D./Da.

: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, con DNI/Pasaporte n XXXXXXXXXXX en calidad de paciente o, en su

defecto D./Da
con DNI/Pasaporte n
como Representante y/o Tutor del paciente, mayor de edad, en pleno
uso de mis facultades mentales manifiesto que:
He sido informado de forma satisfactoria por el Dr/Dra.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXl adscrito a la unidad de
Ciruga General y Digestiva de los siguientes puntos: qu es, como se realiza, para qu sirve, los riesgos existentes,
posibles molestias o complicaciones y alternativas al procedimiento
Descripcin del procedimiento diagnstico o quirrgico susceptible de autorizacin: COLOCACIN DE

DRENAJE ENDOTORCICO
1. El cirujano/a me ha explicado que existe una ocupacin de la cavidad pleural del trax que no permite
al pulmn funcionar con normalidad, por tanto debe ser colocado un tubo en esta cavidad para extraer el
aire y/o el lquido que impiden la expansin del pulmn. As mismo, me ha explicado que durante unos
das tendr que tener conectado un sistema de drenaje que me limitar la actividad fsica.
2. El procedimiento requiere anestesia, generalmente local, y excepcionalmente, es posible que durante o
despus de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados.
3. La realizacin del procedimiento puede ser filmado con fines cientficos o didcticos, salvo que yo
manifieste lo contrario.
4. En su caso particular y en este momento, pensamos que no existe una alternativa eficaz de
tratamiento para su enfermedad.
5. Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar
a todos los rganos y sistemas como otros especficos del procedimiento, que pueden ser:
-Riesgos poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida quirrgica. Dolor
prolongado en la zona de la operacin.
-Riesgos poco frecuentes y graves: Hemorragia grave. Lesin de algn rgano intratorcico o
intrabdominal. Drenaje insuficiente que requiera la colocacin de otro tubo o la recolocacin del
mismo. Dolor intenso por afectacin de un nervio intercostal. Recidiva de la enfermedad.
-Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos,
sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir la colocacin de otro tubo o una intervencin
quirrgica, en ocasiones de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.

REVOCACIN
Dn/Da.de
aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Con domicilio eny D.N.I
n..
Dn/Da
de.aos de edad.
(Nombre y dos apellidos)
Con domicilio eny D.N.I
n...
En calidad
de.de
.
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del
paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy
con esta fecha por finalizado.
Fdo: El/la Mdico
allegado

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o