Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nilai

Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Elemen Penilaian

Kegiatan yang
perlu dilakukan
untuk memenuhi
standar akreditasi

Dokumen
regulasi yang
perlu disusun

Dokumen
Dokumen lain
yang perlu
disiapkan

Rekam
implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan

Fakta dan analisis

Rekomendasi

1. Adanya peran aktif
tenaga klinis dalam
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien.

2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian
mutu klinis.

Lokakarya atau
pertemuanpertemuan untuk
menyusun
rencana program
mutu klinis dan
keselamatan
pasien,
maonitoring
pelaksanaan
program mutu,
dan evaluasi
pelaksanaan
program mutu,
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
Pertemuan untuk
menyusun dan
memilih prioritas
indikator mutu
klinis di
Puskesmas

Kebijakan
kepala
puskesmas yang
mewajibkan
semua praktisi
klinis berperan
aktif dalam
upaya
peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.

SK penetapan
indicatorindikator
mutu/kinerja
klinis

Bukti pertemuan
dengan
agendanya.
Bukti kegiatan
perbaikan mutu
di tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Kejadian Tidak Cedera (KTC). pelaporan pencapaian indikator mutu klinis Hasil pengumpulan data. analisis dan tindak lanjutnya .3. Dilakukan pengumpulan data. Pengumpulan data. KNC. KTC. analisis. analisis. dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. KPC. Pertemuan/lokaka rya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis 5. dokumentasi dan pelaporan kasus KTD. bukti analisis. Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian Bukti identifikasi. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. Kondisi Potensial Cedera (KPC). dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 4. maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

KNC. dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. SK dan SOP penanganan KTD. Jika terjadi KTD. KTC. Bukti identifikasi risiko. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis. KPC. KTC. Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD. dan pelaksanaan FMEA pada unitunit pelayanan yang diprioritaskan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko 9. KPC. 7. analisis. KNC 8. KNC.6. dan tindak lanjut KTD. KPC. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD. Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi. dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko . penyusunan risk register. KNC Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis Panduan Manajemen risiko klinis. dianalisis dan ditindaklanjuti. KTC. dan risiko dalam pelayanan klinis. KTC. KPC.

dan KNC. upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan. dilaksanakan. tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. adanya kejadian KTD. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan. KPC. dievaluasi. dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.1. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan Pokok Pikiran: • Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada.10. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi standar Dokumen regulasi yang perlu disusun Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan Fakta dan analisis Rekomendasi .2. dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan Kriteria: 9. Berdasarkan hasil analisis risiko. KTC. dan ditindaklanjuti Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien.

peer review) terhadap perilaku petugas klinis Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. dan tindak lanjut Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis Kriteria: 9.1. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 3.3. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan. upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan Pokok Pikiran: . Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif.1. bukti pelaksanaan evaluasi. 2. Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan 1. dievaluasi. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi. Bukti evaluasi. mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas. Rekaman implementasi dan bukti lain Bukti Pelaksanaan. evaluasi. dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan.• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana. dan ditindak lanjuti Dokumen regulasi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis Pelaksanaan. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. Pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya 2. tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 3. evaluasi. tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Fakta dan analisis Rekomendasi .

2.2.Pemahaman mutu layanan klinis. high volume. maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Elemen Penilaian 1. Pokok Pikiran: • Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas. atau didasarkan atas penyakit. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan Kegiatan yang perlu dilakukan Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien Dokumen regulasi Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbang kan 3 H + 1 P Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan Hasil identifikasi Bukti pemilihan area penghitungan prioritas dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias FAKTA DAN ANALISIS REKOMEN DASI . dan kecenderungan terjadi masalah. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. Standar: 9. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan. Kriteria: 9. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. program prioritas atau pertimbangan lain.1. high cost. kelompok sasaran.

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas Pertemuan pemilihan area prirotias Pertemuan/lokaka rya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias Program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas . Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik 3. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki 5.2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien Dokumentasi penggalangan komitmen.

Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas. maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis.2. dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Kriteria: 9. dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan. dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence). Pokok Pikiran: • Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik.2. dan pelaksanaan PDCA di tiaptiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien. .6. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis PertemuanEvalua si terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan 7.

kebidanan. keperawatan.Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan Penyusunan SOP klinis (medis. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur Rekaman implementasi dan bukti lain Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis. kebidanan. keperawatan. farmasi. dsb) Dokumen regulasi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas SOP klinis (medis. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas Referensi yang digunakan untuk menyusun sop 3. mengacu pada prosedur penyusunan Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis Fakta dan analisis Rekomendasi . dsb) Pertemuanpertemuan penyusunan sop klinis 2. gizi. farmasi. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar Referensi yang digunakan untuk menyusun sop 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 5. gizi.

terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakuakn Dokumen yang merupakan regulasi 1.3.1. pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkandi Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lainyang perlu disiapkan Bukti pertemuan penyusunan indiaktor Fakta dan analisis Rekomendasi . dan tidak terjadinya pasien jatuh. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien. tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Pokok Pikiran: • Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.3. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya SK tentang indikator mutu layanan klinis 2. Kriteria: 9. Ditetapkan sasaransasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Standar: 9.

monitoring.2. monitoring.3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien. dan tindak lanjut Kriteria : 9. dan pengendalian infeksi nosokomial Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis. dan tindak lanjut 4.3. penggunaan obat antibiotika. bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis . bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien. dan pengendalian infeksi nosokomial. pelayanan penunjang diagnosis. penggunaan obat antibiotika. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien. pelayanan penunjang diagnosis.

Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 2. pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa. dan sumber daya yang dimiliki Dokumen regulasi SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkandi Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Rekomendas i .Pokok Pikiran: • Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Elemen Penilaian 1. untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi klinis Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Kriteria: 9.3. perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik Kegiatan yang perlu dilakukan Proses pengumpulan data Dokumen regulasi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Fakta dan analisis Rekomendasi . Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif Pokok Pikiran: • Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.3. dianalisis.3.

Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas.4. dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar: 9. penetapan strategi. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan analisis.4. yang mempunyai program kerja yang jelas Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Rekomendasi .1. dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik Pokok Pikiran: • Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut.2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan Proses dokumentasi data mutu layanan klinis 3. Kriteria: 9.

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. monitoring. penyusunan program kerja. program kerja tim. dan evaluasi Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien . bukti pelaksanaan program kerja. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. pelakasanaan program kerja 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 4. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas Pembentukan tim. Uraian tugas. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

kesimpulan. kesimpulan dan rekomendasi Hasil analisis. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi Pokok Pikiran: • Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien.Kriteria: 9.4. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien 2. dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Fakta dan analisis Rekomendasi .2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis. maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lain 1.

Ditetapkan programprogram perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 5.3. dan ketersediaan sumber daya Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis Bukti analisis masalah mutu klinis Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien . Dilakukan analisis penyebab masalah 4. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan.

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan. bukti monitoring. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masingmasing kegiatan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 7.6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 8. bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien .

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen regulasi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Fakta dan analisis Rekomendasi . maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.3. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien 2.4.Kriteria: 9. maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan 1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan Pokok Pikiran: • Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan.

4.3. Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP 4. bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kriteria: 9. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan Pokok Pikiran: • Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regualsi Dokumen Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Fakta dan analisis Rekam implementasi dan bukti lain Rekomendasi . Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan . Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi l Dokumen/laporan Bukti kegiatan sosialisasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.1. laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan.

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pelaporan ke dinas kesehatan pasien Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kot a .