FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

Tanggal penyelidikan : 15 FEBRUARI 2016
A.
1.
2.
3.

Jam : 11.00 WIB

IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama
: Tn. Yupiter
Umur
: 46 th
L/P
Alamat
: Jl.Bukit Tinggi
RT :

01

RW : 04

Kec :

Murung

Kel/ Desa : Beriwit
Kab/ Kota : Murung Raya

4. Pekerjaan
: PNS
Alamat Pekerjaan : Jl. Bina Marga
5. Hubungan dengan penderita :n Orang Tua
(diisi jika responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman sekantor, teman sekolah, lainnya
sebutkan ..................................
B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
: Sania
2. Umur
: 13 th
L/P
3. Pekerjaan/ sekolah
: Pelajar
4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah
: Beriwit
C. RIWAYAT PENYAKIT
: demam Typoid
1. Keluhan/ Gejala utama yang muncul

: Demam Menggigil

2. Kapan mulai muncul (tgl/jam)

: 08 Januari 2016 jam 15.00 Wib

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan
a. Kompres
b. Minum Obat Penurun Panas
c. ..............................
4. Gejala lain yang timbul :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Gejala

Kapan

Kondisi
(baik/tetap/kurang)

Demam

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis? Ya / tidak
Bila ya ,sebutkan : ...ya
6. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
ya / tidak
Bila ya, lakukan pelacakan dengan form ini

D. SPESIMEN DIPERIKSA

...... 4.. Perawatan yang diberikan : a.. tanggal c...19780324 20312 2008 ... 6..Amd Kep Pembina ( IV/a ) Pengatur ( II/c ) NIP. 2.. Infus b... 3. 19700306 200212 2 006 NIP.. Sembuh b. 2... ... c..... PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1.... 1... *Ambil daerah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh E.. 1. 5...... Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan 1.. .15 Februari 2016 Kepala Puskesmas Puruk Cahu Petugas Pelaksana.... Susanty Pengatur (II/c) NIP. 7. 7....... 19810103 200603 2 004 2.. 5.. 4. 3.... Meninggal.. dr... 6.... Keadaan penderita saat ini : a. Tetap Mengetahui Puruk Cahu ... Sri Rahayu Fatimah Herlinawati . d..... Jenis Sampel diperiksa Positif Hasil Laboratorium Luar Rumah Keterangan F........... PEMERIKSAAN JENTIK No.. 2...No..