You are on page 1of 3

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

27

Tanggal :

/ 8

F - PTK

/ 2015

A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah ) 1
2 NSS)

SMK Kosgoro 1 Padang

1

3 Alamat Sekolah )

3,22086E+11
1

NPSN )

1

10304182

Jln. Ikhlas VII Kel. Andalas

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Rahmat Rimansah

4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK

1,50408E+15

6 Jenis kelamin

Laki - Laki

7 Tempat, Tgl Lahir

Penggalan

8 Nama Ibu Kandung

Rinten

9 Alamat Tempat Tinggal

Perumahan Wisma Indah Lestari Blok J No.6

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

,

0

2

/

1

0

0

4

Kode Pos

2

/

1

9

9

0

1

7

3

1

DATA PRIBADI
RT

Dusun
Kelurahan / Desa

Lubuk Buaya

Kecamatan

Koto Tangah

Kabupaten/Kota

Padang

RW
5

1

Sumatra Barat

Provinsi
Islam

10 Agama
11 N P W P

-

-

-

-

-

Indonesia (WNI)

12 Kewarganegaraan

Belum Menikah

13 Status Kawin
14 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Jika PNS,

NIP
KEPEGAWAIAN

15 Status Pagawai
Jika PNS,

NIP

16 N I Y/N I G K

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

17 N I G B

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

18 N U P T K

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

19 Jenis PTK
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan

/

/

(Tanggal/Bulan/Tahun)

25 TMT CPNS

/

/

(Tanggal/Bulan/Tahun)

26 TMT PNS

/

/

(Tanggal/Bulan/Tahun)

23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS

27 Pangkat/Golongan

*) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

28 Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon
E-mail

0

8

5

3

-

7

5

0

4

9

3

3

0

No. Fax

-

rahmatrimansah@gmail.com
ANAK

No
Urut

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

L/P

Tempat Lahir

Tgl Lahir
*(dd/mm/yy)

Thn
Masuk

SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan PENGHARGAAN No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi Penyelenggara Tahun Skor NILAI TES No Jenis Tes Nama RIWAYAT GAJI BERKALA No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok .BEASISWA No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima BUKU No Judul Buku Tahun Penerbit DIKLAT No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran KARYA TULIS No Judul Tahun Publikasi Keterangan KESEJAHTERAAN No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status TUNJANGAN No Jenis Nama Instansi No Jabatan PTK Jam Per Minggu Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status TUGAS TAMBAHAN TMT : Tanggal Mulai Tugas No SK TMT Tambahan TST Tambahan TST : Tanggal Selesai Tugas INPASING No Pangkat / Golongan No.

.......... Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG No.. A.. Drs..............Md ...........Pd Satuan SD N 168/1 SMP N 23 SMK N 2 UNP UNP Fakultas Kependidikan Teknik TEknik Pendidikan Tahun 2010 2014 Tahun 2014 NIM 16646 14073030 Semester Masih Masih 3 RIWAYAT SERTIFIKASI No Jenis Sertifikasi No... 19630828 198703 1007 NIP. NIP......89 .............. Wandra Pendidik / Tenaga Kependidikan Rahmat Rimansah.. IPK 3.. Peserta RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.....Md S1 S..RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan RIWAYAT KEPANGKATAN No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No Bidang Study Jenjang Gelar SD / sederajat SMP / SMA / D3 A.... Mengetahui : Kepala ...