You are on page 1of 5

LAMPIRAN I

CHECKLIST PEGAWAI PENJAHIT BAJU KONVEKSI


NAMA

UMUR

JENIS KELAMIN

HAZARD LINGKUNGAN KERJA


No

Point pertanyaan

1.

Faktor Fisik
a. Kebisingan
b. Getaran
c. Tekanan
d. Pencahayaan
e. Radiasi
f. Temperatur uangan

2.

Faktor Kimia
a. cair
b. gas
c. padat
d. uap

3.

Faktor Ergonomik
a. cara bekerja:
mengangkat,
mendorong
b. posisi saat bekerja
c. housekeeping

YA

TIDA
K

Keterangan

b. peletakan alat
4.

Faktor Biologi
a. Sumber
b. Hygiene perorangan
c. Penyebab: bakteri,
jamur, virus

d. Tempat sampah
ALAT KERJA YANG DIGUNAKAN
No

Point pertanyaan

1.

Nama alat:

2.

Kegunaan alat:

YA

TIDAK

Keterangan

YA

TIDAK

Keterangan

YA

TIDAK

Keterangan

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN


No

Point pertanyaan

Masker

Penutup kepala

Sepatu boot

Sarung tangan

Celemek

KOTAK P3K
No

Point pertanyaan

Apakah di tempat kerja


terdapat kotak P3K?

Apakah terdapat obat di dalam


kotak P3K?

Apakah kotak P3K tersedia di


tempat yang mudah dijangkau?

4.

Berapa banyak jumlah kotak P3K


di tempat kerja?

PEMERIKSAAN KESEHATAN
No

Point pertanyaan

Pemeriksaan kesehatan

Hasil pemeriksaan kesehatan

Bukti hasil lab

Pemeriksaan kesehatan awal

Pemeriksaan kesehatan berkala

Pemeriksaan kesehatan berkala

YA

TIDAK

Keterangan

YA

TIDAK

Keterangan

khusus
ADANYA KELUHAN KESEHATAN
No

Point pertanyaan

Apakah ada keluhan kesehatan


a. respirasi
b. pencernaan
c. kardiovaskuler
d. panca indera: mata, telinga,
kulit
e. urogenitalia
f. musculoskeletal

Apakah penjahit pernah sakit dan


mendapat surat sakit?

Jenis keluhan atau sakit yang


paling sering.

KONSTRUKSI BANGUNAN LETAK KERJA


No

Point pertanyaan

Bagaimana lantai apakah ada

YA

TIDAK

Keterangan

bocor dan rusak?


Dinding
Plafon bangunan
Ventilasi bangunan
Saluran Air
2

Apakah ada ventilasi pada


ruangan?

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN


No

Point pertanyaan

Apakah ada alarm kebakaran?

Apakah ada heat protector?

Apakah ada smoke protector?

Apakah ada fire sprinkler?

Apakah ada hydrant?

Apakah ada alat pemadam api


ringan?

Apakah pernah diadakan simulasi


kebakaran?

YA

TIDAK

Keterangan

Apakah pernah dilakukan


pelatihan penanganan kebakaran?
Organisasi penanganan kebakaran

UPAYA K3 LAINNYA
No

Point pertanyaan

Apakah pernah mendapatkan


pelatihan atau penyuluhan
tentang
kesehatan keselamatan kerja?

Apakah penjahit dapat


mengidentifikasi factor-faktor
bahaya?

Apakah ada rambu-rambu tanda


bahaya?

Apakah ada peraturan pimpinan


tentang kesehatan dan
keselamatan kerja?

YA

TIDAK

Keterangan