KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor :
/KEP/I.10/B/2016
Tentang
PEDOMAN SUB KOMITE KREDENSIAL RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI
DIREKTUR RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI
Menimbang

Mengingat

: a) bahwa dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan medis dan
mewujudkan pelayanan yang terkoordinir, terprogram, terkendali dan
terevaluasi secara baik, perlu dibentuk tim yang sesuai melakukan proses
kredensiil terhadap tenaga medis.
b) bahwa sesuai butir a diatas, perlu dibuat Pedoman Kerja Sub Komite
Kredensial sebagai acuan pelaksanaan Sub Komite Kredensial di RS KH.
Abdurrahman Syamsuri
c) bahwa sesuai butir b diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RS KH. Abdurrahman Syamsuri
: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 755/Menkes/PER/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama

:
: KEPUTUSAN DIREKTUR RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI
TENTANG PEDOMAN SUB KOMITE KREDENSIAL

Kedua

: Pedoman Sub Komite Kredensial dimaksudkan dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di LAMONGAN
Pada Tanggal 14 September 2016
DIREKTUR RS KH. ABDURRAHMAN
SYAMSURI

dr. H. MOCH. ROSIDI
NIK.002.01.1995

.

Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan. Dalam hal seorang kurang kompeten dalam melakukan tindakan medis tertentu karena sebab apapun. Pada gilirannya kondisi ini dapat menimbulkan kecelakaan pada pasien. Setiap dokter di rumah sakit harus bekerja dalam koridor kewenangan klinis (clinical privileges) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit. Tujuan Umum Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan pasien melalui mekanisme kredensial dan rekredensial staf medis di Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri  Merekomendasikan kewenangan klinis bagi setiap staf medis di Rumah Sakit KH. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien. TUJUAN 1. Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis rumah sakit tersebut. belum ada mekanisme yang mencegah dokter untuk melakukan tindakan medis tersebut di rumah sakit.BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah sakit (RS) diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi. antara lain dengan melaksanakan clinical governance tersebut bagi para klinisnya. Abdurrahman Syamsuri  Merekomendasikan untuk diterbitkan kewenangan klinis bagi setiap dokter untuk melakukan tindakan medis di Rumah Sakit KH. . Salah satu faktor krusial dalam keselamatan pasien adalah kewenangan dokter untuk melakukan tindakan medis yang saat ini tidak dikendalikan dengan adekuat oleh komite medis rumah sakit. Undang-undang tentang Rumah Sakit yang baru ditetapkan menuntut rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien. Tujuan Khusus  Membantu divisi SDM dalam proses mendapatkan dan memastikan staf medis yang kompeten dan profesional di Rumah Sakit KH. rumah sakit perlu mengambil langkah-langkah pengamanan dengan cara pemberian B. Abdurrahman Syamsuri 2. Abdurrahman Syamsuri  Memberikan panduan mekanisme kredensial dan rekredensial bagi para dokter di Rumah Sakit KH. terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya. Abdurrahman Syamsuri. Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang kurang kompeten. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit.

Abdurrahman Syamsuri. 4. Abdurrahman Syamsuri . 2. Undang-undang Rumah Sakit pasal 29 ayat (1) butir r. 5. Abdurrahman Syamsuri adalah : 1. Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaws) antara lain diatur kewenangan klinis (clinical privilege). Kebijakan Pelayanan Rumah sakit KH.C. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di Rumah Sakit dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia tahun 2009 3. LANDASAN HUKUM Landasan hukum proses kredensial dan rekredensial di Rumah Sakit KH. yang dalam penjelasan undangundang tersebut ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. telah ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan hospital bylaws. Medical Staff By Laws Rumah Sakit KH.

C.BAB II DEFINISI A. F. Proses Kredensial (Credentialing) Proses kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode tertentu. Mitra Bestari (Peer-Group) Mitra bestari (Peer Group) adalah sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang memiliki kesamaan profesi. B. Staf Medis Staf medis adalah dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) Proses rekredensial (re-credentialing) adalah proses reevaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu. spesialisai dengan seorang dokter yang sedang menjalani proses kredensial dan atau dianggap dapat menilai kompetensi untuk melakukan tindakan medis tertentu. E. Surat Penugasan (Clinical Appointment) Surat penugasan (clinical appoinment) adalah surat yang diterbitkan oleh kepala rumah sakit kepada seorang dokter atau dokter gigi untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kewenangan klinis (clinical privelege) adalah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang diberikan kepala rumah sakit. D. .

7. Secara garis besar proses kredensial di Rumah Sakit KH. Komite medis merekomendasikan kewenangan klinis staf medis kepada direktur.  Surat Tanda Registrasi (STR) staf medis. daftar mitra bestari yang mempresentasikan tiap spesialisasi medis dan buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis. Abdurrahman Syamsuri menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan internal staf medis (medical staff by laws).  Sertifikat kompetensi kolegium atau sertifikat pendukung lainnya. antara lain daftar rincian kewenangan klinis untuk setiap spesialisasi medis. 5. Sebelum kredensial dimulai. sub komite kredensial membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari berbagai disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta. Abdurrahman Syamsuri. 2. Sekretariat komite medik melakukan pengecekan berkas verifikasi berkas staf medis yang terdiri dari :  Ijasah pendidikan dokter umum dan atau dokter spesialis. Pada saat kredensial. direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Proses Kredensial Direktur Rumah Sakit KH. Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis tersebut dikaji oleh sub komite kredensial dan mitra bestari tersebut yang meliputi cakupan derajat kompetensi dan praktik. Selain itu. 3. yaitu sebagai berikut: 1. Abdurrahman Syamsuri. 8. Sub komite kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis staf medis kepada komite medis.  Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi Neonatus dan atau Hiperkes (untuk dokter umum)  Surat rekomendasi dari teman sejawat minimal 2 (dua) orang. Setiap rumah sakit mengembangkan instrumen tersebut sesuai dengan kebutuhannya. staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi form daftar kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit KH. Untuk melaksanakan kredensial dibutuhkan beberapa instrumen. .BAB III TATA LAKSANA A. Staf medis yang telah dinyatakan baik hasil psikotest dan interview oleh kepala divisi medis diajukan kepada direktur untuk dilakukan kredensial. 6. 9. 4. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah sakit kepada komite medik melalui sekretariat komite medik. Direktur membuat surat kepada Komite Medik dan diteruskan ke Sub Komite Kredensial perihal permohonan untuk mengkredensial staf medis.

Berdasarkan hasil kesepakatan dari Komite Medis dan Sub .10. pencegahan penyakit. Proses Rekredensial Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis (dokter umum. Proses Rekredensial mempertimbangkan : a) Perawatan pasien-praktis menyediakan perawatan pasien dengan belas kasih. mengevaluasi dan memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien. Walaupun seorang dokter telah mendapatkan surat penugasan (clinical appointment) dari direktur namun surat penugasan tersebut mempunyai masa berlaku. pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman. dan efektif untuk promosi kesehatan. b) Pengetahuan medis/klinis akan bidang biomedis. praktik etis. dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) dan surat penugasan klinis (clinical appointment) untuk menentukan kelayakan kembali pemberian kewenangan klinis tersebut. surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga medis tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut. klinis dan ilmu sosial yang ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain. e) Profesionalisme tercermin dari komitmen untuk pengembangan profesional berkelanjutan. rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap tenaga medis. hal tesebut sesuai dengan kebijakan divisi pelayanan medis. Masa berlaku surat penugasan dari Direktur Rumah Sakit KH. pengobatan penyakit. Selain itu. c) Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik dengan menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki. dan perawatan pasien terminal. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap dokter yang melakukan tindakan medis dirumah sakit tersebut. Abdurrahman Syamsuri. tepat. dan masyarakat. Berkas Kredensial dan Rekredensial dokter umum dan spesialis akan diserahkan kepada staf SDM untuk dimasukan ke dalam file karyawan. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis tersebut jika staf medis tersebut sudah bergabung dengan Rumah Sakit KH. dan anggotaanggota tim perawatan kesehatan lainnya. profesi mereka. sikap bertanggung jawab terhadap pasien. f) Praktik berbasis sistem melalui pemahaman konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan disediakan Proses rekredensial didokumentasikan dalam formulir penilaian kinerja dokter spesialis (On Going Professional Review). B. d) Keterampilan interpersonal dan komunikasi yang memungkinkan mereka untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan pasien. dokter gigi umum. Abdurrahman Syamsuri yaitu selama 3 tahun.

Abdurrahman Syamsuri untuk dijadikan penugasan klinis. 4) Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan kewenangan klinis staf medis tersebut kepada Ketua Komite Medik. 3) Berkas di evaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari (tim rekredensial).Komite Kredensial. secara garis besar proses rekredensial di Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri menetapkan dan menerbitkan kembali surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada para staf medis tersebut. Abdurrahman Syamsuri. 5) Ketua Komite Medik meneruskan dan merekomendasikan kewenangan klinis tersebut kepada Direktur Rumah Sakit KH. 2) Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite medik mengumpulkan berkas para kandidat rekredensial yaitu :  STR yang masih berlaku  Surat sehat atau hasil Medical Check Up  Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik  Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir  Salinan asuransi profesi yang dimiliki  Kandidat kepada rekredensial direktur mengajukan permohonan kewenangan klinis kembali dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit KH. . 6) Direktur Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri yaitu sebagai berikut : 1) Direktur rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Medik dan dilanjutkan kepada Sub Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial kepada staf medis.

BAB IV DOKUMENTASI Adapun berkas-berkas yang disiapkan oleh RS KH. Abdurrahman Syamsuri untuk proses kredensian dan re-kredensian adalah sebagai berikut : a) .

....................... Nomor Polis ............................................................................... ............................................................FORM 1 FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL POSISI TUJUAN Dokter Umum Dokter Gigi Dokter Spesialis ............................................................................................................... ................................................................................................ Kode Pos ................................. STATUS 1....................... ........................................................................................................................................................ Staf Medis Part Time (Paruh Waktu) 3............................................................................ Telpon Rumah : ............................................................................................................................................................................ Pelayanan On Call DIINGINKAN DISETUJUI DIINGINKAN DISETUJUI 1) DATA PRIBADI Nama Lengkap : ......................................... b) ................................................................................. RS/ KLINIK/ PRAKTEK PRIBADI Alamat : ............................................................ Nama Suami/ Istri : .. Telp/Fax : ............................... Asuransi Profesi : Nama Perusahaan Asuransi .............. Pelayanan Rawat Jalan 2................................................................... Staf Medis Tamu PELAYANAN 1........................................ (termasuk gelar) Nomor STR : .......................... Dokter Gigi Spesialis Non Dokter ......................................................... RS/ KLINIK/ PRAKTEK PRIBADI Alamat : ........................................................................................... Tempat/ Tanggal Lahir : ................... Nomor Handphone : ............................ ...................................................................... 2) TEMPAT PRAKTEK a) ............................... Pelayanan Rawat Inap 3............................................. Kantor ............................. Alamat Rumah : ............................................... Staf Medis Full Time (Penuh Waktu) 2.................................................................................... Telp/Fax : .... Email : Pribadi ...................................

............. d........................................................................................................................................................3) PENDIDIKAN a) Pendidikan Kedokteran/ Kedokteran Gigi S1 FK/FKG Universitas......................................... . Tahun Lulus ..................... ........................................ 5) REFERENSI Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar yang akan bertindak atas nama anda dalam keadaan darurat atau dalam hal anda tidak dapat dihubungi : 1................................ Fellowship ......................................................................................................... 2.......... Tahun Lulus .............................. c..................................................... Universitas ............................................. Kursus ............................................ ................................................................................................................................ Tahun Lulus ..................................................................................................... b........................................................................................ Tahun Lulus ............................ S2 FK/KKG Universitas............................................ ...................... Tahun ....................................................................................................................... Tahun Lulus ............................................................................................ Nama : ......... 6) PERNYATAAN 1..... ............ Tahun Lulus .......... Tahun Lulus ................................. c) Pendidikan yang sedang di jalani (kalau ada) ............................................. Tanda Tangan : Alamat : ......................................... Fellowship ................................... Telp/ HP : ...................................... 4) KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI a.............. Telp/ HP : ............................ Kursus ...... .................................................................................................. ......................................................... b) Pendidikan Non Kedokteran/ Kedokteran Gigi S1 Fakultas .......................................................................... Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya................................................................................................................................... S2 Fakultas ................................................................................................... .................. Sub Spesialis FK/KKG Universitas.............................................................................................................................. Tahun ................................................................................ ................................................. Universitas ..... Tahun Lulus ........ Tanda Tangan : Alamat : ...... ............................................................. ............................................................................... Nama : ................................. S3 FK/KKG Universitas.............. . ................................... Kursus . Kursus ............................................................................................................... Tahun Lulus ....................................... .......... Tahun Lulus .............................................................................................

Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat mengurangi nilai permohonan saya.. 6............... (di isi nama dan gelar) .............2..... Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotocopi dari surat-surat keprofesian saya.... termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis dan keperawatan...... 3.... Pemohon .. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung profesi saya......... Tanggal : ..... Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.... 5.......... Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang berwenang untuk mengajukan pertanyaan – pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan saya........... Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam “Form 2 –Dokumen Persyaratan”. yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam formulir permohonan ini.. 4.. 7....

konsisten dengan filosofi dan peraturan organisasi) 5.. Technical Skills & Application (memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan...................... Tanggal Wawancara : .................................... Teamwork & Communication (memiliki kemampuan untuk berpartisipasi dalam tim................................... Peraturan dan Peralatan) 3....... PENILAIAN : Baik Sekali 1............ Baik Cukup Kurang ............ ........... ............................................. Administration & Documentation (memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang dipersyaratkan dilakukan lengkap dan dilakuka sesaat setelahpelayanan diberikan – sesuai dengan peraturan organisasi) HASIL PENILAIAN DITERIMA TIDAK DITERIMA KOMENTAR .......................................................termasuk pengetahuan dan pemahaman mengenai UU............... TesPsikotes Tim Penilai : 1) .......................................... .. dengan selalu melakukan pengembangan ilmu yang berkelanjutan) 6.......UNTUK KEPENTINGAN RUMAH SAKIT PENILAIAN WAWANCARA Hasil Penilaian (khusus dokter umum) : Tes Medis . 2) ..................................................... Personal & Professional Development (memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan Baik untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi 4........................................ Continuous Quality Improvement (memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan yang baik kepada semua pasien..................................... Customer Service (memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten) 2.......................................

FORM 2 DOKUMEN PERSYARATAN NO. NAMA DOKUMEN DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER UMUM GIGI SPESIALIS GIGI SPESIALIS √ √ √ √ 1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 2 Fotokopi Ijasah S1 √ √ 3 Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus Adaptasi S1 dari Depdiknas RI (Lulusan LN) √ √ 4 Fotokopi Ijasah S2 √ √ 5 Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus Adaptasi S2 dari Depdiknas RI (Lulusan LN) √ √ 6 Fotokopi Transkip Klinik S1/S2 √ √ √ √ 7 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia √ √ √ √ 8 Fotokopi Surat Izin Praktek dari Dinas Kesehatan (Jika ada) √ √ √ √ 9 Fotokopi Polis Asuransi Profesi (Jika ada) √ √ √ √ 10 Surat Rekomendasi dari atasan di RS lain (PNS) √ √ 11 Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced Cardiac Life Support” (dokter umum) √ 12 Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced Trauma Life Support” (dokter umum) √ 13 Foto Berwarna 4x6 √ √ √ √ .

memverifikasi dan mengevaluasi kredensial (lisensi. pelatihan. rumah sakit perlu mengambil langkah-langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis. Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang kurang kompeten. Sehingga diharapkan dapat tercapai dan terjaganya mutu pelayanan medis yang baik untuk diberikan kepada pasien. . pendidikan. staf medis tersebut di evaluasi kembali melalui proses rekredensial. Abdurrahman Syamsuri melakukan kredensial dan rekredensial untuk para staf medisnya. Kredensial dilakukan untuk staf medis. maka Rumah Sakit KH. Selain itu dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun atau sesuai dengan masa diberlakukannya surat penugasan klinis sebelumnya. kompetensi dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik untuk melindungi pasien. Abdurrahman Syamsuri untuk menentukan kewenangan klinis hingga diterbitkan surat penugasan klinis yang sesuai dengan kompetensinya. Tujuannya membantu Direktur Rumah Sakit KH.BAB V PENUTUP Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan. Untuk menjaga kualitas mutu pelayanan yang diberikan oleh staf medis.