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ACTUALIZACIÓN

Cáncer de mama
(y II). Estrategias
terapéuticas
C. A. Rodríguez Sánchez
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario de Salamanca.
Salamanca

Tratamiento quirúrgico del cáncer
de mama
En el momento actual la cirugía del cáncer de mama desempeña un papel esencialmente diagnóstico y de aportación de factores pronósticos que permitan diseñar de la forma más adecuada la estrategia de tratamiento multimodal
de la enfermedad. Lejos quedan ya las teorías anatomicistas
de Halsted que abogaban por la máxima radicalidad locorregional posible en el tratamiento del cáncer de mama.
Hoy en día sabemos que, desde estadios evolutivos muy
precoces, el cáncer de mama es una enfermedad sistémica,
y la cirugía tiende en lo posible a la realización de técnicas
conservadoras.

Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama
precoz (estadios I,II y IIIA)
En los estadios precoces de cáncer del mama el tratamiento
quirúrgico a emplear se debate entre la mastectomía radical
modificada y las técnicas de cirugía conservadora. La mastectomía radical modificada (conservación de los pectorales) es
equivalente a la mastectomía radical en términos de control
local y supervivencia global, por lo que, cuando se precisa de
una cirugía radical, se considera la técnica de elección.
La cirugía conservadora asociada a radioterapia postoperatoria ha sido comparada con la mastectomía radical modificada. La supervivencia global y la tasa de recaídas sistémicas
son equivalentes con ambas modalidades de tratamiento, por
lo que, en este grupo de pacientes, la cirugía conservadora (tumorectomía, cuadrantectomía...) más radioterapia adyuvante
se considera una alternativa válida de tratamiento1,2. Las recidivas locales son superiores con cirugía conservadora, pero, en
su mayoría, rescatables con tratamiento local, motivo por el
que no se ve afectada la supervivencia de las pacientes.
1692

Medicine 2005; 9(26): 1692-1703

PUNTOS CLAVE
Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.
En estadios tempranos, la cirugía conservadora
más radioterapia postoperatoria ofrece
supervivencia global y recaídas sistémicas
equivalentes a la mastectomía por lo que, como
norma general, en estas pacientes debe
considerarse una alternativa válida de tratamiento
• La técnica de marcaje y aislamiento del ganglio
centinela permite, cuando no existe afectación
tumoral, evitar la linfadenectomía axilar y, por
tanto, la morbilidad asociada a la misma, con un
bajo índice de falsos negativos.
Tratamiento quimioterápico del cáncer de mama.
La asociación de taxanos a los esquemas de
antraciclinas en el tratamiento adyuvante
de pacientes con ganglios positivos proporciona
beneficios significativos y debe ser considerado
en los protocolos de tratamiento actuales
• En pacientes con cáncer de mama metastático
y sobreexpresión de Her2neu, la asociación de
trastuzumab y quimioterapia (paclitaxel,
paclitaxel/carboplatino o docetaxel) constituye el
tratamiento de elección en primera línea.
Tratamiento hormonal del cáncer de mama.
En pacientes postmenopáusicas con cáncer de
mama metastático hormonosensible los
inhibidores de la aromatasa de tercera
generación (anastrozol, letrozol y exemestano)
constituyen la primera línea de tratamiento
hormonal • Los inhibidores de la aromatasa
muestran beneficios en el tratamiento adyuvante
en pacientes postmenopáusicas, bien
sustituyendo a tamoxifeno (anastrozol), o de forma
secuencial tras un tiempo variable de tamoxifeno
(letrozol, exemestano).
Radioterapia en el cáncer de mama. El empleo
tras tumorectomía o cuadrantectomía de
radioterapia postoperatoria permite la
conservación de la mama con buenas
condiciones, desde el punto de vista estético
sin comprometer la supervivencia.

La cirugía conservadora aislada, sin radioterapia, se asocia, sin embargo, a una elevada cifra de recaídas locales (más
de un tercio de las pacientes) y no puede considerarse, en el
momento actual, un procedimiento de tratamiento locorregional mínimo válido1.
38

epirrubicina y una antracendiona. puede incluso valorarse la cirugía conservadora. Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio En casos selccionados puede emplearse de entrada el tratamiento quirúrgico. 39 Tratamiento quirúrgico en la enfermedad diseminada En algunos casos la cirugía puede tener un papel. en monoterapia. Principales fármacos y combinaciones activas Durante décadas las combinaciones tipo CMF (ciclofosfamida-metotrexate-fluorouracilo) fueron la base del tratamiento del CMM tras demostrar ser superiores a melfalán en monoterapia. la edad avanzada no debe considerarse un criterio de exclusión para la realización de técnicas de preservación de la mama. en el momento actual la linfadenectomía niveles I y II sigue siendo un procedimiento estándar en la cirugía del carcinoma de mama invasivo en muchos centros. con colorante azul vital o ambos en torno al tumor o la cavidad de la biopsia o en la región subareolar. FEC o FAC. Actualmente existen nuevas formulaciones liposomales que han mostrado eficacia similar a doxorrubicina convencional con menor carMedicine 2005. la morbilidad asociada a la misma. Sin embargo. En lo que se refiere a la linfadenectomía axilar. y lo que predomina es la afectación axilar. Sin embargo. y en la actualidad de los taxanos.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1693 CÁNCER DE MAMA (Y II). ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS La selección de la técnica quirúrgica más apropiada depende de la ubicación y el tamaño de la lesión. la mastectomía radical modificada constituye la técnica estándar en la mayoría de las pacientes. presenta respuestas superiores al 40% empleada en dosis de 60-75 mg/m2. Los falsos negativos se sitúan entre el 0% y 10%. acompañarse de un adecuado control sistémico de la enfermedad. Constituye éste un grupo de pacientes en el que el tratamiento debe ser individualizado. La técnica consiste en una inyección de azufre coloidal marcado con tecnecio. generalmente limitado. Con estos regímenes se obtienen respuestas del 44%-75%. Las respuestas que se obtienen con CMF oscilan entre el 29% y 63%. la tendencia actual es el empleo de quimioterapia neoadyuvante tras la cual se realiza el tratamiento quirúrgico local y vaciamiento ganglionar axilar y. Epirrubicina presenta la ventaja de su menor cardiotoxicidad. En otras ocasiones la cirugía permite el control local de lesiones únicas. El drenaje posterior a la axila identifica el ganglio centinela en el 92% a 98% de las pacientes. como las recidivas en el lecho de mastectomía. Debe. Antraciclinas. En tumores T1 y T2. por tanto. el tamaño de la mama y la actitud de la paciente acerca de la conservación de la mama. El examen de los ganglios axilares proporciona información pronóstica relevante y en el momento actual necesaria en la elección del tratamiento adyuvante. quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Es el caso de pacientes con estadios IV en el que se pueden realizar mastectomías simples “de confort” que no persiguen el control de la enfermedad (puesto que ésta está diseminada). no obstante. sino evitar la ulceración de la mama o su evolución a una coraza dérmica con las consecuencias de pérdida de calidad de vida que ello supone. De igual modo. aunque es preciso emplear dosis más elevadas para conseguir un mismo efecto antitumoral. Doxorrubicina. El régimen de Cooper. Datos comparativos del CALGB y de metaanálisis muestran que los esquemas que contienen doxorrubicina son superiores a CMF en respuestas y supervivencia4. con una concordancia de más del 95% con la disección axilar completa. ha desplazado a CMF de la primera línea de tratamiento del CMM. con enfermedad visceral rápidamente progresiva o amenazante para la vida (independientemente del estado de los receptores hormonales) y las que progresan a tratamiento hormonal previo son las principales candidatas a tratamiento con quimioterapia en cáncer de mama metastásico (CMM). La inclusión de las antraciclinas. Tratamiento quimioterápico del cáncer de mama Quimioterapia en el cáncer de mama metastásico Las pacientes con receptores hormonales negativos. el empleo cada vez más frecuente de quimioterapia neoadyuvante permite alcanzar respuestas objetivas en más de dos tercios de las pacientes y aumentar los porcentajes de cirugía conservadora. entre las que se encuentran doxorrubicina. el mitoxantrone. y en el que el papel fundamental lo desempeñan los tratamientos sistémicos actuales. en centros con experiencia está técnica se realiza como práctica asistencial estándar3. La toxicidad limitante acumulativa es la cardíaca. Doxorrubicina y epirrubicina se emplean habitualmente en combinación con agentes como ciclofosfamida o 5-fluorouracilo formando parte de los esquemas AC. se ha desarrollado de manera muy importante la técnica de marcaje y aislamiento del ganglio centinela. en pacientes con cáncer de mama metastásico y/o recidivado. En un esfuerzo por disminuir la morbilidad asociada a la linfadenectomía axilar y no perder la importante información pronóstica derivada del estudio ganglionar. su estudio permite evitar la linfadenectomía y.5. En tumores voluminosos (generalmente de más de 3 cm) o con una relación tamaño tumoral/volumen mamario alta. Todos los tipos histológicos pueden beneficiarse de tratamiento conservador seguido de radioterapia. que en el caso de la quimioterapia (combinando taxanos y antraciclinas) pueden conseguir una alta tasa de respuestas (frecuentemente histológicas) que faciliten el tratamiento quirúrgico posterior. 9(26): 1692-1703 1693 . Son antibióticos antitumorales que inhiben la topoisomerasa. que añadía vincristina y prednisona no aumentaba la eficacia y sí la toxicidad de la combinación. Cuando el volumen tumoral es pequeño. Cuando está libre de afectación tumoral. posteriormente.

lo que llevó a comparar esta combinación con esquemas clásicos de antraciclinas (FAC.9 semanas) y más respuestas (59% frente a 47%). con superioridad a favor de docetaxel en lo que se refiere a respuestas objetivas y supervivencia libre de enfermedad. en CMM. Es útil en monoterapia y en combinación con antracilinas. se postuló que su uso a altas dosis con soporte hematopoyético (generalmente autotrasplante de células stem) podría desempeñar un papel relevante en el tratamiento del cáncer de mama. existen nuevos fármacos activos en cáncer de mama de uso creciente. con una mediana de tiempo a la progresión de 7. Papel de la quimioterapia a altas dosis en CMM Partiendo de la base de la existencia de un fenómeno de respuesta “dosis-dependiente” y la moderada actividad de los agentes alquilantes en esta neoplasia. AC) considerados hasta la actualidad los más activos en CMM. con una elevada mielotoxicidad. pero estabilizándola e impidiendo la despolimerización. Los primeros ensayos fase II en los años ochenta mostraron supervivencias prolongadas en pacientes que alcanzaban respuesta comple40 . abriendo la puerta a la combinación de taxanos con antraciclinas en primera línea de CMM6. El segundo ha comparado ET frente a FEC. la combinación de antraciclinas y taxanos. tiempo a la progresión (8. Paclitaxel y docetaxel actúan en los microtúbulos del huso mitótico. Por su relevancia. taxanos y trastuzumab. el estudio GEICAM 9903 demuestra que docetaxel y doxorrubicina de forma simultánea o secuencial obtiene una eficacia similar. La vinorelbina es un agente activo. muestran también resultados favorables a la incorporación de docetaxel. Otros estudios. lo que conduce a la muerte celular. aunque sin ventaja en tiempo a la progresión ni supervivencia. Gemcitabina ha sido aprobada recientemente para su uso en CMM combinada con paclitaxel en pacientes previamente tratadas con antraciclinas. siendo su futuro inmediato prometedor. se analiza en un apartado posterior.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1694 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III) diotoxicidad. beneficio clínico. comparando FAC con doxorrubicina-paclitaxel. En segunda línea es superior a una combinación clásica como es mitomicina-vindesina. lo que es más importante en supervivencia global.2 meses) y supervivencia (23 frente a 18. presentando un mejor tiempo a la progresión (37. La elección de un esquema u otro depende de las preferencias del clínico y la toxicidad esperada10. Comparado con CMFP.3 meses).3 frente a 13. utilizado en dosis de 100 mg/m2 cada 21 días consigue respuestas del 42%-57% en pacientes previamente expuestas a antraciclinas. docetaxel-doxorrubicina-ciclofosfamida comparado con FAC muestra superioridad en respuesta (55% frente a 44%). con mayor tasa de respuestas (48% frente a 33%). Sin embargo. En ensayos fase III. Los estudios fase II que combinan docetaxel y antraciclinas obtienen las tasas de respuesta más altas conocidas en 1694 Medicine 2005. Capecitabina. En la actualidad tanto docetaxel como paclitaxel se emplean también en esquemas semanales con dosis de 35 mg/m2 y 70-100 mg/m2 respectivamente. y combinada con docetaxel es superior a docetaxel sólo en segunda línea. la mayor parte de los estudios no mostraron ventajas a favor de paclitaxel. Poliquimioterapia secuencial frente a concomitante Varios estudios recientes han puesto de manifiesto que. favoreció a paclitaxel en todos los parámetros de eficacia: respuesta global (68% frente a 55%). favoreciendo su polimerización. lo que confirma la superioridad del docetaxel –con administración de ambos fármacos cada 3 semanas–. así un ensayo aleatorizado muestra que la combinación de docetaxel-doxorrubicina es superior a doxorrubicina-ciclofosfamida. Además de fármacos clásicos como mitomicina o vindesina. en monoterapia. en un ensayo fase II aleatorizado francés realizado en 142 pacientes. tras mostrarse superior a paclitaxel solo. en dosis de entre 135 y 250 mg/m2 cada 21 días obtiene respuestas del 21%-33% en pacientes pretratadas. Docetaxel. paclitaxel obtiene una supervivencia superior (17. el empleo de diferentes citostáticos activos de forma secuencial es. FEC. Otros agentes activos en CMM. un segundo ensayo otorgó superioridad a doxorrubicina en primera línea de CMM (mayor tasa de respuesta y supervivencia libre de progresión). comparado con doxorrubicina. supervivencia libre de progresión y.3 frente a 31. sugiriéndose además la existencia de interacciones farmacocinéticas que aumentaban la cardiotoxicidad de las antraciclinas. con resultados aún preliminares. 9(26): 1692-1703 CMM. A diferencia de paclitaxel. Docetaxel y doxorrubicina alcanzan respuestas de hasta el 81% con un tiempo a la progresión de 46 semanas.9 meses). cuanto menos.9 meses y mediana de supervivencia de 34 frente a 28 meses7-9.11.8 frente a 5. La asociación de taxanos con anticuerpos monoclonales (trastuzumab) se analiza más adelante. obtuvo respuestas y supervivencia similares (33% frente a 34% y 22.3% para ET y FEC respectivamente. Sin embargo. La tasa de respuestas objetivas fue del 63% frente a 34. parecía lógico emplear la combinación de taxanos y antraciclinas en la primera línea de tratamiento de CMM. Inicialmente. un estudio realizado por Jassem et al.4 frente a 20. con un buen perfil de toxicidad. Recientemente paclitaxel y docetaxel han sido comparados entre sí en primera línea de tratamiento en pacientes previamente tratadas con antraciclinas. Dada la importante actividad de ambos por separado. Paclitaxel más antraciclinas han sido evaluados en ensayos fase III frente a combinaciones de antraciclinas sin taxanos. Los resultados de este estudio se ven reforzados con los de otros dos recientemente comunicados también de forma preliminar. administrada por vía oral es activa en monoterapia. Diversos ensayos fase II comunicaron respuestas incluso superiores al 70%. Combinación de antraciclinas y taxanos. Taxanos. Así. Globalmente.1 meses respectivamente).3 frente a 6. docetaxel sí obtuvo resultados favorables cuando se comparó con doxorrubicina. que indirectamente se presumía de su comparación con antraciclinas por separado. con menor toxicidad medular en el uso secuencial. equivalente a la administración de los mismos en combinación. El primero compara AT frente a FAC y muestra superioridad en respuestas. lo mismo que sucede en el ensayo Intergrupo E1193 que evalúa esta estrategia con la combinación de paclitaxel y doxorrubicina. Paclitaxel.

Además de estos estudios. F: 5-fluorouracilo. Posteriormente los ensayos del NSABP mostraron la equivalencia de este régimen a la administración de 4 ciclos de AC (doxorrubicina-ciclofosfamida). 41 Quimioterapia adyuvante en pacientes con afectación axilar Como ya se ha comentado. estableciendo una sólida base para la indicación del tratamiento con quimioterapia adyuvante13. en premenopáusicas y en postmenopáusicas. de modo que las pacientes que recibieron dosis plenas obtuvieron mejores resultados13. sino para confirmar la importancia pronóstica del número de ganglios afectos y de la dosis de quimioterapia. es posible extraer algunas conclusiones12: La poliquimioterapia es superior a la monoquimioterapia. Así. con seguimientos superiores a 5 años. En ambos estudios. de doxorrubicina-ciclofosfamida-paclitaxel obtiene mejores resultados que administrado convencionalmente cada 3 semanas18. Este estudio no solo sirvió para demostrar que las pacientes tratadas obtenían mejor supervivencia libre de enfermedad (83 frente a 40 meses) y supervivencia global (137 frente a 104 meses). mejora la supervivencia16. FEC o FAC × 6 ciclos hayan sido los regímenes de elección. y frente a no recibir tratamiento reduce el riesgo anual de recidiva y muerte un 24% y 15% respectivamente. Por lo que respecta al uso de quimioterapia adyuvante.14. y de manera muy resumida. En Europa. en la actualidad es posible afirmar que la asociación de taxanos a los esquemas de antraciclinas en el trata- TABLA 1 Ensayos fase III con taxanos en tratamiento adyuvante del cáncer de mama con ganglios positivos Estudio CALGB 9344 Diseño del estudio AC × 4 frente a Seguimiento Reducción Reducción (meses) riesgo de recidiva riesgo de muerte 69 J Clin Oncol 2003 AC × 4 → P × 4 NSABP B28 AC × 4 frente a Proc ASCO 2003 AC × 4 → P × 4 BCIRG 001 FAC × 6 SABCS 2003 TAC × 6 17% con AC → P 18% con AC → P p = 0. y hasta la llegada de los taxanos.17. empleando monoterapia perioperatoria. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ta tras tratamiento a dosis estándar seguido de consolidación con quimioterapia a altas dosis (QAD). NS: no significativa. Medicine 2005.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1695 CÁNCER DE MAMA (Y II).UU. Este beneficio está presente en pacientes con receptores hormonales positivos y negativos. La incorporación de los taxanos (paclitaxel y docetaxel) en el tratamiento adyuvante de cáncer de mama con ganglios positivos constituye un hecho reciente. Tres son los estudios randomizados de los que ya se dispone de datos. sin embargo. 9(26): 1692-1703 1695 . El uso de QAD debe plantearse en el seno de ensayos clínicos controlados. Respecto a docetaxel. Otro estudio (CALGB-9741) demuestra que el tratamiento en densidad de dosis quincenal. Existen evidencias indirectas de que en ganglios positivos estas combinaciones son superiores a AC. en un tercero. esquemas de 12 meses) no parece añadir beneficio alguno. Dos de ellos muestran ventaja para la QAD en supervivencia libre de progresión sin ventajas en supervivencia global y. y en el del CALGB. obteniendo beneficios en supervivencia y supervivencia libre de enfermedad. Recientemente. Los estudios CALGB 9344 y NSABP B28 evaluaron el impacto de añadir paclitaxel de forma secuencial tras el tratamiento con cuatro ciclos de AC. TAC: tomografía axial computarizada. C: ciclofosfamida. obtiene los mejores resultados hasta ahora conocidos con ventajas en supervivencia libre de progresión.0064 17% con AC → P 6% con AC → P p = 0. El impacto es especialmente significativo en las pacientes con 1-3 ganglios afectados19. el impulso definitivo a favor de la quimioterapia adyuvante vino tras la publicación de los metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)12 que se resumen a continuación. haciéndose necesaria la realización de ensayos fase III aleatorizados. Quimioterapia adyuvante Los primeros trabajos que evaluaron el papel de la quimioterapia adyuvante en cáncer de mama se iniciaron en los años cincuenta por parte del NSABP en mujeres con ganglios positivos. Los esquemas con antraciclinas (FAC. supervivencia global y tasa de respuestas. La reducción del riesgo de recidiva con docetaxel es del 30% y la disminución del riesgo de muerte del 32%. Metaanálisis del EBCTCG Los metaanálisis del EBCTCG constituyen una de las principales herramientas que han contribuido a valorar en su magnitud real los beneficios de los tratamientos adyuvantes del cáncer de mama. Sus principales características se resumen en la tabla 1. Los datos. el estudio de Milán reflejó un beneficio del tratamiento con CMF en casos con afectación axilar.0023 64 55 p = 0. y de los datos con 20 años de seguimiento del estudio de Milán que administró quimioterapia con CMF en mujeres con ganglios positivos. además. en los que se comparan con esquemas basados en antraciclinas sin taxanos. (AC frente a CMF solo se mostró equivalente)15. T: docetaxel. paclitaxel disminuye significativamente el riesgo de recidiva en un 17%. son muy relevantes. pero este dato está limitado por la baja representación de mujeres ancianas en los ensayos clínicos.008 A: doxorrubicina. de estos metaanálisis. Por tanto. el estudio BCIRG 001 ha comparado FAC × 6 frente al mismo esquema sustituyendo el 5-fluorouracilo por docetaxel (TAC). Todo ello. la utilización de la QAD en “tandem” (dos intensificaciones consecutivas). los esquemas con antraciclinas son de mayor duración (6 ciclos) e incluyen ciclofosfamida (FEC y FAC).0001 p = 0. En edades avanzadas el beneficio parece ser escaso. añadido a la superioridad que los metaanálisis otorgan a las antraciclinas ha hecho que en nuestro medio. Prolongar la duración de la quimioterapia adyuvante por encima de 4-6 meses de tratamiento (por ejemplo. con reducción del riesgo anual de recidiva y muerte a su favor del 12% y 11% respectivamente. obtienen beneficio las pacientes más jóvenes. P: paclitaxel. FEC) son superiores a los regímenes tipo CMF. Se han publicado resultados de 7 ensayos aleatorizados con diseños heterogéneos. un ensayo del NCI de Canadá ha mostrado que FEC × 6 ciclos es superior a CMF × 6 ciclos. recientemente actualizados con una mediana de seguimiento de 55 meses.008 p = NS 28% con TAC 30% con TAC p = 0. que pasó a ser combinación estándar en EE.

en pacientes de mejor pronóstico. Quimioterapia neoadyuvante Papel de la quimioterapia a altas dosis en adyuvancia Del mismo modo que en enfermedad metástasica. completos o parciales. demostró que la respuesta completa a la neoadyuvancia constituye un factor pronóstico independiente de supervivencia23. et al FEC × 5 FEC × 5 ≥ QAD Nitz. et al CAF × 6 CAF × 6 ≥ QAD 540 TTF favorece a altas dosis si se excluyen violaciones de tratamiento Más muertes tóxicas y más LMA/SMD en brazo de altas dosis Basser. et al EC × 4 ≥ CMF × 3 EC × 2 ≥ QAD 885 Supervivencia libre de enfermedad en pacientes con >9 ganglios afectos. finalmente. et al FEC × 4 frente a FEC × 3 ≥ QAD 97 Sin diferencias significativas Conclusiones Peters. lo que. además de lo expuesto. et al FEC × 8 FEC × 8 ≥ QAD 78 Sin diferencias significativas Rodenhuis. unido al fraude del estudio sudafricano publicado por Bezwoda et al en 1999. Por tanto. alto grado histológico. Recientemente se han incorporado los taxanos a los esquemas de quimioterapia neoadyuvante con resultados muy positivos. pacientes Her2neu negativo y pacientes < 40 años favorece a altas dosis 403 Mediana de seguimiento aun corta.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1696 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III) miento adyuvante con ganglios positivos proporciona beneficios significativos y debe ser considerado en los protocolos de tratamiento actuales. sin que aún se disponga de datos acerca de su eficacia22. Los resultados. El ensayo NSABP B18 que comparó la administración de 4 ciclos de doxorrubicina-ciclofosfamida (AC) antes o después de cirugía. Sin embargo. jóvenes obtienen beneficios más marcados en al menos tres ensayos. los estudios aleatorizados muestran que ambas obtienen tasas de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global comparables. diversos estudios han analizado el impacto de la QAD en pacientes con cáncer de mama localizado de alto riesgo tras cirugía. Varios de ellos muestran mejor supervivencia libre de enfermedad a favor de la QAD y determinados subgrupos como el de mujeres más 1696 Medicine 2005. por lo que no se compromete el tratamiento locorregional posterior. Se encuentran en marcha estudios que evalúan el papel de los taxanos. Recientemente. en pacientes con afectación axilar extensa. Se dispone de resultados. et al 525 Sin diferencias significativas “Tailored” FEC FEC ≥ QAD Zander AR. hay datos suficientes para continuar investigando sus posibles beneficios en adyuvancia. Clara separación de curvas de supervivencia a partir de los 52 meses Bliss J. et al CAF × 4 ≥ QDI CAF × 4 ≥ QAD 874 Sin diferencias significativas Roche. Todos estos datos se resumen en la tabla 2. El ensayo NSABP B27 se diseñó con tres brazos de tratamiento: a) cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante tipo AC. el estudio GEICAM 8701 también ha demostrado beneficio de FAC frente a CMF en ganglios negativos. Respecto al mejor esquema de tratamiento para estas pacientes. No obstante..M. 9(26): 1692-1703 Los estudios no aleatorizados llevados a cabo desde los años ochenta hasta la actualidad han mostrado que globalmente la quimioterapia neoadyuvante obtiene respuestas objetivas en más de dos tercios de las pacientes con cáncer de mama operable (47%-88%). et al EC × 4 ≥ QAD EC × 4 ≥ CMFx3 307 Tendencia no significativa a mayor supervivencia libre de enfermedad en pacientes con 10 más ganglios afectados tratadas con QAD 42 . de 13 estudios randomizados frente a esquemas de quimioterapia a dosis convencionales. aún preliminares. b) cuatro ciclos de AC seguidos de cuantro de docetaxel ambos neoadyuvantes y. pero con índices de recaída si solo se emplea cirugía del 20%-30%. variando en términos absolutos dependiendo del pronóstico basal12. et al FEC × 6 FEC × 3 ≥ QAD 281 Sin diferencias significativas Bergh J. et al Epirr ≥CMF QAD secuencial 398 Beneficio en los subgrupos de 4 a 9 ganglios y pacientes < 35 años Tallman. et al AC × 4 ≥ CMF × 3 EC (altas d. existen varios estudios aleatorizados que han demostrado que la administración de CMF mejora la supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. El estudio Intergrupo 0102 demostró ventajas modestas pero significativas a favor de FEC frente a CMF21. c) cuatro AC neoadyuvantes seguidos de cirugía y cuatro docetaxel adyuvantes. Quimioterapia adyuvante en pacientes sin afectación axilar Los datos del metaanálisis del EBCTCG muestran que el beneficio de la quimioterapia adyuvante está presente en todos los subgrupos de pacientes. muestran que docetaxel aumenta las respuestas clínicas completas del 40% al TABLA 2 Estudios aleatorizados de quimioterapia a altas dosis (QAD) frente a dosis estándar como tratamiento adyuvante en cáncer de mama de alto riesgo Autores Brazos Tto n Hortobagy. la tendencia actual se dirige hacia el uso de antraciclinas por las ventajas comentadas en apartados anteriores.) × 3 244 El subgrupo de pacientes < 40 años presenta gran beneficio de supervivencia libre de enfermedad Rodenhuis. pero con la ventaja a favor de la neoadyuvancia de aumentar significativamente los porcentajes de cirugía conservadora. provocó una pérdida de interés por la QAD. y que los porcentajes de progresión tumoral son menores del 5%. Por ello. receptores hormonales negativos y edad inferior a 35 años20. la quimioterapia adyuvante es una opción recomendada en pacientes con ganglios negativos de alto riesgo. et al CMF × 6 frente a QAD 605 Sin diferencias significativas Gianni. se ha tratado de identificar categorías de riesgo para seleccionar candidatas a recibir quimioterapia adyuvante. Los ensayos fase III han mostrado resultados dispares. Cuando se compara frente a quimioterapia adyuvante. et al FEC × 6 frente a FEC × 6 ≥ QAD 314 Supervivencia libre de enfermedad favorable a quimioterapia a altas dosis Supervivencia global sin diferencias Crown. como son aquellas sin afectación axilar. Diversos consensos consideran pacientes de riesgo aquellas con alguno de los siguientes factores: tamaño tumoral mayor de 1 cm. con evidencia creciente de la superioridad de los esquemas con antraciclinas respecto a CMF.

comunicó la efectividad de la ooforectomía en varias mujeres con enfermedad diseminada. Hormonoterapia competitiva Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM): El principal fármaco de este grupo es el tamoxifeno. para posteMedicine 2005. e incluso experimentalmente parecen interaccionar con los receptores estrogénicos induciendo crecimiento tumoral. Hormonoterapia aditiva Estrógenos. aun en fases precoces de uso clínico. aunque de uso menos extendido. traslocación al núcleo. utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en postmenopáusicas. segunda (formestano y fadrozol) o tercera generación (anastrozol. Tratamiento hormonal del cáncer de mama La hormonoterapia fue el primero de los tratamientos sistémicos empleado en el cáncer de mama. el tamoxifeno ha sido el fármaco de elección en enfermedad avanzada hormonosensible y como tratamiento adyuvante. ha hecho que el abordaje terapéutico de estas pacientes haya sufrido recientes cambios que se analizan en el presente apartado. vorozol y exemestano). Durante décadas. aumento de la transcripción y regulación de la proliferación y diferenciación celular. unión al ADN. sin que se disponga aún de datos de supervivencia24. descritos más adelante. Según su selectividad y potencia pueden clasificarse en IA de primera (aminoglutetimida). que básicamente compara la administración de CVAP. y según su estructura pueden ser esteroideos y no esteroideos. Usados en los años cuarenta. La llegada de los análogos LHRH (descritos más adelante). actuando. sino que además aumenta significativamente la supervivencia de las pacientes. los datos de diversos estudios muestran también una elevada tasa de respuestas. Su actividad antitumoral es multifactorial (unión al receptor de progesterona con disminución de la síntesis de ADN y ARN y bloqueo de la división celular. Posee efecto antagonista a nivel mamario y agonista a nivel óseo y metabolismo lipídico. Los estrógenos se unen al receptor. muestra no solo que docetaxel prácticamente duplica las respuestas completas patológicas. Actúan sobre la hipófisis con un estímulo inicial de la producción de LH y FSH. en el momento actual la combinación de quimioterapia más recomendable y que ofrece mejores resultados es la asociación de antraciclinas y taxanos. Por tanto. de eficacia clínica comparable a tamoxifeno. y que ha puesto de manifiesto su eficacia en la quimioprevención del cáncer de mama. En mujeres postmenopáusicas bloquean la principal fuente de estrógenos que proviene de la transformación de los andrógenos suprarrenales a estrona y estradiol realizada por la aromatasa. ha llevado a abandonar estas modalidades de tratamiento. Bloqueadores selectivos del receptor estrogénico (SERD). el toremifeno. La aparición de nuevos fármacos. e inhibición del eje hipotálamo hipofisiario). sin actividad agonista. Solo se dispone de datos maduros del fulvestrant. activación. Su mecanismo de acción viene determinado por la unión al receptor de estrógenos intracitoplásmico y la posterior unión del complejo al ADN. El más utilizado es el acetato de megestrol. Andrógenos. Tienen un efecto antitumoral no bien conocido. Son potentes antiestrógenos puros. Progestágenos. Análogos de la LH-RH. músculo y en el propio estroma tumoral. aumento del catabolismo hepático de estrógenos. siendo la unión a éstos el inicio del control del ciclo celular en células hormonodependientes. pero tenían el inconveniente de su toxicidad. a finales del siglo XIX. 9(26): 1692-1703 1697 . La hormonoterapia tiene como objetivo impedir este estímulo. cuando Beatson. bien directamente sobre los receptores. Puede realizarse con cirugía o radioterapia con eficacia comparable. Su tasa de respuestas es inferior a otros tratamientos y son útiles en la paliación de síntomas. Mecanismo de acción de la hormonoterapia. Corticoides. No se emplean actualmente. localizado en el citoplasma. aunque aún no hay resultados maduros de ensayos fase III. Su uso en la actualidad es nulo. por tanto. presente en el tejido graso. Actualmente. es necesaria la expresión de receptores. bloqueando parcialmente la transcripción y. entre los que destacan los inhibidores de la aromatasa en mujeres postmenopáusicas y los análogos LH-RH en premenopáusicas.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1697 CÁNCER DE MAMA (Y II). Receptores hormonales Para que tenga lugar el efecto de los estrógenos sobre la proliferación celular. el crecimiento tumoral. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS 63% y las respuestas completas patológicas del 13% al 26%. algo lógico si se tiene en cuenta que la respuesta completa predice supervivencia25. Los resultados de un estudio llevado a cabo en el MD Anderson sugieren superioridad de los esquemas semanales de paclitaxel frente a la administración cada tres semanas. Por lo que se refiere a paclitaxel. letrozol. por su mayor potencia y selectividad se emplean el anastrozol y letrozol (inhibidores no esteroideos) y exemestano (inactivador esteroideo). con o sin docetaxel. más activos y en algunos casos menos tóxicos. El estudio de Aberdeen. Inhibidores e inactivadores de la aromatasa (IA). provocando cambios conformacionales (dimerización). 43 que inducen castración química. y nuevas moléculas como el arzoxifeno. bien sobre rutas metabólicas de producción de hormonas. Principales modalidades de tratamiento hormonal Hormonoterapia ablativa: ovariectomía e irradiación ovárica Es la forma más antigua de tratamiento endocrino. las dosis altas de dietilestilbestrol provocaban respuestas. Otros SERM son el raloxifeno.

382 Exemestano frente a tamoxifeno Respuesta y tiempo a la progresión a favor de exemestano Paridaens. La elección de hormonoterapia en primera línea. pero con toxicidad desfavorable para esta última. 9(26): 1692-1703 Principales resultados ceden de un estudio aleatorizado fase III recientemente comunicado. son otros factores predictivos de respuesta. El primero en ser comparado con tamoxifeno fue la aminoglutetimida. Los estudios de calidad de vida favorecieron a letrozol28. beneficio clínico y tiempo a la progresión a favor de Letrozol. Los IA de tercera generación (anastrozol. Los resultados de supervivencia y toxicidad son similares. Tratamiento en primera línea de CMM en mujeres premenopáusicas El número de pacientes premenopáusicas que reciben tratamiento hormonal de primera línea en CMM es escaso y los 44 . el acetato de megestol había sido el fármaco de elección en segunda línea de CMM tras fracaso a tamoxifeno. Varios estudios mostraron similar eficacia. tras progresión a tamoxifeno Hasta la aparición de los nuevos IA. La dosis recomendada es de 20 mg/día. así como las respuestas completas. Tratamiento hormonal del cáncer de mama metastático Primera línea de tratamiento hormonal en CMM en mujeres postmenopáusicas TABLA 3 Inhibidores de la aromatasa frente a tamoxifeno en 1a línea de tratamiento de cáncer de mama metastásico Autor n Fármacos en estudio Perez-Carrión. sin diferencias en eficacia. se basa en diversos factores predictivos de respuesta. de los cuales la presencia de receptores estrogénicos y/o de progesterona es. No cabe duda de la indicación actual de letrozol. mostrando anastrozol menos eventos tromboembólicos y sangrado vaginal que tamoxifeno27. un bajo índice proliferativo. Comparado con tamoxifeno en CMM en mujeres postmenopáusicas. los resultados de estos estudios han llevado al uso de los IA en primera línea de CMM. salvo en toxicidad. Con exemestano. y está en marcha un ensayo randomizado frente a tamoxifeno. En el resto de los parámetros no hubo diferencias. Los IA de segunda generación comparados con tamoxifeno (fadrozol y formestano) tampoco mostraron superioridad26. Los más empleados son goserelina. y en particular de tamoxifeno. Letrozol alcanza superioridad en dos estudios –respuestas objetivas. et al J. anastrozol y más recientemente exemestano como fármacos de elección en esta situación (tabla 3). Su eficacia en CMM tanto en mujeres premenopáusicas como postmenopáusicas ha sido demostrada en numerosos estudios. Anastrozol mostró diferencias a su favor en supervivencia global. Mejor tolerancia. tanto formestano como fadrozol fueron comparados con megestrol. llevándolos a ser el tratamiento de elección en primera línea de tratamiento del CMM hormonosensible. La tasa de respuesta fue superior con letrozol (32% frente a 21%). obteniéndose un claro beneficio en el tiempo a la progresión de las pacientes con receptores positivos tratadas con anastrozol. los nuevos inhibidores de la aromatasa han desplazado al tamoxifeno de la primera línea de tratamiento del CMM hormonosensible. La tasa de respuestas y el tiempo a progresión de exemestano son superiores a tamoxifeno. Ha sido durante déProc ASCO 2003 cadas el tratamiento endocrino más utilizado en el cáncer de mama. Recientemente. anastrozol se comparó con tamoxifeno en un total de 1. et al Ann Oncol 1996 209 Fadrozol frente a tamoxifeno Similar índice de respuestas Tiempo a fracaso terapéutico a favor de tamoxifeno Falkson. Toremifeno. Otro fármaco activo en segunda línea es el antiestrógeno puro fulvestrant. entre otras ventajas–. et al Tamoxifeno. letrozol y exemestano) han mostrado diferentes ventajas frente a megestrol en pacientes ya tratadas con tamoxifeno (tabla 4). con respuestas que oscilan del 16% al 52%. aunque los datos son aún muy preliminares29. et al Ann Oncol 1994 409 Formestano frente a tamoxifeno Tiempo a la progresión a favor de tamoxifeno Tiempo a fracaso terapéutico a favor de tamoxifeno Thurlimann. buserelina.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1698 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III) riormente inducir una supresión del eje hipotálamo-hipófisis-gónada. las respuestas pueden aproximarse al 70%. de modo que en pacientes con expresión de ambos. Dos ensayos fase III. el más importante. et al Ann Oncol 1996 74 Fadrozol frente a tamoxifeno Similar índice de respuestas Mayor duración de respuesta con tamoxifeno Bonneterre. Los IA de tercera generación son los que han obtenido ventajas frente a tamoxifeno. ausencia de enfermedad visceral. et al Cancer 2001 1021 Anastrozol frente a tamoxifeno Tiempo a la progresión superior con anastrozol en pacientes con receptores estrogénicos positivos Bonneterre. así como mayor supervivencia y mejor tolerancia que megestrol26. en dosis de 60 mg/día muestra equivalencia en los parámetros de eficacia con perfiles de toxicidad muy similares. o un grado histológico bajo. triptorelina y leuprolide. letrozol se comparó con tamoxifeno en 939 mujeres. lo han comparado con anastrozol tras progresión a tamoxifeno. sin duda. Entre los IA de segunda generación. La duración de la respuesta es superior con fulvestrant.021 pacientes.Clin Oncol 2000 668 Anastrozol frente a tamoxifeno Similar eficacia terapéutica para ambos tratamientos Menor toxicidad en el tratamiento con anastrozol Nabholtz. En dos estudios de similar diseño. El arzoxifeno -nuevo SERM. et al J.es activo en pacientes tamoxifeno-resistentes y tamoxifeno-sensibles. tiempo a la progresión y tiempo a fracaso terapéutico. et al J Clin Oncol 2003 939 Letrozol frente a tamoxifeno Respuesta. Exemestano presenta mayor duración del beneficio clínico. beneficio clínico y tiempo a la progresión. En conclusión. los datos pro1698 Medicine 2005. duración de la respuesta y tiempo a la progresión. Por su parte. Inhibidores de la aromatasa. Segunda línea de tratamiento en mujeres postmenopáusicas.Clin Oncol 2000 353 Anastrozol frente a tamoxifeno Tiempo a la progresión superior con anastrozol Menor toxicidad en el tratamiento con anastrozol Mouridsen H. En ausencia de receptores un intervalo libre de enfermedad prolongado.

7%). Anastrozol presentó menos complicaciones cardiovasculares. el tratamiento secuencial tamoxifetratamiento. tiempo a progresión. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS TABLA 4 Inhibidores de la aromatasa frente a ac de megestrol en 2a línea de tratamiento de cáncer de mama metastásico Autor n Fármacos en estudio Conclusiones Thurlimann 179 Formestano frente a Ac. proTamoxifeno y otros SERM vocó más trastornos musculoesqueléticos.4%. que en el caso de las pacientes con receptores positivos es especialmente signifiHormonoterapia adyuvante cativo (HR: 0. El beneficio está presente tanto en premeno2003 se publicaron los resultados del ensayo MA 17 que compáusicas como en postmenopáusicas. Las pacientes tratadas con letrozol presentaron tos beneficiosos sobre el metabolismo lipídico y óseo. 9(26): 1692-1703 1699 .9 frente a 2. varios estudios han evaluado el impacto del muerte en un 28%.5 mg Mejor tolerancia en el tratamiento con letrozol Ac. Así. parecía lógico considerar la Ac. Los IA no se ven afectados por los mecanismos de resistencia a tamoxifeno y carecen del efecto agonista sobre el datos disponibles de ensayos clínicos son limitados y proceendometrio. a finales de res positivos. Su uso durante 5 años paraba. con una retamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral.56 -anastrozol frente a tamoxifeno)32.4 del 14% y un incremento en la supervivencia libre de enfermeses) y supervivencia global (2.5 años)30. aunque también del beneficio sobre el metabodentes de estudios con pocas pacientes. Sin embargo. Inhibidores de la aromatasa en mujeres postmenopáusicas Teniendo en cuenta los mecanisDombernowsky 551 Letrozol 0. Por medad a 4 años del 2. con más de vivencia global superiores. El tratamiento combinado obtuvo mayor benefineración son los más relevantes. y Letrozol 2. tromboembólicas y ginecológicas.7 frente a 5. megestrol Similar eficacia terapéutica Diferente perfil de toxicidad entre ambas fármacos Goss 452 Vorozol frente a Ac. los resultados de los IA de tercera gede ambos. El estudio EORTC-10881 comparó análogos no-aminoglutetimida fue superior en términos de superviLH-RH solos frente a tamoxifeno solo frente a la combinación vencia. La asociación de tamoxifeno y todo ello.5 mg frente a RO y duración de respuesta superior con Letrozol mos de resistencia al tamoxifeno. y que timida fracasaron en este planteamiento. Estos datos se refuerzan con el 9000 pacientes. aunque posteriortamoxifeno obtiene resultados comparables. lo que sugiere la presencia y tamoxifeno constituye el tratamiento de elección en este de interacciones entre ambos fármacos. Otra pocontrario produce un discreto incremento de neoplasias endometriales y un incremento del riesgo de eventos trombosibilidad es realizar el cambio de tratamiento de tamoxifeno a Buzdar 45 764 Medicine 2005. megestrol Similar eficacia terapéutica Perfil de toxicidad favorecedor para formestano Buzdar 683 Fadrozol frente a Ac. Las pacientes tratadas con anastrozol presentan. buena tolerancia y escasos abandonos de o con aminoglutetimida.4 años se deriodo de tratamiento se mantienen en los seguimientos a 10 y tectó un beneficio en la supervivencia libre de enfermedad a 15 años31. años. megestrol Supervivencia favorable para anastrozol 1 mg Mejor tolerancia al tratamiento con anastrozol embólicos. tras 5 años de tamoxifeno en dosis de 20 mg/día es la pauta considerada estándar. adyuvancia reduce el riesgo de recidiva en un 50%. los mente un estudio italiano en el que las pacientes tras 3 años principales estudios fase II con análogos LH-RH obtienen de tratamiento con tamoxifeno continuaron con tamoxifeno respuestas del 38%.8% frente a respecto a tamoxifeno. Sin embargo. supervivencia libre de progresión (8. Adicionalmente. en más de 5000 pacientes. Por el contrario. actualmente la combinación de análogos LH-RH anastrozol no muestra beneficio. y una supervivencia libre de progresión y superEl primer estudio publicado fue el ATAC. Es sabido que la caslismo lipídico y óseo. años en términos absolutos (93% frente a 87%). Los primeros ensayos con aminoglutetración ovárica consigue respuestas del 16%-45%. Por su parte. Es suadyuvante.5 mg frente a 2. Con solo una mediana de seguimiento de 2. cio clínico. megestrol Tendencia a mayor duración de respuesta con vorozol Menor ganancia de peso con vorozol Anastrozol 1 mg frente a Anastrozol 10 mg frente a Ac. Un dato de especial grupo de mujeres. comparando el tratamiento durante 5 años metaanálisis de 4 estudios que comparan análogos LH-RH con tamoxifeno frente a anastrozol frente a la combinación con análogos LH-RH asociados a tamoxifeno en el que el tratade ambos. megestrol los resultados negativos prolongando su administración más de 5 Kaufmann 769 Exemestano 25 mg frente a Mejor supervivencia global. Por el más artralgias y sofocos y menos sangrado vaginal33. una reducción del riesgo de recidiva 29. en el global de las pacientes con receptouso de tamoxifeno e IA de forma secuencial. No existieron diferencias destacables entre ambos. Con toremifeno los únicos datos totalmente publicados que lo comparan con tamoxifeno en adyuvancia proceden de un estudio con administración durante 3 años. miento combinado es superior en respuestas (38. y de Por otro lado. el tamoxifeno ejerce efecral de 46%. su administración durante más de favor de las pacientes tratadas con letrozol del 6% a cuatro 5 años no parece añadir ningún beneficio. la administración de 5 años de letrozol frente a plaperior a tratamientos más cortos y los beneficios tras este pecebo. especialmente Los metaanálisis del EBCTCG muestran que tamoxifeno en fracturas. ducción del riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateDebido a su efecto agonista parcial.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1699 CÁNCER DE MAMA (Y II). Mejor calidad de vida incorporación de los nuevos IA en y tolerancia con exemestano el tratamiento adyuvante en postmenopausia. megestrol duración de beneficio clínico y tiempo a fracaso terapéutico con exemestano. relevancia lo constituye la disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral con anastrozol.

en pacientes que completan los cinco años de tratamiento adyuvante la adición de letrozol aumenta la supervivencia libre de enfermedad y. así como otras posibles toxicidades tardías. que el cambio precoz tras 2-3 años de tamoxifeno a IA aporta también beneficios significativos. es posible concluir con los datos disponibles que la administración de anastrozol durante cinco años es superior a tamoxifeno en términos de supervivencia libre de enfermedad y muestra.. tras 2 o 3 años de tratamiento. Por tanto. El primer estudio fase III con resultados maduros compara letrozol con tamoxifeno en pacientes postmenopáusicas con receptores positivos. La TABLA 5 sobreexpresión de Her-2neu. Ocho de estos estudios. un descenso del riesgo de cáncer de mama contralateral34. Cuando se seProc ASCO 2000 triptorelina + tamoxifeno leccionó a pacientes con marcada Arriagada et al 926 QT frente a Sin diferencias significativas Proc ASCO 2003 QT + ablación ovario sobreexpresión (inmunohistoquíIntergrupo 0101 1504 CMF × 6 frente a Supervivencia libre de enfermedad a favor de CAF + G + T mica +++ o FISH+) la respuesta se Proc ASCO 2003 CMF × 6 + goserelina Resto de comparaciones sin diferencias situó en torno al 20% y cuando se CMF × 6 + goserelina + tamoxifeno utiliza en primera línea en monoIBCSG VIII 1063 CMF × 6 vs Sin diferencias significativas Proc ASCO 2002 Goserelina frente a terapia en el 35%. no candidatas a cirugía conservadora. bien por irresecabilidad del tumor o comorbilidad asociada. un perfil favorable de toxicidad. con diseños diferentes y resultados dispares se resumen en la tabla 5. tras seguimiento más prolongado. Datos preliminares de un reciente estudio que compara anastrozol con tamoxifeno muestran similar índice de respuestas. 9(26): 1692-1703 46 . los efectos sobre la densidad ósea y las posibles vías para contrarrestarlos. por su desarrollo y actual grado de aplicación clínica es la terapia anti Her-2/neu con trastuzumab (Herceptin®) la que ha cobrado un mayor interés en los últimos años (fig. Así. Están por definir. por lo que en pacientes postmenopáusicas constituyen alternativas sólidas. En la era del tamoxifeno. el empleo de la hormonoterapia como tratamiento neoadyuvante ha quedado generalmente limitado a pacientes de edad avanzada no operables. especialmente significativo en los casos con receptores positivos. b) los beneficios del tra- tamiento con análogos LH-RH son dudosos o cuanto menos inferiores cuando las pacientes reciben también quimioterapia complementaria y c) la asociación de tamoxifeno-análogos LH-RH es superior a análogos LH-RH solos. por otra parte. premenopáusicas constituye un factor pronóstico desfavorable del cáncer de mama. Tratamiento con anticuerpos monoclonales (trastuzumab) De entre los planteamientos terapéuticos del cáncer de mama. Los J Clin Oncol 2002 Goserelina + tamoxifeno Supervivencia global equivalente primeros ensayos mostraron actiGROCTA 244 CMF × 6 Sin diferencias significativas J Clin Oncol 2002 Ablación ovario + tamoxifeno vidad modesta pero significativa FASG 06 333 CMF × 6 frente a Sin diferencias significativas (respuesta del 15%). Ablación ovárica en mujeres premenopáusicas Los metaanálisis del EBCTCG muestran que la ablación ovárica produce beneficio independientemente del estado ganglionar. esta estrategia ha sido recientemente evaluada con exemestano. Todos ellos obtienen porcentajes muy elevados de reducción del volumen tumoral (81%-89% clínica y 77%-84% por mamografía). Un pequeño estudio italiano que evalúa esta misma estrategia con anastrozol ha aportado datos preliminares muy similares. nuevamente. Se han realizado diversos estudios fase III con análogos LH-RH –goserelina. Un ensayo fase CMF + goserelina III comparando quimioterapia con ZIPP 2631 Tratamiento estándar frente a Supervivencia libre de enfermedad favorable con + Breast 1999 Tratamiento estándar goserelina o sin trastuzumab en mujeres con + goselerina frente a Tratamiento estándar + tamoxifeno (CMM) y sobreexpresión de frente a Her2neu mostró dos hechos funTratamiento estándar + goserelina + tamoxifeno damentales: las pacientes tratadas 1700 Medicine 2005. Autor n Fármacos en estudio Principales resultados pero también una diana terapéutiZEBRA 1640 CMF × 6 frente a Sin diferencias entre ambas brazos de tratamiento. preEstudios que incluyen análogos LHRH en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en sente en un 20%-30% de los casos. Los primeros estudios clínicos con IA en mujeres postmenopáusicas fueron realizados con letrozol y posteriormente con anastrozol y exemestano. globalmente. Tras 2-3 años de tamoxifeno las pacientes recibieron 2-3 años de exemestano.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1700 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III) un IA de forma precoz. con reducción del riesgo de recidiva y de muerte del 26% y 25% respectivamente35. 1). los estudios de hormonoterapia neoadyuvante son escasos. lo que se tradujo en una disminución del riesgo de recidiva y. Del análisis de ellos puede concluirse que: a) la administración de análogos LH-RH solos obtiene resultados comparables a quimioterapia sola. con más porcentaje de cirugía conservadora para el primero. triptorelina y leuprolide– en adyuvancia. finalmente. J Clin Oncol 2002 Goserelina Superioridad de CMF en pacientes con ganglios negativos ca en tumores que amplifican la ABCSG 1045 CMF × 6 ciclos Supervivencia libre de enfemedad favorece a G + T proteina codificada por el gen. Hormonoterapia neoadyuvante A diferencia de lo que sucede con el tratamiento adyuvante. Letrozol es superior en respuestas (55% frente al 36%) y en cirugía conservadora (45% frente al 35%)36.

de modo que se emplea con otros fármacos sinergicos como paclitaxel. añadida a mastectomía y tamoxifeno. una tendencia hacia mejor supervivencia general a favor de la radioterapia complementaria40. es posible concluir que la primera indicación de radiote47 rapia en estadios precoces es la de tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora1. la radioterapia después de la mastectomía y quimioterapia con CMF redujo las recidivas locorregionales (9% frente al 32%) y mejoró la supervivencia global38. por tanto. se han comunicado recientemente los resultados de un ensayo fase III comparando trastuzumab frente a docetaxel + trastuzumab en CMM con sobreexpresión de Her2/neu con superioridad más que notable en todos los parámetros de eficacia para la combinación (respuestas objetivas. como la superioridad de la pauta semanal frente a la administración cada 3 semanas y el sinérgismo de carboplatino. siendo más controvertido su impacto en la supervivencia. Sin embargo. En un primer estudio aleatorizado del Danish Breast Cancer Cooperative Group. 1. de modo que paclitaxel-carboplatino-herceptin es superior a paclitaxel-trastuzumab. docetaxel. Radioterapia en el cáncer de mama metastásico Pese a tratarse de un tratamiento local. como es el control local tras exéresis de reMedicine 2005. candidatas a tratamiento con radioterapia postmastectomía son aquellas con 4 o más ganglios afectados.04 ACTUALIZACION (1692-1703) 23/2/05 16:52 Página 1701 CÁNCER DE MAMA (Y II). por tanto. El papel de la radioterapia en pacientes sometidas a mastectomía tradicionalmente se había asociado a una disminución de la tasa de recidivas locales. Radioterapia en el cáncer de mama Radioterapia en cáncer de mama precoz (estadios I y II) Como se ha comentado con anterioridad. con extensión ganglionar extracapsular evidente. fue favorable nuevamente. un número creciente de pacientes son candidatas a cirugía conservadora. Her2neu. Por tanto. cirugía sola y cirugía seguida de radioterapia con o sin quimioterapia adyuvante. mejor tiempo hasta la progresión y mejor calidad de vida. El empleo tras tumorectomía o cuadrantectomía de radioterapia postoperatoria permite la conservación de la mama con buenas condiciones desde el punto de vista estético sin comprometer la supervivencia. Después de un adecuado tratamiento sistémico. con o sin tratamiento sistémico postoperatorio). más duración de la respuesta. el empleado como estándar en la mayor parte de centros. varios estudios han puesto de manifiesto que el control local con radioterapia postmastectomía puede tener una repercusión favorable sobre la supervivencia global en pacientes de alto riesgo.2. En la actualidad las pacientes consideradas de “alto riesgo” en la mayoría de los centros y. la radioterapia puede desempeñar un papel de interés en algunos casos de enfermedad avanzada. La tumorectomía sin radioterapia. Vías de transducción de señales implicadas y mecanismo de acción del anticuerpo monoclonal trastuzumab. Radioterapia en cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio Este grupo de pacientes constituye un abanico muy heterogéneo de situaciones clínicas que frecuentemente precisan de un tratamiento individualizado. pero a expensas de un aumento de la cardiotoxicidad inducida por doxorrubicina. en pacientes con ganglios positivos o ganglios negativos de alto riesgo.9 frente a 3. pero no con antraciclinas. Paclitaxel + trastuzumab frente a paclitaxel solo es superior con respuestas del 41% frente al 17% y tiempo a la progresión de 6. Finalmente. hecho que ha condicionado su posterior uso. derivados de platino o vinorelbina. Dos estudios recientes han aportado datos de interés. por lo que se estableció paclitaxel-trastuzumab como tratamiento de elección de primera línea en CMM con sobreexpresión de Her237. Otro ensayo canadiense en mujeres premenopáusicas con ganglios positivos mostró con 15 años de seguimiento. aunque parece existir un aumento de mortalidad por otras causas41. supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global) lo que ha llevado a la aprobación de esta combinación. En el momento actual se considera la superioridad de la modalidad de tratamiento triple (tratamiento sistémico seguido de cirugía y radioterapia postoperatoria. 9(26): 1692-1703 1701 . En un segundo ensayo en estadios II y III la radioterapia. con tumores primarios muy grandes (mayores de 5 cm) y con márgenes de resección positivos o muy cercanos al tumor resecado.0 meses. presenta una tasa elevadamente inaceptable de recidivas locales. El metaanalisis de EBCTCG. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Fig. ya que redujo la recurrencia locorregional (8% frente al 35%) y aumentó la supervivencia39. aunque no parece afectar a la supervivencia. radioterapia simultánea con quimioterapia. con trastuzumab presentaron más respuestas. las posibilidades de tratamiento locorregional pasan por la radioterapia radical sin cirugía. actualizado al año 2000 revela que la radioterapia postoperatoria disminuye la tasa de recidivas locales y que esto repercute finalmente en una reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama. y es.

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