PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No.34 Telp 31260 Puruk Cahu

i

PERINCIAN KLAIM PEMBAYARAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS PESERTA KMS
IDENTITAS :
Nomor KMS
Nama
TTL / Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Diagnosa

:
:
:
:
:
:

PERINCIAN PEMBAYARAN :
a.Pelayanan Rawat Jalan dan Obat :
:
b.Tindakan Gawat Darurat
:
c. Operasi Kecil
d.Pemeriksaan / tindakan Poli Gigi :
:
e.Konsultasi dokter umum / Gigi /Sp
:
f.Laboratorium
Jumlah :

Tanda Tangan Pasien

……………………………………..

……………………………………
……………………………………
……………………………………
Laki-laki/ Perempuan
……………………………………
……………………………………

Rp…………………………………
Rp…………………………………
Rp…………………………………
Rp…………………………………
Rp…………………………………
Rp…………………………………
Rp…………………………………

Puruk Cahu,
/
/2014
Pengelola KMS Puskesmas

………………………………………

Retribusi tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011

i

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No.34 Telp 31260 Puruk Cahu

i

PERINCIAN KLAIM PEMBAYARAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS PESERTA KMS
IDENTITAS :
Nomor KMS
Nama
TTL / Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Diagnosa

:
:
:
:
:
:

PERINCIAN PEMBAYARAN :
a.Pelayanan Rawat Jalan dan Obat :
:
b.Tindakan Gawat Darurat
:
c. Operasi Kecil
d.Pemeriksaan / tindakan Poli Gigi :
:
e.Konsultasi dokter umum / Gigi /Sp
:
f.Laboratorium
Jumlah :

Tanda Tangan Pasien

……………………………………..

……………………………………
……………………………………
……………………………………
Laki-laki/ Perempuan
……………………………………
……………………………………

Rp……………………………………
Rp……………………………………
Rp……………………………………
Rp……………………………………
Rp……………………………………
Rp……………………………………
Rp……………………………………

Puruk Cahu,
/
/2014
Pengelola KMS Puskesmas

………………………………………

Retribusi tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011

i

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No.34 Telp 31260 Puruk Cahu
PERINCIAN KLAIM PEMBAYARAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS PESERTA KMS
IDENTITAS :
Nomor KMS
Nama
TTL / Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Diagnosa

:
:
:
:
:
:

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Laki-laki/ Perempuan
…………………………………………
…………………………………………

PERINCIAN PEMBAYARAN :
a.Pelayanan Rawat Jalan dan Obat :
:
b.Tindakan Gawat Darurat
:
c. Operasi Kecil
d.Pemeriksaan / tindakan Poli Gigi :
:
e.Konsultasi dokter umum / Gigi /Sp
:
f.Laboratorium
Jumlah :

Rp…………………………………….
Rp…………………………………….
Rp…………………………………….
Rp…………………………………….
Rp…………………………………….
Rp…………………………………….
Rp…………………………………….

Tanda Tangan Pasien

……………………………………..

Puruk Cahu,
/
/2014
Pengelola KMS Puskesmas

………………………………………………

Retribusi tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2011

Poliomelitis Tetanus Toxin Toxoid ..RSUD Pekerjaan : Nama dan Alamat Keluarga terdeteksi JENIS PELAYANAN TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR Telp.34  (0528)–31260 Puruk-Cahu 73900 RINGKASAN MASUK & KELUAR SEX :…………. /HP………………………………………….Yani No. DARAH Alamat BANGSA Pendidikan Terakhir Belum/tidak tamat SD SLTA SD Akademi SLTP Univ AGAMA Indonesia Asing Islam Protestan Katolik Hindu Budha Klinik/Rujukan RS/RB Pkm/Pust Dokter Paramedi Iterne Bedah Kes.P.Anak Kebidana Kandung Bedah Sa Saraf THT Paru Cara masuk Pekerjaan PNS Petani TNI Swasta Buruh Nama Orang Tua : Pedagang Kary.A. UMUR :………………… DIRAWAT KE : ……… GOL.NOMOR REGISTER NOMOR RM : NAMA : PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU KLINIK BERSALIN DAN RAWAT INAP Jln. Jam : Jam : DOKTER JAGA/ POLIKLINIK Diagnosa Sementara : Tanda Tangan : Nama : MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR Keadaan keluar : Sembuh Izin keluar : Atas persetujuan Diagnose Utama : Perbaikan Belum Sembuh Meninggal seb Pindah Rumah sakit lain Atas permintaan sendiri Diagnose Sekunder : Komplikasi : Penyebab luar cidera & keracunan : OPERASI : CATATAN: Infeksi Nosokomial : Sejarah Imunisasi : Penyebab Infeksi Nosokomial : BCG D.T.

SEBAB KEMATIAN HARUS DIDISI DIHALAMAN SEBELAH .DOKTER YANG MERAWAT DOKTER AHLI Tanda Tangan : Tanda Tangan : Nama Terang : Nama Terang : Keterangan : Beri Tanda (X) pada tanda yang sesuai UNTUK YANG MENINGGAL .

R MUR :…………………RUANG KE GOL. Campak Hepatitis B . RINGKASAN MASUK & KELUAR ANGGAL KELUARLAMA DIRAWAT Meninggal sebelum 48 jam Meninggal sesudah 48 jam permintaan sendiri Kode ICD/ICOPIM Melarikan diri Nosokomial : us Toxin Toxoid D. DARAH : …………… AGAMA STATUS PERKAWINAN Hindu Budha Dokter Paramedi Kawin Tidak Kawin Duda Janda Sendiri Polisi Saraf THT Paru ICU Bayi ……………… ENIS PELAYANAN Asuransi No.T.

DOKTER AHLI .

KLINIK BERSALIN & RAWAT INAP PUSKESMAS PURUK CAHU PEMERIKSAAN PERTAMA Bangsal : Nama Anamnesa oleh : : Tanggal : Riwayat Penyakit : Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Lokal : Diagnosa Sementara : Terapi sementara : Terapi akhir : Anjuran : .

.

K CAHU Nomor : Umur : Jam : .

(nama & tanda tanan dokter) .

KLINIK BERSALIN & RAWAT INAP PUSKESMAS PURUK CAHU PERJALANAN PENYAKIT PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Bangsal : Nama : Perintah Pengobatan/tindakan yang diberikan .

.

00.00.4 Lembar Ke Nomor : RM : indakan yang diberikan Tanda tangan .F 4.

.

5 KLINIK BERSALIN & RAWAT INAP PUSKESMAS PURUK CAHU Bangsal : GRAFIK TANGGAL N S 180 42 160 41 140 40 120 39 100 38 80 37 60 36 40 35 Masuk Tekanan Darah BB & TB Per Oral Parenteral Kemih Muntah Keluar Defikasi Berkemih ATATAN CATATAN Pernafasan 6 12 18 24 Nama 6 12 18 24 6 : 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 .00.RM.00.

CATATAN .

00.5 4 Lembar ke : …… Nomor : Umur 6 : 12 18 24 6 12 18 .00.

.

PERENCANAAN Bln. Rencana Tindakan .PUSKESMAS PURUK CAHU KLINIK BERSALIN & RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) REKAM ASUHAN KEPERAWATAN TGL/ SHIP/ JAM DIAGNOSA Tujuan dan Kriteria Hasil Thn.

na Tindakan Ruang : Kelas : INTERVENSI/PELAKSANAAN EVALUASI .ALIN & RAWAT INAP NOMOR RM : Instalasi : Bln.

Tanggal Teratasi .

PUSKESMAS PURUK CAHU PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNIT : RAWAT JALAN Nama : Poliklinik : LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBAR KEDUA. DST. Rekakan pada garis-garis diatasnya . KETIGA.

.

NOMOR RM : Umur : garis-garis diatasnya .

.

EKG. KETIGA. FOTO. Rekakan pada garis-garis diatasnya . DST.PUSKESMAS PURUK CAHU PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN EEG. AUDIOMETRI.DLL UNIT : RAWAT JALAN Nama : Poliklinik : LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBAR KEDUA.

.

.

NOMOR RM : Umur : garis-garis diatasnya .

.

.

34  (0528)–31260 Puruk-Cahu 73900 RINGKASAN PERAWATAN PASIEN PULANG/ RESUME NOMOR REGISTER NOMOR RM : NAMA : SEX :………….. DLL (Yang Penting/berhubungan) Significant Laboratory.Ray.PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU KLINIK BERSALIN DAN RAWAT INAP Jln.RONTGENM. USG etc TERAPI/ PENGOBATAN Treatment ANJURAN Follow-Up Arrangements Umur Age . UMUR :………………… NAMA Lk/Pr M/F Name ALAMAT Address TANGGAL MASUK Adminited TANGGAL KELUAR Discarged DIAGNOSIS Diagnoses OPERASI Surgical/ Procedures RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK ( Yang Penting/berhubungan) Brief History & Essential Physical Ecamination HASIL LABORATORIUM/PA. USG.A. X .Yani No.

DIRUJUK/ Refered Ya/ Yes Kepada/ To Puruk Cahu.…………………………………… Tidak/ No Dokter yang merawat/ Attending Physic .

UR :…………………RUANG KE RUANG/ KELAS RESUME Ward/ Class .

at/ Attending Physician ..…………………………………….