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CASO 1

DOCENTE: PSI. ESP. ADRIANA GIL ECHEVERRY UNIVERSIDAD DE SAN


BUENAVENTURA MEDELLN
Ana tiene 15 aos de edad, quien acude con su madre a la consulta; su apariencia tiende
a ser desaliada, usa ropa gruesa y que cubre la mayor parte de su cuerpo, la direccin
de su mirada es hacia el suelo la mayor parte del tiempo y al saludar al terapeuta tiende
a notar cierta timidez. Su madre es quien expone las razones de su consulta, afirmando:
Doctora, vengo con ella porque estoy muy preocupada: hay una compaera de ella que
me comenta que ella no se la lleva con nadie, que todo el tiempo la estn molestando y
que ella ya no quiere comer nada, que est muy gorda, entonces la compaerita me dice
que le preocupa que Ana pueda tener eso que est tan mencionado, esa tal anorexia. Al
entrevistar a la joven, esta con poca capacidad de interlocucin, comenta que est de
acuerdo con la evaluacin, pero que no cree que sea tan grave como lo refiere su
madre. Al escucharla, se detecta que tiene una capacidad fluida de conversar, pero le
cuesta iniciar la conversacin. La madre contina con su exposicin, diciendo que tiene
un excelente rendimiento acadmico, que lo que incluso le preocupa es que el ltimo
mes ha desmejorado sus notas y que ya no se le ve hacer tareas, adems que no se viste
como las nias de su edad lo hacen y que no sale de su casa a pesar de que otras
compaeras vayan a buscarla. Ana expone, cuando se le pregunta, en el colegio nadie
quiere estar conmigo y hay muchos que se ren de m, me dicen momia y fea por mi
color de piel, pues es que mire que soy muy blanca (levantndose la manga y
mostrando parte de su antebrazo, logrndose ver una piel blanca de tipo casi albino).
Contina diciendo: Yo no tengo casi amigos, el nico compaero que tengo es uno de
octavo (Cuando ella se encuentra en 11 EBS) l se sienta conmigo en algunos
descansos, de resto yo siempre me hago sola. Cuenta adems que hace poco
particip en un Festival de la Cancin y que ese fue el peor oso de mi vida, dice que
lo que sinti fue horrible, cuando ve que los chicos que la molestan, estaban rindose
y haciendo morisquetas. Dice que prefiere no salir a la calle, porque adems de sentir
que no tiene nada que ponerse, sus compaeras o conocidas del barrio usan faldas con
las que muestran sus piernas y que ella no podra hacerlo, ya que le diran ms que es
una momia. La madre por su parte expresa que su alto nivel de preocupacin aparece
con el comentario que le hace su compaera, a pesar de que desde que era pequea su
hija haya sido tmida y siempre de pocas amigas. Dice que ella le intenta persuadir
dicindole que ella tambin es blanca, pero que su hija no le hace caso y por eso es
acomplejada. Afirma que no le gusta que se relacione con ciertas nias que lo nico
que hacen es buscar hombres y escuchan una msica muy rara, a pesar de que a Ana le
agrade el Rock en Espaol y quiera cantar como corista en una banda del municipio en
el que vive. Describe a la familia como solitos, ya que la mayor parte del tiempo
estn en casa o viendo pelculas o conversando entre ellos (padre, madre, hermana
menor (11 aos) y Ana). La madre dice que cuando era joven recuerda haberse sentido
muy tmida, pero dice que su hija le gan en timidez. La paciente dice que su mayor
motivacin es aprender a hacer amigos y no sentirse tan mal con los comentarios de los
dems, dice que adems siente que ya no le motiva lo que antes, que a veces ha pensado

en que las cosas ya no tienen sentido y que se siente sola, triste y diferente a los otros y
que lo mejor sera morirse, aunque no tiene un plan establecido para ello. Dice
adems, que suea con cantar en una banda, pero que no siente poder hacerlo, que le da
miedo salir a la calle o sentarse con otros en el descanso. Al revisar problemas de
alimentacin, se detecta inapetencia y desorden de atracn al haber pasado horas sin
ingerir alimento. Dice que no le dan ganas de comer, adems que no desea hacerlo
frente a los otros, por ejemplo en el patio, lugar en el que suele sentarse en el descanso.

EJERCICIO PRCTICO:
Para este es requerido el Manual DSM, preferiblemente su edicin ms reciente.
1. Identifique los criterios diagnsticos que pueda presentar
2. Determine la presencia o no de algn cuadro psicopatolgico que pueda describir o
explicar mejor la problemtica planteada en consulta.
3. Plantee el diagnstico diferencial y trate de determinar la presencia de algn cuadro
especfico o no especificado
4. En caso de que su decisin clnica sea determinar la presencia de algn cuadro,
intente establecer subtipos y caractersticas como especificadores de gravedad y/o otros.
5. En caso de que su decisin clnica no sea la de establecer un cuadro especfico,
explique las razones y tome una decisin que pueda ofrecerle el manual DSM.
6. Finalice codificando el diagnstico que decida y procure identificar los Ejes de
anlisis sin necesidad de mencionarlos.
7. Describa el proceso de evaluacin segn la hiptesis/impresin diagnstica: qu
decisiones tomara en el proceso de evaluacin?
8. Describa brevemente lo siguiente:
a. formule el caso con antecedentes
b. factores de riesgo
c. posibles hiptesis etiolgicas
d. propuestas en reas de trabajo (teraputica), sustentar.

Caso de Ana chica de 15 aos de edad.


1. Identifique los criterios diagnsticos que pueda presentar.
Al analizar el caso planteado se logran identificar algunos criterios como:
Timidez, en el caso se reporta que la familia de Ana se ha caracterizado por las
pocas relaciones e interacciones con otros, la madre dice que ellos son ms bien
solitos, y que la mayor parte del tiempo estn en casa. Esto de alguna manera ha
repercutido en la personalidad de la chica ya que le cuesta entablar conversaciones
y la direccin de su mirada es hacia el suelo.
Dificultad en interaccin con sus iguales, Ana menciona que no tiene casi amigos y
que el nico compaero es de octavo grado cuando ella se encuentra cursando once
grado y con las personas que entabla conversaciones ms extensas son con sus
padres y su hermana.
Baja autoestima e insatisfaccin con aspecto fsico (color de piel), la chica usa ropa
gruesa que cubre la mayor parte de su cuerpo y su apariencia es desaliada, tambin
se menciona que ella nunca podra usar ropa similar a la de las chicas de su edad
porque la molestaran dicindole momia.
Desmejora en el rendimiento acadmico, la madre de Ana menciona que esta ha
bajado en su promedio escolar y que ya no se le ve hacer tareas a pesar de que ella
siempre ha tenido un rendimiento acadmico excelente.
Prdida de motivacin, la chica tiene sentimientos de soledad, tristeza y dice que
las cosas ya no tienen sentido. tambin menciona que le gustara aprender a hacer
amigos y no dejarse afectar por los comentarios de los dems.
Temor al juicio o evaluacin negativa, presenta una constante ansiedad ante
situaciones donde los dems puedan evaluarla, como cuando particip en un
concurso de canto y sus compaeros se burlaban y la ridiculizaban.
Evitacin a la exposicin social, que se evidencia cuando a pesar de las invitaciones
de amigas para salir se rehsa, tambin cuando en el caso se menciona que la joven
objeto de estudio quiere ser corista en una banda pero esta situacin se lo impide.
Inapetencia y atracones, la chica dice que no le provoca comer y mucho menos en
el colegio en la hora del recreo ante la exposicin de los compaeros de estudio
porque la pueden ridiculizar, a causa de esta situacin tiene atracones por pasar
mucho tiempo sin comer.
2. Determine la presencia o no de algn cuadro psicopatolgico que pueda describir o
explicar mejor la problemtica planteada en consulta.
Despus de identificar algunos criterios diagnsticos a la luz de una interpretacin
subjetiva es conveniente precisar segn el Manual Diagnstico DSM-V, en cuanto a
este el cuadro que ms se asemeja la problemtica planteada en el caso es un
Trastorno de ansiedad social (fobia social), que se caracteriza por un marcado
miedo o ansiedad a las situaciones sociales en las que el individuo puede ser
analizado por los dems. La paciente cumple con la mayora de los criterios de este

trastorno a excepcin del criterio F, pues en el caso no se reporta informacin


acerca de la duracin del malestar en la chica.
3. Plantee el diagnstico diferencial y trate de determinar la presencia de algn cuadro
especfico o no especificado.
El diagnstico diferencial que considero ms pertinente es con los siguientes:

Timidez normal: la timidez normal es un rasgo de la personalidad comn y no es


patolgico en s mismo. Sin embargo se debe considerar un trastorno de
ansiedad social cuando hay un impacto negativo en reas sociales, laborales o
acadmicas como en el caso de Ana donde el miedo a una valoracin negativa le
repercute en bajo rendimiento acadmico, en la dificultad de hacer amigos y de
evitar salir de casa, o de ser corista en una banda.
Trastorno dismrfico corporal: se caracteriza por la preocupacin por uno o ms
defectos percibidos en el aspecto fsico que no son observables por los dems o
lo son ligeramente. Esto causa ansiedad social y evitacin; pero como en Ana la
ansiedad social y la evitacin no son causados nicamente por sus creencias
sobre su apariencia, sino tambin por el temor a ser evaluada negativamente por
ejemplo cuando particip en el festival de la cancin que se sinti avergonzada
por las miradas, morisquetas y risas de algunos chicos, tambin cuando refiere
que no le provoca comer en el patio de su colegio ante las vista de los dems,
entonces se descarta este diagnstico.
Trastorno de la personalidad evitativa: es el trastorno que ms se superpone a el
trastorno de ansiedad social, a diferencia de que este tiene un patrn de evitacin
ms amplio que el trastorno de ansiedad social, y las personas con personalidad
evitativa se muestran poco dispuestos a establecer relaciones con los dems (a
diferencia de Ana que muestra motivacin por aprender a hacer amigos), y est
ntimamente relacionado con la agorafobia por sentimientos de falta de
adaptacin, pero se descarta porque la paciente no evita por ejemplo asistir al
colegio. por lo tanto teniendo en cuenta los criterios diagnsticos de ambos
trastornos, se considera ms pertinente el diagnstico de ansiedad social.
Ana presenta un cuadro no especificado pues su ansiedad no es solo de
actuacin, porque la ansiedad social que ella presenta la lleva a temer y evitar
situaciones sociales incluso sin actuacin, como simplemente comer y que los
dems la estn observando, o salir a dar una vuelta con sus amigas.

4. En caso de que su decisin clnica sea determinar la presencia de algn cuadro,


intente establecer subtipos y caractersticas como especificadores de gravedad y/o otros.
Caractersticas diagnsticas del cuadro:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o ms situaciones sociales en las que el


individuo est expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos
ejemplos son las interacciones sociales, ser observado y actuar delante de otras
personas.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar sntomas de


ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergencen,
que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada
por la situacin social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tpicamente seis o
ms meses. (Esta informacin no es reportada en el caso de Ana).
G. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad la evitacin no se pueden atribuir a los efectos
fisiolgicos de una sustancia ni a otra afeccin mdica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explican mejor por los sntomas de
otro trastorno mental, como el trastorno de pnico, el trastorno dismrfico
corporal o un trastorno del espectro autista.
J. Si existe otra enfermedad, el miedo, la ansiedad o la evitacin deben estar
claramente no relacionados con sta o ser excesivos.

5. En caso de que su decisin clnica no sea la de establecer un cuadro especfico,


explique las razones y tome una decisin que pueda ofrecerle el manual DSM.
Las razones por las que no opto por establecer un cuadro especifico es porque el
trastorno de ansiedad social solo se especifica cuando la dificultad se limita solo a la
actuacin, en situaciones como hablar en pblico, hacer presentaciones de baile o
canto, tambin puede manifestarse en el trabajo, la escuela o el mbito acadmico en
el que se requieren presentaciones pblicas regulares. Pero este no es el caso de Ana
porque ella le teme a lo mencionado anteriormente e incluso evita las situaciones
sociales sin actuacin, como por ejemplo comer delante de sus compaeros de
colegio por temor a ser ridiculizada, o la evitacin y el rechazo a salir con amigas
porque segn ella no tiene que ponerse y por el miedo a que le hagan bromas
aludiendo a su color de piel.
7. Describa el proceso de evaluacin segn la hiptesis/impresin diagnstica: qu
decisiones tomara en el proceso de evaluacin?
Despus de valorar el caso y tener las respectivas hiptesis e impresin diagnstica el
proceso de evaluacin se llevara a cabo en un principio realizando diferentes
entrevistas semiestructuradas, con la madre, el padre la maestra, y algunos amigos
cercanos, de all que se recogeran elementos que posibiliten un acercamiento con el
caso. Tambin se haran observaciones en las que Ana se enfrente a situaciones que le
causen ansiedad como el colegio para corroborar hiptesis. Luego de esto se podran
aplicar las prueba autoforma 5 la cual permite analizar el autoconcepto y autoestima que
la chica tiene de s misma, evaluando las dimensiones acadmico/laboral, social,
emocional, familiar y fsico, y el STAIC, que es un cuestionario de autoevaluacin de la

ansiedad estado/rasgo y posee componentes cognitivos, afectivos, fisiolgicos y


conductuales, que permitira conocer los niveles de ansiedad estado/rasgo en la chica
con lo que se puede corroborar o descartar el diagnostico.

8. Describa brevemente lo siguiente:


a. formule el caso con antecedentes
El hogar de Ana se ha caracterizado por su pasividad, ellos no tienen muchas relaciones
e interacciones sociales, por tanto las actividades que realizan como ver pelculas o
charlar cotidianamente la mayora de veces son en este espacio.
El padre de Ana es muy temperamental ella dice que es muy rgido y que le llama la
atencin de manera arbitraria a lo que su madre a pesar de que no est de acuerdo,
termina asintiendo y dejando la correccin en manos de l. A tal situacin Ana reacciona
aceptando lo que este diga sin hacer objecin y cabizbaja. La madre simplemente le dice
que debe acatar rdenes y ser obediente y respetuosa.
A partir de estos elementos Ana ha ido formando su personalidad siendo una nia
retrada, que desde pequea no ha tenido muchos amigos, ni tampoco le gusta
inmiscuirse en actividades que demanden exposicin social.
b. factores de riesgo.

Temperamentales: Ana puede decirse que tiene un temperamento pasivo, que


incluye rasgos como el retraimiento, la inhibicin del comportamiento y el
miedo a la evaluacin negativa, lo que la predispone al trastorno de ansiedad
social.
Bajas habilidades sociales y baja autoestima.
Problemas escolares como el bullyng y el bajo rendimiento acadmico.
Ambientales: las pautas de crianza de los padres de Ana y la caracterizacin ms
bien aislada de su hogar en interacciones sociales ha de repercutir en la
personalidad de la chica.
Genticos y fisiolgicos: los rasgos que predisponen a la ansiedad social, como
la inhibicin conductual, estn altamente influenciados genticamente, as la
influencia gentica est sujeta a la interaccin gen-ambiente, de esta forma los
chicos con alta inhibicin conductual son ms susceptibles a las influencias
ambientales, en el caso de Ana la madre menciona que ella tambin haba sido
muy tmida cuando era joven, adems tambin dice que su familia ha sido ms
bien aislada de lo social.

c. posibles hiptesis etiolgicas

Surge como un mecanismo desarrollado para evitar situaciones potencialmente


peligrosas para la supervivencia, pero esto incapacita a la persona de poder hacer
una vida como desea.
La relacin entre estilos de crianza, por un lado el padre que es ms coercitivo y
por otro lado la madre que no es imponente, sino que asume todo lo que el padre
dice.
Estresores del contexto (conflictos internos y experiencias externas), como el
ataque de los compaeros que le hacen matoneo y los pocos factores de
proteccin para enfrentarse a esto.

d. propuestas en reas de trabajo (teraputica), sustentar.


El trastorno de ansiedad social podra trabajarse desde la perspectiva de la psicologa
cognitiva pues esta trata de incrementar el afecto y utiliza las respuestas emocionales,
con lo que se pretende en primera instancia el reconocimiento de pensamientos
distorsionados negativamente y la posterior modificacin de los mismos. Para tal efecto
se llevaran a cabo tcnicas como:

El descubrimiento guiado, en el que se formulan preguntas que ayuden al


paciente a cambiar un pensamiento cerrado por un pensamiento ms curioso.
El role playing y ejercicios de visualizacin, que ponen de manifiesto
pensamientos automticos.
Registro de pensamientos, para identificar los pensamientos automticos.
utilizacin de cambios de humor tambin permite identificar pensamientos
automticos.