DAFTAR PERINCIAN PENGGUNAAN DANA KEGIATAN

BANTUAN BIAYA TRANSPORTASI PETUGAS PELAKSANAAN DAN PENGIRIMAN SAMPEL AIR NON PDAM
TRIWULAN II TAHUN ANGGARAN 2003
NO

JENIS KEGIATAN

TGL. KEGIATAN

LOKASI

RINCIAN DANA

PELAKSANA

1

Pengambilan dan Pengiriman Sampel Air Non PDAM

22 April 2003

Gunung Tabur

4 Kl X Rp. 25.000 = Rp. 100.000,-

Sanitarian

Jumlah

TANDA TANGAN

KETERANGAN

Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Gn. Tabur

Gunung Tabur 30 April 2003
Palaksana Sanitarian

drg. Totoh Hermanto, M.Kes
Nip. 140 277 906

Karel K Rombe
Nip. 140 078 155

00 JUMLAH (Tiga ratus ribu rupiah) Mengetahui Pimpinan Puskesmas Gn Tabur Gunung Tabur. M.000.000.00 2 YUNI RAHMAWATI GN TABUR RT 1-3 150.21 Juli 2003 Koordinator Kesling drg.00 JUMLAH (Tiga ratus ribu rupiah) Mengetahui Pimpinan Puskesmas Gn Tabur Gunung Tabur.000.21 Juli 2003 Koordinator Kesling drg.RINCIAN PENGGUNAAN BIAYA TRANSPOTASI INSPEKSI SANITASI DI KELURAHAN GUNUNG TABUR TAHUN 2003 NO NAMA PETUGAS LOKASI BIAYA 1 KAREL KARAENG ROMBE GN TABUR RT 4-7 150.Kes NIP : 140 277 906 KAREL KARAENG ROMBE NIP : 140 078 155 .00 TT 300. TOTOH HERMANTO.000.000.00 TT 300.00 2 YUNI RAHMAWATI GN TABUR RT 1-3 150. TOTOH HERMANTO.000.Kes NIP : 140 277 906 KAREL KARAENG ROMBE NIP : 140 078 155 RINCIAN PENGGUNAAN BIAYA TRANSPOTASI INSPEKSI SANITASI DI KELURAHAN GUNUNG TABUR TAHUN 2003 NO NAMA PETUGAS LOKASI BIAYA 1 KAREL KARAENG ROMBE GN TABUR RT 4-7 150. M.

Langit Kebersihan Peralatan Cerobong Asap 30 31 32 33 LAIN .LAIN Kotak P3K Alat Pemadam Kebakaran Tulisan .KARTU INSPEKSI SANITASI INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN ( IRTP ) NAMA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN NAMA PEMILIK ALAMAT NOMOR IZIN USAHA NO ITEM YANG DIPERIKSA 1 2 3 LOKASI & BANGUNAN Lokasi Bangunan Konstruksi Bangunan Pembagian Ruangan 6 7 8 9 RUANG PENYIMPANAN MAKANAN JADI Kemasan Makanan Pemisahan Bahan Makanan Gudang Bahan Makanan Kamar Mesin Pendingin 10 11 13 14 15 16 17 18 19 SANITASI LINGKUNGAN Kebersihan Halaman Tempat Pembuangan Sampah Basah Tempat Pembuangan Sampah Kering SPAL Saluran Air Hujan WC / Toilet Tempat Cuci Tangan ( Wastafel ) Ventilasi Pencahayaan / Penerangan 20 21 22 23 KARYAWAN Masker dan Topi Surat Keterangan Sehat Pakaian Kerja & Sepatu Kursus Penjamah Makanan 24 25 26 27 28 RUANG PENGOLAHAN Kebersihan Lantai Kebersihan Dinding Kebersihan Langit . Anjuran . & Tata Tertib Rekomendasi / Sertifikat Laik Kesehatan KETERANGAN B = Baik C = Cukup K= Kurang KONDISI SEMESTER I KONDISI SEMESTER II KETERANGAN B C K B C K NO 1 2 TANGGAL PENGELOLA / PEMILIK IRTP NAMA PARAF .

NO TELP/ HP : DATA IRTP / IMM / TPM WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNG TABUR NAMA : PEKERJAAN : ALAMAT : JENIS USAHA : MERK USAHA : MULAI USAHA : TAHUN…………. NO TELP/ HP : .DATA IRTP / IMM / TPM WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNG TABUR NAMA : PEKERJAAN : ALAMAT : JENIS USAHA : MERK USAHA : MULAI USAHA : TAHUN………….

SARAN : .

Atap ) Meja / Kursi Makan Gudang Bahan Makanan Kamar Mesin Lampu 10 11 13 14 15 16 17 18 19 FASILITAS SANITASI Air Bersih Secara Fisik Air Bersih Secara Lab Tempat Pembuangan Sampah Wastafel Tempat Penyimpanan Makanan Jadi WC / Toilet SPAL Ventilasi Pencahayaan / Penerangan 20 21 22 23 KARYAWAN Hygiene Personal Karyawan Surat Keterangan Kesehatan Pakaian Kerja Kursus Penjamah Makanan 24 25 26 27 28 29 KONDISI DAPUR Peralatan Masak Tempat Cuci Alat / Bahan Makanan Tempat Air Minum / Masak Langit .LAIN Kotak P3K Alat Pemadam Kebakaran Tulisan .KARTU INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN ( TPM ) NAMA TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN NAMA PEMILIK ALAMAT NOMOR IZIN USAHA NO ITEM YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 LOKASI & BANGUNAN Lokasi Bangunan Konstruksi Bangunan Pembagian Ruangan Kebersihan Ruangan Tempat Parkir & Taman 6 7 8 9 RUANGAN DALAM Ruang Makan ( Lantai . Anjuran . Diniding.Langit Dapur Cerobong Asap Tempat Pembuangan Sampah Basah 30 31 32 33 LAIN . & Tata Tertib Rekomendasi / Sertifikat Laik Kesehatan KETERANGAN B = Baik C = Cukup K= Kurang NILAI B NO C K TANGGAL KETERANGAN PARAF .

Anjuran .LAIN Kotak P3K Alat Pemadam Kebakaran Tulisan . 19770622 200012 2 002 . & Tata Tertib Rekomendasi / Sertifikat Laik Kesehatan KETERANGAN B = Baik C = Cukup K= Kurang B NO KONDISI C K TANGGAL KETERANGAN TANDA TANGAN INSTANSI 1 Pelaksana Kesehatan Lingkungan Yuni Rahmawati NIP.KARTU INSPEKSI SANITASI TTU / PERKANTORAN NAMA INSTANSI KANTOR NAMA PIMPINAN ALAMAT NOMOR IZIN USAHA NO ITEM YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 LOKASI & BANGUNAN Lokasi Bangunan Konstruksi Bangunan Pembagian Ruangan Kebersihan Ruangan Tempat Parkir & Taman 6 7 8 9 10 RUANGAN DALAM Ruang Kerja Fasilitas Ruang Kerja Ruang Makan / Dapur Gudang Kamar Mesin Lampu 11 12 13 14 15 16 17 18 FASILITAS SANITASI Air Bersih Secara Fisik Air Bersih Scara Lab Tempat Pembuangan Sampah Wastafel Kamar Mandi WC / Toilet SPAL Ventilasi 19 20 21 22 KARYAWAN / STAF PEGAWAI Hygiene Personal Karyawan Surat Keterangan Kesehatan Pakaian Kerja Pelatihan Sanitasi 23 24 25 26 27 PEMERIKSAAN SF KIT Suhu ( Thermometer ) Kelembaban ( Hygrometer ) Pencahayaan ( Light Meter ) Kebisingan ( Sound Level Meter ) Pengamatan Jentik ( Loupe Larva ) 28 29 30 31 LAIN .

KARTU INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA ( TPP ) NAMA TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA NAMA PEMILIK ALAMAT NOMOR IZIN USAHA NO ITEM YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LOKASI & BANGUNAN Bebas Pencemaran Lantai Dinding Atap Langit . Anjuran.langit Tata Letak Penyimpanan Ruang Khusus ( Tidak Tercampur ) 28 29 30 31 LAIN . & Tata Tertib Rekomendasi / Sertifikat Laik Sehat KETERANGAN B = Baik C = Cukup K= Kurang KONDISI SEMST I KONDISI SEMST II B C K B C K NO 1 2 TANGGAL KET PENGELOLA / PEMILIK TPP NAMA PARAF .LAIN Kotak P3K Alat Pemadam Kebakaran Tulisan.langit Pintu Jendela Penerangan Ventilasi Pengatur Suhu 11 12 13 14 15 FASILITAS SANITASI Sumber Air Wastafel Saluran Pembuangan Air Limbah WC / Toilet TPS khusus 16 17 18 19 SARANA PENJUALAN Tata Letak Jenis Pestisida Jenis Bahan Kemasan Persyaratan Label 20 21 22 23 HYGIENE KARYAWAN Masker & Topi Surat Keterangan Kesehatan Pakaian Kerja & Sepatu Kursus Penjamah Pestisida 24 25 26 27 RUANG PENYIMPAN PESTISIDA Kebersihan Lantai kebersihan Langit .

AMKL NIP : 140 359 407 .DAFTAR HASIL INSPEKSI SANITASI TEMPAT IBADAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNG TABUR No Nama Alamat Tgl Inspeksi Air Bersih Jamban Hasil Inspeksi TPS Ruang/Bangunan SPAL Halaman Penanggungjawab Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Pelaksana Kesehatan Lingkungan YUNI RAHMAWATI.

Hj. Ruang makan kurang luas ( tidak sesuai dengan jumlah pengunjung ) ● Lingkungan : Banyak lahan belum dimanfaatkan. konstruksi bangunan kurang kuat. kebersihan kurang. berbau. guru. cukup ● Tempat Sampah : Ada.Kebersihan kantin masih kurang. Monitoring sanitasi sekolah 2 Memeriksa kebersihan sekolah dan lingkungannya 3 Memeriksa kebersihan kantin dan pengolahan makanan Hasil Kegiatan ● Ruang dan Bangunan : Bersih. Tempat sampah dekat dengan penyediaan makanan 2. Sulistiawati NIP. Saran : Pihak sekolah diharapkan memperhatikan kebutuhan air untuk kantin dan tempat sampah.Tumpukan sampah terdapat di sudut sekolah.19761005 200312 2 005 Yuni Rahmawati NIP. Juga diperhatikan saluran pembuangan air limbah sehingga tidak menimbulkan genangan air yang dapat dijadikan sebagai perindukan vektor penyakit ( lalat . Kesimpulan : Lingkungan sekolah belum memenuhi syarat kesehatan. 19770622 200012 2 002 . Masih perlu sarana pengolahan sampah ( TPA ) ● Kantin : 1. dan staf sekolah lainnya. Pimpinan Puskesmas Gunung Tabur. Terdapat genangan air di beberapa sudut sekolah. 16 Maret 2009 Pelaksana Kesehatan Lingkungan dr. Tindak Lanjut : Diperlukan penyuluhan kebersihan sekolah dan kantin. Tidak bebas vektor ( kuarang rapat ) 3.LAPORAN HASIL KEGIATAN INSPEKSI SANITASI SEKOLAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNG TABUR Tempat : SDN 008 Gunung Tabur Tanggal : 12 Maret 2009 Tujuan Khusus : 1. ● Air Bersih : Air Olahan dari air sungai. karena kantin erat kaitannya dengan penyediaan makan bagi siswa. belum maksimal pengolahannya. cukup pencahayaan.nyamuk) Demikian hasil kegiatan Inspeksi Sanitasi sekolah kami buat untuk dapat dipergunakan semestinya. Mengetahui. kurang pohon perindang. ● WC : Ada.

19761005 200312 2 005 Yuni Rahmawati NIP.LAPORAN HASIL KEGIATAN INSPEKSI SANITASI RUMAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNG TABUR Tempat : Tanggal : Sasaran : Tujuan Khusus : 1 Memeriksa sanitasi dasar 2 Memeriksa kebersihan rumah dan lingkungannya Hasil Kegiatan : ● ● ● ● ● ● Jumlah jiwa Luas Rumah Kepadatan Sanitasi Dasar Rumah Lingkungan ● ● ● ● ● ● Jumlah jiwa Luas Rumah Kepadatan Sanitasi Dasar Rumah Lingkungan Kesimpulan : Dari ke-2 rumah yang diperiksa tidak memenuhi syarat kesehatan karena belum terdapat sarana sanitasi dasar yang lengkap yaitu pembuangan air limbah . dan penyakit berbasis lingkungan Demikian hasil kegiatan Inspeksi Sanitasi rumah kami buat untuk dapat dipergunakan semestinya. Mengetahui. Kebersihan lingkungan sekitar belum diperhatikan. 19770622 200012 2 002 . Pimpinan Puskesmas Gunung Tabur.Hj. 3 Juni 2009 Pelaksana Kesehatan Lingkungan dr. Tindak Lanjut : Dilakukan penyuluhan tentang pentingnya sarana kesehatan lingkungan dan kebersihan lingkungan bagi kesehatan perorangan terutama untuk mencegah penularan penyakit. Sulistiawati NIP.

Bahan inorganic yang memiliki pengaruh langsung pada kesehatan No Parameter Satuan 1 Antymony mg / ltr ( ppm ) 2 Air Raksa mg / ltr ( ppm ) 3 Arsenic mg / ltr ( ppm ) 4 Barium mg / ltr ( ppm ) 5 Boron mg / ltr ( ppm ) 6 Cadmium mg / ltr ( ppm ) 7 Kromium mg / ltr ( ppm ) 8 Tembaga mg / ltr ( ppm ) 9 Sianida mg / ltr ( ppm ) 10 Fluoride mg / ltr ( ppm ) 11 Timah mg / ltr ( ppm ) 12 Molybdenum mg / ltr ( ppm ) 13 Nikel mg / ltr ( ppm ) 14 Nitrat ( sebagai NO₃ ) mg / ltr ( ppm ) 15 Nitrit ( sebagai NO₂ ) mg / ltr ( ppm ) 16 Selenium mg / ltr ( ppm ) Kadar maksimum 0.5 0.0 0.01 B.05 2.3 0.07 0.01 0.07 1. Bahan Inorganic yang kemungkinan dapat menimbulkan keluhan pada konsumen No Parameter Satuan Kadar maksimum 1 Ammonia mg / ltr ( ppm ) 1.5 2 Aliminium mg / ltr ( ppm ) 0.003 0.001 0.0 3.2 .0 0.PERSYARATAN KUALITAS AIR MINUM 1.005 0. KIMIA A.02 50. BAKTERIOLOGIS No Parameter 1 Air Minum E Coli atau fecal coli 2 3 Satuan Kadar maksimum Jumlah per 100 ml sampel 0 Air yang masuk sistem distribusi E Coli atau fecal coli Total bakteri Coliform Jumlah per 100 ml sampel Jumlah per 100 ml sampel 0 0 Air pada sitem distribusi E Coli atau fecal coli Total bakteri coliform Jumlah per 100 ml sampel Jumlah per 100 ml sampel 0 0 2.7 0.01 0.

5 200 250 1000 3 .1 6.05 0.5 .3 0.8.3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Chloride Copper Kesadahan Hidrogen Sulfide Besi Mangan pH Sodium Sulfate Padatan terlarut Seng mg / ltr mg / ltr mg / ltr mg / ltr mg / ltr mg / ltr ( ppm ) ( ppm ) ( ppm ) ( ppm ) ( ppm ) ( ppm ) mg / ltr mg / ltr mg / ltr mg / ltr ( ppm ) ( ppm ) ( ppm ) ( ppm ) 250 1 500 0.