You are on page 1of 64

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa
NPM

: Tanggal Pengkajian : ......


:...... Ruangan/RS : .....
DATA UMUM KLIEN

Initial Klien
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)


N
Tahun Jenis Kelamin Penolong
Jenis
Keadaan bayi
o
waktu lahir
1
2
3
5
6
Pengalaman menyusui : ya/tidak
ASI Eksklusif : ya/tidak , Berapa lama

Masalah
kehamilan

Berapa lama :

Riwayat Ginekologi :
Masalah Ginekologi :
Riwayat KB
:
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT
: . Taksiran Partus
: .
BB Sebelum Hamil :. TD Sebelum Hamil : ..
TD

BB/TB

TFU

Letak/presentas
i janin

DJJ

Usia
Gestasi

Keluhan

Data
lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status Obstetrik: G..... P.. A.. H... Minggu
Keadaan umum: .......... Kesadaran.... BB/TB: . Kg/.........cm
Tanda Vital:
Tekanan Darah: .... mmHg; Nadi ....... x/menit, Suhu:......c
Pernafasan: ........x/menit

Kepala - Leher
Kepala
:
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga:
Leher
:
Masalah khusus

: .

Dada:
Jantung
:
Paru
:
Payudara
:
Puting Susu :
Kelenjar Limphe :
Masalah Khusus:
Abdomen
Uterus:
Tinggi fundus uterus:...(..cm)
Kontraksi: ya/tidak
Leopold I
: Kepala/bokong/kosong
Leopold II
: Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Penurunan kepala: sudah/belum
Pigmentasi
:
Linea nigra:
Stirae:
Fungsi pencernaan:
Masalah Khusus: ..
Perineum dan genital
Vagina
Kebersihan
Keputihan
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid

: Varises: ya/tidak
:
:
:
:
:
:

Ekstremitas:
Ekstremitas Atas:
Edema: ya/tidak, lokasi
Kesemutan/baal
Ekstremitas Bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi
Varises, ya/tidak, lokasi
Reflek patela: +/- Jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:...

Eliminasi:
Urin : Kebiasaan BAK ..
BAB : Kebiasaan BAB ...
Masalah khusus : .
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur sebelum hamil: Kebiasaan tidur ...., lama jam, frekuensi ..
Pola tidur saat ini ..
Keluhan ketidaknyamanan; ya/tidak, lokasi,.
Sifat.. intensitas.
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus

:..
: .
: .

Nutrisi dan cairan


Asupan nutrisi
Jenis asupan nutrisi
Asupan cairan
Masalah Khusus

: nafsu makan: baik/kurang/tidak ada, .........porsi/hari


: .....................................................................................
: gelas/hari (cukup/kurang)
: .

Keadaan Mental:
Adaptasi/psikologi
:
Penerimaan terhadap kehamilan :
Respon keluarga terhadap kehamilan:
Suami
:
Orangtua
:
Sibling
:
Masalah khusus
: .
Seksualitas:
Pola hubungan seksual sebelum dan sesudah hamil:
.............................................................................................................................
Persepsi terhadaphubungan seksual selama kehamilan:
............................................................................................................................
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: ...
Ibu / suami merokok
: ya/tidak
Kebiasaan ibu minum kopi : ya/tidak, ...............gelas/hari
Kebiasaan konsumsi alkohol/obat-obatan terlarang: ya/tidak

PERSIAPAN KEHAMILAN

Senam hamil : ya/tidak


Rencana tempat melahirkan:
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia/belum
Kesiapan mental ibu dan keluarga: siap/tidak

Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:


tidak tahu/cukup tahu/banyak tahu
Pengetahuan tentang IMD, ASI eksklusif: tidak tahu/cukup tahu/banyak tahu
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

B. ANALISA DATA
Hari/
jam

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Hari/
jam

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

D. RENCANA KEPERAWATAN
E. N
o
.
D
x

F. Tujuan

G. Intervensi

H. Rasional

I.

J.

M. N
o

K.

N. Tujuan

L.

O. Intervensi

P. Rasional

.
D
x

Q.

R.

U. IMPLEMENTASI

S.

T.

V. Tg W.
l/J
am
AA.

X. Implementasi

Y. Respon

o. Dx
AB.
AC.

Z.
Pa

AD.

AE.

AF.

AG.
AH.
N
Tgl/Ja o. Dx
m

AI. Implementasi

AJ.Respon

AK.
Pa

AL.

AM.

AN.

AO.

AP.

AQ. EVALUASI
AR.
Tgl/Ja
m

AS.
No.
D
x

AT.Evaluasi (SOAP)

AU.
Par
a
f

AV.

AZ.

AW.

BA.

Tgl/Ja
m

No.
D

AX.

AY.

BB.

Evaluasi (SOAP)

BC.
Par
a

x
BD.

BH.

BE.

f
BF.

BG.

BI. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL


BJ.
A. PENGKAJIAN
BK.

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :


......

BL.

NPM

: RS/Ruangan

...
BM.
I. DATA UMUM
BN.

Inisial Klien

: ( th)

BO.

Pekerjaan

BP.

Pendidikan Terakhir :

BQ.

Agama

BR.

Suku Bangsa :

BS.

Status Perkawinan

BT.

Alamat

BU.

Nama Suami

: .( th)

BV.

Pekerjaan

BW.

Pendidikan Terakhir :

BX.

Agama

:
:

BY.
II. DATA UMUM KESEHATAN
BZ.

TB/BB

. cm/kg
CA.

BB sebelum hamil

. kg
CB.

Masalah kesehatan khusus

CC.

Obat-obatan

CD.

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)

CE.

Diet khusus

CF.

Alat bantu yang digunakan

CG.

(gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)

CH.

Lain-lain, sebutkan

CI.

Frekuensi BAK, masalah

CJ.

Frekuensi BAB, masalah

CK.

Kebiasaan waktu tidur

CL.
CM.
III. DATA UMUM OBSTETRI
CN.

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :

CO.

Status obstetrik : G P A H .. Minggu

CP.

HPHT

: Taksiran partus :

.
CQ.

Jumlah anak yg dilahirkan :

......
CR. CS.J
N

CT.Cara Lahir

CU.

BB

CV.

K
eadaan

CW.
Umur

l
a
m
i
n
CX. CY.

CZ.

DA.

DB.

DC.

1
DD. DE.

DF.

DG.

DH.

DI.

2
DJ.

DK.

DL.

DM.

DN.

DO.

3
DP.

DQ.

DR.

DS.

DT.

DU.

4
DV. DW.

DX.

DY.

DZ.

EA.

5
EB. Mengikuti kelas prenatal

: (ya/tidak) .

EC. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: .


ED. Masalah kehamilan yang lalu

: .

EE. Masalah kehamilan sekarang

EF. Rencana KB

.
EG. Makanan bayi sebelumnya

: ASI/PASI/Lainnya :

EH. Pelajaran yang diinginkan saat ini

: (lingkari) relaksasi//manfaat ASI/senam

nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, dan lain-lain, jelaskan:


EI.

.
EJ.

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua:

EK.

Masalah dalam persalinan yang lalu :

...
EL.
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
EM.

Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam :

EN.

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :

EO.

Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin :

EP.

Pemeriksaan fisik

EQ.

Kenaikan BB selama kehamilan : kg

ER.

Tanda vital

: TD.. mmHg, Nadi x/menit, Suhu.

c
ES.

RR . x/menit

ET.

Kepala dan leher

EU.

(normal/tidak)

EV.

Jantung :

.
EW.

Paru-paru :

..
EX.

Payudara :

...
EY.

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :

..
EZ.

Kontraksi : DJJ: ...

..
FA.

Ekstremitas : (edema/tidak)

..
FB.

Refleks :

.
FC.

Pemeriksaan dalam pertama : jam ..

oleh...
FD.

Hasil :

.
FE.

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah.

FF.

Tgl/jam warna

FG.
Laboratorium
FH.
V. INTEGRITAS EGO
FI.

Kehamilan yang direncanakan (ya/tidak)

FJ.

Pengalaman melahirkan sebelumnya :

FK.

Sikap terhadap kehamilan ini

FL.

Klien :

FM.

Ayah :

FN.

Persepsi ayah terhadap pengalaman melahirkan ibu :

FO.

Harapan selama persalinan/melahirkan

FP.

Hubungan dengan ayah dari bayi

FQ.

Masalah finansial

FR.

Religius

FS.

Faktor budaya

FT.

Adanya faktor risiko :

FU.

Persiapan melahirkan :

FV.

Respon terhadap persalinan : (tenang/depresi/gelisah), (cemas/takut/tegang),

(senang/peka/lelah)
VI. NYERI/KETIDAKNYAMANAN
FW.

Mulai kontraksi uterus

FX.

Mulai kontraksi uterus menjadi reguler

FY.

Lokasi nyeri kontraksi

FZ.

Derajat ketidaknyamanan

: (ringan/sedang/berat)

GA.

Bagaimana hilangnya : (tenik pernapasan/perubahan posisi/gosokan

sakral/masase)
GB.

Ekspresi wajah

GC.

Fokus menyempit

GD.

Gerakan tubuh

GE.
GF. LAPORAN PERSALINAN
GG.
I. PENGKAJIAN AWAL
GH. Tanggal: Jam:

GI. Tanda Vital: TD. mmHg, Nadi.. x/menit, Suhu .


GJ. C, RR .. x/menit
GK. Pemeriksaan palpasi abdomen
...
GL. Hasil periksa dalam
....................

GM. Persiapan perineum


....................
GN. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan
..
GO. Pengeluaran pervaginam
..............
GP. Pendarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan

GQ. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)


..
GR. Denyut jantung janin (frekensi, kualitas)
...
GS. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

GT.
II. PERSALINAN KALA I
GU.

Mulai persalinan: tanggal.

jam.
GV.

Tanda dan gejala

....................
GW.

Tanda vital: TD. mmHg, Nadi.. x/menit, Suhu

..C,
GX. RR x/menit
GY.

Lama kala I .jam ..menit

detik
GZ.

Keadaan psikososial

...............
HA.

Kebutuhan khusus klien (jika ada komplikasi baik kehamilan maupun

persalinan)
........................................................
............
HB.

Diagnosa Keperawatan :

HC.

Tindakan .

...

..
.
.... ....
HD.

Pengobatan .

.
HE.
HF.

Observasi kemajuan persalinan


HG.

HH.

Tang

HI. Kontraksi

gal/jam
HL.

HY.

uterus
Frek

HM.

uensi,,

HN.

durasi,

HO.

kekuatan

HJ. DJJ
HZ.

HK.

Ket

IA.

HP.
HQ.
HR.
HS.
HT.
HU.
HV.
HW.
HX.
IB.
III. PERSALINAN KALA II
IC. Kala II dimulai: tanggal jam ..
ID. Tanda-tanda vital:
IE. TD ..mmHg, Nadi ..x/menit, Suhu ..C, P x/menit
IF. Lama kala II jam, menit, .detik
IG. Tanda dan gejala .
IH. Jelaskan upaya meneran .
II. Keadaan psikososial
IJ. Kebutuhan khusus ...
IK. Diagnosa Keperawatan :

IL. Tindakan .
IM.
IV. CATATAN KELAHIRAN (disertakan pengkajian bayi baru lahir)
IN. Bayi lahir jam: .
IO. Nilai APGAR menit I .. menit V .
IP. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ..
IQ. Bonding ibu dan bayi(IMD): ya/tidak, berapa lama?..
IR. Tanda vital:
IS. TD ..mmHg, Nadi ..x/menit, Suhu ..C, P x/menit
IT. Pengobatan ..
IU.
V. KALA III
IV. Tanda dan gejala:
IW.Plasenta lahir jam: ..
IX. Cara lahir plasenta:
IY. Karateristik plasenta:
IZ. Ukuran cm x cm x .. cm
JA. Panjang tali pusat .. cm
JB. Jumlah pembuluh darah arteri . Vena
JC. Pendarahan ml
JD. KeadaanPsikososial
JE. Kebutuhan khusus

JF. Diagnosa Keperawatan :


JG. Tindakan .
JH. Pengobatan ..
JI.
VI. KALA IV
JJ. Mulai jam
JK. Tanda vital: TD .........mmHg, Nadi x/menit, Suhu . C, P .x/menit
JL. Kontraksi uterus: baik/tidak ; TFU:
JM.

Perdarahan (ada/tidak) ml,

Karateristik.
JN. Vesika urinaria : penuh/tidak

JO. IMD min 1 jam : ya/tidak


JP. Diagnosa Keperawatan :
JQ. Tindakan .
JR.
VII.

BAYI

JS. Bayi lahir tanggal/jam .


JT. Jenis kelamin ...
JU. Nilai APGAR ..
JV. BB/PB/lingkar kepala bayi .gram .cm ..cm
JW.Karateristik khusus bayi .
JX. Kaput: suksedaneum/cephalhematom ...
JY. Suhu ..C
JZ. Anus berlubang/tertutup .
KA.

Perawatan tali pusat

KB.

Perawatan mata

....
KC.
KD.
KE.
KF.
KG.
KH.
KI.
KJ.
KK.
KL.
KM.
KN.
KO.
KP.
KQ.
KR.
KS.
KT.
KU.
KV.
KW.
KX.
KY.
KZ.

Pemberian vit K ya/tidak

LA.

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

LB.
LC.
A. PENGKAJIAN
LD.
LE.Nama Mahasiswa
: Rumah sakit :

LF. Nama Ayah-Ibu


: .Tgl Pengkajian :

LG.
Alamat
: .Jam pengkajian :

LH.
LI. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
LJ. LK.
LM.
LN.
LO.
LQ.
LR.
LT. K
N
Tahun
Sex
BB
Kead
Kompli
Jenis
E
LL.kelah
L
a
kasi
LS.Pe
T
iran
a
a
rs
h
n
ali
i
LP. B
na
r
a
n
y
i
LU. LY.
LZ.
MA.
MB.
MC.
MD.
ME.
LV.
1
LW.
2
LX.
3
MF.
MG.
STATUS GRAVIDA
MH.
P..A..H..
Presentasi bayi ..
MI.Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
MJ.
Komplikasi antenatal : .
MK.
ML.
RIWAYAT PERSALINAN
MM.
BB/TB Ibu : Kg/cm
Persalinan di .
MN.
Keadaan umum Ibu Tanda
vital
MO.
Jenis persalinan : . Proses persalinan : Kala I :
jam
MP.
Indikasi
: .Kala II :
menit
MQ.
Komplikasi persalinan : Ibu : ....... Fetus :

MR.
Lamanya ketuban pecah : .. kondisi ketuban

MS.
MT.
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
MU.
Lahir tanggal : Jam .. sex
.
MV.
Kelahiran : Tgl/gemelli*)
MW.
MX.
NILAI APGAR
MY.
TANDA
MZ.
0
NA.
1
NB.
2
NC.
Apperea
NO.
()
OB.
()O
ON.
()O
nce (warna
O
Tubuh
Seluruh
kulit)
Biru/pucat
merah,
tubuh merah
ND.
NP.
ekstremitas
OO.
NE.
Pulse
NQ.
biru
OP.( ) O > 100
(denyut
NR.
()
OC.
OQ.
jantung)
O Tidak
OD.
()O
OR.
()O
NF.
ada
< 100
Menangis
NG.
Grimace
NS.
OE.
kuat
(Refleks)
NT.
()
OF.( ) O
OS.
NH.
O Tidak
Menyeringai
OT.
NI.
NU.
OG.
OU.
()O
NJ. Activity (tonus
Bereaksi
OH.
Gerakan
otot)
NV.
OI. ( ) O
OV. Aktif/fleksi
NK.
NW.
()
Extremitas
maksimal
NL.
O Lunglai OJ.
fleksi
OW.
NM.
NX.
sedikit
OX.
()O
NN.
Respiras
NY.
OK.
Teratur
i (pernafasan)
NZ.
OL.
OA.
()
OM.
()O
O Tidak
Lambat
ada
OY.
Ket : ( ) Penilaian menit ke 1 O penilaian menit ke-5
OZ.
Tindakan resusitasi :

PA.Plasenta : Berat : Tali pusat : panjang ;


..
PB.
Ukuran : . jumlah pemb. Darah : ..
PC.
Kelainan : ...
PD.
PE.
PF. PENGKAJIAN FISIK
PG.
PH.
Umur : Hari : . Jam
PI.
PJ. Berat badan
:
QG.
Mulut
O
gr
Simetris
PK.
Panjang badan :
QH.
O
.cm
Palatum mole
QI.
O Palatum
PL.Suhu
:
durum
C
QJ.
O Gigi
PM.
Lingkar kepala :

cm
PN.
Lingkar dada :
..cm
PO.
Lingkat perut :
..cm
PP.
PQ.
KEPALA
PR.Bentuk
: O bulat
PS. O lain-lain
PT. Kepala
: ... O
molding
PU.
O kaput
PV.Ubun-ubun : Besar

PW.
Kecil

PX.
Sutura
...
PY.Mata
Posisi :
..
PZ.
O kotoran
QA.
O perdarahan
QB.
Telinga
Posisi

QC.
Bentuk
..
QD.
O Lubang
telinga
QE.
O Keluaran
QF.
RC.
.
RD.
Jantung & paru-paru
RE.
Bunyi napas
O
ngorok
RF.
O Lainlain
RG.
Pernapasan
..x/menit
RH.
Denyut jantung
x/menit
RI.
RJ. Perut O Lembek
RK.
O Kembung
RL.
O Benjolan
RM.
Bising usus x/mnt
RN.
Lanugo:
.
RO.
Vernix :
..
RP.Mekonium

QK.
Hidung
Lubang hidung
QL.
keluaran
QM.
O
PernapasancupingHidung
QN.
QO.
Leher
Pergerakan leher
QP.
QQ.
TUBUH
QR.
Warna
Pink
QS.
Pucat
QT.
Sianosis
QU.
Kuning
QV.
QW.
Pergerakan
Aktif
QX.
Kurang
QY.
QZ.
Dada
Asimetris
RA.
Retraksi
RB.

O
O

O
O
O
O
O
O
O
O

SW.
STATUS NEUROLOGI
SX.
Reflex
O
Tendon
SY.
O Moro
SZ.
O Rooting
TA.
O
Mengisap
TB.
O
Babinski
TC.
O
menggenggam
TD.
O
menangis
TE.
O Berjalan
TF. O Tonus leher
TG.
TH.
NUTRISI
TI. Jenis makanan
O ASI
TJ.
O PASI

..
RQ.
RR.
PUNGGUNG
RS.Keadaan punggung
O
asimetris
RT.
Fleksibilitas
RU.
Tul. Punggung
O
kelainan ..
RV.
RW.
GENITALIA
RX.
Laki-laki
O
hypospadius
RY.
O
epispadius
RZ.
SA.
Testis
SB.Perempuan
SC.Labia minor
O
Menonjol
SD.
O
tertutup labia mayor
SE. Keluaran .
SF. O kelaian .
SG.
Anus
SH.
SI. EKSTREMITAS
SJ. Jari tangan
O kelainan

SK.
Jari kaki
O
kelainan
SL.Pergerakan
O tidak
aktif
SM.
O asimetris
SN.
O
tremor
SO.
O
rotasi paha
SP. Nadi
Brachial
...
SQ.
Fremoral .
SR.Garis telapak kaki

SS. Posisi
kaki
..
ST. Tangan .
SU.
SV.
UH.

TK.
O
lain-lain
TL.
TM.
ELIMINASI
TN.
BAB pertama, tanggal
jam ....
TO.
BAK pertama,
tanggal.jam
TP.
TQ.
TULANG
TR.
Lingkaran kepala
.cm
TS.
Dada
..cm
TT.Perut ..cm
TU.
TV.DATA LAIN YANG
MENUNJANG
TW.
(Lab, psikososial, dll)
TX.
TY.
TZ.
UA.
UB.
UC.
UD.
UE.
UF.KESIMPULAN
UG.

UR.

UI.
UJ.
UK.
UL.
UM.
UN.
UO.
UP.
UQ.
ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

US.
UT.
A. PENGKAJIAN
UU.
UV.
Nama Mahasiswa
: .. Tanggal Pengkajian:

UW.
Ruangan/RS
: .. Jam pengkajian :

UX.
UY.
I. Data Umum Klien
UZ. Intial Klien
:
VA. Usia
:
VB. Status Perkawinan
:
VC. Pekerjaan
:
VD. Agama
:
VE. Suku
:
VF. Pendidikan Terakhir
:
VG. Intial suami
:
VH. Usia
:
VI. Pekerjaan
:
VJ. Agama
:
VK. Suku
:
VL. Pendidikan Terakhir
:
VM. Nama Penanggung Jawab
:
VN. Pendidikan terakhir
:
VO. Alamat
:
VP. No. RM
:
VQ. Diagnosa medis
:
VR.
II. RIWAYAT KESEHATAN
VS.
1. Keluhan utama
VT.
VU.
VV.
2. Riwayat kesehatan sekarang
VW.
VX.
VY.
VZ.

WA.
WB.
WC.
3. Riwayat penyakit dahulu
WD.
WE.
WF.
WG.
WH.
WI.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)


a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
WJ.
WK. WL.
WM.
WN.
WO.
WP.
WQ.
A
Um
Tipe
Penolo
Jenis
B
Kea
u
Pe
ng
k
d
r
rsa
e
a
lin
l
a
an
a
n
m
B
i
a
n
y
i
W
a
k
t
u
WR.
lahir
WT.
WU.
WV.
WW.
WX.
WY.
WZ.

WS.

M
asalah
Kehamil
an

XA.

XB.

XC.

XD.

XE.

XF.

XG.

XH.

XI.

XJ.

XK.

XL.

XM.

XN.

XO.

XP.

XQ.

XR.

XS.

XT.

XU.

XV.

XW.

XX.

XY.

XZ.

YA.

YB.

YC.

YD.

YE.

YF.

YG.

YH.
b. Pengalaman menyusui: ya (eksklusif/tidak eksklusif) / tidak
YI.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat Ini
a. Riwayat kehamilan saat ini
1) Mengikuti kelas prenatal

: (ya/tidak), jika ya, sebutkan:

2) Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:


3) Pendidikan kesehatan apa saja yang sudah didapati: ASI eksklusif/ perawatan
payudara/ perawatan bayi/ dan lain-lain (
4) HPHT/ Taksiran Partus

5) Masalah Kehamilan

b. Riwayat persalinan pervaginam


1) Persalinan kala I
YJ.
Lama kala I
detik
YK.
Masalah keperawatan
YL.
YM.
Tindakan keperawatan
YN.

) / tidak.

jam

:
:

menit

YO.
YP.
YQ.
2) Persalinan kala II
YR.
Lama kala II
:
jam
menit
detik
YS.
Tindakan persalinan bantuan : ya (episiotomi/vakum/forceps) / tidak
YT.
Masalah keperawatan
:
YU.
YV.
Tindakan keperawatan
:
YW.
YX.
YY.

3) Persalinan kala III


YZ.
Lama kala III
:
ZA.
Cara lahir plasenta
:
ZB.
Perdarahan
:
ZC.
Masalah keperawatan
:
ZD.
ZE.
Tindakan keperawatan
:
ZF.
ZG.
ZH.
4) Persalinan kala IV
ZI.
Lama kala IV
:
ZJ.
Tanda vital
: TD:
x/menit,
RR:
C
ZK.
Perdarahan
: ya / tidak
ZL.
Masalah keperawatan
:
ZM.
ZN.
Tindakan keperawatan
:
ZO.
ZP.
ZQ.
c. Riwayat persalinan SC
ZR. Jenis SC
: emergency / elektif
ZS. Indikasi
:
ZT.
ZU.
ZV. Lama SC
:
ZW. Jenis anestesi:
ZX. Obat-obatan :
ZY. TTV
: TD:
mmHg,
N:
RR:
x/menit,
S:
ZZ. Perdarahan
: ya / tidak
6. Riwayat Ginekologi
AAA.
Masalah Ginekologi :
AAB.
Riwayat KB
:
7. Data bayi lahir (dari rekam medik ruang bersalin)
AAC.
Bayi lahir tanggal/jam:
AAD.
Jenis kelamin
:
AAE.
Nilai APGAR
:
AAF.
Reflek moro
:
AAG.
BB/PB
:
AAH.
Lingkar kepala/dada :
AAI.
Anus berlubang/tertutup
:
AAJ.
Karakteristik khusus bayi:
AAK.
Kaput suksedenum :
AAL.
Suhu
:
AAM.

ml

mmHg,
x/menit,

x/menit,
C

N:
S:

AAN.
III. Data Umum Kesehatan Saat Ini
AAO.
AAP.
Status Obstetrik
: NH.P...A.
AAQ.

Kesadaran

AAR.

BB/TB

AAS.

TTV

: TD:

kg/

mmHg,
RR:

AAT.

cm
N:

x/menit,

x/menit,
S:

Pemeriksaan fisik

1. Kepala Leher:
a. Kepala

b. Mata

: konjungtiva anemis / tidak | sklera ikterik / tidak

c. Hidung

: pengeluaran sekret : ya / tidak | alat bantu pernafasan: ya / tidak

d. Mulut

: bibir lembab / kering | bibir sianosis / tidak | lidah bersih / tidak |


stomatitis / tidak

e. Telinga

: pengeluaran: ya / tidak | pendengaran baik / tidak

f. Leher

: pembesaran di area leher: ya / tidak | peningkatan JPV: ya / tidak

AAU.

Data lain yang ditemukan:

AAV.
2. Dada & axila
a. Jantung
1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

b. Paru-paru
1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

c. Payudara
1) Puting

: menonjol/ flat/ inverted

2) Aerola

: bersih/ tidak

3) ASI

: belum/ prentul-prentul/ produktif

4) Bengkak

: ya/ tidak

5) Benjolan
d. Axila
AAW.

: ya/ tidak
: pembesaran kelenjar limfe: ya/ tidak

Data lain yang ditemukan:

AAX.
3. Abdomen
a. Inspeksi
1) Linea

: ya/ tidak

2) Striae gravidarum

: ya/ tidak

3) Luka bekas OP

4) Luka lain

b. Auskultasi

c. Perkusi

d. Palpasi
AAY. Uterus
1) Involusi Uterus
: ( + )/ ( - )
2) Tinggi Fundus uterus :
jari bawah/ atas pusat
3) Kontraksi
: baik/ buruk
4) Posisi
: central/ lateral
5) Kandung Kemih
: distensi kandung kemih/ tidak
6) Diastasis Rektus Abdominis :.... x . cm
7) Massa
: ya/ tidak
AAZ. Data lain yang ditemukan
:
ABA.
4. Ekstremitas
a. Prosedur invasif
:
b. Ekstremitas atas
:
c. Ekstremitas bawah
:
1) Varises
: ya/ tidak
2) Tanda homan
: ( + )/ ( - )
3) Edema
: ya/ tidak
ABB.
Data lain yang ditemukan:
ABC.
5. Kekuatan otot
:
ABD.
ABE.
6. Perineum dan Genital:
a. Vagina: episiotomy/ tidak | varises/ tidak | edema/ tidak
b. Tanda REEDA
ABF. R: Kemerahan : ya/tidak
ABG.E: Edema
: ya/tidak
ABH.E: Echimosis
: ya/tidak
ABI. D: Discharge
: ya/tidak
ABJ. A: Approximate
: ( + )/ ( - )
ABK.Kebersihan
:
ABL.

ABM.
ABN.
c. Lochea
ABO.Jenis
:
ABP. Jumlah
: (beri tanda V pada gambar sesuai data yang ditemukan pada
pasien, di ukur dalam 1 jam)
ABQ.
ABR.

ABS.
ABT.
ABU.
ABV.
ABW.
Berapa kali ganti pembalut per hari:
ABX.Konsistensi
: cair/ kental/ stolsel
ABY. Bau
: khas/ busuk
ABZ.
d. Hemorrhoid
: ya/tidak
ACA.Masalah khusus
:
ACB.
ACC.
ACD.
IV. Pengkajian Pola Fungsional
ACE.
1. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi
:
ACF.
ACG.
b. Asupan cairan
:
ACH.
ACI.
ACJ.
2. Istirahat dan kenyamanan
ACK.
Pola tidur
ACL.
Kebiasaan tidur
:
ACM.
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak | lokasi:
ACN.
Intensitas:
3. Mobilisasi dan latihan
ACO.
Tingkat mobilisasi
:

jam, frekuensi:
| Sifat:

4.

5.
6.

7.
8.

ACP.
Latihan/ senam
:
ACQ.
Masalah khusus
:
Keadaan mental
ACR.
Adaptasi psikologis :
ACS.
Penerimaan terhadap bayi:
ACT.
Masalah khusus
:
ACU.
Kemampuan menyusui : mandiri/ dibantu/ bantuan total
ACV.
Eleminasi
ACW.
Urin
ACX.
Kebiasaan BAK
:
ACY.
BAK saat ini
:
ACZ.
BAB
ADA.
Kebiasaan BAB
:
ADB.
BAB saat ini
:
ADC.
Masalah khusus
:
ADD.
Keyakinan
:
ADE.
Data tambahan
ADF.
Pengetahuan
:
ADG.
ADH.
ADI.
ADJ.
ADK.
ADL.
ADM.
ADN.
Obat-obatan
:
ADO.
ADP.
ADQ.
ADR.
ADS.
ADT.
ADU.
ADV.
ADW.
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
ADX.
ADY.
ADZ.
AEA.
AEB.
AEC.
AED.
AEE.
AEF.

nyeri/ tidak
konstipasi/ tidak

AEG.
F. Discharge Planning
AEH.
AEI.
Perencanaan Pulang/Discharge planning (pengetahuan atau kemampuan yang
belum didapatkan ibu wajib untuk disampaikan):
AEJ.
AEK.
AEL.
AEM.

AEN.

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

AEO.
AEP.

Nama mahasiswa /NIM

AEQ.

Tanggal dan jam pengkajian

AER.

Tempat

AES.
A. PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama
Tempat/tgl lahir/umur
Agama
Status perkawinan :
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
:
Alamat
Suku bangsa
Diagnosa medis
Nomor RM/CM
Tanggal masuk RS

:
:
:

Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

:
:

:
:
:
:
:
:

AET.
II.

PENANGGUNG JAWAB
1.
2.
3.
4.
5.
6.

AEU.
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
AEV. Saat masuk RS :
AEW. Saat Pengkajian :
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit keluarga

AEX.
II.
RIWAYAT OBSTETRI
1.

Menarche umur

2.

Banyaknya

3.

Siklus :

4.

Lamanya

:
:

:
:
:
:

5.

Keluhan

6.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang


Lalu

AEY.
AEZ. AFA.
N
Tah
u
n

AFB.
Tipe
Pe
rsa
lin
an

AFC.
Penolo
ng

AFD.
Jenis
k
e
l
a
m
i
n

AFE.
B

AFH.
M
asalah
Kehamil
an

AFN.

AFF.
Kea
d
a
a
n
B
a
y
i
W
a
k
t
u
AFG.
lahir
AFO.

AFI. AFJ.

AFK.

AFL.

AFM.

AFQ. AFR.

AFS.

AFT.

AFU.

AFV.

AFW.

AFX.

AFY. AFZ.

AGA.

AGB.

AGC.

AGD.

AGE.

AGF.

AGG. AGH.

AGI.

AGJ.

AGK.

AGL.

AGM.

AGN.

AGO. AGP.

AGQ.

AGR.

AGS.

AGT.

AGU.

AGV.

AFP.

AGW.
III.

IV.

V.

Riwayat Keluarga Berencana


AGX.
Melaksanakan KB : (
) ya (
) tidak
AGY.
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
.
AGZ.
Riwayat Lingkungan
AHA.
Kebersihan
:
.
AHB.
Bahaya
:
.
AHC.
Lainnya sebutkan
:
.
AHD.
Aspek Psikososial :
a.
Persepsi pasien tentang keluhan /
penyakit: ...
b.
Apakah keadaan ini
menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? bila ya
bagaimana ...

c.

Harapan yang pasien inginkan :


..
d.
Pasien tinggal dengan siapa
....
e.
Siapa orang yang terpenting bagi
pasien ....
f.
Sikap anggota keluarga terhadap
keadaan saat ini ....
AHE.
VI.
Kebutuhan Dasar Khusus:
AHF. 1.
Pola nutrisi
AHG. a.
Frekwensi makan : x/hari
AHH. b.
Nafsu makan : (
) baik (
) tidak nafsu, alasan
..
AHI. c.
Jenis makanan rumah :
.
AHJ. d.
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
...
AHK.
AHL.2.
Pola eliminasi
AHM. BAK
AHN. a.
Frekwensi
: Kali
AHO. b. Warna
: ....
AHP. c.
Keluhan saat BAK :
.
AHQ. BAB
AHR. a.
Frekwensi
: kali
AHS. b. Warna
:
AHT. c.
Bau
:
.
AHU. d.
Konsistensi
:

AHV. e.
Keluhan :

AHW.
AHX.
3.
Pola Personal Hygiene
a. Mandi
AHY.
Frekwensi
: x/hari
AHZ.
Sabun : ( ) ya
( ) tidak
b. Oral hygiene
AIA.
Frekwensi
: ....x/hari
AIB.
Waktu : ( ) Pagi
( ) Sore
( ) setelah makan
c. Cuci rambut
AIC.
Frekwensi
: .x/hari
AID.
Shampo
: ( ) ya
( ) tidak
AIE.
AIF. 4.
Pola istirahat dan tidur
AIG.
Lama tidur
: . Jam/hari
AIH.
Kebiasaan sebelum tidur:
.

AII.
Keluhan:
.
AIJ.
AIK. 5.
Pola aktifitas dan latihan
AIL. Kegiatan dalam pekerjaan :
..
AIM. Waktu bekerja : (
) pagi (
) Sore
(
) Malam
AIN. Jenisnya
:
.
AIO. Frekwensi
:
AIP.
Kegiatan waktu luang : .
AIQ. Keluhan dalam aktifitas :

AIR.
AIS. 6.
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
AIT. Merokok
: ..
AIU. Minuman keras
: ..
AIV. Ketergantungan
: ..
AIW.
AIX. 7. Pemeriksaan Fisik :
AIY. Keadaan umum :
Kesadaran :
.
AIZ. Tekanan darah :
Nadi
:
.x/menit
AJA. Respirasi
: .
Suhu
:
..x/menit
AJB. Berat badan
: kg
Tinggi badan : ..
.cm
AJC.
AJD.
AJE.
AJF.
Head To Toe
AJG.
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
AJH.
Kepala : Bentuk .
AJI.
Keluhan : .
AJJ.
AJK. Mata :
AJL.
Konjungtiva
:
.
AJM.
Sklera
:
.
AJN.
Pupil
:
.
AJO.
Akomodasi
:
.
AJP.
Lainnya sebutkan
:
.
AJQ.
AJR. Hidung :

AJS.
Reaksi alergi
:
.
AJT.
Sinus
:
.
AJU.
Lainnya sebutkan
:
.
AJV.
AJW. Mulut dan Tenggorokan :
AJX. Gigi geligi
:
.
AJY. Kesulitan menelan
:
.
AJZ. Lainnya sebutkan
:
.
AKA.
AKB. Dada dan Axilla
AKC. Mammae
:
.
AKD.
AKE. Pernafasan
AKF. Jalan nafas
:
.
AKG. Suara nafas
:
.
AKH. Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :
..
AKI. Lainnya sebutkan
:
.
AKJ.
AKK. Sirkulasi jantung
AKL. Kecepatan denyut apical
:
.
AKM. Irama
:
.
AKN. Kelainan bunyi jantung
:
.
AKO. Sakit dada
:
.
AKP. Lainnya sebutkan
:
.
AKQ.
AKR. Abdomen
AKS. massa, jaringan
parut.
AKT. Distensi., peristaltic.
...
AKU.
AKV. Genitourinary :
AKW. keputihan.., perdarahan..,

AKX. Perineum
:
.
AKY. Vesika urinaria
:
.
AKZ. Lainnya sebutkan
:
.
ALA.
ALB.
ALC.
ALD. Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )
ALE. Turgor kulit :
.
ALF. Warna kulit :
.
ALG. Kontraktur pada persendian ekstremitas :

ALH. Kesulitan dalam pergerakan :


...
ALI.
Lainnya sebutkan :
...
ALJ.
VII. Data Tambahan
ALK.

ALL.
VIII. Profil keluarga
1.
Pendukungkeluarga
ALM.
..................................................................................................................
...................
2.
Tipe
rumah
dan
komunitas

ALN.
..................................................................................................................
...................
3.
Jumlah anak
4.
Tingkat sosial ekonomi
ALO.
..................................................................................................................
...................
ALP.
IX. Data Penunjang
1. USG
: .
ALQ.
2. Rontgen
:
ALR.
ALS.
3. Pemeriksaan laboratorium
ALT. ALU. Parameter
ALV. Has ALW. S
ALX. Nilai
ALY. Inter
No

il

atuan

Normal

pretasi

ALZ. AMA.

AMD.

AME.

AMK. Has

AML. S

il
ANO.

atuan
ANP.

AMF.

AMG.

AMB.
AMC.

AMH.
AMI. AMJ. Parameter
No
AMO.ANA.

AMM. Nilai
Normal
ANQ.

AMN. Inter
pretasi
ANR.

AMP.ANB.
AMQ.ANC.
AMR.AND.
AMS.ANE.
AMT.ANF.
AMU.ANG.
AMV.ANH.
AMW.ANI.
AMX.ANJ.
AMY.ANK.
AMZ.ANL.
ANM.
ANN.

ANS.
4. Terapi (kalau ada)
ANT. Nama Obat
ANU. Sedi
aan

ANV. Dosis

ANW. Jalur
Masuk

ANX. Fungsi

ANY.
AOD.
AOI.
AON.
AOS.
AOX.
APC.
APH.
APM.
APR.

ANZ.
AOE.
AOJ.
AOO.
AOT.
AOY.
APD.
API.
APN.
APS.

APW.
APX.
APY.
APZ.
AQA.
AQB.
AQC.
AQD.
AQE.
Hari
/
j
a
m

AOA.
AOF.
AOK.
AOP.
AOU.
AOZ.
APE.
APJ.
APO.
APT.

AOB.
AOG.
AOL.
AOQ.
AOV.
APA.
APF.
APK.
APP.
APU.

AOC.
AOH.
AOM.
AOR.
AOW.
APB.
APG.
APL.
APQ.
APV.

ANALISA DATA
AQF.

DATA

AQG.
E
TIOLOG
I

AQH.

MASAL
AH

AQI.

AQJ.

AQK.

AQL.
AQM.
AQN.
AQO.
AQP.
AQQ.
AQR.
AQS.
AQT.
AQU.
AQV.
AQW.
AQX.
AQY.
AQZ.
ARA.
ARB.
ARC.
ARD.
ARE.
ARF.
ARG.
ARH.

ARI.
Hari
/
j

ARJ.

DATA

ARK.
E
TIOLOG
I

ARL.

MASAL
AH

a
m
ARM.

ARN.

ARO.

ARP.
ARQ.
ARR.
ARS.
ART.
ARU.
ARV.
ARW.
ARX.
ARY.
ARZ.
ASA.
ASB.
ASC.
ASD.
ASE.
ASF.
ASG.
ASH.
ASI.
ASJ.
ASK.
ASL.
ASM.

ASN.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

ASO.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________

ASP. RENCANA KEPERAWATAN


ASQ.
No.
D
x

ASR.

Tujuan

ASS.

Intervensi

AST.

Rasional

ASU.

ASY.
No.

ASV.

ASW.

ASZ.

Tujuan

ASX.

ATA.

Intervensi

ATB.

Rasional

D
x

ATC.

ATD.

ATG.

ATE.

IMPLEMENTASI

ATF.

ATH.
Tgl/Ja
m
ATM.

ATI.

ATJ.

Implementasi

ATK.

o. Dx
ATN.
ATO.

Respon

ATL.
Pa

ATP.

ATQ.

ATR.

ATS. ATT. N
Tgl/Ja o. Dx
m

ATU.

Implementasi

ATV.

Respon

ATW.
Pa

ATX.

ATY.

ATZ.

AUA.

AUB.

AUC.
AUD.
Tgl/Ja
m

EVALUASI
AUE.
No.
D
x

AUF.

Evaluasi (SOAP)

AUG.
Par
a
f

AUH.

AUI.

AUL.

AUM.

Tgl/Ja
m

No.
D

AUJ.

AUK.

AUN.

Evaluasi (SOAP)

AUO.
Par
a

x
AUP.

AUT.

AUQ.

f
AUR.

AUS.

AUU.
AUW.
AUX.
AUY.
Tgl/
J
a
m

Nama Klien
Ruang
AUZ.
No.
D
x

CATATAN PERKEMBANGAN
AUV.

:
:
AVA.

Status perkembangan masalah klien

AVB.
Par
AVC.
Na

AVD.
AVE.

AVF.

AVG.

AVI.
AVK.
AVL.
AVM.
Tgl/J
a

Nama Klien :
Ruang
:
AVN. AVO.
N
Tujuan

AVH.

LEMBAR PENDELEGASIAN
AVJ.
AVP.
In
tervensi

AVQ.
I
mplem
entasi

AVR.
E
valuasi
AVS.
(

m
AVT.

AWC.

AVU. AVY.
AVV.
AVW.
AVX.

AVZ.

AWA.

SOAP)
AWB.