Professional Documents
Culture Documents
Kelainan pembekuan
darah
Jarang
Khas
Besar dan soliter
Khas
Sering
Sedikit
80 90 % bentuk herediter
pada pria
Sering
Kelainan vaskuler atau trombosit sering disebut kelainan purpura karena gejala
perdarahan pada kulit dan mukosa. Petechiae merupakan tanda spesifik untuk kelainan
vaskuler atau trombosit dan jarang dijumpai pada kelainan pembekuan darah. Lesi ini
merupakan perdarahan kapiler kecil, munculnya sekaligus dalam jumlah banyak begitu
pula menghilangnya. Pada kelainan purpura, petechiae sering dijumpai bersama
ekhimosis superfisial yang multipel.
Pada kelainan pembekuan darah, tanda yang karakteristik adalah hematoma yang
besar. Hematoma tersebut dapat timbul spontan atau setelah trauma ringan. Hemarthrosis
adalah perdarahan kedalam rongga sendi dan merupakan gejala yang diagnostik untuk
kelainan pembekuan darah yang bersifat bawaan. Sering tanpa perubahan warna kulit,
sehingga gejalanya seperti artritis.
Pada orang dengan gangguan perdarahan, bila mengalami trauma perdarahan
yang terjadi lebih banyak dan berlangsung lebih lama dari pada orang normal. Pada
kelainan pembekuan darah, mulainya proses perdarahan sering terlambat (delayed
bleeding). Setelah trauma, perdarahan dapat berhenti selama beberapa jam, tetapi
kemudian timbul perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan vasokonstriktor.
Penghentian perdarahan yang sementara disebabkan trombosit dapat membentuk sumbat
hemostatik.
Pada kelainan trombosit atau vaskuler, perdarahan terjadi segera setelah trauma.
Walaupun darah yang keluar tidak sebanyak pada kelainan pembekuan darah, tetapi dapat
berlangsung lama sampai berhari-hari.
Perdarahan spontan seperti menorhagia, metrorhagia, hematuria, hematemesis,
melena dan epistaksis dapat terjadi pada kelainan purpura maupun kelainan pembekuan
darah, sedangkan hemoptisis jarang terjadi karena gangguan perdarahan.
Pada kelainan bawaan gejala perdarahan biasanya mulai tampak sejak bayi atau
masa anak-anak dan pada anamnesa dijumpai riwayat keluarga yang positif. Pada
pemeriksaan laboratorium sering kali dijumpai kekurangan salah satu faktor pembekuan.
Pada kelainan pembekuan darah yang didapat, gejala perdarahan tidak seberat
kelainan bawaan, sifatnya multipel dan gambaran kliniknya sering didominasi penyakit
primernya.
Pada anamnesa perlu ditanyakan tentang obat-obatan yang diminum, karena
banyak obat yang menyebabkan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit atau
kelainan vaskuler.
Kelainan vaskuler
Perdarahan abnormal dapat terjadi akibat berbagai kelainan sistem vaskuler baik herediter
maupun didapat. Kelainan ini merupakan penyebab perdarahan yang paling sering
dijumpai di klinik. Biasanya merupakan perdarahan kulit ringan dan berlangsung kurang
lebih 48 jam.
Penyebab kelainan ini bisa karena:
- struktur pembuluh darah yang abnormal
- adanya proses radang atau reaksi imun
- jaringan perivaskuler yang abnormal.
Pemeriksaan laboratorium:
- masa perdarahan mungkin memanjang atau normal
- percobaan pembendungan bisa positif atau negatif
- pemeriksaan lainnya normal
Purpura kortikosteroid
Purpura sering dijumpai pada penyakit Cushing dan penderita yang mendapat
kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu lama. Dasarnya adalah karena kehilangan
jaringan subkutan yang merupakan jaringan penunjang pembuluh darah.
Purpura simpleks
Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dalam masa menstruasi dan tampak
sebagai lebam kebiruan pada kulit. Penyebabnya tidak jelas, mungkin karena peningkatan
fragilitas pembuluh darah di kulit. Tidak dijumpai kelainan baik pada masa perdarahan
maupun percobaan pembendungan.
Scurvy
Penyebabnya adalah kekurangan vitamin C yang mengakibatkan gangguan
pembentukan kolagen. Akibatnya fragilitas vaskuler meningkat dan gambaran kliniknya
adalah petekhiae dan ekhimosis. Biasanya petekhiae bersifat perifolikuler, yaitu sekitar
folikel rambut. Masa perdarahan biasanya memanjang dan percobaan pembendungan
positif.
Purpura karena obat-obatan
Beberapa obat-oabatan dapat menimbulkan purpura dan gejalanya menghilang
setelah pemakaian obat dihentikan. Patofisiologinya tidak jelas, kemungkinan dasarnya
idosinkrasi individual.
Puprura karena infeksi
Bebarapa penyebab infeksi seperti virus, riketsia, meningkokus dan toksin bakteri
dapat menyebabkan kerusakan endotel vaskuler. Pada endokarditis bakterial purpura
disebabkan emboli pada mikrovaskuler. Pada beberapa keadaan terjadi juga
trombositopenia dan disseminated intravascular coagulation.
Purpura mekanik
Kontraksi otot yang berlebihan seperti pada pertusis dan kejang-kejang akan
meningkatkan tekanan intrakapiler sehingga terjadi ekstravasasi darah. Purpura dijumpai
pada daerah leher, kepala dan ekstremitas atas. Purpura ortostatik yang timbul karean
mekanisme yang sama adalah purpura dikaki pada orang yang berdiri terlalu lama.
Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinemia
Kerusakan vaskuler merupakan akibat langsung atau tidak langsung dari protein
abnormal. Hal yang sama juga terjadi pada cryoglobulin dan macroglobulinemia
waldenstroms.
Kelainan Trombosit
Kelainan trombosit dapat bersifat:
- Kelainan kwantitatif atau kelainan jumlah
- Kelainan kwalitatif atau kelainan fungsi
Isoimmune thrombocytopenia
Belum pernah dilaporkan adanya antibodi yang alamiah terhadap isoantigen
trombosit. Antibodi imun terhadap isoantigen trombosit disebabkan oleh transfusi atau
oleh sel janin yang masuk ke peredarang darah ibu yang dijumpai pada post transfusion
purpura (PTP) dan isoimmune neonatal throbocytopenia (INT).
Patofisiologi trombositopenia pada PTP belum jelas. Sedangkan pada INT karena
trombosit bayi yang telah disensitisasi akan disekuestrasi di limpa.
Disseminated intravascular coagulation
Pembekuan darah di dalam pembuluh darah dapat dirangsang oleh adanya
kerusakan endotel atau masuknya zat yang bersifat tromboplastin jaringan . Pada proses
ini trombosit banyak terpakai sehingga trombosit yang beredar akan berkurang. (akan
dibicarakan lebih lanjut pada bagian akhir kuliah)
Thrombotic thrombocytopenia purpura
Pada keadaan ini, oleh mekamnisme yang belum jelas trombosit beragregasi
membentuk mikrotrombus yang akan menimbulkan sumbatan pada mikrovaskuler
sehingga organ-organ mengalami iskemia. Akibat pemakaian yang meningkat, terjadi
trombositopenia dengan gejala purpura.
Pooling trombosit yang meningkat
Pada keadaan normal kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit mengalami sekuestrasi
di limpa. Pada keadaaan yang disertai splenomegali, trombosit yang mengalami
sekuestrasi di dalam limpa meningkat, sehingga jumlah trombosit yang beredar
berkurang. Pada keadaan ini destruksi trombosit juga meningkat.
Trombositosis
Trombositosis adalah keadaan dimana jumlah trombosit dalam darah meningkat.
Hal ini dapat terjadi karena proses fisiologik atau patologik. Trombositosis fisiologik
terjadi setelah pemberian epinefrin atau setelah kerja jasmani.
Trombositosis patologik berdasarkan mekanismenya dapat dibedakan atas:
- trombositosis primer
- trombositosis sekunder.
Trombositosis Primer
Trombositosis primer disebut juga trombositosis otonom atau trombositemia.
Pada penyakit ini terjadi proliferasi abnormal dari megakariosit, sehingga termasuk
golongan myeloproliferative disorders.
Manifestasi kliniknya adalah perdarahan dan trombosis. Mekanisme terjadinya
perdarahan mungkin akibat kelainan fungsi trombosit, sedang trombosis mungkin
merupakan konsekuensi peningkatan jumlah trombosit.
Gejala yang sering adalah epistaksis dan perdarahan gastrointestinal.Trombosis
dapat mengenai vena maupun arteri. Gejala lain adalah splenomegali.
Pemeriksaan laboratorium dijumpai jumlah trombosit lebih dari 1.000.000/L
dengan morfologi yang abnormal. Jumlah trombosit yang sangat tinggi dapat
Gejala berupa perdarahan kulit dan mukosa seperti epistaksis, menorrhagia dan
perdarahan traktus gastrointestinalis.
Pada pemeriksaan laboratorium, dijumpai trombositopenia derajat sedang dengan
trombosit yang besar. Masa perdarahan memanjang tetapi retraksi bekuan normal.
Agregasi trombosit terhadap ADP, epinefrinn, kolagen dan trombin normal, tetapi
terhadap ristosetin abnormal. Gangguan agregasi terhadap ristosetin ini tidak dapat
diperbaiki dengan penambahan plasma normal maupun faktor VIII .
Penyakit Von Willebrands
Penyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Gangguan perdarahan biasanya
mulai sejak masa anak-anak dan menjadi lebih ringan setelah pasien dewasa.
Gejala perdarahan pada kulit dari ringan sampai berat.
Pemeriksaan laboratorium, masa perdarahan memanjang, adhesi trombosit terganggu,
agregasi terhadap ristosetin abnormal, aktivitas F VIII berkurang.
Penyebab pada kelainan ini adalah adanya klekurangan faktor von Willebrands yang
dibentuk oleh sel endotel dan diperlukan pada proses adhesi trombosit. Faktor ini juga
berfungsi sebagai protein pembawa F VIII, karena itu pada penyakit ini aktivitas F VIII
juga berkurang.
Gangguan reaksi penglepasan
Gangguan ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya ADP di pool penyimpanan atau
ketidak mampuan untuk penglepasan ADP. Pada penyakit ini, jumlah trombosit normal,
masa perdarahan memanjang, retraksi bekuan normal, pada agregasi terhadap ADP tidak
dijumpai gelombang kedua. Kekurangan ADP di dalam pool penyimpanan dapat
dijumpai pada sindroma Hermansky-Pudlak, Sindroma Wiskott-Aldrich dan Sindroma
absent radii dengan trombositopenia.
Kelainan fungsi trombosit yang didapat
Keadaan ini bisa terdapat pada:
- Gangguan mieloproliferatif
- Uremia
- Paraproteinemia
- Peningkatan FDP
- Akibat obat-obatan
Gangguan mieloproliferatif
Pada gangguan mieloproliferatif seperti mielofibrosis, trombositemia dan polisitemia
vera. Penyebabnya karena aktivitas Pf 3 berkurang, keadaan ini disebut thrombopathy.
Uremia
Pada uremia di dalam darah terdapat peningkatan phenolic acid dan guanidinosuccinic
acid yang menganggu fungsi trombosit.
Paraproteinemia
Pada paraproteinemia, trombosit diliputi oleh protein abnormal sehingga aktivitas Pf 3,
fungsi adhesi dan agregasi terganggu.
Peningkatan FDP
FDP adalah hasil pemecahan fibrin atau fibrinogen oleh plasmin. FDP ini diserap oleh
permukaaan trombosit sehingga bersaing dengan fibrinogen yang diperlukan sebagai
kofaktor pada proses agregasi trombosit terhadap ADP. Peningkatan FDP menyebabkan
gangguan agregasi terhadap ADP dan reaksi penglepasan.
Obat-obatan
Obat-obatan yang mengganggu fungsi trombosit antara lain adalah aspirin dan obat anti
inflamasi seperti fenibutason dan indometazin. Obat-obatan ini menghambat
pembentukan prostaglandin PGG2 dan PGH2 sehingga pembentukan tromboksan A2
juga dihambat akibatnya fungsi agregasi dan reaksi penglepasan akan dihambat.
Kelainan faktor pembekuan
Kelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan:
- Kelainan bawaan
- Kelainan didapat
Kelainan yang bersifat bawaan
Pada umumnya merupakan kekurangan dari satu faktor pembekuan darah.
Berdasarkan cara diturunkannya kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi:
I. X-linked resesif :
- Hemofilia A
- Hemofilia B
II. Autosom dominan:
- Penyakit von Willebrands
- Dysfibrinogenemia
III. Autosom resesif:
- afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
- defisisiensi protrombin
- defisiensi F V
- defisiensi F VII
- defisiensi F X
- defisiensi F XI
- defisiensi F XII
- defisiensi F XIII
Hemofilia A
Kelainan ini merupakan kelainan pembekuan darah bersifat bawaaan yang paling sering
dijumpai. Kelainan ini diturunkan secara X-linked recessive, jadi gen yang abnormal
terletak pada kromosom X. Oleh karena itu gejala klinik tampak pada laki-laki, sedang
wanita merupakan carrier. Pada wanita gejala klinik tampak bila homozigot atau kedua
kromosomnya abnormal. Jadi bila ibu carrier dan bapaknya penderita hemofilia anak
perempuannya kemungkinan dapat menderita hemofilia.
10
11
12
13
14
DIC dapat terjadi akut atau kronik, DIC kronik bisa tgerjadi bila aktivasi terjadi sedikitsedikit.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada DIC akut menunjukkan pemanjangan tes-tes
koagulasi seperti masa trombin, masa protrombin plasma dan masa tromboplastin parsial
teraktivasi dan penurunan kadar fibrinogen dan jumlah trombosit serta peningkatan Ddimer.
Pemeriksaan laboratorium pada DIC kronik hanya didapatkan hasil D-dimer yang positif,
sedangkan pemeriksaan lainnya normal. Hal ini disebabkan tubuh sudah dapat
mengadakan kompensasi terhadap konsumsi yang meningkat, sehingga tidak dijumpai
penurunan faktor pembekuan atau trombosit, hanya dijumpai peningkatan D-dimer.
Fibrinogenolisis
Fibrinogenolisis atau fibrinolisis primer adalah penghancuran fibrinogen oleh plasmin.
Hal ini dapat terjadi karena kekurangan antiplasmin untuk menetralkan plasminogen
aktivator atau banyaknya plasminogen aktivatormasuk ke peredaran darah misalnya
masuknya urokinase pada operasi traktus urinarius.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan kadar fibrinogen, F V dan VIII,
pemanjangan masa trombin, masa protrombin plasma dan masa tromboplastin parsial
teraktivasi. Ditemukan pemendekan masa lisis bekuan euglobulin, peningkatanm FDP
tetapi jumlah trombosit tidak menurun, fragmentosit dan D-dimer negatif.
15