KONSULTASI ANTARA PELAKSANA DENGAN PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM DAN KEPALA PUSKESMAS

DAFT
AR
TILIK

Kabupaten
Landak

No. Kode

Terbitan

: 01

No. Revisi

: 00

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman
2

: 1 dari
Puskesmas Karangan

Kepala Puskesmas
Ditetapkan oleh
:
Tgl :

MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 196603031987032009

Unit

Petugas

Pelaksanaa

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Langkah Kegiatan
Petugas menyiapkan bahan yang akan dikonsultasikan

Ya

Petugas
menentukan
konsultan
yang
akan
dituju
(penanggungjawab/ kepala Puskesmas)
Petugas jika konsultasi hanya dilakukan kepada penanggung
jawab program maka pelaksana menyampaikan materi konsultasi
ke penanggung jawab
Penanggung jawab memberikan penjelasan kepada petugas
pelaksana sesuai materi konsultasi
Penanggung jawab mencatat dibuku konsultasi program
Petugas melakukan konsultasi
kepada kepala Puskesmas
maka petugas pelaksana yang akan berkonsultasi menghubungi
penanggung jawab program
Penanggung jawab program menyampaikan materi konsultasi
kepada kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas memberikan penjelasan sesuai materi
konsultasi
Kepala Puskesmas mencatat penjelasan yang disampaikan
dibuku konsultasi
Kepala Puskesmas menandatangani hasil konsiltasi
Petugas pelaksana mencatat
hasil konsultasi dari kepala
Puskesmas di buku kegiatan pelaksana
Petugas pelaksana meminta tanda tangan hasil kesepakatan
konsultasi kepada kepala Puskesmas
JUMLAH

Compliance rate (CR)

=
X 100 %

=
=

Karangan,.............................2016

Tidak

TB

Pelaksana

.............................

Pemeriksa

.....................................