You are on page 1of 41

ASESMEN PASIEN(AP

)
>/= 80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi sebagian
< 20%
Tidak terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar AP.1

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
Maksud dan tujuan AP.1
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa
pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana
proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga APK.1, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR

Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan dan prosedur rumah
sakit menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan dan prosedur rumah
sakit menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi tentang informasi
yang harus didokumentasi untuk
asesmen.

SASARAN TELUSUR



Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Pelaksana keperawatan

MATERI

SKOR

 Pelaksanaan asesmen informasi dan
informasi yang harus tersedia untuk
pasien rawat inap

0
5
10

 Pelaksanaan asesmen informasi dan
informasi yang harus tersedia untuk
pasien rawat jalan

0
5
10

Ketentuan RS tentang informasi yang
didokumentasikan untuk asesmen

0
5
10

DOKUMEN
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis

Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.
Maksud dan tujuan AP.1.1
Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan
staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan

aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan
perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan
dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai.
TELUSUR

Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen ditetapkan
oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci
elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yang
kompeten sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat
melakukan asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen pasien
rawat inap ditetapkan dalam
kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
ditetapkan dalam kebijakan.

SASARAN TELUSUR





Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis

MATERI
 Penetapan asesmen oleh setiap
disiplin klinis

Penetapan tenaga kesehatan
yang dapat melakukan asesmen

 Penetapan minimal asesmen
untuk pasien rawat inap
 Penetapan minimal asesmen
untuk pasien rawat jalan

SKOR
0
5
10

DOKUMEN
Acuan:
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis

0
5
10

Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan

0
5
10
0
5
10

Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

Maksud dan tujuan AP.1.2
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien

Menetapkan diagnosis awal

Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi
sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan
keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat
terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat
juga AP.1.7, EP 1, perihal asesmen nyeri).

TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2
1. Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan mendapat assessmen awal yang
termasuk riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga
AP.1.1, EP 3) .
2. Setiap pasien mendapat asesmen
psikologis awal yang sesuai dengan
kebutuhannya.
3. Setiap pasien mendapat asesmen
sosial dan ekonomis awal sesuai
kebutuhannya.
4. Asesmen awal menghasilkan suatu
diagnosis awal.

SASARAN TELUSUR
Telusur individu:
 Pimpinan RS
 Kepala Unit Rawat Jalan
 Kepala Unit Rawat Inap
 Kepala Unit Rekam Medis
 Pelaksana medis
 Pelaksana keperawatan
 Pelaksana Rekam Medis

SKOR

DOKUMEN

MATERI
Pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap dan rawat jalan termasuk:
 Riwayat kesehatan
 Pemeriksaan fisik

0
5
10

 Pelaksanaan asesmen psikologis

0
5
10
0
5
10
0
5
10

 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi
 Penetapan diagnosis berdasarkan
asesmen

Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.

Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap

dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.1.1).1 Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.Maksud dan tujuan AP. 3. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi.1. Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP. Elemen Penilaian AP. Pada keadaan gawat darurat. TELUSUR Elemen Penilaian AP.1.1.3 1. kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga AP. juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.4) dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi (lihat juga AP. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.4) dan persyaratan dokumentasi asesmen (lihat juga AP.1.4. 5. asesmen medis. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi.7).1. 4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang. pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi.1 SASARAN TELUSUR       Pimpinan RS Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Inap Kepala Unit Rekam Medis Pelaksana medis Pelaksana keperawatan SKOR DOKUMEN MATERI  Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan. untuk menetapkan kebutuhan medis pasien  Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi. Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan. dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain (lihat juga AP. untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien. kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga AP. Riwayat kesehatan terdokumentasi. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.3. serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien  Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis  Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis  Regulasi terkait semua uraian di atas TELUSUR 0 5 10 Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis 0 5 10 Dokumen:  Rekam medis rawat jalan  Rekam medis rawat inap 0 5 10 0 5 10 0 5 10 SKOR DOKUMEN .1).3 dan AP. asesmen awal medis dan keperawatan.1. 2.1. dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.1). Untuk mencapai ini.3.

1. MATERI  Kepala Unit Gawat Darurat  Pelaksana medis dan keperawatan UGD  Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat  Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat 2. Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi 0 5 10 0 5 10 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 0 5 10 Dokumen:  Rekam medis gawat darurat Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis Standar AP. TELUSUR Elemen Penilaian AP. Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya. seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang). adanya perubahan pada kondisi pasien.4 Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin. kompleksitas dan durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen. asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit. Dengan pertimbangan ini.1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan. rencana pelayanan dan pengobatan ( misalnya. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa faktor. asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. Untuk pasien gawat darurat. adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi.  3. penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau pengobatan. maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga AP.1. asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-masing unit kerja dan pelayanan. khususnya asesmen medis dan keperawatan.4 1. Untuk pasien gawat darurat. Maksud dan tujuan AP.4.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. sesuai dengan kompleksitas pasien.1) dan sifat temuan yang penting.SASARAN TELUSUR 1. Apabila operasi dilakukan. dipraktek dokter bedah). maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan. SASARAN TELUSUR   SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan rumah sakit  Penetapan kerangka waktu Ketua kelompok dan staf medis pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan 0 5 10 Dokumen: Rekam medis .1.

untuk pasien gawat darurat.4. TELUSUR Elemen Penilaian 1.1 1.6. lihat juga MKI.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari. Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap 2. 0 5 10 0 5 10 Standar AP.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.4.4. asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Maksud dan Tujuan). 3. Maksud dan tujuan AP. EP 1). Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga AP.4. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1. Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit.4. maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. SASARAN TELUSUR    SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen medis awal Ketua kelompok dan staf medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana keperawatan 0 5 10 Dokumen: Rekam medis . Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap. maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi .1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien.1.1. Bila kondisi pasien mengharuskan.1. maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. Jadi.

atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit. sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan. sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien. Secara khusus. tidak boleh lebih dari 30 hari. Maksud dan tujuan AP. pada saat pasien masuk rawat inap 0 5 10 0 5 10 Standar AP. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis. atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit.1. yang tidak boleh lebih dari 30 hari. TELUSUR Elemen Penilaian AP. didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. 4.5 Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. 3. atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 2. Untuk asesmen kurang dari 30 hari.9. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 2.5 1.1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien.1. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi SASARAN TELUSUR    SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan pencatatan temuan dari Ketua kelompok dan staf medis asesmen pada rekam medis Kepala unit/kepala ruang dan  Kemudahan dalam menemukan pelaksana keperawatan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Rekam medis .1.1. keperawatan dan asesmen lain yang berarti. atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi  Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari. asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. EP 1). Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 0 5 10  Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap.

6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.1.7. Maksud dan tujuan AP. dilaksanakan asesmen medis  Ketua kelompok dan staf medis sebelum operasi (lihat juga PAB.1 SASARAN TELUSUR 1.1 Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5. EP 2). EP 1  Kepala unit/kepala ruang unit dan 2).7. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1. kerja terkait  2. 4. 3. SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi 0 5 10 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai 0 5 10 Dokumen: Rekam medis Standar AP.1.1. Kepada pasien yang direncanakan  Pimpinan rumah sakit  operasi.5.1.  Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap 0 5 10  Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap 0 5 10 Standar AP.5. .

Maksud dan tujuan AP. 3. dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional. formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriteria ini. dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. termasuk asesmen risiko jatuh. TELUSUR Elemen Penilaian 1. terkait asesmen risiko jatuh). Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut. SASARAN TELUSUR SKOR DOKUMEN MATERI    Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen nutrisi Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan  Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi  Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional  Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten  Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen:  Hasil asesmen di rekam medis  Bukti konsultasi . ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI. EP 1. membuat persyaratan pengobatan pasien.6 1. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI. EP 2). Contoh. 4. 5. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. dan bila perlu. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining.1. Staf yang kompeten (qualified)mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.6 Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional. 2. Contoh. melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan.

pasien dirujuk  Pelaksana keperawatan atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit  Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri kerja terkait pada asesmen awal. 0 5 10 Standar AP.6.1. Asesmen dicatat sedemikian sehingga  Hasil asesmen nyeri dicatat dalam memfasilitasi asesmen ulangan yang rekam medis beserta tindak lanjutnya teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria 6.7 SASARAN TELUSUR SKOR DOKUMEN MATERI  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen nyeri 1. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. sesuai dengan umur pasien. Standar AP. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit. dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter. seperti karakter rasa nyeri.1. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. lokasi dan durasi. lokasi dan lamanya. frekuensi.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan.1. Bila pasien diobati di rumah sakit. EP 1). 3.7 Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang. kekerapan/frekuensi.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.  Kepala unit/kepala ruang unit 2. Maksud dan tujuan AP. prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit. Pasien di skrining untuk rasa sakit  Ketua kelompok dan staf medis (lihat juga PP. TELUSUR Elemen Penilaian 1. dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis  Bukti konsultasi . Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri.

melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan. khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan SASARAN TELUSUR    SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan rumah sakit  Penetapan dan pelaksanaan Ketua kelompok dan staf medis asesmen tambahan Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: . Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu. maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk : - Anak-anak Dewasa Muda Lanjut usia yang lemah Sakit terminal Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens Wanita dalam proses melahirkan Wanita dalam proses terminasi kehamilan Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol Korban kekerasan atau terlantar Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi Pasien yang daya imunnya direndahkan Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar.8 Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus. apabila rumah sakit.9 1. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada.1.Maksud dan tujuan AP. TELUSUR Elemen Penilaian 1. Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial.

2. cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g. 2. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien SASARAN TELUSUR SKOR DOKUMEN MATERI    Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen bagi pasien Ketua kelompok dan staf medis yang akan meninggal Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan  Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen  Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis . Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien  Pelaksana keperawatan  Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien 0 5 10  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Standar AP. harus mengevaluasi : a. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien.9 1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya. sesuai kondisi pasien. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain i.9 Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah. EP 2) 3. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b. seperti putus asa. rasa bersalah atau pengampunan f.2. penderitaan.1. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga. Asesmen dan asesmen ulang. TELUSUR Elemen Penilaian 1.1. dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka Maksud dan tujuan AP. keluarga dan pemberi pelayanan lain h.

Rumah sakit merujuk pasien untuk TELUSUR Elemen Penilaian 1.3. EP 1) 2. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus. kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama.1.10 1.Standar AP.11 Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.11 1. Maksud dan tujuan AP. pendengaran.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus. antara lain karena umur. mata dan seterusnya. maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK. TELUSUR Elemen Penilaian 1.10 Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi.1. EP 2) SASARAN TELUSUR   SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan identifikasi pasien yang Ketua kelompok dan staf medis saat pemulangannya dalam kondisi kritis 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien .1. asesmen tsb apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau dilingkungannya.3. kesulitan mobilitas /gerak. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien SASARAN TELUSUR SKOR DOKUMEN MATERI    Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan rujukan bila Ketua kelompok dan staf medis teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan  Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen:  Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis Standar AP.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Maksud dan tujuan AP. yang rencana pemulangannya kritis. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien.

2 1.3. PAB. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. EP 5).5. dan AP.2 Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.9. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. SASARAN TELUSUR SKOR MATERI Pelaksanaan asesmen ulang untuk Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis menentukan respons pasien terhadap Kepala unit/kepala ruang unit pengobatan kerja terkait  Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien    DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Rekam medis .3. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3. EP 1 dan 2.3.  Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait  Pelaksana keperawatan  Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap 0 5 10 Dokumen:  Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Standar AP.1. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari. EP 4). Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. MPO.7. PAB.7. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh. EP 2). Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.2. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.1.3. dan PP. TELUSUR Elemen Penilaian AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. termasuk akhir minggu. EP 2 dan 3. 2. Maksud dan tujuan AP.1.5. secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien). EP 1 dan 2. Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.19. Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan. PP.7. dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien. EP 2. EP 3). EP 1 dan 2. EP 1.5.

kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit 0 5 10 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari. Secara khusus. undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.3 Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. rencana asuhan.3. pelatihan. perizinan. Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut. Maksud dan tujuan AP.3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka. rencana asuhan. ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. termasuk akhir minggu. kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB. dan tipe pasien atau populasi pasien. selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.3 SASARAN TELUSUR SKOR MATERI DOKUMEN .3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus. untuk setiap jenis asesmen. termasuk akhir minggu. pengetahuan dan ketrampilan. TELUSUR Elemen Penilaian AP. tipe pasien atau populasi pasien. dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan. ditetapkan bahwa keadaan. 5. Untuk pasien nonakut. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya. mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka. EP 1) .3. Jadi. 4. EP 1 dan PAB. asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar AP. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari.5. 6.

Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi. Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. yang dapat melakukan asesmen. atau sertifikasi. bila perlu. rapat kasus dan ronde pasien. hasil tes dan data lain di rekam medis pasien (lihat juga AP. keluarga dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan. Maksud dan Tujuan). mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien. EP 1 dan 2 dan KPS. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.1 Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya.10. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan (lihat juga PP. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.4. yang dapat melakukan asesmen. dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis 0 5 10 Dokumen: Rekam medis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar AP.2).1. Dari kerja sama ini. Pasien. keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien. terdapat berbagai informasi. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.1.1 Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi. sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku. bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien. . dan dibuat keputusan pelayanan. Maksud dan tujuan AP.4 Staf medis. ditetapkan urutan kepentingannya. apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. 3. 5.1. 2. sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku. kebutuhan pasien di identifikasi.4 dan AP.4. Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten 4. dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS. Manfaatnya akan besar bagi pasien. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas.    Penetapan rumah sakit tentang petugas Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis yang kompeten untuk melakukan Kepala unit/kepala ruang unit asesmen pasien dan asesmen ulang kerja terkait Penetapan bahwa hanya mereka yang  Pelaksana keperawatan diizinkan dengan lisensi.1.1. atau sertifikasi. Standar AP. EP 1).4.

2. . dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi 0 5 10 Dokumen: Rekam medis PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.1. EP 2 dan 4 dan APK.4 1. SASARAN TELUSUR SKOR MATERI    Pelaksanaan bahwa data dan informasi Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis asesmen pasien dianalisis dan Kepala unit/kepala ruang unit diintegrasikan Mereka yang bertanggung jawab atas kerja terkait pelayanan pasien diikutsertakan dalam  Pelaksana keperawatan proses TELUSUR Elemen Penilaian AP.5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional.4.1 1.2.2. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. EP 5). 3. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.1. EP 1).1. EP 1).2. 2.TELUSUR Elemen Penilaian AP. undang-undang dan peraturan.1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP. SASARAN TELUSUR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Rekam medis SKOR DOKUMEN MATERI    Kebutuhan pasien disusun skala Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Kepala unit/kepala ruang unit Pasien dan keluarga diberi informasi kerja terkait tentang hasil dari proses asesmen dan  Pelaksana keperawatan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan.

5. nasional.6.5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium. Depkes.  Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat. 4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan serta mempunyai reputasi akurasi /ketelitian dan pelayanan tepat waktu. teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan 3. 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Program laboratorium Dokumen: Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit .1. termasuk pelayanan patologi klinik. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat.5 1. termasuk diluar jam kerja. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional. undang-undang dan peraturan. undangundang dan peraturan.Maksud dan tujuan AP.  Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik) Standar AP.5. teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan  Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam  Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. TELUSUR Elemen Penilaian AP.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium. pelayanan klinis yang diberikan. Pelayanan laboratorium. undang-undang dan peraturan yang berlaku. atau keduanya. 2008 MATERI  Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar. dijalankan dan didokumentasikan. atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain. yang dibutuhkan pasien rumah sakit. dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia. Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. nasional. 2. SASARAN TELUSUR    Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar. EP 1). Pelayanan laboratorium yang adekuat. dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit. Rumah sakit menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.

5. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut. 5.1 Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Ada program  keselamatan/keamanan laboratorium  yang mengatur risiko keselamatan  yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.7.4 dan MFK. dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan  Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3)  Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan:  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit  KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar. EP 2). Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. SASARAN TELUSUR Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium  Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit. staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.1 1. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit. sekurangkurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK. Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh.Maksud dan tujuan AP. EP 1 dan 2).5. EP 2 dan PPI. Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5).4. EP 2). Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK. Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. Depkes. 3. 2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD  Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS  Program laboratorium Dokumen: Pelaksanaan pelatihan .5. Program keamanan laboratorium termasuk : Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium.5. EP 5). 4. 2.2.

4.1.6. termasuk yang disetujui melaksanakan tes skrining di ruang rawat ( bedside) dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi staf pelaksana pemeriksaan. punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.5.2 Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. berpengalaman. 3. EP 1). EP 1). Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS. TELUSUR Elemen Penilaian AP.2 1. EP 1. ada cukup jumlah staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.5. 2. sesuai dengan latihan dan pengalamannya.5.4. Maksud dan tujuan AP.4.8. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan secara baik dan adekuat. EP 1 dan 2. EP 1). EP 3 dan 4).5.11. Sebagai tambahan. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.4.2 Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.  Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja  Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru 0 5 10 0 5 10 Standar AP. TKP. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK. Staf teknis diberikan tugas. 6. SASARAN TELUSUR    Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium.5. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Regulasi RS:  Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Dokumen: Sertifikat kompetensi . dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium  Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman  Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS. EP 1). TKP.

Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien.  Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat  Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan kerja Standar AP.3. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. kamar bedah dan unit pelayanan intensif.. TELUSUR Elemen Penilaian AP. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. seperti dari unit gawat darurat.3 Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Maksud dan tujuan AP.1.7. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat . 2. 4. bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit. 3.1).5. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Sebagai tambahan. Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil pemeriksaan yang urgen.5. Staf supervisor kompeten (qualified)dan berpengalaman.3. dan kebutuhan staf klinis.5.3 1.  Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.5.5.3. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur. pelayanan yang ditawarkan. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.1. laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak (lihat juga AP. 0 5 10 0 5 10 Standar AP.5. diberikan perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Maksud dan tujuan AP. 5. EP 1).

Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Pelaksanaan metode kolaboratif terhadappemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik  Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium   Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien  Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada. . 1. dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.5. ada upaya pemeliharaan.1.3. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes. dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan kerja 0 5 10 0 5 10 Standar AP. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien 5.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 2.memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. dan kalibrasi. TELUSUR Elemen Penilaian AP. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 2.5.5. oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan. dan AP.3). EP 2 dan 4. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 4. Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

5. pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8. Program pengelolaan peralatan laboratorium meliputi : Seleksi dan pengadaan peralatan. insiden yang harus dilaporkan. Identifikasi dan Inventarisasi peralatan. problem dan kegagalan-kegagalan.8. 3. berfungsi pada tingkat yang dapat diterima.8. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi. Depkes.    SKOR  Program termasuk monitoring dan tindak lanjut  Semua tes. SASARAN TELUSUR Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya  Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.Maksud dan tujuan AP. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.5.8. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK. tes. dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian.4 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik. penarikan peralatan.8.5. EP 4) . Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK. Semua tes.4 1.  Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan  Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat 7.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. 6. EP 1). Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK. 2.8. EP 5) . EP 1) Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium DOKUMEN MATERI  5. Mendokumentasikan program pengelolaan. EP 2). Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan.  Program termasuk proses inventarisasi alat 4. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK. TELUSUR Elemen Penilaian AP. EP 3) . . dan aman bagi para operator. termasuk peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ruangan. Frekuensi tes. kalibrasi dan pemeliharaan. pemeliharaan. pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan:  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan. 2001 Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi Standar AP.1.

EP 2). Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. 3. serta valuasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi  Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Dokumen: Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia 0 5 10 0 5 10 Standar AP. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia. identifikasi. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Penetapan reagensia esensial dan bahan lain  Reagensia esensial dan bahan lain tersedia. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.  Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya  Adanya regulasi dan pelaksanaannya. penanganan. 5. 4.5.5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK. EP 1).6 Prosedur untuk pengambilan spesimen.Maksud dan tujuan AP. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.5. 2.5. dan pembuangan spesimen dipatuhi. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.5.5 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien.5. . EP 7). dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.5 1. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. pengiriman yang aman. TELUSUR Elemen Penilaian AP.

 Semua prosedur dilaksanakan. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.  Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. penyimpanan dan pengawetan spesimen. sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. 2. penyimpanan dan pengawetan spesimen.  Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.5.  Adanya prosedur penerimaan dantracking spesimen. 6. Maksud dan Tujuan AP.Maksud dan Tujuan AP.5.6 Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk : Permintaan pemeriksaan Pengambilan dan identifikasi spesimen Pengiriman. Penerimaan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis. pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen. Prosedur dilaksanakan.5. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Standar AP. penyimpanan dan pengawetan spesimen.5. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.6 1.  5. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.7 Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.7 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 4. Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan . 3. Prosedur memandu penerimaan dantracking spesimen. Prosedur memandu pengiriman. Adanya prosedur pengiriman. TELUSUR Elemen Penilaian AP.

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 3.dilaksanakan laboratorium luar. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.   Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. TELUSUR Elemen Penilaian AP. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 5. 2. 4. 0 5 10 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.  Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.5. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.7 SASARAN TELUSUR SKOR DOKUMEN MATERI 1. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.  Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium Standar AP. Laboratorium telah menetapkan  Pimpinan RS nilai/rentang nilai rujukan untuk  Kepala unit laboratorium setiap pemeriksaan yang  Pelaksana laboratorium dilaksanakan.8 Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.5. .  Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.

EP 4. dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur. 2. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. EP 1).8 Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan. dan menjaga terlaksananya (maintaining)kebijakan dan prosedur.3.5. seperti a.Maksud dan Tujuan AP. Pengawasan atas pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya. dan TKP. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari para pimpinan departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan. 0 5 10  0 5 10 0 5 10 0 5 10  Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi  Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu  Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan 0 5 10 Dokumen: SK PenunjukanBukti pelaksanaan . TELUSUR Elemen Penilaian AP.1. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis. ada dalam pengarahan dan  pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK. Pelayanan laboratorium klinis dan  laboratorium lain di seluruh rumah  sakit.8 1. menerapkan. 4. EP 2). Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan di laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ruang perawatan (point of care testing).l. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK. keahlian. maka beliau harus seorang dokter. 5.3. 3. dan bukan supervisi sehari-hari atas kegiatan tersebut. menerapkan. Pengawasan administratif. sedapatnya ahli patologi. Tanggung jawab untuk mengembangkan. ditetapkan dan dilaksanakan.5. Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar. Pelayanan laboratorium spesialistik dan subspesialistik harus dibawah pengawasan seorang yang benar-benar kompeten. Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting. sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.3. SASARAN TELUSUR Pimpinan RS Kepala unit laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit  Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur.5. pelatihan dan manajemen suplai. dan pengalaman. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab kepala laboratorium termasuk : Mengembangkan.3.

1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). bila ada.5. sebagai alternatif. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dari partisipasi dalam proses tes keahlian.1.5.9 dan AP. d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5. Program termasuk validasi metode tes SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis  Program termasuk validasi metode tes 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu laboratorium Dokumen: Bukti pelaksanaan program .5. e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi. penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan laboratorium klinis yang unggul.9.3. EP 1). Maksud dan tujuan AP.3. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5. laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui.3.9 1. Tes ini dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme pengawasan intern.3. b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten. Bila program tersebut tidak ada. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 2.5).1 Sistem kontrol mutu yang baik.  Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.6. dilaksanakan dan didokumentasikan. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium 0 5 10 Standar AP. Jadi. Tes keahlian menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Standar AP. EP 1 dan 3.9. dan TKP. rentang yang dapat dilaporkan. Prosedur kontrol mutu termasuk : a) Validasi metode tes untuk akurasi.5. c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.9 Ada prosedur kontrol mutu. maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. presisi. Tes keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada.

 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.9.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan  Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 5.5. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.5. 0 5 10 Dokumen: Bukti PME laboratorium 0 5 10 Standar AP. TELUSUR Elemen Penilaian AP.3. maka secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut.10 1. Maksud dan tujuan AP. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi  Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 6. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.  Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium 2. TELUSUR Elemen Penilaian AP. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 SKOR DOKUMEN MATERI  Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.5. atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.10 Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar.5.1 1. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes  Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 4. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI  Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit 0 5 10 Dokumen:  SK penunjukan beserta uraian tugasnya .

Staf yang kompeten  Pelaksana laboratorium bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 3. virologi. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4.2. 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit . atau toksikologi bila diperlukan. Maksud dan tujuan AP.  Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit  Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu  Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. 5.11 Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi. TELUSUR Elemen Penilaian AP. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. 0 5 10  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu  MoU dengan laboratorium luar/lain 0 5 10 0 5 10 Standar AP.5.11 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit laboratorium  Pelaksana laboratorium PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING SKOR DOKUMEN MATERI  Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik  Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.11 Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. 5. Rumah sakit memiliki daftar nama ahli tersebut. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.

Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing. untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan staf medis.  Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat. Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). atau keduanya. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional. Standar AP.6 dan AP. Elemen Penilaian AP.  Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam TELUSUR 0 5 10 0 5 10 Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi 0 5 10 SKOR DOKUMEN .6. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat-waktu.6. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional. undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.Standar AP. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat. perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. undang-undang dan peraturan yang berlaku. dan semua pelayanan memenuhi standar nasional. dapat disediakan di rumah sakit. disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian. 3.6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan tujuan AP.1 SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN MATERI  Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional. 2. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk. termasuk untuk pelayanan gawat darurat.6. dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.6 1. TELUSUR Elemen Penilaian AP. undang-undang dan peraturan yang berlaku.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasiennya. teratur. teratur.

 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 0 5 10 Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 0 5 10 Standar AP.SASARAN TELUSUR 1. Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. EP 1).6. TELUSUR Elemen Penilaian AP. Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP. dan pasien. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar. dilaksanakan dan didokumentasi. karyawan lain. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing.2 Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Ada program keamanan radiasi yang  Pimpinan RS mengatur risiko keamanan dan  Kepala unit radiologi antisipasi bahaya yang bisa terjadi di  Pelaksana radiologi dalam atau di luar unit kerja (lihat SKOR MATERI  Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 0 5 10 DOKUMEN . Pelayanan diluar rumah sakit dipilih  Pimpinan RS berdasarkan rekomendasi direktur  Kepala unit radiologi dan memiliki rekam jejak kinerja  Pelaksana radiologi yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. undang-undang dan peraturan yang berlaku. 2.2 SASARAN TELUSUR 1.6.1.6.2 Ada program pengamanan radiasi. Maksud dan tujuan AP. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit. Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. MATERI  Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.6.

5.3 Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik. EP 2 dan 4). 7. EP 1 dan 2). Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit. EP 5) 6. 5. siapa yang boleh melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside. undang-undang dan peraturan yang berlaku. EP 2) 3.3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai. EP 1.4. EP 3 dan 4).6. melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing.5. dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses .4 dan MFK. dan TKP.6. dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden  0 5 10 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait. siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.juga MFK. badge radiasi dan yang sejenis) 0 5 10  Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan 0 5 10  Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 0 5 10 0 5 10 Standar AP. Maksud dan tujuan AP. undang-undang dan peraturan yang berlaku.4.  Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) 0 5 10  Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah. menginterpretasi hasil. dan melaporkan hasil pemeriksaan. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.  Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit.5).5. melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK. 2. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK. 4.8. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.11. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah. badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.

5.4. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien. 3. atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. 0 5 10 Regulasi RS:  Pedoman pengorganisasian  SK penunjukan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar AP. Staf yang kompeten yang memadai. EP 3) SASARAN TELUSUR Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi DOKUMEN MATERI       6. Sebagai tambahan. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS. dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. 4. 2. berpengalaman. pelayanan yang ditawarkan. Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan Adanya staf yang kompeten yang memadai. Ada penetapan staf yang melakukan  pemeriksaan diagnostik dan imajing. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai. dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat. menginterpretasi. SKOR Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing. kamar bedah dan ICU harus diberi . TELUSUR Elemen Penilaian AP. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP. dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya.2. pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.6.6.4 Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 5. EP 3 dan KPS.tersebut.4.6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. EP 1). ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD. EP 1). memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.  atau yang mengarahkan atau yang  mensupervisi. Maksud dan tujuan AP.3 1. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.6.

perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. dirawat dan di kalibrasi secara teratur.5 Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator.4 1. Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya. penarikan kembali. EP 1).6. dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.7. Elemen Penilaian AP. 3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak. laporan insiden. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN MATERI  Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan  Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito  Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen:  Hasil pemeriksaan radiologi  Evaluasi ketepatan waktu Standar AP.5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa.5 TELUSUR SKOR DOKUMEN . TELUSUR Elemen Penilaian AP. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.6. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi : Pemilihan dan pengadaan peralatan Identifikasi dan inventarisasi peralatan. testing. Maksud dan Tujuan). perawatan.6. Mendokumentasi program pengelolaan Frekuensi testing.6. kalibrasi. masalah dan kegagalan. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi. perawatan. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.8. 2. Maksud dan tujuan AP. dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

6 TELUSUR SKOR DOKUMEN . perawatan dan kalibrasi peralatan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program unit radiologi Dokumen: Hasil monitoring dan evaluasi Standar AP.8.6. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8.8.6. reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK. EP 1)  Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing.6. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing.8. Maksud dan tujuan AP. perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.6 Rumah sakit telah menetapkan film.SASARAN TELUSUR 1. Maksud dan Tujuan) .1. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film. EP 1) 2. EP 3) 5.6.8.8. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP. EP 4) 6.8. EP 5)  Program termasuk inspeksi dan testing peralatan  Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan  Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 7.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan    Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi MATERI  Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing  Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 3. reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif. EP 2)  Program termasuk inventarisasi peralatan 4. Elemen Penilaian AP.

Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK. melaksanakan.6. reagensia dan semua  Pimpinan RS perbekalan penting ditetapkan (lihat  Kepala unit radiologi juga MFK. reagensia dan semua perbekalan penting  Ketersediaan X-ray film. dan pengalaman.  Adanya penetapan X-ray film. keahlian.7 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi.7 Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.SASARAN TELUSUR MATERI 1. mempertahankan kebijakan dan prosedur.  3.  Pelaksana radiologi 2. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK. sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk: · Mengembangkan.7 SASARAN TELUSUR SKOR MATERI DOKUMEN . 4. EP 1). · Pengawasan administrasi · Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu · Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar · Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen:  Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi  Hasil monitoring dan evaluasi Standar AP. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain. TELUSUR Elemen Penilaian AP. Maksud dan tujuan AP. EP 7).6. reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. X-ray film.5.5. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. reagensia dan perbekalan penting lain Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit  Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya  Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat 5.6. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter.5. EP 2). harus dipimpin seorang yang kompeten. X-ray film.

dilaksanakan dan didokumentasikan. 2.  Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang kompeten 0 5 10  Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan.6. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.6. 3. EP 4). dan dilaksanakan dengan baik  Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik  Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar. mempertahankan pelayanan 0 5 10 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi. Maksud dan tujuan AP.3. termasuk kegiatan mutu  Hasil evaluasi 0 5 10 Standar AP. dan dilaksanakan dengan baik  Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing 0 5 10 0 5 10 0 5 10  Regulasi RS:  SK Kepala unit radiologi  SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi  Pedoman/SPO pelayanan radiologi  Program unit radiologi.6) .. 4. Pelayanan radiologi dan diagnostik  Pimpinan RS Imajing dibawah pimpinan seorang  Kepala unit radiologi atau lebih individu yang kompeten  Pelaksana radiologi (lihat juga TKP.3.8 Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul.6. melaksanakan.3. 5. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. Prosedur kontrol mutu termasuk: Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi. EP 1). Tanggung jawab untuk mengembangkan. Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.5. EP 1).8 Ada prosedur kontrol mutu.1. 6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP. melaksanakan.3.

6.9 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.  Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.  Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 3. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 4.6. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. SASARAN TELUSUR  Pimpinan RS  Kepala unit radiologi  Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN MATERI  Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. 2. Maksud dan tujuan AP. 5.9 Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.TELUSUR Elemen Penilaian AP. dan dilaksanakan. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan. maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya.  Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.6.8 1. dan dilaksanakan  Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.9 1.  6. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit SASARAN TELUSUR    Pimpinan RS Kepala unit radiologi Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen:  SK penunjukan beserta uraian tugasnya  Laporan tentang pelaksanaan kontrol MATERI  Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit . 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Bukti pelaksanaan kegiatan mutu Standar AP.6. TELUSUR Elemen Penilaian AP.

 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit  Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu  Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. 0 5 10  mutu MoU dengan unit radiologi luar/lain 0 5 10 0 5 10 Standar AP.id/2012/e-data/1/13-ap/Telusur%20AP%20Medik.10 Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.php 0 5 10 0 5 10 Dokumen: SK penugasan klinis . Maksud dan tujuan AP. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.6. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk. SKOR DOKUMEN MATERI  Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik  Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan http://akreditasi. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.  Pelaksana radiologi 2.10 Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.10 SASARAN TELUSUR 1.6. 2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu 4.6.web. 3. Rumah sakit memelihara daftar para  Pimpinan RS ahli dalam bidang diagnostik  Kepala unit radiologi spesialistik. TELUSUR Elemen Penilaian AP. bila perlu. spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir.