BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan yang sedang berkembang di Indonesia sangat
beragam macamnya. Rumah sakit, Puskesmas, dokter praktik swasta, balai
pengobatan, dokter keluarga dan lainnya adalah contoh perkembangan
pelayanan kesehatan saat ini. Rumah Sakit adalah institusi yang menyediakan
tempat pelayanan rawat inap, pelayanan medis, dan pelayanan perawatan
terus-menerus untuk diagnosa dan pengobatan oleh staf medis yang
terorganisir (Huffman,1999).
Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
peran yang sangat strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat Indonesia. Rumah Sakit tidak dapat lagi dikelola dengan
manajemen sederhana, tetapi harus mampu memenuhi kebutuhan masyarakat
yang muncul akibat berbagai perubahan. (Hatta, 1991).
Di dalam rumah sakit terdapat bagian-bagian untuk pengobatan,
pelayanan, informasi dan Instalasi

rekam medis. Rekam medis diartikan

sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat daruat.
(Departemen Kesehatan RI, 2006).
Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada seorang pasien sesuai prosedur. Untuk menjamin
berjalannya prosedur-prosedur dalam suatu Instalasi rekam medis yang meliputi
penyimpanan,

pendistribusian,

pengolahan,

pelaporan,

medicolegal

dan

sebagainya, pembentukan organisasi Instalasi rekam medis sangat dibutuhkan.

Penerapan strategi dan rencana kerja sebuah organisasi terletak pada proses
pengorganisasiannya. Pembentukan strukur organisasi dan kelengkapannya
yang meliputi tugas, tanggung jawab, wewenang, job description dan lain
sebagainya terletak pada proses ini. Segala kelengkapan yang berkaitan

dengan kerja organisasi disusun berdasarkan tujuan dan fungsi yang ingin
dijalankan oleh organisasi pada tahap perencanannya. Dengan kata lain fungsi
pengorganisasian merupakan elemen motorik dalam suatu organisasi.
Dengan mengetahui struktur organisasi rekam medis, mahasiswa
diharapkan dapat mengetahui peran operasional administrasi rekam medis,
khususnya tentang tugas, kewajiban, dan wewenang masing-masing personalia
Instalasi rekam medis, mulai dari pimpinan, staf, hingga karyawan di bawahnya.
B. Tujuan
Tujuan dari penulisan laporan ini:
1. Tujuan Umum
Memahami peran operasional administrasi rekam medis melalui
observasi harian, khususnya tentang tugas, kewajiban, dan wewenang
masing masing personalia Instalasi rekam medis, mulai dari pimpinan, staf,
hingga karyawan di bawahnya. Juga untuk mengetahui hubungan kerja
Instalasi rekam medis dengan Instalasi terkait lainnya, selain juga
mengetahui hubungan kerja antara staf medis, administrator rumah sakit dan
tenaga atau profesi kesehatan lainnya di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.
2. Tujuan Khusus
a. Menggambarkan struktur organisasi Instalasi rekam medis lengkap
dengan jabatan, sistem penempatan jabatan, syarat dan kualifikasi
masing masing jabatan.
b. Mengidentifikasi struktur organisasi Instalasi rekam medis berikut nama
jabatan, tugas, wewenang, dan tanggungjawab pimpinan, staf dan
masing masing karyawan termasuk job descriptionnya.
c. Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan, termasuk distribusi
pekerjaan, pembagian staf beserta fungsi fungsinya dan pengaturan
pekerjaan berdasarkan shift.
d. Mengidentifikasi dan menjelaskan sistem rekam medis dan subsistem
penyimpanan,

pengolahan,

pelaporan,

medicolegal

(SKM)

dan

sebagainya.

e. Mengetahui penggunaan dan pelaksanaan informed consent dan

consent.
f.

Mengetahui tugas dan fungsi Instalasi Instalasi terkait di rumah sakit,

seperti Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, dan Instalasi gawat
darurat.

C. Manfaat
Manfaat yang dapat diambil dari Praktik Kerja Lapangan II bagi:
1.

Mahasiswa Pelaksana PKL

a. Mengetahui struktur organisasi Instalasi rekam medis.
b. Dapat menerapkan teori atau ilmu yang diperoleh selama perkuliahan
secara langsung.
c. Sebagai

sarana

untuk

mempersiapkan

mental

mahasiswa

untuk

memasuki dunia kerja.

d. Menambah pengalaman dalam mempersiapkan diri untuk mengemban
tugas tugas dalam dunia kerja.
e. Melatih kerjasama antar mahasiswa saan melakukan praktek kerja
lapangan.
2. Institusi Pendidikan
a. Memberikan masukan parameter dan tolak ukur sejauh mana ilmu rekam
medis dapat diterapkan di dunia kerja.
b. Menunjukkan kualitas anak didik sebagai tenaga perekam medis yang
baik.
c. Dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pertimbangan dalam
pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan selanjutnya.
d. Institusi pendidikan dapat menghasilkan lulusan yang berkompeten baik
secara teori maupun praktek.
3. Instansi Rumah Sakit
a. Memberikan masukan baik kritik maupun saran untuk kemajuan kualitas
pelayanan kesehatan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonrgoro.

b. Sebagai sarana berdiskusi antara staf pegawai dengan mahasiswa untuk

membandingkan teori di perkuliahan dan praktek secara nyata.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Praktik Kerja Lapangan II dibagi menjadi tiga, yaitu ruang lingkup
tempat, ruang lingkup waktu dan ruang lingkup materi.
1. Ruang Lingkup Tempat
Praktek Kerja Lapangan II dilaksanakan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten, khususnya di Instalasi Rekam medis.
2. Ruang Lingkup Waktu
Praktek Kerja Lapangan II dilaksanakan mulai tanggal 08 Juli 2013 sampai
dengan tanggal 20 Juli 2013.
3. Ruang Lingkup Materi
Materi Praktek Kerja Lapangan II yaitu Organisasi Instalasi Kerja Rekam
Medis dan Hubungan Instalasi Terkait.
E. Gambaran Umum RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
1. Sejarah Singkat
Pada awalnya, rumah sakit yang berdiri pada tanggal 20 Desember
1927 ini bernama Dr. Scheurer Hospital. Rumah sakit ini pertama kali
dipimpin oleh Dr. Bakker dan dikelola oleh Zeding Kristen yang bergerak
pada subbagian kesejahteraan umat.
Pada tahun 1954, Rumah Sakit Umum Tegalyoso dikelola secara
penuh oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan berganti nama
menjadi Rumah Sakit Umum Pusat Tegalyoso Klaten. Pada tanggal 20
Desember

1997,

berdasarkan

SK

menteri

Kesehatan

RI

No

1442A/MenKes/SK/XII/1997 nama Rumah Sakit Umum Pusat Tegalyoso

berubah nama menjadi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro.
Pergantian nama tersebut disebabkan oleh Dr. Soeradji Tirtonegoro
merupakan salah satu tokoh pergerakan BOEDI OETOMO dan mengabdi
sebagai dokter di wilayah Klaten.

2. Jenis dan Tipe

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten merupakan suatu rumah sakit
pemerintah yang memiliki tipe B pendidikan.
3. Lokasi dan Kepemilikan
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten terletak di Jl. Dr. RT. Soeradji
Tirtonegoro No.1 Klaten, Jawa Tengah. Pada tahun 1954, RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten dikelola secara penuh oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia
4. Visi, Misi dan Motto RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Dalam memberikan pelayanan dengan tujuan meningkatkan derajat
kesehatan yang optimal bagi masyarakat, RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
memiliki visi, misi dan motto sebagai berikut :

a. Visi
Menjadi rumah sakit yang berkualitas dan mandiri dalam pelayanan,
pendidikan, dan penelitian di bidang kesehatan tingkat nasional.
b. Misi
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna berkualitas dan
terjangkau.
2) Menyelenggarakan

pendidikan,

pelatihan,

penelitian

dan

pengembangan ilmu bidang kesehatan dengan standar mutu yang

tinggi.
3) Mewujudkan kepuasan pelanggan untuk mencapai kemandirian rumah
sakit.
4) Meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Motto
Bersih, Nyaman dan Akurat.
5. Tugas, Fungsi dan Tujuan
a. Tugas

Tugas pokok RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten adalah melaksanakan

upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan
secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan
serta melaksanakan upaya rujukan.
b. Fungsi
1) Menyelenggarakan pelayanan medis.
2) Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis.
3) Menyelenggarakan pelayanan rujukan.
4) Menyelenggarakan pendidikan dan latihan.
5) Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan.
6) Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.
c. Tujuan
1) Tercapainya produk pelayanan kesehatan yang berkualitas unggul
sesuai kebutuhan masyarakat.
2) Terselenggaranya pendidikan, penelitian dan pengembangan sehingga
dihasilkan SDM yang profesional dan mampu melakukan penapisan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.
3) Terwujudnya peningkatan kesejahteraan karyawan.
6. Fasilitas Pelayanan
a.

Fasilitas Pelayanan Rawat Jalan

1)

Waktu Pelayanan
a) Poliklinik Reguler Pagi
(1) Senin s.d Kamis

07.30 12.00 WIB

(2) Jumat

07.30 10.00 WIB

(3) Sabtu

07.30 11.00 WIB

b) Poliklinik Cendana/VIP Pagi

Buka setiap hari pada jam kerja
c) Poliklinik Cendana/VIP sore
Senin s.d Jumat

14.00 16.00 WIB

d) Poliklinik Rosela
Buka setiap hari, selain hari libur dan hari besar 07.30 20.00
WIB
2)

Jenis Pelayanan yang Tersedia

a) Poliklinik Spesialis
1.

Klinik Bedah

2.

Klinik Orthopedi

3.

Klinik Urologi

4.

Klinik Bedah Syaraf

5.

Klinik Penyakit Dalam

6.

Klinik Anak

7.

Klinik Bayi/Tumbuh Kembang

8.

Kebidanan dan Kandungan

9.

Klinik THT

10. Klinik Mata

11. Klinik Saraf
12. Klinik Paru
13. Klinik Kulit dan Kelamin
14. Rehabilitasi Medis
15. Kesehatan Jiwa
16. Klinik Jantung dan Pembuluh Darah
17. Psikosomatis
18. Klinik Gigi Mulut Spesialis
19. Klinik Bedah Mulut
20. Kesehatan Gigi Anak
b) Poliklinik Umum
1. Klinik Tiase
2. Klinik Gigi dan Mulut
3. Klinik Konsultasi Gigi
4. Klinik Psikologi
5. Klinik Pemeriksaan Kesehatan

b.

Fasilitas Pelayanan Rawat Inap

1)

Jenis ruang rawat inap :

a) VVIP dan VIP, kelas I, II dan III
a) ICU : Perawatan intensif bagi pasien dewasa
b) PICU : Perawatan intensif bagi bayi dan anak
c) NICU : Perawatan intensif bayi baru lahir
d) Ruang Isolasi bagi pasien dengan kasus khusus

2)

Waktu berkunjung
Pagi-siang

11.00 13.00 WIB

Sore

16.30 18.30 WIB

c. Pelayanan Rawat Darurat

1)

Gawat Darurat Bedah

2)

Gawat Darurat Non Bedah

3)

Gawat Darurat Kebidanan

4)

Kamar Operasi

d. Pelayanan 24 jam
1)

IGD (Instalasi Gawat Darurat)

2)

Instalasi Radiologi

3)

Instalasi Laboratorium

4)

Instalasi Farmasi

5)

Ambulance

6)

Info Telepon 4 Saluran Hunting

e. Pelayanan Penunjang
1)

Instalasi Bedah Sentral

2)

Instalasi Radiologi

3)

Pelayanan Diagnostik Elektromedis

4)

Pelayanan Haemodyalisis

5)

Instalasi Rehabilitasi Medis

6)

Instalasi Farmasi atau Medis

7)

Laboratoium Patologi Klinik

8)

Instalasi Patologi Anatomi

9)

Instalasi Sentralisasi

10) Instalasi Gizi

11) Peralatan Medis Canggih
f. Pelayanan Umum
1)

Perawatan Jenazah

2)

Tempat Penitipan Anak

3)

Kantin

4)

Transportasi Pasien

5)

Wartel

6)

Pojok Laktasi

7)

Ruang tunggu yang Representatif

8)

Area Pedistrian

9)

Photocopy

10) Minimarket
11) Taman Parkir
12) Bank atau ATM
13) Masjid
5. Performance Rumah Sakit
Tabel 1
Performance RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro tahun 2010-2012
No Indikator
TAHUN 2010
TAHUN 2011
TAHUN 2012
1
BOR (%)
73,82
73,86
76,97
2
LOS (hari)
4,44
4
4
3
TOI (hari)
1,57
2
1
4
GDR ()
52,68
48,057
50,192
5
NDR ()
34,02
36,241
26,830
6
BTO (kali)
60,65
61
64
Sumber : Laporan Rekam MEDIS RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
BAB II
HASIL

A. Gambaran Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro
1. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Struktur organisasi Instalasi rekam medis RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro disusun berdasarkan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro nomor

KP.03.06/II.1/12668/2011. Adapun susunan

struktur organisasi Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

adalah sebagai berikut.

Gambar 1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro Klaten
Struktur

Organisasi Instalasi Rekam

Medis RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro berbentuk lini. Berdasarkan bagan di atas, jabatan tertinggi di

Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro dipegang oleh seorang
Kepala Instalasi Rekam Medis. Kepala Instalasi Rekam Medis membawahi dua
koordinator yaitu Koordinator Rekam Medis Rawat Jalan dan

Koordinator

Rekam Medis Rawat Inap.

10

Koordinator Rekam Medis Rawat Jalan membawahi beberapa sub koor

seperti Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan, File/Distribusi, Pengolahan,
Pelaporan/Reporting

dan

Tempat

Penerimaan

Pasien

Rawat

Darurat.

Sedangkan untuk Koordinator Rekam Medis Rawat Inap membawahi Tempat

Pendaftaran Rawat Inap, Urusan Umum/Administrasi, Pengolahan (Coding dan
Indexing) serta Pelaporan/Reporting.
Jabatan yang terdapat pada struktur organisasi Instalasi Rekam Medis
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro adalah sebagai berikut :
1. Direktur Utama
Merupakan pemegang jabatan tertinggi di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.
2. Direktur Medis & Keperawatan
Memiliki jabatan di bawah Direktur Utama yang membawahi beberapa
bidang pelayanan yang ada di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.
3. Kepala Instalasi Rekam Medis
Merupakan kepala bidang pelayanan rekam medis yang bertanggungjawab
atas segala sesuatu mengenai keperekam medisan di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro.
4. Administrasi Instalasi
Merupakan sekretariat di bagian rekam medis yang bertugas untuk
mengurus surat masuk dan keluar, mengagendakan semua dokumen yang
ada di rekam medis, bon ke gudang, dan surat menyurat sejenis lainnya.
5. Koordinator Rekam Medis Rawat Jalan
a.
Urusan Umum Administrasi
b.
Sub Koor TPPRJ
c.
Sub Koor File Distribusi
d.
Sub Koor Pengolahan
e.
Sub Koor Reporting
f.
Sub Koor TPPRD
6. Koordinator Rekam Medis Rawat Inap
a.
Sub Koor TPPRI / TPPRN
b.
Urusan Umum Administrasi
c.
Sub Koor Pengolahan
d.
Koordinator Reporting
2. Sistem Penempatan Jabatan, Persyaratan dan Kualifikasi
a. Kepala Instalasi Rekam Medis
Dalam pengangkatan kepala instalasi rekam medis di RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro, dilakukan dengan cara penunjukan langsung oleh

11

Direktur Rumah Sakit. Hal tersebut merupakan salah satu kebijakan dari
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro yang telah disepakati bersama.
Saat ini, kepala Instalasi Rekam Medis di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro memiliki latar belakang pendidikan S2. Kepala Instalasi Rekam
Medis memilki jabatan rangkap baik fungsional maupun struktural karena
disamping beliau menjabat sebagai Kepala Instalasi, beliau juga merangkap
menjadi dokter spesialis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. Namun beliau
belum cukup mengikuti pelatihan keperekam medisan, sehingga dapat
dikatakan bahwa beliau belum cukup kompeten sebagai kepala rekam
medis.
b. Koordinator Rawat Jalan
Dalam pengangkatan koordinator rawat jalan di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro, dilakukan dengan cara dipilih oleh kepala instalasi yang sudah
diberi kewenangan untuk memilih bawahannya sebagai koordinator rawat
jalan. Pemilihan dilakukan oleh kepala instalasi rekam medis secara
langsung dan dengan pertimbangan kepala instalasi rekam medis itu sendiri.
Saat ini, latar belakang koordinator rawat jalan di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro berpendidikan SMA.
Dari hasil wawancara, koordinator rawat jalan diangkat atau dipilih
berdasarkan pengalaman kerja yang telah dimiliki oleh koordinator tersebut.
c. Koordinator Rawat Inap
Dalam pengangkatan koordinator rawat inap di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro, dilakukan dengan cara dipilih oleh kepala instalasi yang sudah
diberi kewenangan untuk memilih bawahannya sebagai koordinator rawat
jalan. Pemilihan dilakukan oleh kepala instalasi rekam medis secara
langsung dan dengan pertimbangan kepala instalasi rekam medis itu sendiri.
Saat ini, latar belakang koordinator rawat inap di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro berpendidikan D1-Gizi Kesehatan.
Dari hasil wawancara, koordinator rawat inap diangkat atau dipilih
berdasarkan pengalaman kerja yang telah dimiliki oleh koordinator tersebut.
d. Staf/petugas rekam medis

12

Staf rekam medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sebagian besar

diangkat dengan tes CPNS. Sehingga kualifikasi latar belakang staf rekam
medis sebagian besar adalah D3 rekam medis. Staf yang telah berlatar
belakang D3 rekam medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro berjumlah 18
orang.
B. Tugas, Wewenang, Tanggung Jawab Dan Job Discription Instalasi Rekam
Medis
1.

Kepala Instalasi Rekam Medis

Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab :
a. Menjamin terlaksananya tugas pokok dan fungsi instalasi secara baik.
b. Menjami

kelancaran

perencanaan,

pelaksanaan,

pengendalian,

pengawasan dan evaluasi pelayanan di instalasi (dari aspek menejemen

instalasi).
c. Melaksanakan koordinasi yang baik dengan seluruh jajaran menejemen
rumah sakit dan instalasi infrastruktur RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
secara lintas fungsi dan lintas sektoral
d. Melaksanakan menejemen SDM di instalasi
e. Menyusun rencana dan laporan kegiatan instalasi secara berkala dan
insidental
2.

Administrasi Instalasi
Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Melaksanakan pelayanan pendukung bagi tugas pokok instalasi yang
meliputi pelayanan administrasi, keuangan, logistik, dan pelayanan
umum lainnya.
b. Menkoordinasikan kegiatan PKL di lingkungan Instalasi Rekam Medis

3.

Koordinator Rekam Medis Rawat Jalan

Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Melaksanakan pelayanan rawat jalan di lingkungan

instalasi rekam

medis

13

b. Mengkoordinasikan dan memantau kegiatan rawat jalan di lingkungan

instalasi rekam medis
4.

Urusan Umum / Administrasi Rawat Jalan

Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab :
a. Menerima dan mengagendakan surat masuk
b. Mengirim surat
c. Membuat surat jasa raharja dan surat keterangan dokter

5.

Sub Koor TPPRJ

Job Description :
a. Mengidentifikasi penderita baru, dan dicatat ke dalam : Kartu Berobat,
RM, dan Register 1
b. Entry Identitas Pasien ke dalam Komputer
c. Mencetak / Print Tracer
d. Membuat laporan bulanan tentang pengunjung baru dan lama, terperinci
menurut Poliklinik dan jenis pembayaran
e. Setelah beban kerja tersebut di atas selesai dan waktu jam kerja masih
ada, maka petugas wajib membantu beban kerja di bagian Filling RM
Rawat Jalan

6.

Sub Koor File Distribusi

Job Description :
a. Filling
1) Menyimpan kembali rekam medis yang sudah selesai pemrosesan
ke dalam rak penyimpanan
2) Semua pengembalian rekam medis sebelum dimasukkan ke dalam
file dicocokkan dulu dengan tracer yang ada di tempat penyimpanan
3) Mengambil rekam medis untuk keperluan periksa ulang berdasarkan
tracer yang dibuat oleh petugas TPP

14

4) Melayani permintaan pinjaman rekam medis untuk keperluan yang

lain dengan bukti mengisi buku peminjaman dan dibuatkan tracer
5) Merencanakan dam melaksanakan penonaktifan rekam medis,
apabila dipandang rak penyimpanan mendekati penuh.
6) Mengupayakan kerapian dan teraturnya berkas rekam medis di
dalam rak penyimpanan.
b. Distribusi
1) Mencetak tracer sesuai dengan pasien yang terdaftar di TPPRJ
2) Mengantar berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju dan dicatat
dalam formulir distribusi/pengiriman rekam medis
3) Pendistribusian berkas dilaksanakan setiap 15 menit, dengan
harapan waktu tunggu penderita di poli tidak lama
4) Membuat laporan bulanan tentang frekuensi keluar masuknya
berkas rekam medis, serta berkas rekam medis yang tidak
ditemukan di rak penyimpanan
5) Membuat nomor rekam medis untuk persediaan penderita baru ke
dalam kartu berobat dan berkas rekam medis
7.

Sub Koor Pengolahan

Job Description :
a. Assembling
1) Merapikan Rekam Medis Rawat Inap
2) Merakit RM yang baru (Umum, Kebidanan Kandungan, Bayi)
3) Mengagendakan Surat Kelahiran
4) Bertanggung jawab
b. Coding dan Indexing
1) Memberi nomor kode penyakit dan tindakan pada lembar RM 1
menurut ICD dan ICD 9 CM yang berlaku
2) Memberi nomor kode penyakit dan tindakan INA-DRG pada berkas
verifikasi pasien JAMKESMAS
3) Entry Diagnosis dan tindakan ke dalam computer
4) Mengagendakan Surat Kematian

15

8.

Sub Koor Reporting

Job Description
a. Mengolah laporan sensus harian poliklinik/IRD (SH1/SH2) menjadi
empat kelompok data:
1) Direkap ke dalam formulir rekapitukasi register dua untuk bahan
data kunjungan rawat jalan
2) Direkap ke dalam formulir kegiatan tindakan/pembedahan rawat
jalan
3) Direkap ke dalam formulir kegiatan IRD
4) Direkap ke dalam formulir cakupan dokter
b. Mengolah Indeks Penyakit ke dalam:
1) Merekap data penyakit ke dalam formulir morbiditas rawat jalan 1
(FMRJ1)
2) Merekap data dari FMRJ1 ke dalam formulir morbiditas rawat jalan 2
(FMRJ2)
c. Mengolah, membuat, dan menyajikan laporan-laporan, baik dalam
periode bulanan, tri bulan, maupun tahunan, atau yang bersifat insidentil:
1) Merekap data FMRJ1 untuk bahan laporan RL2B1
2) Merekap data Indeks Penyakit untuk bahan laporan LPTM
3) Merekap data Rekapan Register 2
4) Laporan morbiditas rawat jalan Surveilans Terpadu RS (RL2B1)
5) Laporan penyakit tidak menular (LPTM)
6) Laporan morbiditas pasien rawat jalan RS (RL2B)
7) Laporan kegiatan RS (RL1)
8) Laporan data kunjungan rawat jalan
9) Laporan data cara kedatangan pasien rawat jalan
10) Laporan datan keadaan pasien setelah di poli/IRD
11) Laporan data cara pembayaran pasien rawat jalan
12) Laporan urutan penyakit pasien rawat jalan
13) Laporan urutan penyakit pasien IRD
14) Laporan data tindakan/pembedahan rawat jalan

16

15) Membuat dan melayani permintaan data yang insidentil

9.

Sub Koor TPPIRD

Job Description :
a. Mengidentifikasi penderita baru dan di entry ke dalam computer, serta
dicatat ke dalam Kartu Berobat, serta Register 1
b. Mengidentifikasi penderita lama dan di entry ke dalam Komputer, serta
dicatat ke dalam Kartu berobat (apabila tidak membawa Kartu Lama),
Register 1 dan Tracer
c. Mencetak / Print RM Pasien
d. Mencarikan Nomor RM Penderita lama yang tidak membawa Kartu lana
ke dalam Komputer
e. Mencarikan RM penderita lama ke dalam File RM Rawat Jalan
f.

Membuatkan Surat Rujukan Emergency bagi Pasien dengan Asuransi

g. Membuat laporan bulanan tentang Pengunjung Baru & Lama, terperinci

menurut jenis pembayarannya
10.

Koordinator Rekam Medis Rawat Inap

Pengampu : Vitri Retno Ismoyowati
Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab :
a. Melaksanakan pelayanan rawat inap di lingkungan

instalasi rekam

medis
b. Mengkoordinasikan kegiatan rawat inap di lingkungan instalasi rekam
medis
11.

Urusan Umum / Administrasi

Job Description
a. Mengirim surat
b. Menerima surat-surat masuk
c. Membuatkan

permohonan

surat-surat

(Jasa

Raharja/Visum/surat

keterangan Dokter)
d. Koordinator Rekam Medis Rawat Inap
12.

Sub Koor Pengolahan

Job Description

17

a. Bagian Assembling
Uraian Tugas :
1) Assembling atau merapikan Rekam Medis
2) Menyerahkan Rekam Medis yang sudah selesai di assembling
3) Bertanggung jawab kebutuhan Kantor (Bon-bonan)
4) Merakit Rekam Medis yang baru.
b. Bagian Coding dan Indexing
Uraian Tugas :
1) Memberi kode penyakit atau tindakan pada Rekam Medis
2) Memasukkan kode penyakit pada komputer
3) Mengagendakan surat Keterangan Kematian
4) Mengumpulkan, mengolah, membuat atau menyajikan data atau
laporan
c. Bagian Filing
Uraian Tugas :
1) Memberi sampul atau latomap, menulis nomor Rekam Medis pada
sampul tersebut
2) Menyimpan Rekam Medis yang sudah selesai diproses ke dalam
Roll Opack
3) Mengambil , mengembalikan, merapikan Rekam Medis di Roll
Opack
13.

Koordinator Reporting
Job Description
Uraian Tugas :
a. Menerima laporan harian dari ruang, untuk diagendakan ke dalam buku
agenda
b. Menerima jumlah pasien (Formulir RP 1)
c. Menerima pengembalian Rekam Medis, meneliti kelengkapannya,
memberi tanda (V) pada buku agenda, dan menaruh Rekam Medis yang
belum lengkap di loker masing-masing dokter atau ruang dokter

18

C. Pengorganisasian Pekerjaan Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro
1. Pengorganisasian Pekerjaan
Pendistribusian pekerjaan di Instalasi Rekam Medis RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro dilaksanakan dengan berdasarkan sistem pembagian
waktu kerja (shif). Jam kerja shif di bagi menjasi 3, yaitu shif pagi (07.00
14.00 WIB), shif siang (14.00 20.00 WIB) dan shif malam (20.00 07.00
WIB). Kebijakan tersebut diatur dan disesuaikan dengan tugas dan
fungsinya. Pemberlakuan sistem tiga shif hanya diberlakukan pada TPP
Rawat Inap dan TPP Rawat Darurat saja. Sedangkan untuk Instalasi kerja
yang lain (TPP Rawat Jalan, Assembling, Filing, Coding dan lainnya) hanya
diterapkan sistem satu shif.
2. Pendistribusian Pekerjaan
Pekerjaan di IRM didistribusikan sesuai dengan tugas dan fungsi
masing-masing kelompok kerja. Sebagai contoh pendistribusian tugas di
kelompok file distribusi meliputi pengambilan berkas rekam medis pasien,
pengembalian berkas rekam medis dan penyimpanan kembali berkas rekam
medis. Pada kelompok kerja lain pekerjaan juga didistribusikan sesuai
dengan tegas dan fungsi masing-masing.

3. Pembagian Staf
Jumlah total dari staf yang bertugas di IRM RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro adalah 36 orang termasuk kepala IRM dan wakilnya. Adapun
pedistribusian staf di IRM adalah sebagai berikut.
a. TPP Rawat Jalan

: 3 orang

b. IRD

: 10 orang

c.

Filing

: 7 orang

d. Assembling

: 3 orang

e. Coding

: 2 orang

19

f.

Sensus Harian

: 3 orang

g. Indexing

: 2 orang

h. Morbiditas Rawat Jalan

: 1 orang

i.

Pelaporan

: 4 orang

j.

SKD

: 1 orang

D. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
1. Sistem Penyimpanan dan Subsistemnya
Penyimpanan berkas rekam medis di RSUP dr Soeradji Tirtonegoro
menggunakan cara penyimpanan desentralisasi dimana berkas rekam medis
rawat jalan, rawat inap, dan IRD berada diruangan terpisah. Berkas rekam
medis rawat jalan atau IRD disimpan di ruang filing, sedangkan berkas rekam
medis rawat inap disimpan di CM (Catatan Medis) rawat inap.
Bagi pasien yang mendaftar rawat inap akan di cetak formulir rekam
medis baru baik pasien baru maupun pasien lama sehingga tidak ada proses
pengambilan berkas rekam medis dari roll o pack untuk pasien lama yang
akan rawat inap. Jadi pasien yang memerlukan rawat inap tidak selalu
diambilkan berkas rekam medis yang berisi riwayat penyakit sebelumnya.
Berkas rekam medis hanya akan diambilkan ketika dokter meminta riwayat
penyakit terdahulu.
Di tempat penyimpanan inap ini setiap pasien yang telah selesai
dirawat inap, berkas berkasnya diberi sampul. Setelah melewati beberapa
proses kegiatan maka berkas rekam medis disimpan di roll o pack untuk
digabungkan dengan berkas lama.
Sistem penyimpanan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro menggunakan
sistem penyimpanan numerik yaitu Terminal Digit Filing, dimana setiap
penyimpanan dan pengambilan rekam medis memperhatikan dua digit
terakhir, kemudian dua digit tengah, lalu dua digit terdepan.
Berkas rekam medis rawat jalan yang sudah tidak digunakan untuk
berobat minimal 2 tahun dimulai tanggal terakhir pasien berobat maka berkas
rekam medis tersebut dinonaktifkan. Untuk berkas rekam medis rawat inap

20

dengan kunjungan pasien terakhir minimal 5 tahun dihitung mulai tanggal

terakhir pasien rawat inap maka berkas tersebut dapat dinonaktifkan.. Berkas
rekam medis yang telah dinonaktifkan disimpan diruangan tersendiri di lantai
tiga.
2. Sistem Pengolahan dan Subsistemnya
a.

Assembling
Assembling di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro hanya dilakukan
pada berkas rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan
tidak di assembling karena berkas rekam medis rawat jalan hanya berupa
satu lembar kertas.
Langkah pertama dalam kegiatan assembling yaitu mengurutkan
berkas rekam medis rawat inap. Setelah diurutkan, berkas tersebut
diperforator kemudian dimasukkan ke sampul dan pada sampul tersebut
ditulis nomor rekam medis pasien.
Urutan penataan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro adalah sebagai berikut :
1) Status Umum
a) Ringkasan Masuk dan Keluar
b) Catatan dokter untuk pengantar pasien di rawat inap
c) Anamnesis dan pemeriksaan jasmani dan dokter yang merawat
d) Catatan dokter
e) Grafik tanda vital
f) Rekam asuhan keperawatan
g) Diagnose dan rencana keperawatan
h) Catatan keperawatan
i) Evaluasi keperawatan
j) Ringkasan keperawatan waktu pasien pulang
k) Penempelan hasil laboratorium radiologi
l) Ringkasan setelah pasien keluar dari rumah sakit
2) Status Obsgyn
a) Ringkasan masuk dan keluar
b) Catatan dokter untuk pengantar pasien di rawat inap
c) Pemeriksaan gynecology
d) Pemeriksaan kebidanan
e) Catatan dokter
f) Grafik tanda vital

21

g) Rekam asuhan kebidanan (pengkajian, evaluasi keperawatan,

diagnose rencana dan tindakan kebidanan, catatan kebidanan)
h) Laporan persalinan
i) Lembar nifas
j) Penempelan hasil laboratorium radiologi
k) Ringkasan setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
4) Status Bayi
a) Ringkasan masuk dan keluar
b) Catatan dokter untuk pengantar pasien di rawat inap
c) Pengkajian keperawatan perinatology
d) Anamnesis dan pemeriksaan jasmani dan dokter yang
merawat
e) Catatan dokter
f) Grafik pasien opname
g) Rekam asuhan keperawatan
h) Lembar identifikasi
i) Masa genetasi
j) Penilaian masa gestasi neonates
k) Penempelan hasil laboratorium radiologi
l) Ringkasan setelah pasien keluar dari rumah sakit
Pengkodean (Coding)
Pengkodean penyakit dan tindakan mengacu pada ICD-10 dan

b.

ICD-9 CM. Koding dilaksanakan pada Instalasi Rekam Medis Rawat Jalan
dan Rekam Medis Rawat Inap. Pada Instalasi Rekam Medis Rawat Jalan,
koding dilakukan dengan menggunakan ICD elektronik. Sedangkan pada
Instalasi Rekam Medis Rawat inap, koding masih dilakukan dengan
c.

menggunakan ICD manual.

Indexing
Indexing di rawat jalan dapat dilakukan setelah ada proses
crosscheck tiap poliklinik. Berkas yang sudah dijadikan satu per poliklinik
lalu berkas rekam medis dibuka satu persatu dan dilihat kode diagnosis
untuk dicatat dilembaran indeks sesuai kelompok kode diagnosis.
Pengisian di lembar indexing harus memperhatikan kasus baru atau kasus
lama.

3. Sistem Pelaporan

22

Pelaporan di Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

dibagi menjadi dua yaitu internal dan eksternal. Pelaporan internal digunakan
untuk mengetahui proses jalannya pelayanan kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. Pelaporan eksternal
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pelaporan dari pihak-pihak luar yang
membutuhkan seperti pelaporan untuk dinas kesehatan kabupaten, dinas
kesehatan propinsi, kementrian kesehatan dan INA-DRG.
Pelaporan dapat diambil dari berbagai sumber. Sumber pelaporan di
ambil dari sensus yang dilakukan di poliklinik, register di tempat pendaftaran
pasien dan berkas rekam medis. Namun sumber utama dari pelaporan
adalah sensus dari poliklinik. Setelah pengambilan sumber dilakukan
selanjutnya akan diproses oleh petugas pelaporan dan selanjutnya akan
dihasilkan berbagai macam laporan. Mulai dari laporan harian, bulanan
hingga laporan penyakit.
Jenis jenis pelaporan yang ada di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro :
a. Intern Rumah Sakit
Laporan kinerja Instalasi Rekam Medis
Rawat Jalan :
1) Data kunjungan, cara kedatangan dan tindak lanjutnya
2) Data kunjungan dan cara pembayaran pasien rawat jalan
3) Data kegiatan khusus atau penunjang
4) Urutan 20 besar penyakit
5) Urutan 10 besar penyakit Instalasi Rawat Darurat
6) Data kegiatan tindakan atau pembedahan
7) Data penggunaan alat alat canggih
Rawat Inap :
8) Urutan penyakit
9) Indikator per ruangan Rumah Sakit
10) Indikator per kelas Rumah Sakit
11) Rekap dan sebab kematian
12) Rekap pembedahan

23

13) Rekap pengembalian rekam medis

Extern Rumah Sakit
1) RL 1 (Data kegiatan rumah sakit)
2) RL 2A 1 (Data mordibitas pasien rawat inap surveilance rumah sakit)
3) RL 2B 1 (Data mordibitas pasien rawat jalan surveilance rumah sakit)
4) RL2B (Data keadaan morbiditas rawat jalan rumah sakit)
5) RL2A (Data keadaan mordibitas rawat inap rumah sakit)
6) RL2C (Data status imunisasi)
7) RL3 (Data dasar rumah sakit)
8) RL4 (Data ketenagaan rumah sakit)
9) RL5 (Data peralatan medik rumah sakit)
10) RL6 (Data infeksi nosokomial)
11) P2ISPA
12) LPTM (Laporan Penyakit Tidak Menular)
13) RL7 (Data pengelolaan limbah rumah sakit)
14) Laporan persalinan / maternal / perinatal
15) Laporan intoxicasi / keracunan
16) Laporan AFP
4. Sistem SKM
Surat Keterangan Medis atau medicolegal di instalasi rekam medis
RSUP

Dr. Soeradji Tirtonegoro dilakukan untuk memenuhi permintaan

pasien sesuai dengan kebutuhan. Kegiatan pembuatan dapat berupa data

kecelakaan lalu lintas, perkosaan, dan korban akibat tindakan kekerasan
yang berasal dari kegiatan pelayanan IRD, Rawat Inap dan IRJ.
Macam macam SKM yang terdapat di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro :
a. Claim Asuransi
b. Visum :
1) Perkosaan
2) Penganiayaan
3) Kecelakaan

24

4) KDRT (Kekeranan Dalam Rumah Tangga)

c. SKD (Surat Keterangan Diagnosis)
Langkah dalam pembuatan SKD dalam instalasi rekam medis
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro yaitu pasien peminta membuat surat
pengantar yang ditujukan untuk Tata Usaha RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro selanjutnya ditujukan untuk Direktur Utama lalu Direktur
Medis selanjutnya Kepala Instalasi Rekam Medis. Setelah mendapatkan
pengantar lalu petugas SKD akan membuatkan surat keterangan
diagnosa yang sudah ditanda tangani oleh dokter yang berwenang.
Dalam pembuatan SKD biasanya memerlukan waktu satu minggu.
Claim

Asuransi

dapat

diambil

oleh

setiap

pasien

yang

membutuhkan, misalnya Jasaraharja. Visum hanya dapat diambil oleh

pihak kepolisian sebagai bukti hukum. Kemudian SKD (Surat Keterangan
Diagnosis) juga dapat diambil oleh setiap pasien yang membutuhkan
sebagai surat keterangan.

25

E. Penggunaan dan Pelaksanaan Informed Consent di RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro
1. Informed Consent
Informed Consent merupakan persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis dengan
resiko tinggi, misalnya operasi atau tindakan lainnya yang akan dilakukan
dokter terhadap pasien. Informed Consent digunakan untuk pasien kasus
bedah.
Pemakaian formulir persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
dilaksanakan melalui :
a. Instalasi Rawat Darurat
Pasien terlebih dahulu mendaftar melalui Instalasi Rawat Darurat
untuk melakukan pemeriksaan. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan
bahwa pasien tersebut memerlukan tindakan operasi atau tindakan
tertentu,

baik

untuk

menegakkan

diagnosa

maupun

untuk

menyelamatkan jiwanya, maka IRD wajib memberikan Informed Consent

kepada pasien maupun keluarga pasien yang disepakati dengan
penandatanganan formulir Informed Consent.
b. Poliklinik
Pasien yang melakukan pengobatan melalui poliklinik, setelah
pasien melakukan pendaftaran dan pemeriksaan, ternyata pasien tersebut
memerlukan adanya suatu tindakan tertentu atau operasi, maka klinik wajib
memberikan

Informed Consent kepada pasien maupun pihak keluarga

pasien yang disepakati dengan penandatanganan formulir Informed

Consent.
c. Instalasi Rawat Inap
Apabila

pasien

yang

sedang

menjalankan

perawatan

dan

pemeriksaan secara intensif, ternyata pasien tersebut harus dilakukan

operasi atau tindakan tertentu baik untuk menegakkan diagnosa maupun
untuk

menyelamatkan

memberikan

jiwanya,

maka

Instalasi

Rawat

Inap

wajib

Informed Consent kepada pasien maupun pihak keluarga

26

pasien yang disepakati dengan penandatanganan formulir Informed

Consent.
Macam-macam informed consent yang ada di RSUP Dr. Soeradji
adalah:
a. Persetujuan tindakan operasi
Merupakan persetujuan yang diajukan kepada pasien atau keluarga
pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut demi mencapai
kesembuhannya.
b. Persetujuan anestesi
Merupakan persetujuan yang diajukan kepada pasien yang akan
diberikan tindakan anestesi sebelum dilakukan tindakan operasi.
Untuk pasien/keluarga yang menolak melakukan tindakan medis
(operasi) akan diberikan formulir khusus Penolakan Tindakan Medis yang
ditandatangani oleh dokter dan pasien/keluarganya.
Yang berhak memberikan penjelasan yaitu:
a. Dokter yang melakukan tindakan, kepada pasien yang akan diberi
tindakan bedah (invasif).
b. Dokter lain yang tidak melakukan tindakan dengan sepengetahuan
atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
c. Seorang perawat/paramedis lainnya sebagai saksi.
Penjelasan yang disampaikan oleh dokter kepada pasien/keluarganya
yaitu mengenai:
a. Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang akan
dilakukan.
b. Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
c. Resiko atau komplikasi yang mungkin akan dihadapi dan kemungkinan
perluasan tindakan/operasi.
d. Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dan resiko masingmasing tindakan.
e. Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak dilakukan.
f.

Diagnosis.

27

2. Consent
Consent adalah persetujuan yang diberikan kepada pasien atau keluarga
untuk memberikan persetujuan non tindakan. Macam-macam consent yang
ada di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro adalah surat persetujuan rawat inap
dan surat persetujuan pembiayaan.

28

F. Tugas dan Fungsi Instalasi - Instalasi Terkait di RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro
1. Instalasi Rawat Jalan
a. Tugas Instalasi Rawat Jalan dalam Pelayanan Rekam Medis
1) Menuliskan hasil diagnosis, tindakan, pengobatan pada berkas rekam
medis pasien.
2) Membuat sensus harian rawat jalan yang akan diteruskan ke bagian
pelaporan untuk diolah menjadi sebuah laporan yang nantinya
digunakan untuk mengambil kebijaksanaan.
b. Fungsi Instalasi Rawat Jalan
Memberikan

pelayanan

medis,

penunjang,

pengobatan

misalnya

observasi, terapi dan sebagainya kepada pasien yang akan melakukan

pemeriksaan dan pengobatan melalui instalasi rawat jalan.
c. Hubungan Instalasi Rekam Medis terhadap Instalasi Rawat Jalan
Pembuatan, pengambilan, penyimpanan sampai pendistribusian berkas
rekam medis oleh Instalasi Rekam Medis untuk mendukung pemberian
pelayanan medis yang dilakukan di Instalasi Rawat Jalan.

2. Instalasi Rawat Inap

a. Tugas Instalasi Rawat Inap dalam Pelayanan Rekam Medis
Membuat sensus harian rawat inap dan menyampaikan kepada urusan
sensus harian rawat inap, selanjutnya dilakukan rekap ulang yang akan
menghasilkan suatu laporan.
b. Fungsi Instalasi Rawat Inap
Sebagai pemberi pelayanan medis, penunjang, kepada pasien yang akan
melakukan perawatan, pengobatan selama 1 x 24 jam dengan berbagai
jenis pelayanan dan kelas perawatan yang berbeda.
c. Hubungan Instalasi Rekam Medis terhadap Instalasi Rawat Inap

29

Pengambilan, penyimpanan, sampai dengan pendistribusian berkas

rekam medis dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis untuk kesinambungan
dalam pemberian berbagai jenis pelayanan. Sedangkan untuk pendaftaran
dan pembuatan berkas di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro tidak dilakukan
oleh bagian dari Instalasi Rekam Medis, melainkan oleh bagian Tata
Usaha Rawat Pasien (TURP) yang merupakan bagian pelayanan lain di
luar Instalasi Rekam Medis. Hal tersebut memberikan kendala berkas
rekam medis milik pasien menjadi tidak berkesinambungan dengan berkas
lamanya, karena apabila pasien tersebut datang lagi, petugas TURP tidak
akan mengambilkan berkas lamanya melainkan akan langsung diberikan
berkas rekam medis baru.
3. Instalasi Rawat Darurat
a. Tugas Instalasi Rawat Darurat dalam Pelayanan Rekam Medis
1) Melakukan

pemeriksaan

dan

pencatatan

hasil

pemeriksaan,

diagnosis, pengobatan kepada pasien rawat darurat serta menentukan

tindakan lanjut atas hasil pemeriksaan.
2) Membuat sensus harian rawat darurat dan menyampaikan pada
bagian pelaporan sehingga mengasilkan suatu laporan.
b. Fungsi Instalasi Rawat Darurat
Memberi pelayanan yang cepat untuk kasus-kasus darurat.
Karena dikhususkan untuk melayani pelayanan darurat, maka pelayanan
medis terhadap pasien didahulukan dari pada pelayanan administrasi. Bila
masa kritis telah dilalui atau keluarga pasien tiba baru kelengkapan data
pasien diselesaikan.
c. Hubungan Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Rawat Darurat
Penyediaan, pembuatan, pengambilan, penyimpanan, sampai kepada
pendistribusian

rekam

medis

oleh

Instalasi

Rekam

Medis

guna

mempercepat pelayanan medis kepada pasien.

30

31

BAB III
PEMBAHASAN
A. Organisasi Instalasi Rekam Medis Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro
1. Struktur Organisasi
Menurut Azwar (1996) dalam Budi (2011), struktur organisasi jika ditinjau
dari pembagian dan pelaksanaan fungsi serta wewenang yang dimilikinya,
maka struktur organisasi secara umum dapat dibedakan atas tiga macam,
yaitu:
a. Organisasi Lini
Organisasi yang memiliki perbedaaan nyata dalam hal pembagian tugas
serta wewenang antara pimpinan dan pelaksana.
b. Organisasi Staf
Ciri dari struktur organisasi staf ini jika dalam organisasi dikembangkan
satuan organisasi staf yang berperan sebagai pembantu pimpinan.
c. Organisasi Lini dan Staf
Ciri struktur organisasi lini dan staf adalah adanya satuan organisasi
pimpinan dan satuan organisasi staf dalam satu struktur organisasi.
Bentuk Organisasi RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro termasuk dalam
tipe organisasi lini dan staf. Hal tersebut dapat dilihat pada aplikasi
lapangan di mana direktur dibantu dengan staf medis yang bertugas untuk
membantu direktur dalam pengambilan keputusan dan kebijakan mengenai
rumah sakit. Staf medis bertanggung jawab dalam memberi pertimbangan
kepada direktur, dan bertanggung jawab dalam mengatur Instalasi-Instalasi
medis di rumah sakit. Sedangkan peran Satuan Pengawas Intern pada
sistem organisasi ini hanya sebagai pemantau kinerja kerja jajaran direksi.
Untuk struktur organisasi RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro telah sesuai
dengan

SK

Direktur

RSUP

Dr.

Soeradji

Tirtonegoro

Nomor

KP.03.06/11.1/2227/2011 tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi RSUP

Dr. Soeradji Tirtonegoro yang tertuang dalam Buku Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Edisi IV (2011).

32

2. Sistem Penempatan Jabatan, Persyaratan dan Kualifikasi

Seperti halnya teori sistem penempatan jabatan pada pokok bahasan
rumah sakit, Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

juga

memiliki sistem penempatan jabatan bagi penanggung jawab masing-masing

Instalasi kerja maupun untuk staf yang bekerja di dalamnya. Untuk penanggung
jawab masing-masing kelompok kerja, penempatannya didasarkan pada sistem
penunjukan secara langsung yang dilaksanakan pada semua kandidat
penanggung jawab.
Kandidat calon koordinator diajukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
kepada Direktur Utama RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro dengan syarat dan
kualifikasi yang sudah ditentukan oleh

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro serta

berpengalaman dalam menjalankan tugasnya dan diajukan oleh teman-teman

lainnya. Sedangkan untuk prosedur pengangkatan dan penetapan penanggung
jawab setiap kelompok kerja di Instalasi Rekam Medik dilaksanakan oleh
Direktur Utama RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sesuai dengan SK Direktur
Utama RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Nomor : HK.03.06/II.1/6592/2011 tentang
Pembentukan Kembali Panitia Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.
Untuk pegawai baru setelah pengangkatan terlebih dahulu harus
menjalani orientasi di mana tujuannya untuk mengatur dan menempatkan
tenaga baru di Instalasi Rekam Medik RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro sehingga
semua petugas baru dapat memahami betul semua pekerjaan yang ada di
Instalasi Rekam Medik sesuai dengan Term of Reference (TOR).
Penentuan jabatan Kepala Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro juga ditentukan berdasarkan persyaratan dan kualifikasi tertentu.
Untuk kualifikasi, Kepala Instalasi Rekam Medik di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro telah memenuhi kualifikasi yang ditentukan, yaitu Lulusan Sarjana
atau S1 terkait. Namun untuk persyaratan, Kepala Instalasi Rekam Medik RSUP
Dr. Soeradji Tirtonegoro belum memenuhi persyaratan yang ditentukan. Pada
kenyataannya, Kepala Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
belum mengikuti pelatihan atau kursus rekam medis yang dibuktikan dengan

33

belum adanya sertifikat pelatihan rekam medis yang seharusnya dimiliki oleh
Kepala Instalasi Rekam Medik sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
Sedangkan kualifikasi bagi staf perekam medis belum sesuai dengan
Prosedur Tetap Penyelenggaraan Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji karena
terbukti dengan belum semua staf perekam medis di RSUP Dr. Soeradji lulusan
DIII Rekam Medis, padahal kualifikasi perekam medis harus dari lulusan DIII
Rekam Medis.
Di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro hanya terdapat
12 staf petugas yang merupakan lulusan DIII Rekam Medis, sedangkan yang
lainnya adalah lulusan SMP, SMA dan lulusan lainnya. Sedangkan untuk
persyaratan, seharusnya staf perekam medis telah mengikuti pelatihan maupun
kursus tentang rekam medis yang dibuktikan dengan kepemilikan sertifikat
pelatihan, khususnya bagi staf perekam medis yang bukan lulusan DIII Rekam
Medis. Namun di lapangan yang terjadi adalah belum semua staf perekam
medis pernah

mengikuti pelatihan sehingga belum semua petugas rekam

medis di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro mempunyai

kompetensi sebagai seorang perekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam
Medis.
Berikut ini syarat dan kualifikasi masing-masing jabatan di dalam
Instalasi Rekam Medik dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro:
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
a. Lulusan Sarjana atau S1 terkait
b. Pernah mengikuti pelatihan atau kursus rekam medis dan mempunyai
sertifikat pelatihan rekam medis
c. Sehat jasmani dan rohani
d. Mempunyai

jiwa

kepemimpian

dan

mampu

mengkoordinasikan

bawahan
2. Koordinator Rawat Jalan
a. Lulusan D-III rekam medis

34

b. Pernah mengikuti pelatihan atau kursus rekam medis

c. Sehat jasmani dan rohani
3. Koordinator Rawat Inap
a. Lulusan D-III rekam medis
b. Pernah mengikuti pelatihan atau kursus rekam medis
c. Sehat jasmani dan rohani
4. Pengelola Bantuan Hukum
a. Lulusan sarjana/S1 di bidang hukum
b. Pernah mengikuti pelatihan atau kursus rekam medis
c. Sehat jasmani dan rohani
5. Staf/petugas rekam medis
a. Lulusan D-III rekam medis atau SLTA
b. Mampu mengoperasikan komputer
c. Sehat jasmani dan rohani
d. Lulus dalam wawancara
B. Tugas, Wewenang, Tanggung Jawab Dan Job Discription Personalia
Instalasi Rekam Medis
Menurut Azwar (1996) prinsip pokok organisasi adalah mempunyai
pembagian tugas, pembagian dan pendelegasian wewenang sedangkan untuk
pengertian job description dapat diartikan sebagai penguraian tugas yang
disusun berdasarkan analisa tugas dilaksanakan. Untuk pembagian tugas,
wewenang, tanggung jawab serta job description untuk Kepala Instalasi Rekam
Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sudah sesuai dengan SK Direktur Utama
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Nomor : KP.03.06/II.1/12668/2011 tentang
Pemberlakuan Struktur Organisasi dan Uraian Jabatan Instalasi Rekam Medis
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro yang tertuang di dalam Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Jilid I Edisi IV 2011.
Berdasarkan Kamus Umum Bahasa Indonesia susunan Poerwadarmita
(1986) pengertian tugas adalah sesuatu yang wajib dikerjakan atau yang
ditentukan untuk dilakukan suruhan dalam melakukan sesuatu, fungsi dalam

35

suatu jabatan. Sedangkan pengertian wewenang adalah kekuasaan atau hak

untuk memerintah orang lain berbuat sesuatu atau hak dan kekuasaan untuk
bertindak serta kekuasaan membuat keputusan, memerintah dan melimpahkan
tanggung jawab kepada orang lain. Wewenang seseorang dalam sebuah
organisasi dibatasi melalui uraian tugasnya sesuai dengan fungsi dan
kedudukan staf di dalam sebuah organisasi menurut Muninjaya (2004).
Tanggung jawab merupakan keadaan wajib menanggung segala sesuatunya
yang jika terjadi sesuatu bisa dituntut, dipersalahkan, diperkarakan dan
sebagainya.
Dalam penetapan tugas, wewenang dan tanggung jawab untuk masingmasing jajaran direksi RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro tertuang dalam Peraturan
Internal (Hospital by Laws/Statuta) RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pasal
26 sampai pasal 31. Sedangkan untuk tugas, wewenang dan tanggung jawab
staf medis fungsional RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro diatur dalam Peraturan
Internal (Hospital by Laws/Statuta) pasal 52 dan 53.
Untuk petugas di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
merupakan pendukung kelangsungan Instalasi Rekam Medik. Sedangkan
pengaturan job description di Instalasi Rekam Medik di mana setiap petugas
yang ada dalam suatu organisasi dapat dibagi rata antar petugas sesuai dengan
tugas dan fungsi masing-masing kelompok kerja. Selanjutnya para petugas
mengetahui dan melaksanakan tugas dan tanggung jawab masing-masing. Job
description sudah terangkum dalam prosedur tetap yang tercantum dalam Buku
Pedoman Pengelolaan Rekam

Medik Jilid I Edisi IV 2011 Instalasi Rekam

Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

C. Pengorganisasian Pekerjaan Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro
1. Distribusi Pekerjaan Beserta Fungsi-Fungsinya
Menurut Muninjaya (2004) pengertian pengorganisasian adalah
langkah untuk menetapkan, menggolongkan dan mengatur berbagai
macam kegiatan, menetapkan tugas-tugas pokok dan wewenang dan

36

pendelegasian wewenang oleh pimpinan kepada staf dalam rangka

mencapai tujuan organisasi.

Sedangkan untuk pendistribusian staf

merupakan mekanisme penempatan karyawan sesuai kebutuhan tenaga

pada

kelompok

kerja

tertentu.

Banyaknya

jumlah

karyawan

yang

ditempatkan pada suatu kelompok kerja tergantung pada spesifikasi kerja

dari kelompok kerja tersebut. Untuk pendistribusian staf beserta fungsi di
Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sudah berjalan
dengan baik sesuai dengan yang tercantum dalam Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam MEDIS RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Edisi IV (2011).
2. Pembagian Staf
Berdasarkan standar pelayanan yang terdapat di instalasi rekam
medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro pada standar tiga tentang staf dan
pimpinan diterangkan bahwa pimpinan rumah sakit harus menetapkan
tertulis pola ketenagaan di Instalasi kerja rekam medis agar dapat dihitung
jumlah tenaga yang harus ada disertai persyaratan kualifikasinya.
Pembagian staf di instalasi rekam medis RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro dilakukan dengan adanya kebijakan internal antara kepala
instalasi rekam medis dan pimpinan rumah sakit dengan hak prerogatifnya
sehingga dalam pembagian staf di instalasi rekam medis RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro tidak dapat di ganggu gugat.
3. Pengaturan Pekerjaan Berdasarkan Shift
Pendistribusian pekerjaan berdasarkan shift di Instalasi Rekam
Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, dilakukan berdasarkan tugas dan
fungsi masing-masing kelompok kerja yang telah disusun dalam prosedur
tetap yang terdapat dalam Buku Pedoman Pengelolaan Rekam MEDIS
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Edisi IV (2011).

37

D. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
1. Sistem Penyimpanan dan Subsistemnya
Rekam kesehatan bertujuan untuk mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain
yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi,
tindakan, dan penentuan diagnosa pasien. Rekam kesehatan juga sebagai
sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam
mengangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat
menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen.
Selain itu rekam kesehatan setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena
itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
(Hatta, 2008)
Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi,
tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing
masing rumah sakit (Depkes, 2006).
Penyimpanan rekam medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
dilakukan

secara

desentralisasi.

Cara

penyimpanan

desentralisasi

sebenarnya tidak salah asalkan dilakukan dengan benar. Syarat berkas

rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedemikian
rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis
(Budi, 2011).
Penyimpanan berkas rekam medis di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro menggunakan cara penyimpanan desentralisasi, namun tidak
ada kesinambungan antara satu berkas dengan berkas yang lain karena
apabila pasien mendaftar akan selalu diambilkan berkas yang baru,
khususnya di bagian rawat inap.

38

2. Sistem Pengolahan dan Subsistemnya

a. Assembling
Berdasarkan Departemen Kesehatan RI tahun 2006, penataan berkas
rekam medis rawat inap kebidaan
1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar
3) Surat dokumen pengantar
4) Lembar obstetric
5) Catatan persalinan
6) Lembaran bayi baru lahir
7) Instruksi dokter
8) Catatan perkembangan
9) Lembar konsultasi
10) Catatan perawat
11) Grafik nifas
12) Pengawasan khusus
13) Hasil pemeriksaan laboratorium
14) Hasil pemeriksaan radio diagnostic
15) Salinan resep
16) Resume atau laporan kematian
Penataan berkas rekam medis rawat inap bayi baru lahir:
1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar
3) Riwayat kelahiran
4) Instruksi dokter
5) Catatan perkembangan
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawat
8) Grafik bayi
9) Pengawasan khusus
10) Hasil pemeriksaan laboratorium
11) Hasil pemeriksaan radio diagnostic
12) Salinan resep
13) Resume atau laporan kematian
Penataan berkas rekam medis rawat inap kasus bedah:
1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Surat dokumen pengantar
4) Instruksi pra atau pasca bedah
5) Catatan anestesi
6) Laporan pembedahan
7) Instruksi dokter
8) Catatan perkembangan

39

9) Lembar konsultasi
10) Catatan perawat
11) Grafik suhu nadi dan pernafasan
12) Pengawasan khusus
13) Hasil pemeriksaan laboratorium
14) Hasil pemeriksaan radio diagnostic
15) Salinan resep
16) Resume atau laporan kematian
Urutan penataan (assembling) Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang
terdapat di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sebagian besar telah mencakup
atau sesuai dengan aturan yang ada pada Departemen Kesehatan RI tahun
2006.
b. Pengkodean (Coding)
Sejak tahun 1993 WHO mangharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD10), Internasional Statistical Classification of Disease and Related
Health Problem Tenth Revision. Namun, di indonesia sendiri ICD-10
baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998 melalui
SK Menkes RI No. 50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk
pengkodean tindakan medis dilakukan menggunak ICD-9 CM (Budi
2011)
Pengkodean

di

RSUP

Dr.

Soeradji

Tirtonegoro

sudah

melakukan pengkodean penyakit dan tindakan menggunakan ICD-10

dan

ICD-9

CM

sesuai

dengan

SK

Menkes

RI

No.

50/MENKES/KES/SK/I/1998.
c. Indexing
Cara penyusunan indeks dapat dilakukan dengan dua cara yaitu
Indeks secara sederhana dan indeks secara silang. Penyusunan
indeks sederhana yaitu tata cara penyimpanan berdasarkan pada kode
diagnosis utama atau kode jenis tindakan utama dengan berpatokan
urut abjad atau kodenya tanpa menunjuk silang penyakit yang
menyertai dan tindakan medis lain yang di8lajukan pada pasien
bersamaan dengan operasi utamanya. Sedangkan penyusunan indeks

40

silang, pada kartu utamanya diberi catatan yang menunjuk pada

diagnosis kedua atau komplikasi atau operasi lainnya pada pasien
yang sama dengan cara menuliskan kode penyakit atau operasi yang
bersamaan dengan diagnosis atau operrasi utamanya (Budi, 2011).
Cara penyusunan indeks di RSUP dr Soeradji Tirtonegoro
dilakukan secara indeks sederhana, dimana diagnosis dan tidakan
utama di tulis beserta diagnosis dan tindakan komplikasi.
3. Sistem Pelaporan
Berdasarkan Departemen Kesehatan RI 2006, laporan internal
rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan
tersebut meliputi:
a. Pasien masuk rumah sakit
b. Pasien keluar rumah sakit
c. Pasien meniggal di rumah sakit
d. Lama pasien dirawat
e. Hasil perawatan pasien
f.

Persentasi pemakaian tempat tidur (BOR)

g. Kegiatan persalinan
h. Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain
i.

Kegiatan rawat jalan

Untuk laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada direktorat

jendral bina pelayanan medik departemen kesehatan RI (DITJEN

YANMED), Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten atau
Kota. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan
Departemen Kesehatan RI yang meliputi:
a. Data kegiatan rumah sakit
b. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit
c. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap suvailans terpadu rumah
sakit
d. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit

41

e. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan suvailans terpadu rumah

sakit
f.

Data status imunisasi

g. Data individual morbiditas pasien rawat inap (pasien umum, pasien

obstetri, dan pasien baru lahir/lahir mati)
h. Data dasar rumah sakit
i.

Data ketenagaan individual rumah sakit

j.

Data peralatan medik rumah sakit

k. Data kegiatan kesehatan lingkungan

l.

Data infeksi nosokomial rumah sakit

Pembuatan pelaporan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sudah sesai

dengan teori tang terdapat dalam Departemen Kesehatan RI 2006. Hal ini
dibuktikan denga adanya pelaporan tiap bulannya.
4. Sistem SKM
Kegiatan yang menjadi tanggung jawab bagian statistik di unit rekam
medis yaitu pembuatan surat keterangan medis. Berdasarkan Soegandhi
(2006) ada dua macam surat keteranga medis, yaitu surat keterangan
medis untuk pengadilan dan non pengadilan. Menurut Departemen
Kesehatan RI (1997) surat keterangan medis di pengadilan sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan. Contoh surat keterangan medis yang
dibuat untuk keperluan pengadilan berupa visum at repertum. Syarat
pembuatan visum at repertum harus dengan disertakan surat pengantar
dari kepolisian. Untuk contoh surat keterangan medis non pengadilan
diantaranya surat keterangan medis untuk asuransi, surat kelahiran, surat
kematian, surat keterangan dirawat dan surat keterangan sehat (Budi,
2011).
Berdasarkan prosedur tetap administrasi RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro tentang pembuatan SKM menerangkan bahwa pengaturan
pembuatan SKM secara benar dan lengkap dalam rangka menunjang tertib
administrasi

dan

dapat

digunakan

untuk

kepentingan

pelayanan,

42

pendidikan, dan penelitian. SKM akan dibuat setiap ada permintaan dari
pasien yang membutuhkan, dengan syarat SKM harus diajukan secara
resmi dan tertulis oleh pemohon / yang berwenang / yang berwajib, yang
ditujukan kepada pimpinan rumah sakit tempat pasien tersebut dirawat atau
diperiksa secara langsung.
Pelaksanaan pembuatan SKM di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
telah sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro.
E. Penggunaan Informed Consent dan Consent
1. Informed Consent
Berdasarkan prosedur tetap administrasi RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro tentang informed consent bertujuan untuk mengatur tata cara
pelaksanaan informed consent agar informasi tentang tindakan medik yang
akan disampaikan oleh dokter dan atau para medis dapat diterima efektif
oleh pasien kemudian dituangkan dalam bentuk formulir.
Prosedur penggunaan informed consent berdasar prosedur tetap
administrasi RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro:
a. Setelah pasien dinyatakan operasi atau tindakan medik, dokter, dokter
bedah,

dokter

gigi,

dokter

operator

maupun

dokter

anestesi

memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

rencana tindakan dan kemungkinan komplikasi akibat tindakan dengan
sejelas-jelasnya
b. Setelah dokter memberikan penjelasan secukupnya, selanjutnya
menandatangani blangko informed consent
c. Pasien/keluarga pasien setelah cukup mengerti penjelasan yang
diberikan oleh dokter, selanjutnya menandatangani blangko informed
consent
d. Sebagai ganti tanda tangan, pasien , atau keluarganya yang buta huruf
harus membubuhkan cap jempol tangan kanan

43

e. Saksi

baik

dari

keluarga

pasien

maupun

petugas

rumah

sakit/perawat/bidan juga ikut menandatangani blangko informed

consent
f.

Blangko informend consent harus sudah diisi dan ditandatangani

sebelum tindakan medis dilakukan, apabila belum ada tandatangn
lengkap baik pasien, dokter, maupun saksi, maka tindakan medis tidak
boleh dilakukan.
Penggunaan informed consent di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
belum sesuai dengan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam

MEDIS

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Edisi IV (2011) karena masih ada dari
pihak dokter yang belum memberikan penjelasan secara detail kepada
pasien atau keluarga pasien, sehingga masih ada formulir informed
concent yang persetujuan atau tanda tangannya belum lengkap.
2. Consent
Sebenarnya, consent atau persetujuan dapat diberikan dalam bentuk:
a. Dinyatakan (expressed):
1) Secara lisan
2) Secara tertulis
b. Tidak dinyatakan (implied) pasien tidak menyatakannya baik secara
lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya., misalnya menggulung lengan baju ketika
akan diambil darahnya. (Hatta, 2008)
Pelaksanaan consent di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro secara
keseluruhan telah sesuai dengan teori yang terdapat dalam Hatta (2008).
F. Hubungan Instalasi Terkait Instalasi Rekam Medis
1. Instalasi Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah salah satu bentuk dari
pelayanan kedokteran, menurut Feste secara sederhana yang dimaksud
dengan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang

44

disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization)

(Azwar, 1996). Sesuai perkembangan yang dialami, pada saat ini bentuk
pelayanan rawat jalan banyak diselenggarakan salah satunya adalah
pelayanan rawat jalan oleh klinik rumah sakit (Azwar, 1996) bentuk
pelayanan ini diselenggarakan oleh klinik yang ada kaitannya dengan
rumah sakit (Hospital Based Ambulatory Care).
2. Instalasi Rawat Inap
Instalasi

rawat

inap

adalah

pelayanan

nonstruktural

yang

menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rawat

inap. Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Insatalasi Rawat Inap pada
umumnya telah melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik, namun
jika kita telusuri keterkaitannya dengan Instalasi Rekam Medis belum dapat
berjalan dengan baik karena hilangnya Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Inap (TPP RI) di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro sehingga Instalasi Rekam
Medis tidak dapat memantau kesinambungan isi berkas rekam medis
seorang pasien yang akan rawat inap. Karena TPP RI sudah diambil, dialih
fungsikan serta diubah namanya menjadi TURP (Tata Usaha Ruang
Perawatan) di bawah Direktorat Keuangan yang sama sekali tidak
mengurusi tentang berkas rekam medis pasien.
Sistem penerimaan pasien terdiri dari beberapa subsistem, yaitu
subsistem penerimaan pasien rawat jalan, subsistem penerimaan pasien
rawat darurat dan subsistem penerimaan rawat inap (Budi, 2011). Sistem
penerimaan pasien di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro belum sesuai dengan
dasar teori tersebut karena tempat penerimaan pasien rawat nap diambil
alih oleh Tata Usaha Rawat Pasien (TURP).
3. Instalasi Rawat Darurat
Pengertian dari pelayanan gawat darurat (emergency care) adalah
bagian dari pelayanan kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam
waktu segera (imidietly) untuk menyelamatkan kehidupannya (live salfing).
(Azwar, 1996).

45

Menurut Flynn (1962) kegiatan yang menjadi tanggung jawab

Instalasi Rawat Darurat secara umum yaitu menyelenggarakan pelayanan
gawat darurat yang bertujuan untuk menyelenggarakan pelayanan gawat
darurat.

Sebenarnya

pelayanan

gawat

darurat

bertujuan

untuk

menyelamatkan kehidupan penderita (live salving) tapi kenyataannya

pelayanan gawat darurat sering dimanfaatkan hanya untuk memperoleh
pelayanan pertolongan pertama (first aid) dan bahkan pelayanan rawat
jalan (ambulatory care) serta menyelenggarakan pelayanan penyaringan
untuk kasus-kasus yang membutuhkan pelayanan rawat inap intensif yang
bertujuan untuk menyelenggarakan pelayanan penyaringan untuk kasuskasus yang membutuhkan pelayanan intensif. Pada dasarnya kegiatan ini
merupakan kelnjutan dari pelayanan gawat darurat yakni dengan merujuk
kasus-kasus gawat darurat yang dinilai berat untuk memperoleh pelayanan
rawat inap intensif.
Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, kegiatan yang menjadi tanggung
jawab

Instalasi Rawat

Darurat adalah kegiatan menyelenggarakan

pelayanan penyaringan untuk kasus-kasus yang membutuhkan pelayanan

rawat inap intensif. Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro pelayanan rawat
darurat telah terlaksana dengan baik begitu pula hubungannya dengan
Instalasi Rekam Medis, hal ini terlihat misalnya dengan adanya sensus
harian yang diberikan dari pihak Instalasi Rawat Darurat kepada Instalasi
Rekam Medis.

46

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Bentuk struktur organisasi di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro adalah lini dan
staf. Karena adanya satuan organisasi pimpinan dan satuan organisasi staf
dalam satu struktur organisasi.
Sistem penempatan jabatan, persyaratan, dan kualifikasi Jabatan Kepala
Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro belum sesuai dengan
Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
karena Kepala Instalasi Rekam Medis saat ini selain memiliki jabatan yang
rangkap baik secara struktural dan fungsional, beliau belum memiliki
kompetensi sebagai perekam medis sebagai syarat dari Standar Akreditasi
Rumah Sakit. Selain itu Koordinator pada bagian Rekam Medis Rawat
Jalan dan Rawat Inap juga belum sesuai dengan Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro karena masing
masing koordinator memiliki latar belakang pendidikan SMA, bukan lulusan
D-III Rekam Medis sebagai syarat dari Standar Akreditasi Rumah Sakit.
2. Pengaturan tugas, wewenang, tanggungjawab, dan job description dari
masing masing kelompok kerja di bidang Rekam Medis diatur dalam
Prosedur Tetap Instalasi Rekam Medis pada Buku Pedoman Pengelolaan
Rekam Medik RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Edisi IV (2011).
3. Sistem pendistribusian pekerjaan di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
disesuaikan pada kebutuhannya, seperti di TPP Rawat Darurat dibagi
menjadi tiga shift. Sedangkan untuk pendistribusian pekerjaan masingmasing petugas sudah sesuai dengan job description masing-masing.
4. Penyimpanan berkas rekam medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
menggunakan

cara

penyimpanan

desentralisasi,

namun

tidak

ada

kesinambungan antara satu berkas dengan berkas yang lain karena apabila
pasien mendaftar akan selalu diambilkan berkas yang baru, khususnya di
bagian rawat inap. Assembling hanya dilakukan pada berkas sekam medis

47

rawat inap, karena pada berkas rekam medis rawat jalan hanya berupa satu
lembar kertas saja. Pengkodean penyakit dan tidakan mengacu pada ICD-10
dan ICD-9CM, koding dilaksanakan pada instalasi rekam medis rawat jalan
dan rawat inap. Indexing dapat dilakukan setelah melalui proses crosscheck
pada tiap polinya, dan harus diperhatikan antara kasus lama dengan kasus
baru. Pelaporan dibagi menjadi dua yaitu internal (proses jalannya pelayanan
kesehatan) dan eksternal (memenuhi kebutuhan pelaporan dari pihak luar).
SKM atau Visum Et Repertum dibagi menjadi dua, yaitu : pengadilan (Visum :
perkosaan, penganiayaan, kecelakaan, KDRT) dan non pengadilan (claim
asuransi dan SKD)
5. Penggunaan Informed Consent di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro belum
sesuai dengan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Edisi IV (2011). Karena masih banyak IC yang belum
memuat tanda tangan lengkap dari pihak pasien, keluarga, atau saksi
lainnya.
6. Keterkaitan Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Instalasi terkait seperti
Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Darurat terlihat pada kontribusi
masing-masing Instalasi kepada Instalasi Rekam Medis juga sebaliknya.
Namun, pada hubungan dengan Instalasi Rawat Inap tidak terjadi
kesinambungan informasi dari berkas rekam medis pasien karena hilangnya
TPPRI digantikan dengan TURP (Tata Usaha Ruang Perawatan).
B. SARAN
1. Agar kompetensi sebagai kepala instalasi rekam medis terpenuhi, sebaiknya
kepala rekam medis meningkatkan kompetensinya dengan aktif mengikuti
kegiatan pelatihan tentang pengelolaan rekam medis, dan atau sistem
informasi rekam medis.
2. Sebaiknya dalam sistem penyimpanan walaupun menggunakan sistem
desentralisasi namun harus ada kesinambungan antara berkas rekam medis
rawat jalan dengan berkas rekam medis rawat inap.

48

3. Sebaiknya pengisian informed consent lebih diperhatikan, agar lengkap dalam

pengisiannya. Dokter harus selalu memberikan penjelasan kepada pasien,
sehingga ada bukti dan persetujuan tertulis diberlakukannya tindakan medis
beresiko untuk pasien.
4. Sebaiknya fungsi TPPRI dikembalikan menjadi bagian dari Instalasi Rekam
Medis Rawat Inap.

49

DAFTAR PUSTAKA
Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Instalasi Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media.
Hatta, Gemala. R .2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Kesehatan.Jakarta: Universitas Indonesia Press.
Huffman, Edna. K. 1999. Health Information Management.Berwyn, Illinois:
Physicians Record Company.
Menkes RI. 2007. Kepmenkes Nomor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Indonesia
Menkes RI. 2008. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis. Jakarta: Indonesia.
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. 2011. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Edisi IV. Klaten. Yogyakarta.

50