SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNGJAWABAN KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
: Henti Suheriani, S. Kep, Ners
Alamat
: Jl. Bambang Gg. Cengkeh RT. 007 RW. 003 Kel. Jawa Kec
Singkawang Tengah
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Selaku pemilik bangunan di Jl. Kom Yos Soedarso No. 142 D Singkawang Barat
dipergunakan sebagai Rumah Perawatan Luka dengan ini menyatakan sebenarnya:
1

Bertanggung jawab penuh terhadap bangunan yang telah berdiri baik

menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan
serta keselamatan umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi
Segala dampak yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan
di kota Surabaya.
Singkawang, 8 Agustus 2016
Yang menyatakan,

Materai 6000

Henti Suheriani, S. Kep, Ners