Professional Documents
Culture Documents
Motivaie
Capitolul I - Anatomia i fiziologia ficatului
Capitolul II - Cancerul hepatic
Noiuni generale
Patogenie
Cauze i factori de risc
Semne i simptome
Diagnostic
Tratament
Prognostic
Capitolul III - Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic
A. Procesul de nursing
B. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu cancer
hepatic
C. Prezentarea cazurilor
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Motivaie
Incidena cancerului hepatic s-a triplat ntre 1975 i 2005 n SUA, n
ciuda faptului c rata de supravieuire a crescut de la unu la cinci ani la
pacienii diagnosticai cu acest tip de boal. Potrivit rezultatelor studiilor,
ntre 1975 si 2005 incidena cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la
4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieuire
au crescut ntre 1992 si 2008.
Creterea ratei de supravieuire de datoreaz faptului ca muli pacieni
sunt diagnosticai n stadiu incipient (fapt care din pcate nu este valabil i n
ara noastr, unde cancerul hepatic se diagnosticheaz n continuare n stadii
avansate), cnd tratamentul are cele mai mari anse.
Dei studiul cercettorilor americani nu a identificat motivele pentru
care incidena cancerului hepatic este n cretere, acest fenomen poate fi
atribuit unei creteri a cazurilor de hepatita C si B, afeciuni care reprezint
un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici
modul de via n primul rnd consumul de alcool.
Unul dintre motivele pentru care la noi n ar cancerul hepatic este
depistat de regul n stadii tardive, ar fi acela c de multe ori este
asimptomatic sau paucisimptomatic iar n cazul cancerul survenit pe ficat
cirotic simptomatologia se confund cu cea a cirozei hepatice.
Am ales aceast tem de studiu datorit multitudinii factorilor care pot
interveni n etiologia cancerului hepatic i pentru c mi permite s
demonstrez importana corelaiei ntre metodele clinice i cele biologice n
etapa de diagnostic, pn la stabilirea i aplicarea conduitei terapeutice
specifice.
Capitolul I
Anatomia i fiziologia ficatului
biliari.
ntre
hepatocite
se
gsesc
canaliculele
biliare,
FIZIOLOGIA FICATULUI
Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia
intestinal, depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeaz
diferite substane, menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic i
hidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau pentru alte
organe, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic,
termoreglator.
Funcia biliar
Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secretoexcretoare.
Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conine
ap 95-97% i sruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat i
taurocolat de Na (component principal). Procentul variaz cu alimentaia.
Srurile biliare ajunse n intestin, sunt resorbite prin circulaia port i
reajung n ficat unde-i favorizeaz secreia.
Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare.
Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimile
i poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele
liposolubile A, D, E, K, F compleci solubili uurnd absorbia, stimuleaz
peristaltismul intestinal (rol laxativ) meninnd echilibrul florei microbiene
intestinale (rol antiputrid), i stimuleaz propria secreie (rol coleretic).
Bila mai conine i pigmeni biliari - 0.5%, reprezentai de biliverdin
i bilirubin, rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentnd produse
de excreie.
Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultnd din alimente
sau din sinteza hepatic de la acid acetic i grsimi degradate. Variaz cu
10
B. Metabolismul lipidic
Ficatul poate nmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la
nivelul hipodermului, dar n anumite condiii poate antrena aceast rezerv
pentru nevoile organismului.
Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate n fosfolipide, de
tipul lecitinei, mai uor utilizabile de ctre celule.
Suprancrcarea gras a ficatului conduce la ciroz. Tot n ficat are loc
transformarea glucidelor n exces n grsimi i invers.
C. Metabolismul proteinelor
Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor
specifice diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina n prezena
vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scderea fibrinogenului sub 300
mg% semnific insuficiena hepatic grav.
Excesul proteic neputnd fi depozitat ca atare este transformat n
grsimi. Aminoacizii n exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produs
toxic pe care ficatul prin funcia urogen l transform n uree.
Nucleoproteinele sunt transformate n acid uric, eliminat urinar, ca i ureea.
D. Metabolismul substanelor minerale
Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce
pot fi utilizai cnd nevoile organismului o cer.
E. Metabolismul apei
Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i
datorit neutralizrii hormonului antidiuretic este un reglator al apei n
organism. Ficatul este i un depozit de snge, reinnd n mod normal ntre
0,8 i 1,2 l uneori pn la 2 1. De asemenea fiind staie intermediar n
circulaia portal, constituie un sistem de baraj pentru suprancrcarea
ventricular dreapt.
11
F. METABOLISMUL VITAMINELOR
n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B 1, B2, B12, D, K, PP; este
organul ce1 mai bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de
vitamina A a organismului)
G. FUNCIA HEMATOPOIETIC
Funcia de formare a globulelor roii n viaa fetal sau de distrugere a
acestora (lezate sau mbtrnite) cu economisirea fierului.
H. FUNCIA ANTITOXIC
Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine
organismului sau proprii dar n exces, ce pot avea efecte toxice. De
asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin bil.
I. SINTEZA FERMENILOR
Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza i
fosforilaza pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru
degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.
J. MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
n condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. n
condiii de acidoz, ficatul transform acidul lactic n glucoz i apoi n
glicogen sau prin formarea amoniacului i eliberarea de K mrete numrul
de valene alcaline n plasm.
K. FUNCIA TERMOREGLATOARE
Pentru organismul n repaus este cel mai important generator de
cldur.
12
Capitolul II
Cancerul hepatic
NOIUNI GENERALE
de
certitudine
se
pune
pe
baza
examenului
13
locale
de
ablaie,
incluznd
ablaia
prin
radiofrecven,
incluznd i pe cei cu markeri negativi pentru infecia cu HVB dar care s-a
descoperit ca au integrat n genomul hepatocitar ADN-viral.
Inflamaia, necroza, fibroza i regenerarea continu caracterizeaz
ficatul cirotic i contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.
Procesul de transformare malign include o varietate de ci patogenice care
pot fi modificate de intervenia factorilor din mediul nconjurtor i duce la
alterri genetice care sa diminueze apoptoza i s favorizeze proliferarea
celular.
Printre genele candidate la implicarea n declanarea carcinomului
hepatocelular se numr: p53, PIKCA i gena beta-catenin. Acestea apar a
suferi cel mai frecvent mutaii.
CAUZE I FACTORI DE RISC
Carcinomul hepatocelular este o afeciune multifactorial. Factorii de
risc care predispun la declanarea proceselor maligne cuprind:
- sexul masculin i vrsta peste 60 de ani
- expunerea la substane chimice toxice din mediu
- utilizarea de estrogeni pentru anticoncepie
- hemocromatoza ereditar
- istoric familial pozitiv de cancer hepatic
- bolile alcoolice hepatice
- bolile virale hepatice: hepatita B i C.
Infecia hepatitic B
Rolul virusului hepatitic B n dezvoltarea cancerului hepatic este bine
stabilit. La pacienii cu cancer i hepatit cronic B, materialul genetic viral
este frecvent gsit n celulele tumorale. Se presupune c acest material
15
17
limfatici regionali.
Cancerul hepatic mai este numit si boala silenioas deoarece
simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei i
este indicaia stadiului avansat al cancerului.
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacienilor prezint testele funcionale hepatice modificate
datorita cirozei. Daca acestea se nrutesc poate fi suspicionat un cancer
hepatic n evoluie.
Studii de laborator
- testarea pentru infecia cu HVB, HVC
-
anemia,
trombocitopenie
ce
sugereaz
hipertensiune
portal
splenomegalie
- hiponetremia este descoperit la ciroticii cu ascit i sugereaz afectare
hepatic avansat
- creatinina seric crescuta poate arta un sindrom hepato-renal sau boala
renala intrinsec
- indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecie hepatic
- hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen
- nivel sczut de alfa1-antitripsina sugereaz deficienta de alfa1-antitripsina
- hipercalcemia prin producie ectopica de hormon paratiroidian e posibil la
10% din pacieni
- hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi
- bilirubinemia, bilirubina n urina, urobilinogenul urinar
- creterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar
- creterea 5-nucleotidazei, ALT i AST
19
TRATAMENT
Terapia medical este indicat la pacienii care nu sunt candidai la
rezecie chirurgical sau transplant hepatic. Ablaia tumoral este o opiune
de prelungire a vieii i de ncadrare ntr-un stadiu tumoral mai favorabil
pentru rezecie-micorarea tumorii.
Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterial prin
transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrnete tumora i
eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina, cisplatin,
Mitomicina C. Studiile au artat o cretere a ratei de supravieuire la 2 ani de
la 27% la 63% prin aceast metod.
Deoarece terapia este bine tolerat i are o morbiditate minim poate fi
opiunea pacienilor cu ciroz compensat pentru a reduce volumul tumoral
21
i prelungirea vieii.
Complicaia cea mai comuna este sindromul postembolizare
caracterizat de febr, ALT crescut i durere abdominal, apare la 30-80% din
cazuri.
O noua metod este TheraSphere. Aceasta iradiaz n doze mici prin
brahiterapie. Utilizeaz sfere de 20-40 micrometri de sticl ncrcate cu
yttrium radioactiv i eliberate prin angiografie. Radioterapia const n
iradierea tumoral cu 150 Gray n total pe 10-12 zile. Distana de iradiere
maxim este de 1 cm. Astfel pacienilor le poate fi redus tumora i rencadra
n stadializarea tumoral pentru o nou ans la rezecie i transplant.
Riscurile constau n iradierea tractului digestiv.
Sorafenib este un agent oral nou introdus n terapia medical,
antiangiogenic, pro-poptotic i cu proprieti raf-kinazice. Activitatea kinazei
raf-1 este crescut la persoanele infectate cu HVC i crete riscul de
neoplazie hepatic. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze i a factorului
de cretere endotelial care determina neovascularizatia carcinomului.
Controlul
durerii
poate
provoca
agravarea
encefalopatiei
22
Terapia chirurgical
Extirparea complet a tumorii este singura ans de vindecare pe
termen lung.
Rezecia este opiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fr ciroz.
Poate fi tolerat o rezecie hepatic de 50%.
La cei cu ciroz rezecia este mai limitata iar supravieuirea la 5 ani
este de 74%.
Dup rezecie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice n 5 ani. Poate
fi de novo sau prin diseminarea local anterioar.
Transplantul hepatic ortotopic ofer avantajele eliminrii recurenei
din marginile rezeciei i nlturarea ficatului cirotic, predispus la
malignizare. nltur i grijile secundare capacitaii de regenerare postrezecie
ficatului
pentru
ajunge
la
un
volum
adecvat.
24
Capitolul III
ASPECTE DE ONCOBIOLOGIE N CARCINOMUL HEPATIC
Modificri biochimice Testele funcionale hepati ce nu aduc elemente
caracteristi ce pentru diagnosti cul de CHC. Majoritatea pacienilor prezint
testele func ionale hepati ce modifi cate din cauza cirozei. De obicei, n
stadiile avansate nivelurile serice ale aminotransferazelor, ca i ale
fosfatazei
alcaline,
gama-glutamil
transferazei
(-GT)
lactat
prin feedback
negativ, sinteza
Hipercalcemia
de parathormon-like
Cei
mai
utilizai
markeri
tumorali
serici
sunt:
Prin urmare, AFP-L3 nu poate fi considerat un marker mai bun dect AFP
pentru detectarea hepatocarcinomului celular i deci nu este util n studiile
de supraveghere/diagnostic.
Noi markeri serologici, cum ar fi de exemplu glypican 3 (GPC3), un
proteoglican heparan sulfat, par a avea specificitate i sensibilitate mai mari
dect AFP. Studii recente au demonstrat c GPC3 prezint valori crescute
chiar i la pacienii la care ali markeri, precum AFP, sunt n limite normale.
Aceast sensibilitate crescut fa de AFP se pstreaz i la nivelul expresiei
din esutul tumoral. Astfel, se preconizeaz c GPC3 este un marker, att
serologic ct i tisular, deosebit de util n evaluarea evoluiei
hepatocarcinomului.
Des-gama-carboxiprotrombina (DCP), protrombin anormal produs de
hepatocitele tumorale care nu prezint gama-carboxilarea reziduului
glutaminic, poate diferenia CHC de formaiuni tumorale hepatice benigne,
avnd o sensibilitate similar cu AFP i o specificitate mai mare n absena
deficitului de vitamina K pentru stadiile timpurii ale hepatocarcinomului.
Nu exist corelaii ntre nivelul seric al AFP i cel al DCP, fiind descrise
numeroase cazuri cu AFP negativ, dar pozitive pentru DCP.
Determinarea concomitent a AFP i DCP crete rata diagnostic a CHC.
Gamma-glutamil transferaza poate fi considerat un marker sensibil pentru
diagnosticul de certitudine al CHC, dar i pentru difereniere sau prognostic.
L-fucozidaza este crescut n CHC datorit unui mecanism necunoscut.
Are o sensibilitate de 75% i o specificitate de 90% n diagnosticul CHC.
Totui, acest marker tumoral are o serie de limite. Astfel, ntr-un studiu
efectuat de Di Coccio i colab., L-fucozidaza nu a putut face distincia
dintre ciroza hepatic i CHC. Transglutaminaza seric 2 a fost citat recent
ca un marker serologic i histologic de interes n CHC, determinarea sa
cantitativ n combinaie cu AFP crescnd acurateea diagnostic i
sensibilitatea acesteia din urm.
28
29
tehnicile
imagistice
nu
sunt
concludente.
Pentru
stabilirea
30
intervine
reglarea
creterii
celulare,
difereniere,
endoscopic
retrograd,
laparoscopie
sau
laparotomie.
Microscopic, se caracterizez prezena de celule columnare dispuse n tubi,
fibroz i mucus.
OMS recunoate urmtoarele tipuri histologice: tubular/glandular (~90%),
trabecular, mucinos, cu celule n inel cu pecete, adenoscuamos,
mucoepidermoid, sarcomatoid.
Imunohistochimic, se constat c celulele carcinoamelor ductelor biliare pot
exprima CEA. Antigenul nuclear de proliferare celular (PCNA) i ki-67
36
biologice
evideniaz
adesea
anemie
trombocitoz.
Transaminazele sunt moderat crescute la 15% din pacieni. AFP are valori
foarte mari la 80-90% dintre bolnavi. Dei AFP nu este specific pentru
hepatoblastom, reprezint un marker important pentru monitorizarea
rspunsului la terapie, a progresiei tumorale i n detecia recurenei.
Interpretarea rezultatelor poate fi dificil deoarece hepatoblastomul are
frecven maxim n primii ani de via, cnd nivelul AFP este crescut.
DLK (delta-like protein) este o protein membranar a crei funcie nu este
pe deplin elucidat, a crei expresie poate fi determinat n diverse esuturi
embrionare, printre care hepatoblastele de roztoare i esutul fetal uman.
DLK pare s fi e un marker foarte sensibil i specific pentru hepatoblastom.
Morfologic, tumora este unic, voluminoas, bine delimitat i, de regul,
ncapsulat. Se localizeaz mai frecvent n lobul drept i conine adesea arii
de necroz i hemoragie. Exist dou tipuri celulare, cu subtipurile
corespunztoare: tipul epitelial (subti pulfetal, subtipul fetal i embrionar,
subtipul macrotrabecular i subtipul cu celule mici i nedifereniate) i tipul
cu celule mezenchimale (cu sau fr elemente teratoide).
C. PREZENTAREA CAZURILOR
Cazul Nr. 1
Pacienta Ravan Maria, n vrst de 57 ani, cu domiciliul n comuna
Voluntari, consumatoare cronic de alcool, se interneaz pentru dureri
abdominale, mrire n volum a abdomenului i icter intens. Simptomatologia
a aprut n urma cu o lun cnd a avut i hemoragii nazale (epistaxis),
simptome ce s-au agravat acum dou sptmni.
n urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: inapeten, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena
esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice,
stelue vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat,
dureros la palpare, splina palpabil la 3 cm sub rebord, abdomenul destins n
volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lichid
de ascit n cantitate moderat.
Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize: hemoleucogram
complet, teste biochimice, AFP, markeri virali i se efectueaz o ecografie
abdominal. Se constat un sindrom biologic de insuficien hepatic iar
ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului
drept hepatic i lichid de ascit n cantitate moderat.
Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacienta
pentru completarea investigaiilor n vederea confirmrii i completrii
diagnosticului, recomandndu-se n continuare CT abdominal, puncie
biopsie hepatic i paracentez.
Cazul Nr. 2
40
41
STUDIUL STATISTIC
Scopul lucrrii: este de a evidenia valoarea diagnostic a markerilor
tumorali
(AFP,
CEA
i
CA-125)
pentru
CHC.
Material i metod: Lotul luat n studiu a cuprins 116 pacieni diagnosticai
n Clinica Medical II n perioada 2010-2012 cu ciroz hepatic, carcinom
hepatocelular i metastaze hepatice cu punct de plecare extrahepatic (colon,
stomac,
pancreas,
plmn).
La pacienii din lotul studiat s-au dozat alfafetoproteina (AFP) i n unele
cazuri antigenul carcinoembrionar (ACE) i antigenul carbohidrat CA-125.
Planul de explorare a fost standardizat incluznd o explorare biologic
42
discuii
necirotic.
6. AFP nu este util n diagnosticul precoce al CHC, valori peste 400 ng/ml
fiind nregistrate n special la formaiunile tumorale de dimensiuni mari
(hepatocarcinomul
multicentric
i
peste
5
cm).
7. Valori peste 400ng/ml ale AFP au fost prezente i la pacieni cu
metastaze hepatice cu punct de plecare neoplasme gastrice sau colonice. La
acetia valorile crescute ale AFP au fost asociate i cu valori crescute ale
ACE i CA- 125.
Materials and Methods Archived microscopic slides of adult HCCICD-O 2nd edition (Percy et al., 1990) T22.0 M8170/3 and M8171/3
diagnosed in the Department of Pathology, Songklanagarind Hospital from
1991 to 1998 were reviewed. Seven childhood HCC cases were excluded. A
total of 262 cases were found and 180 cases (68.7%) were of good enough
quality and had an adequate amount of tissue to be reevaluated. All slides
were reviewed and the tumours were classified by one of the authors (HS).
The WHO classification of histologic types was used as a reference
(Hirohashi et al., 2000). Various microscopic details such as maximum
mitoses per high power field, degree of pleomorphism, size and number of
nucleoli, and degree of fibrosis, were graded by three categories - no,
moderate, and marked. The tumours were graded according to the WHO
grading convention (Hirohashi et al., 2000). Special features such as the
presence of clear cells and hyaline globules were also noted as absent or
present. When a tumour could not be classified for any reason, i.e. too few
tumor cells in the slides, other/ undetermined was given as type.
Demographic data were based on those collected in the cancer registry.
Clinical and laboratory data included the level of alpha fetoprotein (AFP),
hepatitis B surface antigen (HBsAg), anti-hepatitis C virus (HCV), liver
function tests, signs and symptoms related to liver diseases, based on the
records of Sithinamsuwan P. (Sithinamsuwan et al., 2000). Percentage and
95% confidence interval of each finding were calculated using Stata version
7.0 (Stata Corp.). Fisher s exact p-values were used to compare the
45
HCC.
Histologic
characteristics
of
the
three
major
types,
was too small to be evaluated. The amount of tissue from a needle biopsy
might not represent the whole tumour, and tissue distortion may lead to overestimation of a compact subtype. The focal aggregation of collagenous
stroma present in needle biopsy specimens may also lead to overinterpretation of the scirrhous subtype. The trabecular and pseudoglandular
subtypes in our study accounted for 68.3% of all tumours, which is similar to
that reported in other studies, which varied from 70-80% (Bralet et al., 2000;
Kemeny et al., 1989; Nakashima et al., 1983; Okuda, 1980). However, a
tendency of a higher proportion of scirrhous types in Asian populations than
in western countries is also observed, as presented in Table 5 (Bralet et al.,
2000; Chedid et al., 1999; Nzeako et al., 1996 Nakashima et al., 1983;
Kemeny et al., 1989; Okuda et al., 1980). Controlled for reported series,
recalculation of the data in Table 5 shows no correlation between cirrhosis
status and proportion of subtypes. Though Nzeako reported a high proportion
of fibrolamellar carcinomas among non-cirrhotic patients, others reported no
difference in proportion of this subtype by cirrhosis status. There was no
correlation between histologic characteristics of tumour cells and histologic
subtypes as shown in Table 3. The presence of clear cells and a high
AST/ALT ratio correlates with a high AFP level while hyaline globules tend
to be present in those with low AFP values (Table 4). A clear cell appearance
has been shown to be positively correlated with AFP levels (Panchanadam et
al., 1980). It has been mentioned that hyaline globules are possibly AFP
stored in carcinoma cells (Cohen, 1976), but a correlation with serum AFP
levels was not hypothesized. Our study suggests low AFP levels among
those who have hyaline globules in their carcinoma cells, suggesting a
complex role of AFP release from carcinoma cells into the blood stream and
hyaline globule formation. This study finds a positive correlation of AFP
level and AST/ALT ratio as previously reported by Nomura et al. (1989).
Such an association may be due to the release of AFP together with AST
48
49
50
51
52
CONCLUZII
53
BIBLIOGRAFIE
Lucreia Titiric
54
55