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ARTIGO INDITO

Diagnstico e tratamento das assimetrias


dentofaciais
Joo Luiz Carlini*, Kelston Ulbricht Gomes**

Resumo

A assimetria facial uma caracterstica humana comum, que muitas vezes no notada pelo
prprio paciente nem pelas pessoas com quem ele convive. Entretanto, ela se torna relevante
quando o prprio paciente relata alguma alterao. A avaliao profissional deve ser requisitada para que a etiologia seja estabelecida atravs de diversos mtodos de diagnstico. A deformidade poder decorrer de fatores genticos, como encontrado em pacientes portadores de
microssomia hemifacial, ou adquirida em traumas e patologias. O tratamento das assimetrias
faciais tem como objetivo um resultado esttico satisfatrio e, principalmente, estabilidade
oclusal e funcional. O plano de tratamento elaborado de acordo com a etiologia, a severidade da deformidade, a idade do paciente e as reas afetadas, corrigindo a deformidade instalada ou impedindo sua evoluo. O propsito deste trabalho revisar a literatura no que diz
respeito etiologia, mtodos de diagnstico e s formas de tratamento das assimetrias faciais,
exemplificando com casos clnicos as diferentes formas de abordagem das assimetrias.
Palavras-chave: Cirurgia. Assimetria facial. Tratamento.

ntica, patolgica ou traumtica ser fundamental


para a orientao do plano de tratamento. Os mtodos de diagnstico so decisivos no planejamento, principalmente no que se refere s estruturas
atingidas, pois h limitaes da Ortodontia e da
Cirurgia, em virtude da complexidade de estruturas anatmicas envolvidas, sendo necessrio variaes das tcnicas em casos especficos.

INTRODUO
Considerando que todas as faces so assimtricas, o que determinar a necessidade de tratamento a questo esttica relatada pelo paciente,
a importncia clnica com relao estabilidade
oclusal e a etiologia da deformidade.
Uma vez identificado o problema, deve-se
avaliar as reas da face afetadas, a intensidade da
deformidade, interceptar a evoluo ou corrigir a
deformidade j instalada, buscando um resultado
que oferea esttica, funo e estabilidade.
A definio da etiologia da assimetria, seja ge-

FATORES ETIOLGICOS
As assimetrias craniofaciais podem ser divididas em fatores de origem gentica e adquiridas.

* Universidade Federal do Paran - UFPR; CAIF - Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lbio Palatal. Professor
Adjunto de Cirurgia I da Universidade Federal do Paran. Staff do Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do CAIF.
** Cirurgio Dentista formado pela Universidade Federal do Paran em 2002. Estagirio do Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do CAIF.

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Geneticamente so provocadas pela interrupo da proliferao e do desenvolvimento celular,


acarretando no desenvolvimento da deformidade.
A microssomia hemifacial, segundo Vargervik17,
uma das mais freqentes anomalias craniofaciais,
caracterizada pela m formao do pavilho auricular, envolvimento do osso temporal, incluindo a falta
da fossa mandibular e ausncia de estruturas articulares cndilos e processos coronides. Cho et al.2,
observaram que esses pacientes apresentavam movimentos mandibulares restritos como conseqncia
da falta de estruturas articulares.
Nas assimetrias adquiridas ou de desenvolvimento, vrias so as causas que levam assimetria facial.
Fatores patolgicos, como a anquilose da articulao temporomandibular (ATM), citada por
Yoon e Kim18 a grande causadora de deformidades como retrognatismo mandibular, desvios
do mento para o lado afetado, limitao de movimentos mandibulares, atrofia dos msculos faciais.
Alm destes, leses que atingem a ATM, como os
osteocondromas, as hiperplasias, as hipoplasias e
agenesias condilares e desordens intra-articulares
associadas artrose acabam gerando algum grau
de assimetria. Outras causas incluem o parto
frceps, infeco otolgica e o uso inadequado de
aparelhos ortopdicos.
Segundo Peterson et al.13, os traumas ocorridos
na regio craniofacial, podem desencadear anquilose da articulao tmporo-mandibular em crianas em fase de crescimento, como conseqncia
da destruio da rea de crescimento da cartilagem da ATM.
Jos Dahan4 faz uma observao importante
quanto aos desvios mandibulares resultantes da
prpria intercuspidao dentria e contatos prematuros existentes, que podem acarretar desvios
mandibulares posturais e conseqentemente falsas assimetrias.
Todas estas situaes podem gerar compensaes dentrias e afetar tanto o crescimento da mandbula quanto o crescimento da maxila, dificultando a resposta dos tecidos moles ao tratamento.

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DIAGNSTICO
As informaes colhidas sobre o paciente so
importantssimas no auxlio do diagnstico da assimetria. O relato de traumas ocorridos, infeces
otolgicas, histria familiar, o uso de aparelhos ortopdicos e quando foi percebido o problema so
informaes que colaboraro no diagnstico.
O exame fsico, segundo Yoon e Kim18
realizado fazendo comparaes entre as duas
hemifaces, verificando diferenas de tamanho e
forma. Observa-se tambm a presena de desvios mandibulares, limitao de abertura bucal e
desvios do mento. Recomenda-se que o paciente
esteja em posio ortosttica. Benson e Laskin1
sugerem a utilizao de esptulas de madeira,
onde o paciente apreende entre os dentes a esptula e mensura-se a distncia entre a esptula
(na altura da comissura labial) at a linha interpupilar, diagnosticando clinicamente o envolvimento ou no da maxila na assimetria.
Peterson et al.13 enfatizaM que a avaliao
deve incluir o osso frontal, os olhos, os rebordos
infra-orbitrios, as eminncias zigomticas, a configurao do nariz incluindo a largura da base alar,
as reas paranasais, a morfologia do lbio, o relacionamento dos lbios com os incisivos e todo o
relacionamento proporcional da face nos sentidos
vertical e transversal.
Os exames complementares so fundamentais
no estabelecimento do diagnstico definitivo, como
preconizados por Jos Daham4. A radiografia panormica, a radiografia pstero-anterior (PA) de crnio e de mandbula, a tomografia computadorizada
em cortes coronais e axiais e a telerradiografia de
perfil que auxilia no diagnstico de desnivelamento
da poro basilar da mandbula.
Outros exames como a cintilografia com Tecncio 99 recomendada quando se suspeita de
crescimento anormal no cndilo da mandbula.
Este exame apontar atividade celular no cndilo,
ou a estabilizao da atividade ssea no local, o
resultado do exame ir interferir diretamente na
conduta adotada.

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Diagnstico e tratamento das assimetrias dentofaciais

Nos casos severos com envolvimento do crnio, tero mdio e inferior da face, so utilizados
exames que reproduzam a estrutura ssea da face
em um plano tridimensional. Segundo Ferrario
et al.5, destacam os sistemas tico-eletrnicos, os
scanners a laser, digitadores eletromagnticos e
a reconstruo tridimencional (3D) de imagens
(estereolitografia). Jens Kragskov et al.8 tambm
sugerem a utilizao da tomografia computadorizada com reconstruo em 3D.

mentoplastia ou aumento mandibular unilateral.


Para pacientes do grupo moderado, um avano
rotacional da mandbula com enxerto autgeno
est indicado. Nos casos de microssomia severa
a cirurgia de maxila, mandbula e mento combinadas esto indicadas juntamente com enxertos
autgenos, alm das reconstrues plsticas do
pavilho auricular.
A distrao osteognica uma alternativa de
tratamento para as assimetrias. As vantagens desse
tipo de tratamento so: a diminuio do tempo
de cirurgia, a menor morbidade e a direo e a
quantidade do alongamento de osso poderem ser
controladas. importante ressaltar que os tecidos
moles, vasos e nervos adjacentes acompanham
essa distenso progressiva da estrutura ssea, fato
que no ocorre quando se utiliza o enxerto.
A distrao osteognica um recurso moderno que se aplica para o tratamento de vrias assimetrias como as causadas por anquilose tmporomandibular, microssomia hemifacial, hipoplasias de
mandbula e maxila e aquelas presentes em algumas sndromes.Como sugerido por Ortiz Monasterio et al.11, que propuseram a distrao osteognica
simultnea de maxila e mandbula no tratamento
de microssomia hemifacial severa. Corcoran et al.3
fizeram uso da distrao osteognica para a reconstruo de ramo de mandbula juntamente com enxerto costocondral. Para os casos de hipoplasia de
zigoma, por exemplo, a osteodistrao tambm est
indicada segundo Cho et al.2

FORMAS DE TRATAMENTO
O tratamento das assimetrias faciais diferenciado conforme a idade do paciente, a rea afetada
e a sua etiologia.
Segundo Yoon e Kim18, para o tratamento da
anquilose tmporo-mandibular necessria a
resseco da anquilose, a preveno de sua recidiva e o restabelecimento de uma ocluso funcional
e harmoniosa.
A liberao da anquilose juntamente com enxerto costocondral continua sendo o procedimento preconizado. Entretanto, o enxerto costocondral est geralmente associado a problemas como
um excesso de crescimento imprevisvel ou at
mesmo necrose e reabsoro do enxerto.
Em casos de hiperplasias condilares necessrio verificar se essa condio estvel ou
no, sugere-se o exame de cintilografia com Tecncio 99. Se for identificado foco de crescimento opta-se por realizar uma condilotomia alta,
onde se remove somente a poro superior do
cndilo. Este procedimento vlido para o paciente que j cessou a fase de crescimento sseo
fisiolgico. Em pacientes adultos que apresentam deformidade anatmica severa e atividade
celular no cndilo, sugere-se a remoo do cndilo, chamada condilectomia.
Os pacientes portadores de microssomia hemifacial, podem ser classificados em leve, moderado e severo. O tratamento para o grupo leve
geralmente realizado aps o perodo da puberdade, corrigido atravs de avanos mandibulares,

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CASUSTICA E TRATAMENTO
As variaes do tratamento so notadas nos casos clnicos, abaixo descritos.
Caso 1
Paciente J. A. M. S., 30 anos de idade, gnero
feminino, apresentou-se no Servio de Cirurgia
Bucomaxilofacial do CAIF (Centro de Tratamento
Integral ao Fissurado Lbio-Palatal, Curitiba PR)
com assimetria facial severa, conforme a figura 1.
Aps o exame clnico foi solicitada radiografia pa-

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normica, terradiografia de perfil e pstero-anterior de mandbula. A paciente apresentava fissura


do processo alveolar unilateral do lado esquerdo,

mordida aberta posterior do lado direito e ausncia dos seguintes elementos dentrios 16, 17, 18,
22, 24, 28, 36, 38, 47 e 48 (Fig. 2).

FIGURA 2 - Vista da ocluso pr-operatria. A) frontal, B) lateral direita, C) lateral esquerda.

FIGURA 1 - Vista frontal.

FIGURA 3 - Cirurgia de condilotomia. A) Desenho do acesso pr-auricular, B) Divulso dos tecidos, C) Exposio da cpsula articular, D) Resseco do cndilo.

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Diagnstico e tratamento das assimetrias dentofaciais

Observou-se ao exame radiogrfico, que o


cndilo do lado direito era anmalo em relao
ao cndilo esquerdo, provocando, inclusive, desnivelamento da maxila. Foi sugerido exame de

cintilografia ssea (TM-99), onde detectou-se


atividade celular na cabea do cndilo direito.
Foi planejado, inicialmente, a expanso ortodntica da maxila, restabelecendo o espao da

7mm

FIGURA 4 - Cirurgia de correo do mento e osso basilar da mandbula. A) Vista frontal, evidenciando a diferena do desvio do mento (7mm para a esquerda),
B) Osteotomia ao redor do forme mentoniano para deslocar o nervo alveolar e possibilitar a remoo da poro basilar da mandbula, C) Correo da linha mdia
do mento com enxerto autgeno e fixao rgida.

2mm

17mm

FIGURA 5 - A) Telerradiografia de perfil aps a primeira interveno, evidenciando a diferena das basilares
da mandbula, B) Telerradiografia aps a segunda interveno corrigindo a basilar da mandbula.

FIGURA 6 - A) Panormica pr-operatria, B) Panormica aps primeira interveno, C) Panormica aps segunda interveno.

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FIGURA 7 - A) Radiografia pstero-anterior pr-operatria, B) Radiografia pstero-anterior ps-operatria.

FIGURA 8 - Vista oclusal ps-operatria. A) vista lateral direita, B) Vista da ocluso frontal, C) Vista lateral esquerda.

FIGURA 9 - Vista frontal da face. A) Vista pr-operatria, B) Vista ps-operatria.

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Diagnstico e tratamento das assimetrias dentofaciais

fissura com aparatologia ortodntica fixa prcirurgia ortogntica. Planejou-se na primeira interveno a condilotomia do lado direito
(Fig. 3), osteotomia Le Fort I para o nivelamento da maxila e ostetomia vertical intrabucal bilateral da mandbula. Na segunda fase, partiu-se
para a correo do mento e da basilar do corpo
da mandbula do lado direito. Com acesso intrabucal a partir da inciso da mentoplastia, estendendo at a regio retromolar do lado direito.
Iniciou-se pela ostetomia do mento e deslocamento do nervo alveolar inferior direito para a
ostectomia da basilar da mandbula, nivelandoa com o lado esquerdo. Em seguida, foi fixado
o mento, com miniplaca e parafusos de titnio,
e a ilhota de osso foi fixada com fio de ao

ao novo mento posicionado (Fig. 4). A paciente


apresentou parestesia por 8 meses do nervo alveolar inferior direito. Nas figuras 5 e 6 observase as mudanas ocorridas nas estruturas sseas
aps a primeira interveno e aps a sengunda
interveno. Observa-se a melhora esttica e
funcional nas figuras 7, 8 e 9.
Caso 2
Paciente P.D., 27 anos de idade, gnero feminino, apresentou-se no Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do CAIF (Centro de Tratamento
Integral ao Fissurado Lbio-Palatal, Curitiba/PR)
com assimetria facial severa, segundo figura 10
A, aps o exame clnico foi solicitada radiografia
panormica (Fig. 10B), terradiografia de perfil e

FIGURA 10 - A) Pr-operatrio evidenciando o desnivelamento da maxila, B) Radiografia panormica pr-operatria.

FIGURA 11 - A) Ps-operatrio com o nivelamento do plano oclusal, B) Radiografia panormica ps-operatria.

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FIGURA 12 - A) Vista frontal do mento demonstrando o desvio do mento, B) Osteotomia em ilha do forme
mental para deslocamento do nervo alveolar, C) Remoo da poro basilar da mandbula do lado afetado,
D) Fixao com fio de ao da ilha de osso e fixao rgida do mento.

FIGURA 13 - A) Vista frontal pr-operatria evidenciando a exposio assimtrica da gengiva da maxila,


B) Vista frontal ps-operatria.

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Diagnstico e tratamento das assimetrias dentofaciais

pstero-anterior de mandbula.
Ao exame radiogrfico, o cndilo do lado direito apresentava-se anmalo em relao ao cndilo
esquerdo. Foi realizada a cintilografia, onde no foi
detectada atividade celular na cabea do cndilo
direito, portanto a interveno no se justificava.
A paciente j apresentava aparatologia ortodntica fixa pr-cirurgia ortogntica.
Na primeira interveno foi realizada a osteotomia Le Fort I para corrigir o desnivelamento
da maxila e ostetomia vertical intraoral bilateral da mandbula (Fig. 11). Na segunda fase, o
objetivo era a correo do mento e da basilar
do corpo da mandbula do lado direito. Com
acesso intrabucal a partir da inciso da mentoplastia, estendeu-se at a regio retromolar do
lado direito. Realizou-se a ostetomia do mento
e o deslocamento do nervo alveolar inferior direito para a osteotomia na basilar da mandbula,
nivelando-a com o lado esquerdo. Em seguida,
foi fixado o mento com miniplaca e parafusos e
a ilhota de osso fixada com fio de ao ao novo
mento posicionado (Fig. 12). Observou-se a melhora esttica e a correo do sorriso assimtrico
da maxila (Fig. 13).

Caso 3
Paciente S. M., idade 37 anos de idade, gnero feminino, apresentou-se no servio de
Cirurgia Bucomaxilofacial do CAIF com assimetria facial e desvio para o lado esquerdo
(Fig. 14), diagnosticado como hipodesenvolvimento do ramo mandibular do lado esquerdo
(microssomia facial leve), causando desvio da
linha mdia dentria inferior em relao linha mdia dentria superior e linha mdia facial. Foi sugerida, como forma de tratamento,
a instalao de distrator no ramo mandibular
afetado (Fig. 15).
A cirurgia foi realizada com acesso intraoral,
efetuando-se a osteotomia no tero mdio do
ramo mandibular e instalando-se o distrator. Devido limitao da articulao do aparelho, a poro de ativao do aparelho ficou posicionada na
regio cutnea do ngulo mandibular (Fig. 16A).
Permaneceu em latncia por 7 dias, quando iniciamos a ativao de 0,4mm por dia. Permanecendo
estabilizado por 4 meses (Fig. 16B), quando nova
cirurgia foi realizada para a remoo do aparelho e
comprovou-se o resultado de 13mm de distrao
ssea (Fig. 16C).

FIGURA 14 - A) Pr-operatrio, B) Radiografia panormica pr-operatria.

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FIGURA 15 - Trans-operatrio na instalao do distrator.

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FIGURA 16 - A) Ps-operatrio, B) Radiografia panormica ps-operatria aps o trmino da ativao do distrator, C) Trans-operatrio para remoo do distrator,
demonstrando o aumento de osso do ramo mandibular de 13mm.

Observa-se que a progresso da assimetria se


acentua com o trmino do crescimento, quando se
torna mais evidente. A importncia de se detectar
precocemente a origem da assimetria est diretamente relacionada ao seu prognstico. Como por
exemplo, quando uma hiperplasia condilar detectada, uma cirurgia de condilotomia alta pode resolver o problema, entretanto, se tratado de modo
inapropriado, com o uso de elsticos na regio
posterior, visando o fechamento da mordida aberta posterior, poder acarretar em compensao na
maxila e no plano oclusal, necessitando posteriormente de uma cirurgia de maxila e mandbula.

Caso 4
Paciente B. H., 7 anos de idade, gnero masculino, apresentou-se no consultrio encaminhado pelo
ortodontista para avaliao da assimetria facial. Ao
exame clnico detectou-se desvio da linha mdia
dentria inferior em relao linha mdia facial e linha mdia dentria superior, e desvio do mento para
o lado esquerdo (Fig. 17). Foi solicitado exame de
tomografia computadorizada em cortes coronais e
axiais onde pde se observar o hipodesenvolvimento
do cndilo do lado esquerdo. O tratamento proposto
foi a instalao de um distrator no ramo da mandbula para a correo da deformidade (Fig. 18A).
Por acesso intrabucal na regio da linha oblqua
externa foi exposto o ramo da mandbula, feita a
osteotomia no tero mdio do ramo e instalao
do aparelho, deixando a ativao por via intrabucal.
Aps 7 dias de latncia iniciou-se a ativao com
0.4mm por dia, estendendo por 18 dias. No 6 dia
depois de encerrada a ativao o paciente apresentou-se com novo desvio, que ao exame radiogrfico detectamos a quebra do aparelho na sua haste.
Nova interveno foi programada e instalao de
novo aparelho foi feita. A grande dificuldade nestas
circunstncias o tecido osteide com fibras colgenas que geram grande sangramento. Aps 7 dias
de latncia foi reiniciada a ativao at completar
a extenso do distrator (15mm) (Fig. 18B). Aps 4
meses foi removido o aparelho (Fig. 19).

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CONCLUSO
A conduta para a correo das assimetrias faciais
varia de acordo com a etiologia da deformidade, as
reas afetadas, a idade do paciente. A utilizao de
exames complementares como radiografias convencionais, tomografia computadorizada, reconstrues
tridimensionais e a estereolitografia so fundamentais para a determinao do plano de tratamento.
As tcnicas cirrgicas aplicadas so variadas, em funo das reas afetadas e da idade do paciente. Atualmente a distrao osteognica uma alternativa
eficiente no tratamento das assimetrias faciais.

Enviado em: Julho de 2003


Revisado e aceito: Agosto de 2003

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Diagnstico e tratamento das assimetrias dentofaciais

6mm

FIGURA 17 - A) Vista frontal, demonstrando assimetria do mento para o lado esquerdo, B) Vista frontal da
ocluso evidenciando o desvio de 6mm para o lado esquerdo.

FIGURA 18 - A) Radiografia panormica aps a instalao do distrator, B) Radiografia panormica aps a


concluso da distrao.

FIGURA 19 - A) Vista frontal da face ps-operatrio, B) Vista frontal ps-operatria, corrigindo a linha mdia,
observar a mordida aberta posterior que o paciente apresentou.

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Diagnosis and treatment of dentofacial asymmetry


Abstract

Facial asymmetry is a common human characteristic, which is not notice by the patients themselves many times,
not even by those who live with them. The facial asymmetry becomes important when the patient itself relates
some alteration. Professional evaluation should be required in order to establish the etiology, through efficient
methods of diagnosis. The facial asymmetry can be caused by genetic factors, as found in patients with hemifacial
microsomia, or by trauma and pathologies. The treatment for the facial asymmetry has the purpose to bring a
satisfactory esthetic result and mainly functional and oclusal stability. The treatment plan is elaborated following
the etiology, severity, age and affected areas, correcting the deformity installed or avoiding its progress. The purpose of this study is to review the literature about the etiology, methods of diagnosis and treatment of facials
asymmetries, exemplifying with clinical cases the different types of treatment.
Key words: Surgery. Facial asymmetry. Treatment.

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Endereo para correspondncia


Joo Luiz Carlini
Rua Bruno Filgueira, 369 - Cj.1502
Batel - Curitiba - PR
CEP: 80240-220
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