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Volumen 55

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La lnea de Diagnstico
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LA LNEA DE DIAGNSTICO
Raliegh Williams, B.S., D.D.S., M.S.S.
Hace sesenta aos, Wuerpel, el artista, dijo: la tendencia de la civilizacin moderna
parece ser el crear una ley para cada individuo, y ante las complejas y cambiantes
condiciones, no se puede establecer una base o norma fija para guiar el moldeado de la
cara humana. El intento de tratar a un tipo fijo de rostro humano, ha sido una
debilidad en la planificacin del tratamiento ortodncico. Muchas de las caras todava
no se ajustan a la norma cefalmetrica establecida, sin embargo, estticamente estn
bien equilibradas para cada individuo.
Nuestro inters en la posicin de los dientes se refiere a su estado de equilibrio con el
perfil. La posicin de los dientes influir en el perfil de los tejidos blandos, y su
posicin despus del tratamiento ortodncico debe ser tal que produzca un perfil
armnico de los tejidos blandos. Existen muchas normas cefalomtricas para el
tratamiento, sin embargo, subordinan la posicin post tratamiento de los dientes en
relacin con el perfil y hacen hincapi en la angulacin del incisivo inferior a un plano
de referencia craneal como un objetivo primordial del tratamiento.
La contribucin que hizo Tweed al anlisis cefalomtrico de manera significativa fue la
sugerencia de que exista una correlacin entre la angulacin de los incisivos inferiores
y el equilibrio de los tejidos blandos. Se basa en la premisa de que proporciona
patrones esquelticos y angulaciones dentales que podran ser manipuladas con las
normas predeterminadas, para crear caras estticamente equilibradas. Las normas
resultaron ser poco realistas porque se basaban en las relaciones dentocraneales, no
siempre alcanzables, en lugar de relaciones dentofaciales, y el concepto no estuvo
exenta de dificultades y decepciones. La influencia y teora del Dr. Tweed fueron tan
provocativas que muchas otras evaluaciones cefalomtricas contemporneas se
convirtieron en variaciones en su temtica general.
Holdaway, Ricketts, y Downs, reconocieron la importancia del incisivo inferior en el
perfil facial. Sin embargo, teniendo en cuenta el inters generalizado en la angulacin
de los incisivos inferiores al momento de sus investigaciones, era aparentemente
imposible ignorar el concepto de una menor angulacin de los incisivos.
Presentado en el congreso anual de Midwestern Society of Orthodontists, Sept. 10 a 13, 1967, y del
Middle Atlantic Society of Orthodontists, Ene. 16 a 18, 1968

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Downs le atribuye a Ricketts la sugerencia de que la posicin del incisivo inferior a la
lnea AP era importante para establecer el equilibrio facial inferior. El pensamiento de
Downs fue que esto era lgico, ya que permite una variacin de acuerdo al tipo facial y
a los patrones.
La demanda de que la orientacin espacial del incisivo inferior a la base apical debe
considerarse se reflejara en las variaciones en la diferencia de la base apical final, lo
cual es posible lograr por medio del tratamiento para diferentes pacientes. Su
orientacin no debe ser restringida nicamente a una angulacin inflexible en relacin
a un plano craneal remoto. Los individuos varan en gran medida en los tipos faciales y
patrones, pero los que tienen salud oral, funcin y esttica facial ptimas tienen ciertas
caractersticas comunes, incluyendo la posicin del incisivo inferior.
Es la posicin del borde incisal del incisivo inferior en relacin con la lnea AP que se
ha encontrado para ser el comn denominador.
Valor de la lnea AP
Existe un criterio cefalomtrico comn a todas las denticiones normales asociado a
labios armoniosos o bien equilibrados, que es la posicin anteroposterior del borde
incisal del incisivo inferior con relacin a la lnea AP (Fig.1). Esta simple medida de la
relacin esqueltica-dental tiene una profunda influencia en el equilibrio armnico de
los tejidos blandos en el tercio inferior de la cara, particularmente en la regin de la
boca. Punto A, el punto ms profundo de la lnea media en la premaxila, entre la espina
nasal anterior y prostion, y punto P, el punto ms anterior de la lnea media en el
cuerpo de la mandbula, establecen una lnea de referencia en el rea bsica de
preocupacin. Estos dos puntos se mueven de forma independiente durante el
crecimiento y tratamiento. Para crear un equilibrio armonioso del labio en la
conclusin del tratamiento, el borde del incisivo inferior debe ser llevado a una
posicin en o cerca de la lnea AP.

Fig.1. Posicin ptima del borde incisal del incisivo inferior a la lnea AP
para garantizar el equilibrio favorable de los tejidos blandos en el tercio
inferior de la cara

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La inclinacin del incisivo inferior debe ser llevado a la posicin ms cercana de la
lnea AP, ambas medidas deben registrarse en su nueva posicin. El movimiento del
punto P hacia el extremo de la lnea cambia durante el crecimiento de la mandbula
variando con la rotacin (tipo de crecimiento).

El movimiento del punta A en el otro extremo de la lnea puede modificarse por


procedimientos ortodonticos y esta modificacin puede ser significativa en la posicin
final de la lnea AP. El punto A puede cambiar durante el tratamiento de ortodoncia en
una posicin anteroposterior reposicionando el incisivo superior.

Es sabido como estos dos puntos reaccionaran durante el periodo del tratamiento
ortodontico (el punto P se modificara segn el crecimiento y e punto A se modificara
por el tratamiento de ortodoncia), la posicin del incisivo inferior ser determinado al
final del tratamiento, cercano a la lnea AP, la posicin anteroposterior de los dientes
superior e inferior ser registrado y archivado. Por otra parte la anulacin del incisivo
inferior al final del tratamiento es irrelevante con la esttica, (con o sin tratamiento la
armona labial o balance se encontr que el borde incisal del incisivo inferior est
cercano a la lnea AP).

La posicin ideal del incisivo inferior debe estar cercano a la lnea AP al final del
tratamiento, esto se ve reflejado y favorecido en los tejidos blandos y el balance de la
armona en el tercio inferior de la cara.

La posicin ideal del incisivo superior mueve el punto A en una posicin


posteroanterior y superior al final del tratamiento. Por otra parte esto es poco
significativo que puede ser hecho con el tratamiento y la influencia del movimiento
protrusivo o retrusivo.

Hay dos procedimientos vlidos para el movimiento del incisivo inferior, que este
determinara la posicin de la lnea AP. El primero es la diferencia entre arcos, que esto
hace una variedad de combinaciones y se evala posteroanterior. El segundo es el
ajuste de la aparatologa modificando la resistencia de los dientes utilizando cualquiera
de los procedimientos, el incisivo inferior puede modificar la lnea AP y con ello el
balance de la armona de los tejidos blandos en el tercio inferior de la cara.

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En general (fig. 2) lo que se consider optimo en la esttica facial especficamente este
paciente presenta un balance entre los incisivos superiores e inferiores, y los labios. La
cefalometria trazada en este paciente (fig. 3) al final del tratamiento la posicin del
borde del incisivo
inferior
respecto
a la lnea AP es de 0mm.

Figs
. 2 y 3. Paciente con el borde incisal del incisivo inferior sobre la lnea AP y buen balance de labios, y
armona de tejidos blandos en el tercio inferior facial.
Figs. 4 y 5. Paciente con oclusin normal y pobre balance labial, ausencia de armona de tejidos blandos
en el tercio inferior facial. Esto es asociado con una posicin del borde del incisivo inferior muy posterior
a la lnea AP.

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El paciente que se muestra en la figura 4, al final del tratamiento activo, presenta una
perfectamente bella oclusin en clase I creada por el tratamiento ortodncico; sin
embargo, el balance entre el labio superior e inferior es extremadamente
desharmonioso, el labio superior se encuentra bulboso y casi escondiendo u
obscureciendo al delgado labio inferior. En el trazado cefalomtrico de este paciente,
(figura 5) se puede observar que la posicin del incisivo inferior relativo a la lnea AP
es de -4mm, posterior a esto, claramente posicionado muy por detrs y resultado en
una ausencia de harmona en el balance labial.
Un labio superior bulboso y un labio inferior delgado existen por la posicin
anteroposterior final del incisivo inferior. Esta medicin lineal , que es entonces la del
incisivo inferior relativo a la lnea AP, correlaciona de forma positiva cuando hay
ausencia de equilibrio labial. Esta posicin anteroposterior no altero el resultado de los
ajustes post tratamiento en el esqueleto o la dentadura.
El perfil mostrado en la figura 6 muestra el desequilibrio reverso de los labios, esto es,
un labio inferior bulboso y un labio superior delgado. Este caso tambin fue tratado
con una fina oclusin en clase I, pero muestra desarmona en el equilibrio labial. La
lnea AP cefalomtrico indica por que pasa esto. El anlisis cefalomtrico de este caso
( figura 7 ) registra que la posicin del incisivo central inferior, relativo a la lnea AP,
muestra porque sucedi esto. La posicin anteroposterior del incisivo inferior relativo
a la lnea AP es +3mm, que es el lmite anterior normal, y que ha resultado en este
labio inferior protrusivo. Como en el caso anterior, esta posicin anteroposterior no se
altero como resultado de ajustes post tratamiento esqueletales o dentales.

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Figs. 6 y 7. Paciente con oclusicn normal y pobre balance labial, ausencia de armona de tejidos blandos
en tercio inferior facial. Esto es asociado con la posicin del borde incisal del incisivo inferior muy
anterior a la lnea AP.

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Angulacin del incisivo inferior.
La ortodoncia de las ltimas dos dcadas se ha preocupado por el efecto de la
angulacin del incisivo inferior donde se considera la esttica facial. La posicin
anteroposterior lineal del incisivo inferior es lo que influencia el balance labial superior
e inferior, y no la posicin angular. Cuando esta posicin angular del incisivo inferior
se vincula empricamente un plano craneal de referencia, se presenta una restriccin a
la posicin dental lo que impide la apropiada localizacin de ajustes de
posicionamiento de la misma en el tercio inferior de la cara. Las variaciones de los
tipos faciales equilibradas requieren una variedad de angulaciones del incisivo inferior.
Para el paciente que se muestra en la Fig. 8, existe el equilibrio armnico de labios. La
angulacin FMIA es de 48 grados, lo que seran consideradas por algunos estndares
intolerablemente proinclinados. Sin embargo, es evidente que la actitud angular de este
incisivo inferior debe ser irrelevante para el equilibrio labial armonioso. La condicin
real que influye en el equilibrio de labios es la posicin anteroposterior lineal del borde
incisal del incisivo inferior, que en este caso es de + l mm. a la lnea de AP.

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Figs. 8 a 13. Efecto posicional del borde incisal del incisivo inferior sobre el balance labial y perfil de
tejidos blandos. Todos los pacientes tienen Clase I con oclusiones normales.

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Fig. 13 8-13, (no comparable), Efecto posicional del borde incisal del incisivo inferior
en el balance del labio y perfil de tejidos blandos. Todos los pacientes tienen Clase I en
la oclusin normal
El siguiente paciente (Fig. 9) tiene un balance precario del labio, como el paciente
anterior, tiene un ngulo FMIA de 48. Donde la diferencia entre estos dos pacientes es
engaosa. La diferencia es en la posicin anteroposterior del incisivo inferior, la que es
de +7mm. Cuando eso ocurre en tal extremo, el resultado es un labio inferior bulboso y
un labio superior delgado, un asombroso ejemplo de discrepancia en el balance labial.
Cuando el incisivo inferior est muy separado hacia posterior de la lnea AP (Fig. 10),
encontramos el desequilibrio labial inverso. Acaso el desequilibrio labial existe
porque la angulacin del incisivo inferior de 70 (FMIA) es muy alta?, Ha provocado
eso el desequilibrio labial? No, esta no es la razn. La posicin del incisivo inferior en
este caso es de -3mm. De la lnea AP, resultando en un labio inferior retrado. Este es
un ejemplo de una correlacin desfavorable entre la angulacin del incisivo inferior y
el balance labial. Como sea, la relacin de la posicin del incisivo inferior y la lnea
AP, siendo de +1mm. An en patrones esqueletales III como esta, con una base apical
de diferencia de -5mm, el balance labial puede ser logrado por medios ortodnticos por
la propia posicin anteroposterior del borde incisal del incisivo inferior y su relacin
con la lnea AP.
En contraste con el extremo anterior, an en casos tratados con diferencias residuales
de base apical tan altas como +8 (Fig. 12), labios balanceados armnicamente pueden
ser logrados por medio de posicionar el incisivo inferior cerca de la lnea AP. En este
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caso era de -1mm. El ngulo FMIA de 48 no fue perjudicial al balance labial
armnico.
Balance labial y estabilidad dental. El balance labial harmnico en el caso mostrado
en la Fig. 13 no estaba establecido hasta la angulacin de 68 del incisivo inferior con
plano de Frankfort, a pesar del hecho que esta medida angular estaba al mismo tiempo
considerada un objetivo del tratamiento. El incisivo inferior es colocado en una
posicin optima de 0mm. De la lnea AP. Lo que produjo la armona del balance
labial, y es una mera coincidencia que la angulacin que no tiene relacin con el
balance del labio fue encontrada a los 68 grados FMIA.
En la sptima edicin de este libro, Angle 1 escribi: deberamos ser capaces de
detectar si la boca est en una relacin armnica con las otras estructuras, y si no
est, qu es necesario para establecer su balance apropiado. Esta es mi opinin que el
balance de los labios superior e inferior es establecida por la propia posicin linear
anteroposterior del borde incisal del incisivo inferior a la lnea AP.

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Una posicin final del incisivo inferior sobre la lnea AP producir un balance
armnico del labio superior e inferior. El posicionar muy atrs de la lnea AP hace un
labio superior delgado, y posicionar muy por delante resulta en un labio inferior
delgado. La posicin ptima para el balance labial es teniendo el borde incisal del
incisivo inferior cerca o sobre la lnea AP.

Diagnstico usando la lnea AP.


La pregunta naturalmente surge en cmo hacer un diagnstico, un plan de tratamiento
ejecutado de manera que logremos el objetivo de colocar el borde incisal del incisivo
inferior sobre la lnea AP. Lograr este objetivo es posible porque el ortodoncista entre
sus opciones dos procedimientos para emplear en el tratamiento para mover
anticipadamente los incisivos inferiores a su posicin. El primero es el ajuste de la
longitud del arco a criterio del operador y la segunda es el uso de aplicacin potencial.
Para decidir cul, ajuste del largo del arco son apropiados y qu uso de fuerzas
diferenciales hacer con el fin de alcanzar este objetivo del tratamiento, uno debe hacer
una evaluacin de cinco fenmenos diferentes de tratamiento. Si el objetivo del
tratamiento es colocar el borde incisal del incisivo inferior en la lnea AP, siguiendo
una rutina fija de anlisis de casos le ayudar a tomar las decisiones adecuadas sobre el
ajuste de longitud de arco. Se realiza una serie de preguntas de prueba en un
procedimiento ordenado. Si supera estas pruebas, es un caso sin extracciones. Un
significativo nmero de casos va a pasar todas estas pruebas y sern tratados en una
base sin extracciones. Si el caso no cumple con cualquier condicin o los efectos
acumulativos de cualquier combinacin de condiciones, se requerir un poco de
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variacin en el procedimiento de reduccin de longitud de arco, la variedd y cantidad
de reduccin dental depender de acuerdo a la evaluacin de la de extracciones se
determina con los cinco criterios siguientes:
En primer lugar,(fig.14) hay que determinar el espacio o apiamiento que existe en
el arco inferior. Si los dientes podran ser alienados, si se reubica el borde incisal del
incisivo inferior, o si se encuentra demasiado lejos o por delante de la lnea de AP?
En segundo lugar,(fig.15) ser el aplanamiento de la curva de Spee en el arco inferior,
si se mueve el borde incisal del incisivo inferior demasiado lejos o por delante de la
lnea de AP? Se ha desarrollado una frmula para el clculo por Baldridge.
El movimiento hacia delante del incisivo inferior, =0 4SS (DE+DL-0.51)/2 . donde
DE y DL son la profundidad de ese diente, se ubicara a la derecha e izquierda a partir
de un plano oclusal recto.

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La frmula determina el movimiento hacia delante del incisivo inferior
0.255 (a partir de Baldridge).

= 0.488D-

En tercer lugar, (Fig 16) ser la correccin de la relacin molar, el anclaje del molar se
ubicara mucho ms bajo que el borde incisal del incisivo inferior el cual se ubica lejos,
por delante de la lnea de AP?
En cuarto lugar,(Fig.17) en un esfuerzo para reducir la base de las diferencias apicales
hacia un rango normal, lo har la retraccin posterior del incisivo superior y su raz que

Figs 14 a 18 efectos posibles del proceso de tratamiento y los efectos de crecimiento


en la posicin del borde incisal del incisivo inferior relacionado a la lnea AP.
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induce el movimiento posterior del punto A , el anclaje molar se ubicara mucho ms bajo
que el borde incisal del incisivo inferior, se ubicara mucho ms all de la lnea de AP?.
En cuarto lugar,(Fig.17) en un esfuerzo para reducir la base de las diferencias apicales
hacia un rango normal, lo har la retraccin posterior del incisivo superior y su raz que
induce el movimiento posterior del punto A , el anclaje molar se ubicara mucho ms bajo
que el borde incisal del incisivo inferior, se ubicara mucho ms all de la lnea de AP?
En quinto lugar, (Fig.18) ser una crecimiento precoz mandibular del punto P en lo que va
hacia adelante para dejar el punto A , en trminos relativos, y permitir que el borde incisal
del incisivo inferior pueda ser transportado por delante de la lnea de AP?
Si el caso pasa cinco las cinco pruebas, ser un caso sin extracciones. Si falla cualquier
condicin o existe cualquier combinacin de las condiciones antes mencionadas , se
relacionara con un caso de extracciones. El grado por el cual pudieran presentarse estas
fallas tendr una influencia sobre los los dientes que se deben extraer. El objetivo del

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tratamiento es lograr una cara equilibrada mediante la planificacin del borde incisal del
incisivo inferior y la lnea AP se dictar esta decisin.
Podra ser conveniente mencionar que diferentes tcnicas pudieran realizarse con estos
cinco fenmenos de tratamiento con diversos grados de eficacia. Por lo tanto, el
diagnstico de cada caso particular solo puede dar lugar a diferentes soluciones por parte
de operadores y equipos diferentes, a pesar de que sus objetivos de tratamiento podran ser
los mismos. Si el diagnstico indica que las extracciones son necesarias con el fin de
alcanzar este objetivo, una seleccin de tres variaciones fiables en los lugares de extraccin
estra disponible. La eleccin proporciona un el modo de control de la retraccin anterior
por el uso de extraccin diferencial. El conocimiento de los posibles valores de anclaje de
los diferentes dientes es necesario para tomar la decisin correcta en cuanto a que dientes
se van a extraer.
Ajuste de la longitud de arco diferencial
Es posible, que medianteel ajuste de la longitud diferencial arco, pueda obtener una
variedad en los cambios de posicin de los dientes , y debe ser seleccionado
apropiadamente segn la cara . La cantidad de dientes y el cambio esqueltico requerido
para colocar el borde incisal del incisivo inferior en la lnea de AP y asegurara una cara
equilibrada y dictar si algn diente se van a extraer y que dientes sera. Los pequeos
cambios son necesarios, generalmente los dientes de eleccin ser cuatro primeros molares.
La eliminacin clsica de cuatro primeros premolares producir los cambios de grado
medio necesarios en un alto porcentaje de los casos.
La demanda de cambios extremos puede satisfacerse mediante la eliminacin de los cuatro
primeros premolares y los cuatro primeros molares.
En sus estudios sobre el movimiento dental, Storey y Smith encontraron los dientes se
movieron a travs del proceso alveolar a diferentes velocidades, dependiendo de la
cantidad y fuerza empleada. Ellos encontraron que los dientes se movieron a una velocidad
mxima cuando se somete a una fuerza ptima y que esta fuerza ptima vara con el rea
de superficie de la raz de cada diente se mueva. Cuando la fuerza se
increment gradualmente ms all de este valor ptimo, la velocidad de movimiento de los
dientes comenz ralentizar hasta llegar a cero durante un perodo de tiempo cuando
mientras la resorcin ocurri.
Los mdicos practicantes, como Oppenhcim, Reitan y Swarz han llamado la atencin sobre
los efectos perjudiciales del uso de fuerzas pesadas para obtener el movimiento dental.