You are on page 1of 25

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik
yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh
de siensi insulin absolut atau relatif. KAD dan Hiperosmolar Hyperglycemia State
(HHS) adalah 2 komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang paling serius dan
mengancam nyawa. Kedua keadaan tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM)
tipe 1 dan 2, meskipun KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1. KAD mungkin
merupakan manifestasi awal dari DM tipe 1 atau mungkin merupakan akibat dari
peningkatan kebutuhan insulin pada DM tipe 1 pada keadaan infeksi, trauma, infark
miokard, atau kelainan lainnya (Gotera, 2010).
Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester, menunjukkan bahwa insiden KAD
sebesar 8/1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan untuk
kelompok umur kurang dari 30 tahun sebesar 13,4/1000 pasien DM per tahun. Sumber
lain menyebutkan insiden KAD sebesar 4,6 - 8/1000 pasien DM per tahun. KAD
dilaporkan bertanggung jawab untuk lebih dari 100.000 pasien yang dirawat per tahun di
Amerika Serikat. Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada, agaknya insiden
KAD di Indonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat prevalensi DM tipe 1 yang
rendah. Laporan insiden KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit dan
terutama pada pasien DM tipe 2 (Gotera, 2010).
Angka kematian pasien dengan KAD di negara maju kurang dari 5% pada banyak
senter, beberapa sumber lain menyebutkan 5 - 10%, 2 - 10%, atau 9 - 10%. Sedangkan di
klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25
- 50%. Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai
KAD, seperti sepsis, syok berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar
glukosa darah awal yang tinggi, uremia dan kadar keasaman darah yang rendah.
Kematian pada pasien KAD usia muda umumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat,
pengobatan yang tepat dan rasional sesuai dengan pato siologinya. Pada pasien
kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktor penyakit
dasarnya (Gotera, 2010). Mengingat pentingnya pengobatan rasional dan tepat untuk
menghindari kematian pada pasien KAD usia muda, maka dalam makalah ini akan
membahas tentang asuhan keperawatan KAD.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengkajian keperawatan KAD?
2. Apa diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus KAD?
3. Bagaimana intervensi keperawatan KAD?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengkajian keperawatan KAD.
2. Untuk mengetahui diagnosa keperawatan pada kasus KAD.
3. Untuk mengetahui intervensi keperawatan KAD.

BAB II
PEMBAHASAN

A. KASUS
Tn. O, umur 31 tahun, masuk RS dengan keluhan utama letih, batuk, mual dan
muntah selama 4 hari. Pasien telah didiagnosa DM 1,5 tahun yang lalu, dan mendapat
terapi insulin rumatan 24 NPH dan 9 unit RI pada pagi hari dan 11 unit NPH dan 6
unit RI pada sore hari tanpa ada gangguan. Empat hari yang lalu Tn.O mulai batuk,
awalnya diserta sputum jernih lama kelamaan kecoklatan. Tidak lama pasien menjadi
lemah, lalu mual dan kadang muntah.
Dua hari sebelum MRS, pasien lupa menyuntik insulin sore hari, insulin keesokan
harinya dan insulin sore saat masuk RS, karena ia tidak makan apa-apa. Pada hari
MRS, istri pasien mengatakan pasien kurang responsif dan bernafas cepat dan dalam
dan segera dilarikan ke ruang IGD
Pada saat datang : suhu tubuh per rektal 36,1C, nadi : 132 x/mnt, RR : 28 x/mnt dan
dalam, TD : 108/72 mmHg, pasien terorientasi tapi lemah sekali, terdengar bunyi rales
kasar pada kedua dasar parunya.
Hasil lab waktu datang : hematokrit : 51,6, SDP : 36.400 dan 4+ pada glukosa dan
keton urin.
Hasil lab lain : gula darah : 910 mg/dl, Na+ 128, hasil analisa gas darah : pH 7,06,
PO2 112, PCO2 13 dan HCO3 2,5
Pemberian terapi awal : infus normal saline dan 20 unit RI IV push diikuti
pemberian isulin perinfus 5 unit/jam selama 9 jam pertama
Tn. O tetap afebris dan tidak menggunakan antibiotik. Sampai saat pulang empat hari
kemudian pasien makan dengan baik, gula darah dapat dikontrol dengan pemberian
dosis insulin NPH dan batuk membaik.

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KAD ( Ketoasidosis Diabetikum )


1.
Pengkajian
Anamnesis :
Riwayat DM
Berhenti menyuntik insulin
Nyeri perut, mual, mutah
Infeksi
Pemeriksan Fisik :
Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
Hipotensi, Syok
Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
Pengkajian gawat darurat :
Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau

benda asing yang menghalangi jalan nafas


Breathing : kaji frekuensi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu
pernafasan. Auskultasi bunyi nafas. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan infiltrat dan kemungkinan adanya infeksi yang
merupakan pencetus KAD. Buka baju pasien , kaji pola nafas dalam
hal kesimetrisan dan kedalaman usaha nafas. Pernafasan yang cepat

dan dalam merupakan indikasi adanya asidosis.


Circulation : kaji nadi perifer (penurunan denyut dapat terjadi pada
keadaan dehidrasi), capillary refill

Pengkajian head to toe


Data subyektif :
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang
Status metabolik
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau
penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan
faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain
yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat
anti hiperglikemik oral.

Data Obyektif :
a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot


menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,
letargi /disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang
lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit
panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri
tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang
menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut,
bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah
dan menurun, hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas
aseton).
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan
pada otot, parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon
dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasan meningkat
i. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya
kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otototot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
Temuan Diagnostik
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Glukosa serum >300 mg/dl, tetapi tidak >800 mg/dl.


Keton urin sangat positif.
Keton serum >3 mOsm/L.
pH darah >7,3.
Bikarbonat serum <15 mEq/L
Osmolaritas serum meningkat, tetapi biasanya <330 mOsm/L.
Gap anion >20 mmol/L
Kalium serum pada awalnya mungkin normal atau tinggi, tetapi akan
menurun menjadi normal atau rendah dengan terapi yang berhasil,
ketika kalium bergeser kembali ke dalam kompartemen intraseluler.

2.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul


1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan ditandai dengan mual dan
muntah selama 4 hari, letih, gula darah : 910 mg/dl, Na+ 128,
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolic ditandai dengan batuk awalnya diserta sputum jernih lama
kelamaan kecoklatan, pasien tampak bernafas cepat dan dalam, RR : 28
x/mnt dan dalam, hasil analisa gas darah : pH 7,06
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa ditandai dengan gula darah : 910 mg/dl.
4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
diandai dengan dengan mual dan muntah selama 4 hari, letih
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi

3.

Rencana Keperawatan (Nurarif, 2015)

N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Defisit Volume Cairan

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
NOC:

INTERVENSI

NIC :

Definisi : Penurunan cairan


intravaskuler,
interstisial,

dan/atau
intrasellular.
Ini

Fluid management
Fluid balance
Hydration
1. Pertahankan
catatan
Nutritional Status : Food
intake dan output yang
and Fluid Intake
mengarah
ke
dehidrasi,
akurat
Kriteria Hasil :
2. Monitor status hidrasi
kehilangan
cairan
dengan
Mempertahankan urine
(kelembaban membran
pengeluaran sodium
mukosa, nadi adekuat,
output sesuai dengan
Batasan Karakteristik :
tekanan darah
usia dan BB, BJ urine
Kelemahan
ortostatik), jika
normal, HT normal
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi,
diperlukan

Membran

kering
Peningkatan denyut nadi,

mukosa/kulit

penurunan tekanan darah,

suhu tubuh dalam batas 3. Monitor vital sign


4. Monitor masukan
normal
makanan / cairan dan
Tidak ada tanda tanda
hitung intake kalori
dehidrasi,
Elastisitas

penurunan volume/tekanan

turgor

nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan

membran

seketika (kecuali pada third

kulit

baik,
mukosa

harian
5. Kolaborasikan

pemberian cairan IV
lembab, tidak ada rasa 6. Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan IV pada
haus yang berlebihan
suhu ruangan
8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian
nasogatrik sesuai
output
10. Dorong keluarga untuk

spacing)
Faktor-faktor yang

membantu pasien

berhubungan:

Kehilangan volume cairan

makan
11. Tawarkan snack ( jus

secara aktif
Kegagalan

buah, buah segar )


12. Kolaborasi dokter jika

pengaturan

mekanisme

tanda cairan berlebih


muncul
13. Atur kemungkinan
tranfusi
14. Persiapan untuk

Pola Nafas tidak efektif


Definisi

tranfusi
NIC :

NOC :

Pertukaran

udara

inspirasi dan/atau ekspirasi tidak


adekuat
Batasan karakteristik :

Respiratory

: Airway Management

status

1. Buka

Ventilation
Respiratory

Airway patency
Vital sign Status

status

Penurunan

inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara

per menit
Menggunakan

pernafasan tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan

ada

dada
Nafas pendek
Assumption
of

mudah, tidak ada pursed

position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama
Peningkatan

memaksimalkan

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara

3-point

nafas yang bersih, tidak


dyspneu
mengeluarkan

anterior-posterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau >

24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat


Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

dan

lips)
Menunjukkan

ventilasi
3. Identifikasi
perlunya

pasien
pemasangan

alat jalan nafas buatan


(mampu 4. Pasang mayo bila perlu
fisioterapi
sputum, 5. Lakukan

mampu bernafas dengan

diameter

25
Usia > 14 : < 11 atau >

sianosis

guanakan teknik chin


perlu
2. Posisikan pasien untuk

Kriteria Hasil :

otot

nafas,

lift atau jaw thrust bila

tekanan

jalan

jalan

nafas yang paten (klien


tidak merasa tercekik,

dada jika perlu


6. Keluarkan
dengan

batuk

sekret
atau

suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat

adanya

suara

tambahan
irama nafas, frekuensi 8. Lakukan suction pada
pernafasan
dalam
mayo
9.
Berikan bronkodilator
rentang normal, tidak
ada

suara

nafas

abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

bila perlu
10. Berikan
udara

pelembab

Kassa

basah

NaCl Lembab
11. Atur intake

untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2
Terapi oksigen
1. Bersihkan
hidung

mulut,
dan

secret

Faktor yang berhubungan :


1. Hiperventilasi
2. Deformitas tulang
3. Kelainan bentuk

trakea
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur

dinding

dada
4. Penurunan energi/kelelahan
5. Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
6. Obesitas
7. Posisi tubuh
8. Kelelahan otot pernafasan
9. Hipoventilasi sindrom
10. Nyeri
11. Kecemasan
12. Disfungsi Neuromuskuler
13. Kerusakan persepsi/kognitif
14. Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
15. Imaturitas Neurologis

peralatan

oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan
posisi
pasien
6. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor
adanya
kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor

TD,

nadi,

suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi
kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor
pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
11. Monitor
sianosis
perifer

12. Monitor

adanya

cushing triad (tekanan


nadi

yang

melebar,

bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi
dari
3

Resiko Infeksi

penyebab

perubahan

vital

sign
NIC :

NOC :

Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen

Infection Control (Kontrol


Immune Status
Knowledge : Infection infeksi)
control
1. Bersihkan lingkungan
Risk control
setelah dipakai pasien
Kriteria Hasil :
lain
teknik
untuk Klien bebas dari tanda 2. Pertahankan
isolasi
dan gejala infeksi
paparan
3.
Batasi pengunjung bila
Menunjukkan

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan
menghindari

patogen
Trauma
Kerusakan

kemampuan
jaringan

peningkatan

dan

paparan

lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen
farmasi

(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan

lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan

buatan
Tidak adekuat pertahanan

paparan

imum

penekanan

respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh,

trauma

jaringan,

timbulnya

infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan
hidup sehat

sekunder (penurunan Hb,


Leukopenia,

mencegah

untuk

perlu
4. Instruksikan

pada

pengunjung

untuk

mencuci tangan saat


berkunjung dan setelah

perilaku

berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan

setiap

sebelum dan sesudah


tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung
tangan

sebagai

alat

pelindung
8. Pertahankan
lingkungan
selama

aseptik
pemasangan

penurunan kerja silia, cairan

tubuh

statis,

perubahan

sekresi

pH,

perubahan

peristaltik)
Penyakit kronik

alat
9. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Gunakan
kateter
intermiten

untuk

menurunkan

infeksi

kandung kencing
11. Tingkatkan
intake
nutrisi
12. Berikan

terapi

antibiotik bila perlu


Infection

Protection

(proteksi terhadap infeksi)


1. Monitor

tanda

dan

gejala infeksi sistemik


dan lokal
2. Monitor

hitung

granulosit, WBC
3. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring
pengunjung
terhadap

penyakit

menular
6. Pertahankan
aspesis

teknik

pada

pasien

yang beresiko
7. Pertahankan

teknik

isolasi k/p
8. Berikan
kulit
epiderma
9. Inspeksi
membran
terhadap

perawatan

pada

area

kulit

dan

mukosa
kemerahan,

panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
11. Dorong
masukkan
nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien
keluarga

dan

tanda

dan

gejala infeksi
16. Ajarkan

cara

menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan
4

Ketidakseimbangan

nutrisi NOC :

kurang dari kebutuhan tubuh


Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup

untuk

infeksi
NIC :

keperluan

Nutritional Status : food Nutrition Management


and Fluid Intake
Nutritional Status

1. Kaji
:

nutrient Intake

metabolisme tubuh.

Berat badan 20 % atau lebih Kriteria Hasil :


Adanya
peningkatan
di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake

berat

makanan yang kurang dari

dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai

RDA (Recomended Daily

Allowance)
Membran
mukosa

konjungtiva pucat
Kelemahan
otot
digunakan

dan
yang
untuk

menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga

mulut
Mudah

merasa

alergi

makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan

Batasan karakteristik :

adanya

kenyang,

sesaat setelah mengunyah

badan

sesuai

jumlah

kalori

dan

nutrisi yang dibutuhkan


pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan

intake

Fe
dengan tinggi badan
4. Anjurkan pasien untuk
Mampumengidentifikasi
meningkatkan protein
kebutuhan nutrisi
dan vitamin C
Tidk ada tanda tanda
5. Berikan substansi gula
malnutrisi
6. Yakinkan diet yang
Menunjukkan
dimakan mengandung
peningkatan
fungsi
tinggi
serat
untuk
pengecapan
dari
mencegah konstipasi
menelan
7. Berikan makanan yang
Tidak terjadi penurunan

makanan
Dilaporkan

berat badan yang berarti


atau

adanya

fakta

kekurangan

makanan
Dilaporkan

perubahan sensasi rasa


Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan


Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan

makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi


Kurang berminat terhadap

makanan
Pembuluh

mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)


Suara usus hiperaktif
Kurangnya
informasi,

adanya

darah

kapiler

terpilih

(sudah

dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan

makanan

harian.
9. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
10. Berikan
informasi
tentang

kebutuhan

nutrisi
11. Kaji

kemampuan

pasien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor

adanya

penurunan berat badan


3. Monitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang

misinformasi

biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak
Faktor-faktor yang berhubungan
:
Ketidakmampuan

pemasukan

atau mencerna makanan atau


mengabsorpsi
berhubungan
biologis,
ekonomi.

zat-zat

gizi

dengan

faktor

psikologis

atau

atau orangtua selama


makan
5. Monitor

lingkungan

selama makan
6. Jadwalkan pengobatan
dan

tindakan

tidak

selama jam makan


7. Monitor kulit kering
dan

perubahan

pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor
kekeringan,

rambut

kusam,

dan

mudah patah
10. Monitor mual

dan

muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor

makanan

kesukaan
13. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
14. Monitor
pucat,
kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
15. Monitor kalori

dan

intake nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik,

hipertonik

papila lidah dan cavitas


oral.
17. Catat
berwarna
5

Kurang pengetahuan

NOC :

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya

Knowlwdge :

informasi kognitif sehubungan


dengan topic spesifik.

Behavior

karakteristik

memverbalisasikan
masalah,

ketidakakuratan

mengikuti

instruksi,

perilaku

tidak sesuai.
Faktor

yang

berhubungan

Pasien

magenta,

disease Teaching : disease Process


1. Berikan penilaian

health

tentang tingkat
pengetahuan pasien

: Kriteria Hasil :

adanya

lidah

scarlet
NIC :

process
Knowledge

Batasan

jika

dan

tentang proses
keluarga

penyakit yang spesifik


menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
tentang
penyakit,
bagaimana hal ini
kondisi, prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga

berhubungan dengan

mampu

dengan cara yang

melaksanakan

anatomi dan fisiologi,

keterbatasan

kognitif,

interpretasi terhadap informasi


yang
keinginan
informasi,

salah,
untuk
tidak

kurangnya

prosedur yang dijelaskan


secara benar
Pasien dan

keluarga

mencari

mampu

menjelaskan

mengetahui

kembali

apa

sumber-sumber informasi.

dijelaskan

yang

perawat/tim

kesehatan lainnya.

tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari jaminan yang
kosong
8. Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara

yang tepat atau


diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

Intervensi Keperawatan (Stillwell, 2011)


Diagnosa keperawatan: Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan diuresis
osmotik sekunder akibat hiperglikemia dan kekurangan asupan oral yang adekuat.
Kriteria hasil:

CVP 2-6 mmHg


SAP 15-30 mmHg
DAP 5-15 mmHg
TDS 90-140 mmHg
MAP 70-105 mmHg
FJ 60-100 x/menit
P 12-20 x/menit
Haluaran urin 30 ml/jam atau 0,5-1 ml/kg/jam
Glukosa serum 250 mg/dl selama fase awal terapi; tujuan akhirnya adalah mencapai

kadar glukosa serum yang normal sebesar 70-120 mg/dl


Osmolaritas serum 275-295 mOsm/kg
Natrium serum 135-145 mEq/L
Kalium serum 4-5 mEq/L
Turgor kulit elastis
Membran bukal lembab

Pemantauan pasien
1. Periksa tekanan AP (jika dapat dilakukan), dan CVP setiap jam atau lebih sering jika
kondisi pasien tidak stabil atau selama resusitasi cairan. Kedua parameter tersebut
menggambarkan kapasitas sistem vaskular untuk menerima volume cairan dan dapat
digunakan untuk memantau status volume cairan. Peningkatan nilai pemeriksaan
menunjukkan

kelebihan

cairan;

penurunan

nilai

pemeriksaan

menunjukkan

hipovolemia.
2. Pantau MAP; MAP <60 mmHg dapat berpengaruh butuk pada perfusi serebral dan
perfusi ginjal.
3. Pantau EKG secara kontinyu untuk mendeteksi adanya disritmia yang mengancam
jiwa yang dapat disebabkan oleh hiperkalemia atau hipokalemia.
4. Pantau kadar glukosa serum dengan menggunakan glikometer setiap 1-2 jam selama
fase akut untuk mengevaluasi respon pasien terhadap terapi.
5. Pantau status volume cairan secara akurat: ukur haluaran utin setiap jam, tentukan
keseimbangan cairan setiap 8 jam, dan bandingkan berat badan serial. Defisit cairan
mungkin sebanyak 6 L.
6. Hitung osmolaritas serum dan pantau kecenderungan hasil pemeriksaan.
Pengkajian pasien
1. Periksa TTV: TD, MAP, FJ, dan frekuensi pernafasan setiap jam atau lebih sering jika
kondisi pasien tidak stabil atau selama resusitasi cairan untuk mengevaluasi respon
terhadap terapi. Pernafasan kussmaul dikaitkan dengan pH <7,2.
2. Kaji status hidrasi: catat turgor kulit paha bagian dalam atau dahi, kondisi membran
bukal, dan perkembangan edema atau bunyi krekels setelah dilakukan resusitasi
cairan.
3. Kaji tingkat kesadaran secara cermat selama resusitasi cairan karena edema serebral
dapat disebabkan oleh penggantian volume cairan yang sangat agresif. Anak-anak
dengan diaberes tipe 1 yang mengalami KAD pada saat diagnosis terutama berisiko
mengalami edema serebral, yang sering kali fatal.
4. Kaji status pernafasan untuk menentukan frekuensi dan kedalaman pernafasan atau
suara nafas tambahan. Ketidakseimbangan kalium dapat menyebabkan henti nafas;
resusitasi cairan yang tepat dapat menyebabkan kelebihan cairan.
5. Kaji status GI: mual, distensi abdomen, dan tidak adanya bising usus dapat
mengindikasikan terjadinya ileus.
6. Kaji pasien untuk mengetahui perkembangan sekuele klinis.
Pengkajian diagnostik
1. Tinjau kadar serum serial (selain pemantauan di sisi tempat tidur) untuk mengevaluasi
respon pasien terhadap terapi insulin.

2. Tinjau

elektrolit

serum

(mis;

natrium,

kalium,

dan

magnesium)

karena

ketidakseimbangan elektrolit dikaitkan dengan diuresis osmotik. Kalium khususnya


harus dievaluasi setiap 1-2 jam. Kejang dapat dikaitkan dengan hiponatremia; ileus
dan disritmia dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan kalium.
3. Tinjau indikator fungsi ginjal: BUN dan kreatinin. Pasien dapat berisiko mengalami
gagal ginjal akut pra renal akibat deplesi volume vaskular yang berat.
4. Tinjau GDA untuk mengevaluasi status oksigenasi dan asidosis metabolik yang
membaik atau memburuk.
5. Tinjau laporan pemeriksaan kultur untuk mengidentifikasi adanya organisme yang
menyebabkan infeksi.
Penatalaksanaan pasien
1. Berikan kristaloid sesuai intruksi untuk mengoreksi dehidrasi. Bolus NS sampai 1000
ml/jam mungkin diperlukan hingga haluaran urin, TTV, dan pengkajian klinis
menggambarkan status hidrasi yang adekuat. Resusitasi cairan yang kurang agresif
mungkin diperlukan pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskuler, terutama
gagal jantung. Salin setengah normal mungkin diperlukan pada pasien tersebut, bukan
NS. Tambahkan dekstrosa 5 % pada infusi intravena ketika glukosa serum 250
mg/dl, untuk mencegah hipoglikemia rebound.
2. Berikan seteguk air atau kepingan es sedikit dan sering jika pasien diizinkan untuk
mengonsumsi cairan melalui mulut.
3. Berikan hygiene oral secara sering karena dehidrasi menyebabkan kekeringan pada
membran mukosa.
4. Berikan terapi insulin intravena sesuai intruksi. Regimen tipikal dimulai dengan dosis
muatan 0,15 U insulin/kg, yang dilanjutkan dengan infusi rumatan 0,1 U
insulin/kg/jam. Drip insulin mungkin dihentikan dan insulin SK mungkin diberikan
pada glukosa serum 250 mg/dl, asidosis dikoreksi, dan pasien mampu menoleransi
asupan per oral.

Diagnosa keperawatan: Risiko cedera berhubungan dengan perubahan status mental


sekunder akibat asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, dan gangguan penggunaan
glukosa sekunder akibat kekurangan insulin.
Kriteria hasil:

Pasien sadar dan berorientasi


Pasien tidak akan mencederai diri sendiri
Glukosa serum 250 mg/dl selama fase awal terapi; tujuan akhirnya adalah mencapai

kadar glukosa serum yang normal sebesar 70-120 mg/dL


pH 7,35-7,45
Tidak ada keton serum dan keton urin
Bikarbonat serum 22-26 mEq/L

Pemantauan pasien
Tidak ada yang spesifik.
Pengkajian pasien
1. Kaji tingkat kesadaran, yang dapat berkisar dari kebingungan sampai koma yang
nyata. Penurunan gluksoa serum yang terlalu cepat (> 100 mg/dl/jam) juga dapat
mengakibatkan gangguan fungsi serebral. Jika pasien mengalami sakit kepala, letargi,
atau mengantuk selama terapi yang berhasil, curigai terjadi edema serebral.
2. Kaji pasien untuk mengetahui perkembangan skuele klinis.
Pengkajian diagnostik
1. Tinjau kadar glukosa serum serial (selain pemantauan di sisi tempat tidur dengan
menggunakan glikometer) untuk mengevaluasi respon pasien terhadap terapi insulin.
2. Tinjau GDA untuk mengetahui hasil status oksigenasi, asidosis metabolik yang
membaik atau memburuk.
Penatalaksanaan pasien
1. Berikan insulin reguler sesuai intruksi setelah hasil pemeriksaan kadar kalium serum
yang didapatkan. Beberapa pasien jarang ditemukan mengalami KAD hipokalemia;
dalam hal ini, pemberian insulin intravena sebelum kadar kalium dikoreksi dapat
menjadi letal. Regimen aktivitas dimulai dengan dosis muatan 0,15 U insulin/kg, yang
dilanjutkan dengan infusi rumatan 0,1 U insulin/kg/jam. Glukosa harus turun 40-80
mg/dL/jam. Penurunan kadar gluksoa serum yang terlalu cepat dapat menyebabkan
edema serebral. Jika kadar glukosa serum tidak menurun dalam 2 jam, menggandakan
dosis infusi insulin mungkin diperlukan. Jika edema serebral terjadi, antisipasi
pemberian mannitol.
2. Dekstrosa seharusnya dikombinasikan dengan salin setengah normal (0,45 NS) pada
saat kadar glukosa 250 mg/dL untuk mencegah hipoglikemia dan edema serebral.

3. Pemberian insulin reguler melalui SK dapat dimulai pada saat glukosa serum 250
mg/dL, pH >7,2, atau CO2 sebesar 15-18 mEq/L, dan pasien mampu menoleransi
asupan per oral. Biasanya, infusi insulin akan dihentikan 1-2 jam setelah pasien
mendapatkan insulin SK.
4. Antisipasi suplementasi kalium (kalium klorida, kalium fosfat, dan kalium asetat)
untuk mengganti kehilangan kalium akibat ekskresi urin, akibat koreksi asidosis
metabolik atau sekunder akibat up take seluler pada terapi insulin. Validasi haluaran
urin sebelum memberikan kalium. Jika hipokalemia refraktori terhadap terapi,
pertimbangkan penggantian magnesium.
5. Pemberian natrium bikarbonat dipertimbangkan jika hanya pH serum <7.
6. Intubasi NG mungkin diperllukan untuk mengurangi risiko muntah dan aspirasi pada
pasien yang mengalami perubahan mentasi. Pertahankan pasien tetap NPO sampai
pasien sadar, berhenti muntah, dan bisisng usus kembali ada.
7. Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan jika pasien tidak mampu
melindungi jalan nafas atau tidak mampu melakukan ventilasi dan oksigenasi dengan
adekuat.
8. Bantu pasien yang sadar untuk batuk dan nafas dalam guna mencegah stasis paru dan
atelektasis. Ubah pasien yang sadar setiap 1-2 jam dan lakukan penghisapan sekresi
sesuai kebutuhan.
Tabel 1 Skuele Klinis Terkait Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
Komplikasi
Tanda dan Gejala
Kolaps sirkulasi
TDS <90 mmHg, FJ >120 kali/menit, perubahan status
Gagal ginjal
Ketidakseimbangan elektrolit
Edema serebri

mental, kulit dingin dan lembab, denyut nadi menurun.


Oliguria, peningkatan BUN dan kreatinin.
Disritmia yang mengancam jiwa, ileus.
Letargi, mengantuk, sakit kepala selama terapi yang
berhasil.

Diagnosis keperawatan : keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.


Kriteria hasil :
Berat badan target stabil
Prealbumin 15-32 mg/dl
Albumin serum 3,5-5 g/dl
Transferin serum >200 mg/dl
Limfosit > 1.500 sel/mm
Keseimbangan nirtogen positif.
Intervensi :
1. Kaji kebutuhan energi dengan menggunakan persamaan Harris-Benedict atau bantu
dengan kalorimetri tidak langsung. Kebutuhan kalori untuk pasien sakit kritis
didasarkan pada berat badan aktual dan diperkirakan sekitar 20 sampai 30 kcal/kg.
2. Hitung berat badan ideal dengan rumus berikut : 50 kg (pria) atau 45 kg (wanita) +2,3
(untuk setiap inci diatas 5 kaki kurang lebih 10%
3. Bandingkan berat badan serial: peerubahan yang cepat (0,5 sampai 1,0 kg/hari
menunjukkan keseimbangan cairan dan bukan ketidakseimbangan antara kebutuhan
nutrisi dan asupan.
4. Kaji status GI : Muntah, diare, atau nyeri andomen dapat mengganggu absorpsi
nutrisi.
5. Tinjau profil nutrisi untuk mengevaluasi respons pasien terhadap terapi.
6. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk evaluasi nutrisi formal.
7. Berikan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis, yang dapat berpengaruh buruk
pada kemampuan pasien untuk makan.
8. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk meningkatkan nafsu makan pasien:
hindari pandangan yang menghina di sisi tempattidur;siapkan pasien dengan
memstikan tangan dan wajah telat dicuci.
9. Bantu pasien sesuai kebutuhan karena keletihan dan kelemahan atau adanya peralatan
invasif dapat menyebabkan pasien tidak mau makan sendiri.
10. Berikan nurtisi enteral sesuai instruksi.
11. Berikan nutrisi parenteral sesuai instruksi.

Intervensi Keperawatan (Hudak, 1996)


Diagnosa keperawatan :Gangguan pola napas beresiko tinggi terhadap kerusakan
pertukaran gas yang berhubungan dengan pneumonia pernapasan kuamaul KAD
Kriteria hasil
1. Menghentikan proses infeksi

Intervensi:

Identivikasi faktor-faktor penunjang untuk menurunkan resisten terhadap infeksi


Pantau suhu setiap 4 jam
Amati tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi (misal nya keletihan peningkatan SDP,

kenaikan suhu)
Tingkatkan istirahat
2. Tingkatkan pertukaran gas secara alamiah dan pola pernapasan
Pantau hasil rontgen dada
Auskultasi paru setiap satu jam sampai stabil kmudian setiap 4 jam
Tinggikan bagian kepala tempat tidur untuk memudahkan bernafas dengan

nyaman
Kaji frekuensi dan kedalaman pernapasa setiap 4 jam
Lakukan pemeriksaan paru lain per pesanan dokter

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
dan intervensi keperawatan pada kasus KAD meliputi: Pemeriksan Fisik diperoleh
Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri), Hipotensi, Syok,
Nafas bau aseton (bau manis seperti buah), Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat,
dalam), Kesadaran bisa CM, letargi atau koma; temuan diagnostik yaitu Glukosa
serum >300 mg/dl, tetapi tidak >800 mg/dl, Keton urin sangat positif, Keton serum >3
mOsm/L, pH darah >7,3, Bikarbonat serum <15 mEq/L, Osmolaritas serum
meningkat, tetapi biasanya <330 mOsm/L, Gap anion >20 mmol/L, Kalium serum
pada awalnya mungkin normal atau tinggi, tetapi akan menurun menjadi normal atau
rendah dengan terapi yang berhasil, ketika kalium bergeser kembali ke dalam
kompartemen intraseluler.
Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul pada kasus KAD antara lain:
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan ditandai dengan mual dan muntah selama 4 hari,
letih, gula darah : 910 mg/dl, Na+ 128,
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic
ditandai dengan batuk awalnya diserta sputum jernih lama kelamaan kecoklatan,
pasien tampak bernafas cepat dan dalam, RR : 28 x/mnt dan dalam, hasil analisa
gas darah : pH 7,06
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa ditandai dengan gula darah : 910 mg/dl.
4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme diandai
dengan dengan mual dan muntah selama 4 hari, letih
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
Intervensi keperawatan yang dilakukan berfokus pada mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit, memperbaiki asupan nutrisi, mengurangi
kecemasan, pemantauan dan penatalaksanaan komplikasi potensial

B. Saran
Penatalaksanaan KAD bersifat multifaktorial sehingga memerlukan pendekatan
terstruktur oleh dokter dan paramedis. Keberhasilan penatalaksanaan KAD
membutuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan kelainan elektrolit,
identifikasi faktor presipitasi komorbid, dan yang terpenting adalah pemantauan
pasien terus menerus. Sehingga perawat sangat penting untuk memberikan asuhan
keperawatan profesional dengan melakukan monitoring yang ketat terkait pemberian
terapi pada pasien KAD dan pemantauan prognosis kondisi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Doengus, Marylin. 2012. Pedoman Rencana Keperawatan. Jakarta: EGC.


Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.
Kidd, Pamela S, Patty Ann Strurt, dan Julia Fultz. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi
Edisi 2. Jakarta EGC.
Krisanty Paula, dkk. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama. Jakarta,
Trans Info Media.
Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosis NANDA NIC NOC. Jakarta: Media
Heaalth.
Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G.Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Stillwell, Susan B. 2011. Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.