% en dosis reducida 50% en Aps.45. con dosis reducidas: 83% .4 meses Remisión clínica en AR en pac.6% 6% en AR Tiempo medio de reducción: 17.

D Mª Ol Olatz t Ib Ibarra B Barrueta t (H G Galdakao/Usansolo.Dra Rosario García de Vicuña (HU La Princesa Princesa.. Isidoro González Álvaro (HU La Princesa) Participantes SER: 1 . Madrid) 11 Dra. de Sevilla) 3. Paloma Vela Casasempere (HGU de Alicante) 4.Recomendaciones SER/SEFH de optimización de terapias biológicas en AR.Dra.Dr Emilio Martín Mola (H La Paz Paz.. Octubre de 2013 . Alicia Herrero Ambrosio (HU La Paz.Dra... José A Román Ivorra (H La Fé.Dr. Raimón Sanmartí Sala (H Clínic.Dr..Dr. 11. de Madrid) 2. de Valencia ) 15. Alberto Morell Baladrón (HU La Princesa.Dr.Dr. de Valencia ) 14.Dr Javier Ja ier de Toro Santos (HCU de A Cor Coruña) ña) Participantes SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria): 10.. de Valencia) 8. ld k /U l Bilb Bilbao ) 12. Blanca Hernández Cruz (H Virgen de la Macarena. de Madrid) 6. Emilio Monte Boquet (H La Fé.Dr. 5. Luis Poveda Andrés (H La Fé.. EA y APs • IP: Dr. Jesús Sanz Sanz (H Puerta de Hierro de Madrid) 5 Dr. Benito Dorantes Calderón (H de Valme .Dra. Madrid) 13. de Sevilla) Madrid.Dra. Santiago Muñoz Fernández (H Infanta Sofía. 9.Dr. de Madrid) 7.. de Barcelona) 9 Dr.... 1.Dr.

i tifi B Basada d en opinión i ió d de expertos t • Siete recomendaciones en las tres enfermedades enfermedades. • Dichas estrategias deben contemplar que el paciente debe seguir i con ell objetivo bj ti tterapéutico é ti ((remisión i ió o b baja j actividad). . • La reducción de dosis de biológicos es posible en enfermos con enfermedad controlada de forma persistente (mas raro la retirada).Recomendaciones optimización terapias biológicas en artritis • Escasa E evidencia id i cientifica.

. las nuevas evidencias cientificas pero muchas se basan en opinión de expertos expertos.Resumen • Las Recomendaciones. • Las recomendaciones son dinámicas y deben actualizarse periodicamente en función de los nuevos conocimientos adquiridos. que no protocolos. • Es importante la participación de diferentes sociedades y especialistas en la elaboración de las recomendaciones. recogen la estrategia actual del tratamiento.