You are on page 1of 7

Kudus, 14 Juli 2016

Kepada :
Sifat

: ---

Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: ---

Kabupaten Kudus

Perihal

: Permohonan Ijin Belajar

Lewat :
Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso
di
KUDUS

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: EDY KUSWANTO, AMK

NIP

: 19710128 200312 1 002

Pangkat ,Gol. Ruang : PENATA MUDA Tk. I / III b
Jabatan

: Perawat Pelaksana Lanjutan BLUD UPT Puskesmas Sidorekso

Pendidikan

: D III Keperawatan Krida Husada Kudus

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin belajar PROGRAM S-1 KEPERAWATAN
DAN PROFESI NERS DI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah Terakhir
2. Foto copy Transkrip Nilai Terakhir
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Hormat kami,

Edy Kuswanto, AMK
NIP. 19710128 200312 1 002

Foto copy SK Pengangkatan terakhir e. Kudus – Jepara Km.Gol. I / III b Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Bahwa dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan kemampuan serta menambah wawasan. Ruang : PENATA MUDA Tk. Kudus 59361 . maka bermaksud melanjutkan pendidikan / kuliah Program Sarjana Keperawatan di STIKES Muhammadiyah Kudus dengan biaya sendiri : Sehubungan dengan hal tersebut di atas. kami sampaikan terima kasih Hormat kami.Kudus. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : --- Kabupaten Kudus Perihal : Permohonan Ijin Belajar Lewat : Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso di KUDUS Dengan hormat. AMK NIP. 11. Foto copy Ijazah Terakhir d. Jadwal dan Surat Keterangan dari STIKES c. Persetujuan Kepala BKD Kabupaten Kudus b. 14 Juli 2016 Kepada : Sifat : --- Yth. DP3 tahun terakhir Demikian untuk menjadikan periksa dan atas pemberian ijinnya. yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : EDY KUSWANTO. untuk kelengkapan administrasi dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Edy Kuswanto. AMK NIP : 19710128 200312 1 002 Pangkat . 19710128 200312 1 002 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS DINAS KESEHATAN BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO Jl.

Nilai DP3 dalam tahun terakhir rata-rata baik e. Sehubungan kelengkapannya dengan dan hal mohon tersebut agar diatas. Demikian untuk menjadikan periksa . dengan pertimbangan sebagai berikut : a.06. AMK NIP : 19710128 200312 1 002 Pangkat . serta jarak antara tempat tinggal dan tempat belajar masih dalam jangkauan . (0291) 4245882 Kudus. kami pandang mampu menyelesaikan tugasnya dengan baik c. I / III b Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan melanjutkan belajar di STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS. waktu dan alat transportasi yang dipergunakan dapat dilaksanakan. Kegiatan Akademik dilaksanakan diluar jam kerja f. Bupati Kudus Lewat : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus di KUDUS Diberitahukan dengan hormat bahwa berdasarkan surat permohonan ijin belajar yang diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus lewat Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso tertanggal 14 Juli 2016 oleh: Nama : EDY KUSWANTO. Gol. dengan direkomendasikan ini kepada kami kirimkan Bupati untuk mendapatkan ijin belajarnya .Telp. Ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pokok sehari-hari b. Biaya pendidikan ditanggung sendiri d. KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO .16 / 2016 : --: --: Permohonan Ijin Belajar 14 Juli 2016 Kepada : Yth. Nomor Sifat Lampiran Perihal : / /04. Ruang : PENATA MUDA Tk. Yang bersangkutan masih cukup muda. Jadwal.

Kudus . SKM. SKM. SKM. 19690608 199403 1 008 . Kudus 59361 Telp. 14 Juli 2016 Kepala UPT Puskesmas Sidorekso SUTEJO. MM NIP : 19690608 199403 1 008 Pangkat/gol : Penata Tk. Nilai DP3 dalam tahun terakhir rata-rata baik Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya . 19690608 199403 1 008 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS DINAS KESEHATAN BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO Jl. Kudus – Jepara Km. MM NIP. AMK NIP : 19710128 200312 1 002 Pangkat/gol : Penata Muda Tk I / III b Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Kab. I / III d Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Kab. Ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan tugas pokok seharihari b. 11. (0291) 4245882 SURAT REKOMENDASI TENTANG PEMBERIAN IJIN BELAJAR Nomor : / / / 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini. MM NIP. Kudus Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan melanjutkan belajar di STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS dengan mempertimbangkan sebagai berikut : a. Biaya pendidikan ditanggung sendiri c.SUTEJO. Kudus Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus Dengan ini saya menyatakan : Nama : EDY KUSWANTO. saya : Nama : SUTEJO.

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. 16 Mei 1973 3. Setiana Markini . Jenis Kelamin : Perempuan 5. (2011) Lulus STIKES Cendekia Utama Kudus Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan referensi dan pertimbangan Bapak/Ibu. (2001) Lulus Akademi Keperawatan Krida Husada Kudus 5. Email : setianamarkini. Telepon : 08122863733 9.Tanggal Lahir : Kudus. Tempat. Tinggi/Berat Badan : 152 cm / 45 kg 8. Nama Lengkap : Setiana Markini. Alamat : Perum Muria Asri Ds Mijen Rt 01/07 Kaliwungu Kudus 4. Agama : Islam 6. (1989) Lulus SMP Negeri 1 Jekulo Kabupaten Kudus 3.DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI: 1. S.kds@gmail. (1986) Lulus SD Negeri II Hadipolo di Kecamatan Jekulo Kab. (1992) Lulus SMA Negeri 1 Bae Kudus 4.Kep 2.com RIWAYAT PENDIDIKAN: 1. Status : Menikah 7. Hormat Saya. Kudus 2.

saya : Nama : SUTEJO.SKM. Kudus Dengan ini saya memberikan ijin dan persetujuan kepada : Nama : EDY KUSWANTO. (0291) 4245882 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO Nomor : / / 04.PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS DINAS KESEHATAN BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO Jl.MM NIP : 19690608 199403 1 008 Pangkat/gol : Penata Tk. Dan selama pendidikan berlangsung tidak mengganggu pelayanan di Puskesmas.06. Kudus – Jepara Km. Kudus 59361 Telp. Demikian surat keterangan Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimama mestinya. 11. . Kudus Untuk mengikuti Program Pendidikan S1 Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners yang diselenggarakan di STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS.16/ 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini. I / III d Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Kab. AMK NIP : 19710128 200312 1 002 Pangkat/gol : Pengatur Tingkat I / III b Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Sidorekso Kab.

14 Juli 2016 Kepala BLUD UPT Puskesmas Sidorekso SUTEJO.MM NIP.Kudus . 19690608 199403 1 008 . SKM.