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ASOCIACION NACIONAL

CRCULO DE INVESTIGACIN EN
ENFERMERA
RESOLUCION DE CONSEJO DE FACULTAD 014-2009-FE/UNT EPN 625
INSCRITO EN REGISTROS PUBLICOS N2010-00002181
FUNDADO EL 17 DE ABRIL DEL 2009

CURSO DE
ESPECIALIZACIO
N: PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERA
TAXONOMIA II
NANDA, NIC Y
NOC
MODULO DE ACTUALIZACION
UNIVERSIDAD NACIONAL
DE TRUJILLO
FACULTAD DE
ENFERMERA
ASOCIACION NACIONAL
CIRCULO DE
INVESTIGACION EN
ENFERMERIA

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AGRADECIMIENTOS

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CURSO DE ESPECIALIZACION: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA TAXONOMIA
DIAGNOSTICA NANDA, NIC Y NOC

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MODULO I
INTRODUCCIN AL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA SEGN LA
TAXONOMIA II DOMINIOS DE SALUD
Dominios, clases y diagnsticos
Dominio 1: Promocin de la salud
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y
estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la
normalidad del funcionamiento.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y
funcionamiento normal.
Clase 2: Manejo de la salud Identificacin, control, realizacin e integracin de
actividades para mantener la salud y el bienestar.

00082
00078
00080
00081
00084
00099
00098
00162
00163

Diagnsticos aprobados
Manejo efectivo del rgimen
teraputico
Manejo inefectivo del rgimen
teraputico
Manejo inefectivo del rgimen
teraputico familiar
Manejo inefectivo del rgimen
teraputico de la comunidad
Conductas generadoras de salud
(especificar)
Mantenimiento inefectivo de la
salud
Deterioro del mantenimiento del
hogar
Disposicin para mejorar el manejo
del rgimen teraputico
Disposicin
para
mejorar
la
nutricin

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Dominio 2 Nutricin
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los
tejidos y producir energa.
Clase 1: Ingestin Introduccin a travs de la boca de alimentos y nutrientes en el
cuerpo.
Diagnsticos aprobados
00107 Patrn de alimentacin ineficaz
del lactante
00103 Deterioro de la deglucin
00002 Desequilibrio
nutricional
por
defecto
00001 Desequilibrio nutricional por exceso
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional
por exceso
Clase 2: Digestin Actividades fsicas y qumicas que convierten los alimentos en
sustancias apropiadas para su absorcin y asimilacin.
Clase 3: Absorcin Acto de captar los nutrientes a travs de los tejidos corporales.
Clase 4: Metabolismo Procesos fsicos y qumicos que se producen en los
organismos y clulas vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la produccin
de productos de desecho y energa, y la liberacin de energa para todos los
procesos vitales.
Clase 5: Hidratacin Captacin y absorcin de lquidos y electrlitos.
Diagnsticos aprobados
00027 Dficit de volumen de lquidos
00028 Riesgo de dficit de volumen de
lquidos
00026 Exceso de volumen de lquidos
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen
de lquidos
00160 Disposicin
para
mejorar
el
equilibrio del volumen de lquidos
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Dominio 3 Eliminacin
Secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho.
Clase 1: Sistema urinario Procesos de excrecin y secrecin de orina.
00016
00023
00021
00020
00017
00019
00018
00022
00166

Diagnsticos aprobados
Deterioro de la eliminacin
urinaria
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria total
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria de estrs
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria refleja
Riesgo de incontinencia urinaria de
urgencia
Disposicin
para
mejorar
la
eliminacin urinaria

Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsin y excrecin de productos de desecho


del intestino.
Diagnsticos aprobados
00014 Incontinencia fecal
00013 Diarrea
00011 Estreimiento
00015 Riesgo de estreimiento
00012 Estreimiento subjetivo
Clase 3: Sistema tegumentario Proceso de secrecin y excrecin a travs de la
piel.
Clase 4: Sistema pulmonar Eliminacin de los derivados de los productos
metablicos, secreciones y material extrao de los pulmones y bronquios.
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Diagnstico aprobado
00030

Deterioro del intercambio gaseoso

Dominio 4 Actividad/reposo
Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos.
Clase 1: Reposo/sueo Sueo, descanso, tranquilidad o inactividad.
Diagnsticos aprobados
00095 Deterioro del patrn de sueo
00096 Deprivacin de sueo
00165 Disposicin para mejorar el sueo

Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un


trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra
resistencia.

00040
00085
00091
00089
00090
00088
00097
00109
00108
00102
00110
00100

Diagnsticos aprobados
Riesgo de sndrome de desuso
Deterioro de la movilidad fsica
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la movilidad en silla de
ruedas
Deterioro de la habilidad para la
traslacin
Deterioro de la deambulacin
Dficit de actividades recreativas
Dficit
de
autocuidado:
vestido/acicalamiento
Dficit de autocuidado: bao/higiene
Dficit de autocuidado: alimentacin
Dficit de autocuidado: uso del WC
Retraso en la recuperacin quirrgica

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Clase 3: Equilibrio de la energa Estado de armona dinmica entre el aporte y el


gasto de recursos.
Diagnsticos aprobados
00050
Perturbacin del campo de energa
00093
Fatiga
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares
que apoyan la actividad/reposo.
Diagnsticos aprobados
00029
Disminucin del gasto cardaco
00033
Deterioro de la respiracin espontnea
00032
Patrn respiratorio ineficaz
00092
Intolerancia a la actividad
00094
Riesgo de intolerancia a la actividad
00034
Respuesta disfuncional al destete del
ventilador
00024
Perfusin tisular inefectiva (especificar
el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar;
gastrointestinal, perifrica)
Dominio 5 Percepcin/cognicin
Sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin,
orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin.
Clase 1: Atencin Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar.
Diagnstico aprobado
00123
Desatencin unilateral
Clase 2: Orientacin Conciencia del tiempo, el espacio y las personas.
Diagnsticos aprobados
00127
Sndrome de deterioro en la
interpretacin del entorno
00154
Vagabundeo
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Clase 3: Sensacin/percepcin Recepcin de informacin visual, auditiva,


gustativa, olfatoria, tctil y cinestsica a travs de los sentidos, as como la
comprensin de tales datos que conduce a la identificacin, asociacin y patrn de
reconocimiento.
Diagnstico aprobado
00122
Trastorno de la percepcin sensorial (especificar: visual,
auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria)

Clase 4: Cognicin Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solucin de


problemas, abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y
lenguaje.
Diagnsticos aprobados
00126
Conocimientos deficientes (especificar)

00161

Disposicin para mejorar los conocimientos


(especificar)

00128

Confusin aguda

00129

Confusin crnica

00131

Deterioro de la memoria

00130

Trastorno de los procesos de pensamiento

Clase 5: Comunicacin Enviar y recibir informacin verbal y no verbal.


Diagnsticos aprobados
00051
Deterioro de la comunicacin verbal
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00157

Disposicin
comunicacin

para

mejorar

la

Dominio 6 Autopercepcin
Conciencia del propio ser.
Clase 1: Autoconcepto Percepcin o percepciones sobre la totalidad del propio
ser.
Diagnsticos aprobados
00121
Trastorno de la identidad personal
00125
Impotencia
00152
Riesgo de impotencia
00124
Desesperanza
00054
Riesgo de soledad
00167
Disposicin para mejorar el autoconcepto

Clase 2: Autoestima Valoracin de la propia vala personal, significacin,


capacidad y xito.
Diagnsticos aprobados
00119
Baja autoestima crnica
00120
Baja autoestima situacional
00153
Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo.
Diagnstico aprobado
00118
Trastorno de la imagen corporal

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Dominio 7 Rol/relaciones
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de
personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones.
Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las
personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud.
Diagnsticos aprobados
00061
Cansancio en el desempeo del rol de
cuidador
00062
Riesgo de cansancio en el desempeo
del rol de cuidador
00056
Deterioro parental
00057
Riesgo de deterioro parental
00164
Disposicin para mejorar el rol parental

Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas


biolgicamente o por eleccin propia.
Diagnsticos aprobados
00060
Interrupcin de los procesos familiares
00159
Disposicin para mejorar los procesos
familiares
00063
Procesos
familiares
disfuncionales:
alcoholismo
00058
Riesgo de deterioro de la vinculacin
entre los padres y el lactante/nio

relacionadas

Clase 3: Desempeo del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los
patrones socialmente esperados.
Diagnsticos aprobados
00106
Lactancia materna efectiva
00104
Lactancia materna inefectiva
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00105
00055
00064
00052

Interrupcin de la lactancia materna


Desempeo inefectivo del rol
Conflicto del rol parental
Deterioro de la interaccin social

Dominio 8 Sexualidad
Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin.
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona especfica respecto a la
sexualidad o el gnero.
Clase 2: Funcin sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades
sexuales.
Diagnsticos aprobados
00059
Disfuncin sexual
00065
Patrn sexual inefectivo
Clase 3: Reproduccin Cualquier proceso por el que se producen nuevos
individuos (personas).

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs


Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales.
Clase 1: Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico.
Diagnsticos aprobados
00114
Sndrome de estrs del traslado
00149
Riesgo de sndrome de estrs del traslado
00142
Sndrome traumtico de la violacin
00144
Sndrome traumtico de la violacin:
reaccin silente
00143
Sndrome traumtico de la violacin:
reaccin compuesta
00141
Sndrome postraumtico
00145
Riesgo de sndrome postraumtico
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Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrs ambiental.


Diagnsticos aprobados
00148
Temor
00146
Ansiedad
00147
Ansiedad ante la muerte
00137
Afliccin crnica
00072
Negacin inefectiva
00136
Duelo anticipado
00135
Duelo disfuncional
00070
Deterioro de la adaptacin
00069
Afrontamiento inefectivo
00073
Afrontamiento familiar incapacitante
00074
Afrontamiento familiar comprometido
00071
Afrontamiento defensivo
00077
Afrontamiento inefectivo de la comunidad
00158
Disposicin para mejorar el afrontamiento
00075
Disposicin para mejorar el afrontamiento
familiar
00076
Disposicin para mejorar el afrontamiento
de la comunidad
Clase 3: Estrs neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la
funcin nerviosa y cerebral.
Diagnsticos aprobados
00009
Disreflexia autnoma
00010
Riesgo de disreflexia autnoma
00116
Conducta desorganizada del lactante
00115
Riesgo de conducta desorganizada del
lactante
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00117
00049

Disposicin para mejorar la organizacin de


la conducta del lactante
Disminucin de la capacidad adaptativa
intracraneal

Dominio 10 Principios vitales


Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los
actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores
de un valor intrnseco.
Clase 1: Valores Identificacin y jerarquizacin de los objetivos finales o modos de
conducta preferidos.
Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o
instituciones consideradas verdaderas o poseedores de un valor intrnseco.
Diagnstico aprobado
00068
Disposicin para mejorar el bienestar
espiritual
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o
equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones.
Diagnsticos aprobados
00066
Sufrimiento espiritual
00067
Riesgo de sufrimiento espiritual
00083
Conflicto de decisiones (especificar)
00079
Incumplimiento del tratamiento (especificar)

Dominio 11 Seguridad/proteccin
Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de
las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad.
Clase 1: Infeccin Respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos
Diagnstico aprobado
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00004

Riesgo de infeccin

Clase 2: Lesin fsica Lesin o dao corporal


Diagnsticos aprobados
00045
Deterioro de la mucosa oral
00035
Riesgo de lesin
00087
Riesgo de lesin perioperatoria
00155
Riesgo de cadas
00038
Riesgo de traumatismo
00046
Deterioro de la integridad cutnea
00047
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
00044
Deterioro de la integridad tisular
00048
Deterioro de la denticin
00036
Riesgo de asfixia
00039
Riesgo de aspiracin
00031
Limpieza inefectiva de las vas areas
00086
Riesgo
de
disfuncin
neurovascular
perifrica
00043
Proteccin inefectiva
00156
Riesgo del sndrome de muerte sbita del
lactante
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que
provoque lesin o abuso.
Diagnsticos aprobados
00139
Riesgo de automutilacin
00151
Automutilacin
00138
Riesgo de violencia dirigida a otros
00140
Riesgo de violencia autodirigida
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00150

Riesgo de suicidio

Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno.


Diagnstico aprobado
00037
Riesgo de intoxicacin

Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto


protege de lo que no es ella misma.
Diagnsticos aprobados
00041
Respuesta alrgica al ltex
00042
Riesgo de respuesta alrgica al ltex
Clase 6: Termorregulacin Procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la
energa corporales con el objetivo de proteger el organismo.
Diagnsticos aprobados
00005
Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal
00008
Termorregulacin inefectiva
00006
Hipotermia
00007
Hipertermia

Dominio 12 Confort
Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social.
Clase 1: Confort fsico Sensacin de bienestar o comodidad.
Diagnsticos aprobados
00132
Dolor agudo
00133
Dolor crnico
00134
Nuseas

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Clase 2: Confort ambiental Sensacin de bienestar o comodidad en el propio


entorno.
Clase 3: Confort social Sensacin de bienestar o comodidad en las situaciones
sociales.
Diagnstico aprobado
00053
Aislamiento social

Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
Aumento o mejora de las dimensiones fsicas, sistemas corporales y logro de las
tareas de desarrollo acordes con la edad.
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones fsicas o madurez de
los sistemas corporales.
Diagnsticos aprobados
00113
Riesgo de crecimiento desproporcionado
00101
Incapacidad del adulto para mantener su
desarrollo
Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o prdida de las tareas de desarrollo.
Diagnsticos aprobados
00111
Retraso en el crecimiento y desarrollo
00112
Riesgo de retraso en el desarrollo

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MODULO II
TAXONOMIA II NANDA, NIC Y NOC
La segunda etapa del Proceso Enfermera (PE) se instaura y consolida en
la dcada de los setenta. En 1.973 la N.A.N.D.A. establece la primera lista de
Diagnsticos Enfermeros (DE).
Una vez concluida la valoracin el siguiente paso consiste en establecer si
existen problemas y de qu tipo, ya que es fundamental determinar la naturaleza
de los problemas y la intervencin necesaria para resolverlos. La identificacin de
los problemas que pueden plantearse se agrupa en dos vertientes:
Problema interdependiente (PI): Problema de salud (complicacin) real o
potencial que se centra en la respuesta fisiopatolgica del cuerpo (a un
traumatismo, enfermedad, estudios diagnsticos o modalidades
teraputicas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar
en colaboracin con el mdico. R. Alfaro 1.992.
Diagnstico Enfermero (DE): Es un juicio clnico sobre la respuesta de una
persona, familia, o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales
o potenciales que proporciona la base de la terapia para el logro de
objetivos de los que la enfermera es responsable. N.A.N.D.A. 1.990,
Novena Conferencia.
Si lo que se detecta tras la valoracin es un PI se utilizar la terminologa
mdica y se pondr en marcha una intervencin apropiada que determinar el
mdico. Cuando se concluye que el problema existente se refiere a aspectos que
la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente se utilizar una
taxonoma propia que surge como resultado de discusiones tras la fundacin de la
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N.A.N.D.A. El uso de un mismo lenguaje es necesario para denominar de igual


manera los problemas que identifican las enfermeras.
La Asociacin Espaola de Enfermera Docente (A.E.E.D.) elabora en 1.993 un
documento en el que recoge la importancia del uso de dicha taxonoma en todos
los campos de actuacin enfermera.
La importancia de que exista una organizacin que se plantee el anlisis y la
discusin de los DE radica en que a partir de sus acuerdos la enfermera sienta
unas bases comunes de comunicacin sobre sus actividades. El trabajo que lleva
a cabo la N.AN.D.A. No est concluido y es claramente mejorable, pero an con
sus deficiencias resulta muy til para avanzar en su conocimiento.

Diez pasos para diagnosticar problemas de salud.


1. Empiece a pedir a la persona (y/o personas allegadas) que identifique sus
tres principales problemas o preocupaciones. RAZONAMIENTO. Con
frecuencia la persona que requiere cuidados y las personas prximas a ella
son las ms capacitadas para identificar los problemas. Al pedirles que
elijan las tres ms importantes les ayuda a ellos y a la enfermera a priorizar.
2. Asegrese de que ha completado las cinco fases de valoracin, agrupando
los datos segn un modelo enfermero y por sistemas corporales.
RAZONAMIENTO. La valoracin sistemtica y global es esencial para el
diagnstico.
3. Determine el funcionamiento normal, deteriorado, en riesgo de deteriorarse
o posiblemente deteriorado y luego haga una lista de problemas reales y
potenciales que sospecha. RAZONAMIENTO. Esto le ayuda a reducir la
cantidad de informacin que maneja y a empezar a centrarse en las reas
problemticas.
4. Considere cada uno de los problemas cuya existencia sospecha y busque
otros signos y sntomas asociados a ellos. Por ejemplo, si se sospecha la
presencia de una infeccin porque hay inflamacin y dolor localizados
busque otros signos de infeccin (fiebre, enrojecimiento, calor, drenaje).
5. Incluya y excluya los problemas (incluir un problema significa decidir que el
problema existe, excluirl0l significa decidir que el problema no esta
presente).
6. Nombre los problemas con las etiquetas que ms fielmente se ajustan a las
clases de la valoracin.
Por ejemplo, si sospecha la presencia de ansiedad o temor, compare las
claves con las caractersticas definitorias de ambos diagnsticos. Si las
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claves se asemejan ms a las caractersticas definitorias de ansiedad,


nombre as el problema.
7. Determine las causas del problema, esto ayuda a determinar las
intervenciones especificas. Ej.: el apartado a puede ayudarle a determinar
las intervenciones, mientras que el apartado b le dice muy poco.
a. Temor relacionado con una mala experiencia previa con la anestesia
general.
b. Temor.
8. Si identifica factores de riesgo de un problema pero no tiene evidencias (no
hay signos, ni sntomas), identifquelo como un problema de riesgo
(potencial) p ej. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado
con obesidad y confinamiento en la cama).
9. Comparta sus diagnsticos con la persona que requiere sus necesidades y
pregntele si le parecen apropiados (cuando sea posible).
10. Pregunte a la persona si hay algo ms que debera incluirse como
problema. Si es as adalo a la lista.
"Cualquier cosa que la persona perciba como un problema es un problema".
Tipos:
Diagnstico real: estado que es validado por la presencia de signos y
sntomas o manifestaciones (caractersticas definitorias).
Diagnstico de riesgo: estado en el que existen factores de riesgo que
pueden ocasionar un problema.
Diagnstico de salud: estado en el que existe un buen nivel de salud pero
se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel.
Componentes:
En todos los DE:
Etiqueta o nombre: frase concisa que proporciona su denominacin.
Definicin: da una explicacin precisa del diagnstico que permite
diferenciarlo de los dems.
En los diagnsticos reales:
Caractersticas definitorias mayores y menores: evidencias clnicas,
signos y sntomas, o manifestaciones de la persona que indican la
presencia de un DE. Generalmente se utiliza la expresin
manifestado por (M/P).
Factores relacionados: aquellos que se consideran causales del DE.
Generalmente se utiliza la expresin relacionado con (R/C).
En los diagnsticos de riesgo:
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Factores de riesgo: aquellos que pueden aumentar la vulnerabilidad


a la aparicin de un problema.
Formulacin:
Diagnsticos reales: se aconseja el denominado Formato P.E.S.:
Problema + Factor relacionado (Etiologa) + Caractersticas definitorias
(Signos y Sntomas).
Diagnstico de riesgo: se recoge el Problema + Factor de riesgo
anteponiendo Riesgo de .
Diagnsticos de salud: aunque en la taxonoma se recogen algunos, una
frmula para identificarlos consiste en anteponer Potencial de aumento
de... o Potencial de mejora de...

PATRONES O DOMINIOS:
Constituyen una estructura organizada para agrupar los diferentes DE que
recibe el nombre de Patrones de Respuesta Humana (PRH). Tambin se recoge
como propuesta acordada por la N.A.N.D.A. e incluye una clasificacin en
Dominios y Clases, codificando cada diagnstico.
El propsito de NANDA internacional
La NANDA internacional est confiada en aumentar la visibilidad de la contribucin
del trabajo de la enfermera en el cuidado paciente en la continuacin de
desarrollar, refinar y clasificar fenmenos que concierne enfermeras.
Visin de NANDA internacional
Para el desarrollo de la disciplina, el tablero internacional de NANDA cree eso:
La diagnosis del oficio de enfermera se considera como componente
esencial de cualquier interaccin profesional del trabajo de enfermera hacia
el cliente
NANDA internacional se reconoce como contribuidor importante al
desarrollo del conocimiento del trabajo de la enfermera con la identificacin
y el uso de los conceptos que son los bloques de edificio de la ciencia del
trabajo de la enfermera.
NANDA internacional se reconoce como el lder en el desarrollo y la
clasificacin de diagnosis de cuidado.
La NANDA internacional es un miembro conducido, organizacin de los pueblos
confiada al desarrollo de la terminologa del diagnstico del oficio de enfermera.
Respuestas conocidas del cliente a los problemas de salud, a los procesos
de la vida, y a la salud reales o potenciales;
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Cuidado de la documentacin para la conservacin del trabajo en los


servicios de enfermera;
contribuya al desarrollo de los estndares de la informtica y de la
informacin, asegurando la inclusin de la terminologa del trabajo de la
enfermera en expedientes electrnicos del cuidado mdico; y
facilite el estudio de los fenmenos que concierne enfermeras con el fin de
mejorar cuidado paciente.

Ejes NANDA
1-1.- Eje 1. Concepto diagnstico:
El concepto diagnstico se define como el elemento principal o parte esencial y
fundamental, la raz de la formulacin diagnstica. El concepto diagnstico puede
constar de una o ms palabras. Cuando se emplea ms de una (p. ej., intolerancia
a la actividad), cada una contribuye a dar al conjunto un significado nico, como si
ambas fueran un solo trmino; el significado es distinto del de ambas palabras por
separado. En algunos casos se aade un adjetivo (p. ej., espiritual) al nombre (p.
ej., sufrimiento) para formar el concepto diagnstico de sufrimiento espiritual.
En otros casos, el concepto diagnstico y el diagnstico son idnticos. Esto
sucede cuando el diagnstico enfermero se formula al nivel ms til en la prctica
clnica y el concepto diagnstico no aade un nivel de abstraccin significativo.
Los conceptos diagnsticos de la Taxonoma II son:
Actividades
Incontinencia urinaria
recreativas
Adaptacin
Incumplimiento del
tratamiento
Afliccin
Infeccin
Afrontamiento
Integridad cutnea
Aislamiento social
Interaccin social
Alergia al ltex
Intercambio gaseoso
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Alimentacin del
lactante
Ansiedad
Asfixia
Aspiracin
Autocuidado
Autoestima
Automutilacin
Bienestar espiritual
Cadas
Campo de energa
Capacidad
adaptativa
intracraneal
Comunicacin
verbal
Conducta del
lactante
Conductas
generadoras de
salud
Conflicto de
decisiones
Confusin
Conocimientos
Crecimiento
De ambulacin
Deglucin
Denticin
Desarrollo
Desatencin
unilateral
Desempeo del rol
Desesperanza
Destete del
ventilador
Diarrea

Interpretacin del entorno


Intolerancia a la actividad
Intoxicacin
Lactancia materna
Lesin
Limpieza de las vas
areas
Manejo del rgimen
teraputico
Mantenimiento de la
salud
Mantenimiento del hogar
Memoria
Movilidad

Mucosa oral
Nuseas
Negacin
Nutricin
Parental
Patrn respiratorio
Patrn sexual
Percepcin sensorial
Perfusin tisular
Procesos de pensamiento
Procesos familiares
Proteccin
Recuperacin quirrgica
Respiracin espontnea
Respuesta postraumtica
Retencin urinaria
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Disfuncin
neurovascular
Disfuncin sexual
Disreflexia
Dolor
Duelo
Eliminacin urinaria
Estreimiento
Estrs del traslado
Fatiga
Gasto cardaco
Habilidad para la
traslacin
Hipertermia
Hipotermia
Identidad
Imagen corporal
Impotencia

Rol de cuidador
Sndrome de desuso
Soledad
Sueo
Sufrimiento espiritual
Suicidio
Temor
Temperatura corporal
Termorregulacin
Trauma de la violacin
Traumatismo
Vagabundeo
Vinculacin
Violencia
Volumen de lquidos

Incapacidad para
mantener el
desarrollo
Incontinencia fecal
1.2.- Eje 2. Tiempo
El tiempo se define como la duracin de un perodo o intervalo. Los valores de
este eje son agudos, crnicos, intermitentes y continuos.
Agudo: menos de 6 meses.
Crnico: ms de 6 meses.
Intermitente: cesa y empieza de nuevo a intervalos, peridico, cclico.
Continuo: ininterrumpido, sin parar.
1.3.- Eje 3. Unidad de cuidados:
La unidad de cuidados se define como la poblacin concreta para la que se
formula un diagnstico determinado. Los valores del eje 3 son individuo, familia,
grupo y comunidad.
Individuo: ser humano singular, distinto de los dems, una persona.
Familia: dos o ms personas que mantienen relaciones continuas o
sostenidas, perciben obligaciones recprocas, otorgan significados comunes
y comparten ciertas obligaciones hacia otros; relacionadas por
consanguinidad o eleccin.
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Grupo: individuos reunidos, clasificados o que actan juntos.


Comunidad: "'Grupo de personas que viven en el mismo lugar bajo el
mismo gobierno. Los ejemplos incluyen vecindarios, ciudades, censos y
poblaciones de riesgo" (Craft-Rosenberg, 1999, p.127).
Cuando la unidad de cuidados no se explicita, por defecto se considera que es el
individuo.
1.4.- Eje 4. Edad
La edad se define como la duracin del tiempo o intervalo durante el cual ha
existido un individuo. Los valores del eje 4 son:
Feto
Adolescente
Neonato
Adulto joven
Lactante
Adulto maduro
Nio
Anciano joven
pequeo
Preescolar Anciano
Escolar
Gran anciano
1.5.- Eje 5. Estado de salud
El estado de salud se define como la posicin o rango en la continuidad de la
salud de bienestar a enfermedad (o muerte). Los valores del eje 5 son bienestar,
riesgo o real.
Bienestar: calidad o estado de estar sano, especialmente como resultado
de un esfuerzo deliberado.
Riesgo: vulnerabilidad, especialmente como resultado de la exposicin a
factores que incrementan la posibilidad de lesin o prdida.
Real: existente de hecho o en la realidad, existente en ese momento.
1.6.- Eje 6. Descriptor:
El descriptor o modificador se define como el juicio que limita o especifica el
significado de un diagnstico enfermero. Los valores del eje 6 son:
Anticipado: hecho de antemano, previsto.
Aumentado: mayor en tamao, cantidad o grado.
Bajo: contiene una cantidad inferior a la normal de algn elemento habitual.
Comprometido: vulnerable a una amenaza.
Defensivo: constantemente se siente atacado y necesita justificar
rpidamente sus acciones.
Deficiente: inadecuado en cantidad, calidad o grado; no suficiente;
incompleto.
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Deplecionado: vaco total o parcialmente, exhausto.


Desequilibrado: desestabilizado, descompensado.
Desorganizado: que destruye la disposicin sistemtica.
Desproporcionado: incoherente con un estndar.
Deteriorado: empeorado, debilitado, lesionado, reducido.
Disfuncional: de funcionamiento anormal, incompleto.
Disminuido: reducido; menor en nmero, cantidad o grado.
Disposicin para mejorar (para usar con los diagnsticos de salud):
aumentar en cantidad o calidad, lograr lo ms deseado.
Efectivo: que produce el efecto pretendido o deseado.
Equilibrio: estabilidad, compensacin.
Excesivo: caracterizado por un nmero o cantidad mayor que lo necesario,
deseable o til.
Funcional: de funcionamiento normal y completo.
Habilidad: capacidad para hacer o actuar.
Incapacidad: falta de habilidad para hacer o actuar.
Incapacitan te: que lo hace impracticable o incapaz; que incapacita.
Inefectivo: que no produce el efecto deseado.
Interrumpido: que altera la continuidad o uniformidad.
Organizado: que forma una disposicin sistemtica.
Percibido: que se toma conciencia a travs de los sentidos; asignacin de
significado.
Retrasado: pospuesto, impedido, retardado.
Trastornado: agitado o interrumpido, que interfiere.
1.7.- Eje 7. Topologa
La topologa consiste en las partes o regiones corporales: todos los tejidos,
rganos, regiones o estructuras anatmicas. Los valores del eje 7 son:
Auditivo. Neurovascular perifrico
Cardiopulmonar. Olfatorio
Cerebral. Oral
Cutneo. Renal
Gastrointestinal. Tctil
Gustativo. Urinario
Intestinal. Vascular perifrico
Intracraneal. Visual
Membranas mucosas

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CONSTRUCCIN DE UNA FORMULACIN DIAGNSTICA ENFERMERA


Puesto que es un marco multiaxial, el usuario se dar cuenta de que los
descriptores (p. ej., disminuido, deteriorado) aparecen ahora en un eje separado
(eje 6) de los conceptos diagnsticos. A medida que la taxonoma se desarrolla,
puede elegir el concepto diagnstico / respuesta humana que refleje el juicio
clnico sobre un individuo, familia o comunidad; tambin puede elegir el descriptor
entre los disponibles en el eje correspondiente (eje 6). Por ejemplo, si el concepto
que le interesa es "parental", puede elegir en el eje de los descriptores deterioro o
disposicin para mejorar. Adems dispone de otros cinco ejes en los que
seleccionar los tems adecuados. Para los diagnsticos relacionados con el
concepto "parental" puede elegir individuo en la unidad de cuidados (eje 3),
adolescente en el eje de la edad (eje 4), y riesgo de en el eje del estado de salud
(eje 5), para llegar al diagnstico de riesgo de deterioro paren tal individual en un
adolescente. Una advertencia que al tiempo es un estmulo: el uso de una
estructura multiaxial permite la construccin de muchos diagnsticos que no tienen
caractersticas definitorias y que incluso pueden carecer de sentido (como"
deterioro de las actividades de la vida diaria en un feto"). Recomendamos
encarecidamente que se utilicen slo los diagnsticos aprobados para su
validacin clnica y que, por tanto, tengan caractersticas definitorias.
Tabla de los Diagnsticos de Enfermera con sus definiciones
Cdigo Enunciado
Definicin
00001
Desequilibrio Nutricional: Aporte de nutrientes que excede las
por exceso
necesidades metablicas
00002
Desequilibrio nutricional: Ingesta de nutrientes insuficiente para
por defecto
satisfacer las necesidades metablicas
00003
Riesgo de desequilibrio Riesgo de aporte de nutrientes que
nutricional: por exceso
exceda las necesidades metablicas
00004
Riesgo de infeccin
Aumento del riesgo de ser invadido por
microorganismos patgenos
00005
Riesgo de desequilibrio Riesgo de sufrir un fallo en los
de
la
temperatura mecanismos
reguladores
de
la
corporal
temperatura corporal
00006
Hipotermia
Temperatura corporal por debajo de la
normalidad
00007
Hipertermia
Elevacin de la temperatura corporal
por encima de lo normal
00008
Termorregulacin ineficaz Fluctuaciones de la temperatura entre
la hipotermia y la hipertermia
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00009

00010

00011

00012

00013
00014
00015

00016
00017
00018
00019
00020

Disreflexia autnoma

Persona que con un lesin medular en


D7 o superior que experimenta ante un
estimulo casual una respuesta no
inhibida del sistema nervioso simptico
que pone en peligro su vida
Riesgo
de
disreflexia Persona que tiene una lesin o
autnoma
enfermedad de la mdula espinal a la
altura de D6 o superior, despus de
shock medular, corre el riesgo de que
no se inhiba la respuesta del sistema
nervioso simptico, poniendo en
peligro su vida
Estreimiento
Reduccin de la frecuencia normal de
evacuacin intestinal, acompaada de
eliminacin dificultosa o incompleta de
la heces excesivamente duras o secas
Estreimiento subjetivo
Autodiagnstico de estreimiento y
abuso
de
laxantes,
enemas
y
supositorios
para
asegurar
una
evacuacin intestinal diaria
Diarrea

Eliminacin de heces lquidas, no


formadas
Incontinencia fecal
Cambio en el habito de eliminacin
fecal normal caracterizado por la
emisin involuntaria de heces
Riesgo de estreimiento
Riesgo de sufrir una disminucin de la
frecuencia normal de defecacin
acompaado de eliminacin difcil o
incompleta de las heces o eliminacin
de heces duras y secas
Deterioro
de
la Trastorno de la eliminacin urinaria
eliminacin urinaria
Incontinencia urinaria de Prdida de orina inferior a los 50 ml al
esfuerzo
aumentar la presin abdominal
Incontinencia
urinaria Prdida involuntaria de orina a
refleja
intervalos previsibles cuando se
alcanza un volumen vesical especfico
Incontinencia urinaria de Emisin involuntaria de orina poco
urgencia
despus de sentir una intensa
sensacin de urgencia de orinar
Incontinencia
urinaria Incapacidad
de
una
persona,
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funcional
00021
00022

00023
00024

00025

00026
00027

00028
00029
00030

00031

00032

Incontinencia
urinaria
total
Riesgo de incontinencia
urinaria de urgencias

normalmente continente, de poder


llegar al inodoro a tiempo para evitar la
prdida involuntaria de orina
Prdida
de
orina
continua
e
imprevisible
Riesgo
de
sufrir
una
emisin
involuntaria de orina asociada a una
sensacin sbita e intensa de urgencia
de orinar
Vaciado incompleto de la vejiga
Reduccin del aporte de oxgeno que
provoca la incapacidad para nutrir a los
tejidos a nivel capilar

Retencin urinaria
Perfusin
tisular
inefectiva (renal, cerebral,
cardiopulmonar,
gastrointestinal,
perifrica)
Riesgo de desequilibrio Riesgo de sufrir una disminucin ,
de volumen de lquidos
aumento o cambio rpido de un
espacio a otro de los lquidos
intravasculares,
intersticiales
o
intracelulares
Exceso de volumen de Aumento de la retencin de lquidos
lquidos
isotnicos
Dficit de volumen de Disminucin del lquido intravascular,
lquidos
intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratacin o prdida slo de agua,
sin cambio en el nivel de sodio
Riesgo de dficit de Riesgo de sufrir una disminucin del
volumen de lquidos
lquido intravascular, intersticial o
intracelular
Disminucin del gasto La cantidad de sangre bombeada por el
cardiaco
corazn es inadecuada para satisfacer
las demandas metablicas del cuerpo
Deterioro del intercambio Alteracin por exceso o por defecto en
gaseoso
la oxigenacin o en la eliminacin del
dixido de carbono a travs de la
membrana alveolar-capilar
Limpieza ineficaz de las Incapacidad
para
eliminar
las
vas areas
secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vas
areas permeables
Patrn
respiratorio La inspiracin o la espiracin no
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00033

00034

00035

00036
00037

00038
00039

00040

00041
00042
00043

ineficaz
proporciona una ventilacin adecuada
Deterioro
de
la Disminucin de las reservas de energa
respiracin espontnea
que provoca la incapacidad de la
persona para sostener la respiracin
adecuada para el mantenimiento de la
vida
Respuesta disfuncional al Incapacidad para adaptarse a la
destete del ventilador
reduccin de los niveles de soporte
ventilatorio
mecnico,
lo
que
interrumpe y prolonga el perodo de
destete
Riesgo de lesin
Riesgo de lesin como consecuencia
de la interaccin de condiciones
ambientales
con
los
recursos
adaptativos y defensivos de la persona
Riesgo de asfixia
Aumento del riesgo de asfixia
accidental (inadecuacin del aire
disponible para la inhalacin)
Riesgo de Intoxicacin
Aumento del riesgo de exposicin
accidental o de ingestin de sustancias
o productos peligrosos en dosis
suficiente
para
originar
una
intoxicacin
Riesgo de traumatismo
Aumento del riesgo de lesin tisular
accidental (ej. Quemadura, herida, una
fractura)
Riesgo de aspiracin
Riesgo de que penetre en el rbol
traqueobronquial
las
secreciones
gastrointestinales,
orofaringeas,
o
slidos o lquidos
Riesgo de sndrome de Riesgo de deterioro de los sistemas
desuso
corporales a consecuencia de la
inactividad
musculoesqueltica
prescrita
Respuesta alrgica al Respuesta alrgica a los productos de
ltex
goma de ltex natural
Riesgo
de
respuesta Riesgo de respuesta alrgica a los
alrgica al ltex
productos de goma de ltex natural
Proteccin inefectiva
Disminucin de la capacidad para
autoprotegerse de amenazas internas y
externas,
como
enfermedades
o
lesiones
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00044
00045
00046
00047
00048
00049

00050

00051

00052
00053
00054
00055

Deterioro de la integridad Lesin de la membranas mucosa o


tisular
corneal, integumentaria o de los tejidos
subcutneos
Deterioro de la mucosa Alteracin en los labios y tejidos
oral
blandos de la cavidad oral
Deterioro de la integridad Alteracin de la epidermis, dermis o
cutnea
ambas
Riesgo de deterioro de la Riesgo de que la piel se vea
integridad cutnea
negativamente afectada
Deterioro de la denticin
Alteracin de los patrones de erupcin
o desarrollo de los dientes o de la
integridad estructural de la dentadura
Capacidad
adaptativa Compromiso de la dinmica de los
intracraneal disminuida
mecanismo
que
normalmente
compensan un aumento del volumen
intracraneal, resultando en repetidos
aumentos desproporcionados de la
presin intracraneal de referencia en
respuesta a una variedad de estmulos
nocivos o no

Perturbacin del campo Desorganizacin del flujo de energa


de energa
que rodea a una persona, lo que
resulta de una falta de armona del
cuerpo, la mente o el espritu
Deterioro
de
la Disminucin, retraso o carencia de la
comunicacin verbal
capacidad para recibir, procesar,
transmitir y usar un sistema de
smbolos
Deterioro
de
la Intercambio
social
inefectivo
o
interaccin social
cuantitativamente
insuficiente
o
excesivo
Aislamiento social
Soledad experimentada por el individuo
y
percibida
como
negativa
o
amenazadora e impuesta por otros
Riesgo de soledad
Riesgo de experimentar una vaga
disforia
Desempeo inefectivo del Los
patrones
de
conducta
y
rol
expresiones
de
la
persona
no
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00056

Deterioro parental

00057

Riesgo
parental

00058

Riesgo de deterioro de la
vinculacin entre padres
y el lactante/nio

00059

Disfuncin sexual

00060

Interrupcin
de
procesos familiares

00061

Cansancio
en
el
desempeo
del
rol
cuidador
Riesgo de cansancio en el
desempeo
del
rol
cuidador

00062

00063

00064
00065

de

deterioro

los

concuerdan con las expectativas,


normas y contexto en el que se
encuentra
Incapacidad del cuidador principal para
crear un entorno favorecedor del
ptimo crecimiento y desarrollo del
nio
El cuidador principal corre el riesgo de
no poder crear, mantener o recuperar
un
entorno
que
promueva
el
crecimiento y desarrollo ptimos del
nio
Alteracin del proceso interactivo entre
los padres o persona significativa y el
lactante/nio que fomenta el desarrollo
de una relacin recproca protectora y
formativa
Cambio en la funcin sexual que se ve
como insatisfactorio, inadecuado o no
gratificante
Cambio en las relaciones o en el
funcionamiento familiar
Dificultad para desempear el papel de
cuidador de la familia

El cuidador es vulnerable a la
percepcin
de
dificultad
para
desempear su rol de cuidador de la
familia
Procesos
familiares Las
funciones
psicosociales,
disfuncionales:
espirituales y fisiolgicas de la unidad
Alcoholismo
familiar
estn
crnicamente
desorganizadas, lo que conduce a
conflictos,
negacin
y
solucin
inefectiva de los problemas, resistencia
al cambio y una serie de crisis
autopertuadoras
Conflicto del rol parental
Uno de los progenitores experimenta
confusin y conflicto del rol en
respuesta a una crisis
Patrones
sexuales Expresin de preocupacin respecto a
Pgina | 31

CURSO DE ESPECIALIZACION: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA TAXONOMIA


DIAGNOSTICA NANDA, NIC Y NOC

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00066

00067

00068

00069

00070
00071

00072

inefectivos
Sufrimiento espiritual

la propia sexualidad
Deterioro
de
la
capacidad
de
experimentar e integrar el significado y
propsito de la vida mediante la
conexin con el yo, los otros, el arte, la
msica, la literatura, la naturaleza, o un
poder superior al propio yo
Riesgo de sufrimiento Riesgo de sufrir una alteracin de la
espiritual
sensacin de conexin armoniosa con
la vida y con el universo en la que
pueden modificarse las dimensiones
que trascienden al yo y la confieren
poder
Disposicin para mejorar Capacidad para experimentar e integrar
el bienestar espiritual
el significado y propsito de la vida
mediante la conexin con el yo, los
otros, el arte, la msica, la literatura, la
naturaleza o un poder superior al
propio yo

Afrontamiento inefectivo

Incapacidad para llevar a cabo una


apreciacin valida de los agentes
estresantes para elegir adecuadamente
las respuestas habituales o para usar
los recursos disponibles
Deterioro
de
la Incapacidad para modificar el estilo de
adaptacin
vida de forma coherente con un cambio
de la situacin de salud
Afrontamiento defensivo
Proyeccin
repetida
de
una
autoevaluacin falsamente positiva
basada en un patrn protector que
define a la persona de lo que percibe
como amenazas subyacentes a su
autoimagen positiva
Negacin ineficaz
Intento consciente o inconsciente de
pasar por alto el conocimiento o
significado de un acontecimiento para
reducir la ansiedad o el temor en
detrimento de la salud
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00073

00074

00075

00076

00077

00078

00079

Afrontamiento
incapacitante

familiar Comportamiento de una persona


significativa que inhabilita su propias
capacidades y las del cliente para
abandonar
efectivamente
tareas
esenciales para la adaptacin de
ambos al reto de salud
Afrontamiento
familiar La persona que habitualmente brinda el
comprometido
soporte principal proporciona en este
caso un apoyo , consuelo, ayuda o
estmulo insuficiente o inefectivo que
puede ser necesario para que el cliente
maneje o domine las tareas adaptativas
relacionadas con su salud
Disposicin para mejorar Manejo
efectivo
de
las
tareas
el afrontamiento familiar
adaptativas del miembro de la familia
implicado en el reto de la salud del
cliente, que ahora muestra deseos y
disponibilidad para aumentar su propia
salud y desarrollo y los del cliente

Disposicin para mejorar Patrn de actividades de la comunidad


el afrontamiento de la para la adaptacin y solucin de
comunidad
problemas que resulta favorable para
satisfacer las demandas o necesidades
de la comunidad, aunque puede
mejorarse para el manejo de problemas
o agentes estresantes actuales y
futuros
Afrontamiento
infectivo Patrn de actividades de la comunidad
de la comunidad
que resulta inadecuado para satisfacer
las demandas o necesidades de la
comunidad
Manejo
inefectivo
del Patrn de regulacin e integracin en la
rgimen teraputico
vida diaria de un programa de
tratamiento de la enfermedad y de sus
secuelas que resulta insatisfactorio
para alcanzar objetivos especficos de
salud
Incumplimiento
del Conducta de una persona o un
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tratamiento (especificar)

00080

Manejo
rgimen
familiar

00081

Manejo
inefectivo
del
rgimen teraputico de la
comunidad

00082

Manejo
efectivo
rgimen teraputico

00083

00084

00085
00086

inefectivo
del
teraputico

cuidador que no coincide con un plan


teraputico o de promocin de salud
acordado entre la persona y un
profesional del cuidado de salud.
Cuando se ha acordado un plan, lo que
puede conducir a resultados clnicos
imprevisibles
Patrn de regulacin e integracin en
los procesos familiares de un programa
para el tratamiento de la enfermedad y
de
sus
secuelas
que
resulta
insatisfactorio para alcanzar objetivos
especficos de salud
Patrn de regulacin e integracin de
los procesos de la comunidad de un
programa para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que resulta
insatisfactorio
para
alcanzar
los
objetivos de salud

del El patrn de regulacin e integracin


en la vida diaria de la persona de un
programa para el tratamiento de la
enfermedad y de sus secuelas es
satisfactorio para alcanzar objetivos
especficos de salud
Conflicto de decisiones Incertidumbre sobre el curso de la
(especificar)
accin a tomar porque la eleccin entre
acciones diversas implica riesgo,
prdida o supone un reto para los
valores personales
Conductas generadoras Bsqueda activa de formas de
de salud (especificar)
modificar
los
hbitos
sanitarios
personales o el entorno para alcanzar
un nivel ms alto de salud
Deterioro de la movilidad Limitacin
del
movimiento
fsica
independiente,
intencionado,
del
cuerpo o de una o ms extremidades
Riesgo de
disfuncin Riesgo de sufrir una aliteracin en la
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neurovascular perifrica
00087
00088
00089

00090
00091
00092

circulacin, sensibilidad o movilidad de


una extremidad
Riesgo
de
lesin Riesgo de lesin como resultado de las
peroperatoria
condiciones ambientales que se dan en
el entorno peroperatorio
Deterioro
de
la Limitacin
del
movimiento
deambulacin
independiente a pie en el entorno
Deterioro de la movilidad Limitacin
de
la
manipulacin
en silla de ruedas
independiente de la silla de ruedas en
el entorno
Deterioro de la habilidad Limitacin
del
movimiento
para la traslacin
independiente entre dos superficies
cercanas
Deterioro de la movilidad Limitacin
del
movimiento
en la cama
independiente
para
cambiar
de
posicin en la cama
Intolerancia a la actividad Insuficiencia de energa fisiolgica o
psicolgica para tolerar o completar las
actividades
diarias
requeridas
o
deseadas

00093

Fatiga

00094

Riesgo de intolerancia a
la actividad

00095

Deterioro del patrn de


sueo
Deprivacin de sueo

00096
00097

Dficit de
recreativas

actividades

00098

Deterioro
en
el
mantenimiento del hogar

Sensacin sostenida y abrumadora de


agotamiento y disminucin de la
capacidad para el trabajo mental y
fsico a nivel habitual
Riesgo de experimentar una falta de
energa fisiolgica o psicolgica para
iniciar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas
Trastorno de la cantidad y calidad del
sueo limitado en el tiempo
Perodos de tiempo prolongados sin la
suspensin peridica, naturalmente
sostenida, de relativa inconsciencia
Disminucin de la estimulacin, del
inters o de la participacin en las
actividades recreativas o de ocio
Incapacidad
para
mantener
independientemente
un
entorno
inmediato seguro y promotor del
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00099
00100

Mantenimiento inefectivo
de la salud
Retraso
en
la
recuperacin quirrgica

00101

Incapacidad del adulto


para
mantener
su
desarrollo

00102

Dficit del autocuidado:


alimentacin

00103

Deterioro de la deglucin

00104

Lactancia
ineficaz

00105

Interrupcin
de
lactancia materna

00106

Lactancia materna eficaz

00107

Patrn de alimentacin
ineficaz del lactante

00108

Dficit del autocuidado:


bao/higiene

00109

Dficit del autocuidado:


vestido/acicalamiento

materna
la

desarrollo
Incapacidad para identificar, manejar o
buscar ayuda para mantener la salud
Aumento
del
n
de
das
del
postoperatorio requeridos por una
persona para iniciar y realizar en su
propio beneficio actividades para el
mantenimiento de la vida, la salud y el
bienestar
Deterioro funcional progresivo de
naturaleza fsica y cognitiva. Notable
disminucin de la capacidad de la
persona para vivir con una enfermedad
Multisistmica, afrontar los problemas
subsiguientes y mejorar sus propios
cuidados
Deterioro de la habilidad para realizar o
completar
las
actividades
de
alimentacin
Funcionamimento
anormal
del
mecanismo de la deglucin asociado
con un dficit de la estructura o funcin
oral, farngea o esofgica
La madre o el lactante experimentan
insatisfaccin o dificultad con el
proceso de amamantamiento
Interrupcin del proceso de lactancia
materna debido a la incapacidad del
nio para mamar o la inconveniencia de
que lo haga
La familia o la dada madre-lactante
demuestran una habilidad adecuada y
satisfaccin con el proceso de
lactancia materna
Deterioro
de
la
habilidad
para
succionar o para coordinar la respuesta
de succin y deglucin
Deterioro de la habilidad de la persona
para realizar o completar por s misma
las actividades de bao / higiene
Deterioro de la capacidad de la persona
para realizar o completar por s misma
Pgina | 36

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00110
00111

00112

00113

00114

00115

00116
00117

00118
00119

las actividades de vestido y arreglo


personal
Dficit del autocuidado: Deterioro de la capacidad de la persona
uso del WC
para realizar o completar por s misma
las actividades del uso del orinal o WC
Retraso en el crecimiento Desviaciones de las normas para un
y desarrollo
grupo de edad
Riesgo de retraso en el Riesgo de sufrir un retraso del 25% o
desarrollo
ms en una o ms de la reas de
conducta social o autorreguladora,
cognitiva, del lenguaje o de las
habilidades motoras groseras o finas
Riesgo de crecimiento Riesgo de crecimiento por encima del
desproporcionado
percentil 97% o por debajo del percentil
3% para la edad, cruzando dos canales
de
percentiles;
crecimiento
desproporcionado
Sndrome del estrs del Alteraciones fisiolgicas o psicolgicas
traslado
como consecuencia del traslado de un
entorno a otro
Riesgo
de
desorganizada
lactante

conducta Riesgo de sufrir una alteracin en la


del integracin y modulacin de los
sistemas de funcionamiento fisiolgico
y conductual
Conducta desorganizada Desintegracin de las respuestas
del lactante
fisiolgicas y neurocomportamentales
al entorno
Disposicin para mejorar El patrn de integracin de los
la organizacin de la sistemas de funcionamiento fisiolgico
conducta del lactante
y conductual de un lactante es
satisfactorio pero puede mejorarse,
dando como consecuencia niveles ms
altos de integracin en respuesta a los
estmulos ambientales
Trastorno de la imagen Confusin en la imagen mental del yo
corporal
fsico
Baja autoestima crnica
Larga duracin de una autoevaluacin
negativa o sentimientos negativos
hacia uno mismo o sus capacidades
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00120
00121
00122

00123
00124

00125

00126
00127

00128

00129

Baja
situacional

autoestima Desarrollo de una percepcin negativa


de la propia vala en respuesta a una
situacin actual (especificar)
Trastorno de la identidad Incapacidad para distinguir entre el yo
personal
y lo que no es el yo
Trastorno
de
la Cambio en la cantidad o en el patrn de
percepcin
sensorial: los estmulos que percibe acompaado
(visual,
auditiva, por
una
respuesta
disminuida,
cinestsica,
gustativa, exagerada, distorsionada o deteriorada
tctil, olfatoria)
a los mismos
Desatencin unilateral
Falta de conciencia perceptiva y de
atencin a un lado del cuerpo
Desesperanza
Estado subjetivo en el que la persona
percibe poca o ninguna alternativa o
elecciones personales y es incapaz de
movilizar su energa en su propio
provecho
Impotencia
Percepcin de que las propias acciones
no
varan
significativamente
el
resultado; percepcin de falta de
control sobre la situacin actual o un
acontecimiento inmediato
Conocimientos
deficientes (especificar)

Carencia
o
deficiencia
de
la
informacin cognitiva relacionada con
un tema especfico
Sndrome de deterioro de Falta constante de orientacin respecto
la
interpretacin
del a las personas, el espacio, el tiempo o
entorno
las circunstancias, durante ms de 3 a
6 meses que requiere un entorno
protector
Confusin aguda
Inicio brusco de un conjunto de
cambios globales transitorios y de
alteraciones
en
la
atencin,
conocimiento, actividad psicomotora,
nivel de conciencia y del ciclo
sueo/vigilia
Confusin crnica
Deterioro irreversible, de larga duracin
o progresivo del intelecto y de la
personalidad,
caracterizado
por
disminucin interpretar los estmulos
ambientales, reduccin pensamiento
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FUNDADO EL 17 DE ABRIL DEL 2009

00130
00131
00132

00133

00134

00135

00136

intelectual,
y
manifestado
por
trastornos memoria, orientacin y
conducta
Trastorno de los procesos Trastorno de las operaciones y
del pensamiento
actividades cognitivas
Deterioro de la memoria
Incapacidad para recordar o recuperar
parcelas de informacin o habilidades
conductuales
Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos; inicio sbito o lento
de cualquier intensidad de leve a
severa con un final previsible y una
duracin menor de 6 meses
Dolor crnico
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos; inicio sbito o lento
de cualquier intensidad de leve a
severa con un final previsible y una
duracin mayor de 6 meses
Nusea
Sensacin subjetiva
desagradable,
como oleadas, en la parte posterior de
la garganta, en el epigastrio o abdomen
que puede provocar la urgencia o
necesidad de vomitar
Duelo disfuncional
Fracaso o prolongacin en el uso de
las
respuestas
intelectuales
y
emociones mediante las que los
individuos, familias y comunidades
tratan de superar el proceso de
modificacin
del
autoconcepto
provocado por la percepcin de una
prdida
Duelo anticipado
Respuestas o conductas intelectuales y
emocionales mediante las que la
personas, familias y comunidades
intentan superar el proceso de
modificacin
del
autoconcepto
provocado por la percepcin de la
prdida potencial
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00137

00138

00139

00140

Afliccin crnica

La persona presenta un patrn cclico,


recurrente y potencialmente progresivo
de tristeza omnipresente en respuesta
a una perdida continua, en el curso de
la enfermedad o discapacidad
Riesgo
de
violencia Riesgo de conductas en que la persona
dirigida a otros
demuestre que puede ser fsica,
emocional o sexualmente lesiva para
otros
Riesgo de automutilacin Riesgo de presentar una conducta
deliberadamente autolesiva que, para
aliviar la tensin, provoca un dao
tisular en un intento de causar un
lesin no letal
Riesgo
de
violencia Riesgo de conductas que indiquen que
autodirigida
una
persona
puede
ser
fsica,
emocional o sexualmente lesiva para s
misma

00141

Sndrome postraumtico

00142

Sndrome traumtico de
la violacin

00143

Sndrome traumtico de
la violacin: reaccin
compuesta

00144

Sndrome traumtico de
violacin: reaccin silente

Persistencia
de
una
respuesta
desadaptada entre un acontecimiento
traumtico, abrumador
Respuesta desadaptada y persistente a
una
penetracin
sexual
forzada,
violenta, contra su voluntad y sin su
consentimiento
Respuesta desadaptada y persistente a
una penetracin forzada, contra su
voluntad y sin su consentimiento. El
sndrome traumtico que se desarrolla
partir del ataque o intento, incluye una
fase aguda de desorganizacin del
estilo de vida de la vctima
Respuesta desadaptada y persistente a
una penetracin forzada, en su contra y
sin consentimiento. El sndrome se
desarrolla a partir de este ataque o
intento incluye una fase aguda de
desorganizacin y reorganizacin del
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00145
00146

00147
00148
00149

00150
00151

00152

00153
00154

00155

estilo de vida
sndrome Riesgo de presentar una respuesta
desadaptada
sostenida
a
un
acontecimiento traumtico abrumador
Ansiedad
Vaga sensacin de malestar o amenaza
acompaada
de
una
respuesta
autonmica; sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente
permite al individuo tomar medidas
para afrontarlo
Ansiedad ante la muerte
Aprensin,, preocupacin o miedo
relacionado con la muerte o con la
agona
Temor
Respuesta a la percepcin de una
amenaza
que
se
reconoce
conscientemente como un peligro
Riesgo de sndrome de Riesgo
de
sufrir
alteraciones
estrs del traslado
fisiolgicas o psicolgicas como
consecuencia del traslado de un
entorno a otro
Riesgo de suicidio
Riesgo de lesin autoinflingida que
pone en peligro la vida
Automutilacin
Conducta deliberadamente autolesiva
que, para aliviar la tensin, provoca un
dao tisular en un intento de causar
una lesin no letal
Riesgo de impotencia
Riesgo de percibir una falta de control
sobre la situacin o sobre la propia
capacidad para influir en el resultado
de forma significativa
Riesgo
de
baja Riesgo de desarrollar una percepcin
autoestima situacional
negativa de la propia vala en respuesta
de una situacin actual (especificar)
Vagabundeo
Caminar errabundo, repetitivo o sin
propsito definido que hace a la
persona susceptible de sufrir lesiones;
frecuentemente es incongruente con
las fronteras, los lmites o los
obstculos
Riesgo de cadas
Aumento de la susceptibilidad a las
Riesgo
de
postraumtico

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00156
00157

00158

00159

00160

00161

00162

00163

cadas que pueden causar dao fsico


Riesgo del sndrome de Presencia de factores de riesgo para la
muerte sbita del lactante muerte sbita de un nio de edad
inferior a 1 ao
Disposicin para mejorar Patrn de intercambio de informacin e
la comunicacin
ideas con otros que es suficiente para
satisfacer las necesidades y objetivos
vitales de la persona y puede ser
reforzado
Disposicin para mejorar Patrn de esfuerzos cognitivos y
el afrontamiento
conductuales
para
mejorar
las
demandas que resulta suficiente para el
bienestar y que puede ser reforzado
Disposicin para mejorar Patrn de funcionamiento familiar que
los procesos familiares
es suficiente para apoyar el bienestar
de los miembros de la familia y que
puede ser reforzado

Disposicin para mejorar Patrn de equilibrio entre el volumen


el equilibrio del volumen de lquidos y la composicin qumica
de lquidos
de los lquidos corporales que es
suficiente
para
satisfacer
las
necesidades fsicas y puede ser
reforzado
Disposicin para mejorar La presencia o adquisicin de
los
conocimientos informacin cognitiva sobre un tema
(especificar)
especfico es suficiente para alcanzar
los objetivos relacionados con la salud
y puede ser reforzada
Disposicin para mejorar Patrn de regulacin e integracin de la
el manejo del rgimen vida diaria en un programa o
teraputico
programas para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es
suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y que puede
ser reforzado
Disposicin para mejorar Patrn de aporte de nutrientes que
la nutricin
resulta suficiente para satisfacer las
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00164

Disposicin para mejorar


el rol parental

00165

Disposicin para mejorar


el sueo

00166

Disposicin para mejorar


la eliminacin urinaria

00167

Disposicin para mejorar


el autoconcepto

necesidades metablicas y que puede


ser reforzado
Patrn de proporcionar un entorno para
los
nios
u
otras
personas
dependientes que es suficiente para
favorecer el crecimiento y desarrollo y
que puede ser reforzado
El patrn de suspensin natural y
peridica de la conciencia que
proporciona el reposo adecuado
permite el estilo de vida deseado, y
puede ser reforzado
Patrn de la funcin urinaria que es
suficiente
para
satisfacer
las
necesidades de eliminacin y puede
ser reforzado
Patrn de percepciones o ideas sobre
uno mismo que es suficiente para el
bienestar y que puede ser reforzado

MODULO III
INTERVENCIONES Y OBJETIVOS RESULTADOS (NIC-NOC)
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AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO 00074


La persona manifiesta:
CARACT. DEFINITORIAS

Expresiones de desbordamiento y preocupacin de la familia


La persona de referencia establece una relacin personal limitada con el
paciente en momentos de necesidad
El familiar refiere una comprensin y conocimiento inadecuados que
interfiere en la ayuda al enfermo
El familiar muestra una conducta desproporcionada

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS:

Prolongacin de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las


personas de referencia
Desorganizacin familiar y cambio de roles
Problemas mentales o emocionales de los miembros de la familia

NOC 2604 NORMALIZACIN FAMILIAR


INDICADORES

260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades


de alterar la rutina de la familia
260403 Mantiene las rutinas habituales
260415 Utiliza recursos, incluyendo grupos de apoyo cuando es necesario

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado

Puntuacin>9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


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7140: Apoyo a la familia


ACTIVIDADES

Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del


paciente
Favorecer una relacin de confianza con la familia
Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados
posibles.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena,
si procede
Determinar la carga psicolgica que tiene el pronstico para la familia
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnicas y equipo necesario
para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente.

7110: Fomento de la implicacin familiar


ACTIVIDADES

Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las


actividades de cuidados continuos
Observar la estructura familiar y sus roles
Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el
cuidado del paciente
Apreciar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador
principal
Identificarlos dficits de cuidados propios del paciente
Identificarla disposicin de la familia para implicarse con el paciente
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia
Identificar la comprensin e ideas de los miembros de la familia acerca de
las situaciones
Identificar la percepcin por parte de los miembros de la familia de la
situacin y sucesos desencadenantes durante la hospitalizacin, cuando
sea posible

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Otras intervenciones a Considerar

7120 Movilizacin familiar


7130 Mantenimiento en procesos familiares
5240 Asesoramiento
5510 Educacin sanitaria
7200 Fomentar la normalizacin familiar

AFRONTAMIENTO INEFECTIVO 00069

La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS

Tendencia al aislamiento
Agresividad, tristeza, ansiedad
No toma de decisiones sobre su situacin/estado
No verbalizacin de sus temores y/o inquietudes
Trastornos del sueo
Conducta autolticay/o heteroltica
Incapacidad para manejar el estrs
Ansiedad
Verbaliza sentimientos de inseguridad personal

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Cambios en el estilo de vida


Alteracin de la imagen corporal
Tratamiento quimioterpico y/o radioterpico
Sentimiento de amenaza
Nivel inadecuado de autocontrol
Crisis situacionales
Dficit de conocimiento
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NOC 1302: SUPERACIN DE PROBLEMAS


INDICADORES

130203 Verbaliza sensacin de control


130204 Refiere disminucin del estrs
130205 Verbaliza aceptacin de la situacin

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5230: Aumentar el afrontamiento


ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones


Valorar la comprensin del proceso de enfermedad
Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de rol
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
Favorecer situaciones que favorezcan su autonoma
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Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento


Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos
Fomentar un dominio gradual de la situacin
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser malinterpretados
como amenazadores
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
Determinar el riesgo del paciente para hacerse dao

5250: Apoyo en la toma de decisiones


ACTIVIDADES

Remitir a grupo de apoyo, si procede


Facilitar la toma de decisiones en colaboracin
Proporcionar la informacin solicitada por el paciente
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios
Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada
alternativa.
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las
soluciones

Otras intervenciones a considerar

5270 Apoyo emocional


5240 Asesoramiento
5820 Disminucin de la ansiedad
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
5900 Distraccin
1850 Mejorar el sueo

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AISLAMIENTO SOCIAL 00053


La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Intereses inadecuados o inmaduros para la edad


Expresin de sentimientos de rechazo y de soledad impuesta por otro
Sentimiento de ser distinto a los dems
Falta de personas de soporte significativas
Conducta culturalmente inaceptable en el hospital

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Alteracin del estado mental


Recursos personales inadecuados
Valores no aceptados socialmente

NOC 1504: SOPORTE SOCIAL


INDICADORES

150407-Refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo


necesita
150411-Refiere una red social estable
150412-Refiere ayuda ofrecida por los dems

1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
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3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5440: Aumentar los sistemas de apoyo


ACTIVIDADES

Determinar el grado de apoyo familiar


Fomentar las relaciones con personas que tengan ideas y metas
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo
Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar los
defectos y virtudes del paciente

5100: Potenciacin de la socializacin


ACTIVIDADES

Animar al paciente a desarrollar relaciones.


Fomentar las habilidades sociales y comunitarias
Fomentar el respeto a los derechos de los dems

Otras intervenciones a considerar:


6480 Manejo ambiental

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ANSIEDAD 00146
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS

Insomnio
Irritabilidad, mal carcter
Nerviosismo, inquietud, agitacin, desconcierto
Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales
y consecuencias inespecficas
Disminucin de la habilidad para solucionar problemas, aprender y
concentrarse
Angustia, aprensin, incertidumbre
Aumento del estado de alerta
Respuestas autonmicas
Mal contacto ocular
Distrs, hormigueo de extremidades
Voz temblorosa

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Situacin de estrs, hospitalizacin


Desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso
Ruptura de su rutina habitual, cambio de roles
Cambio en el estado de salud
Crisis situacionales
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Amenaza de cambio en el rol


Amenaza de muerte
Miedo a la separacin
Prescripcin de aislamiento

NOC 1402: Autocontrol de la ansiedad


INDICADORES

140204 Busca informacin para reducir la ansiedad.


140214 Refiere dormir de forma adecuada
140215 Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


5820: Disminucin de la ansiedad
ACTIVIDADES

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin


estresante
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Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y


pronstico
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
Reforzar el comportamiento, si procede
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin: Favorecer
respiracin lenta, profunda e intencionada, ofrecer lquidos calientes, frotar
la espalda si procede
Identificarlos cambios en el nivel de ansiedad y reforzar el comportamiento
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos

4920: Escucha activa


ACTIVIDADES

Disponer un ambiente no amenazador.


Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con l
fomentando su seguridad.
Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
Proporcionar un chupete al beb, si procede
Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o
disfrute del paciente
Coger al nio o beb si es el caso.

Otras intervenciones a considerar

5240 Asesoramiento
5880 Tcnica de la relajacin
5380 Potenciacin de la seguridad
5270 Apoyo emocional
5340 Presencia
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5460 Contacto
5900 Distraccin
5230 Aumentar el afrontamiento
7560 Facilitar visitas
7040 Apoyo al cuidador principal

ANSIEDAD ANTE LA MUERTE 00147

La persona manifiesta:
CARACT DEFINITORIAS

Tristeza profunda
Miedo a la prdida
Miedo al proceso de morir

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Enfermedad terminal
Muerte o agona

NOC 1307: MUERTE DIGNA


INDICADORES
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130714- Mantiene el sentido del control del tiempo que le resta


130715-intercambia afecto con los dems
130723-controla ingesta de alimento/bebida

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

6482: Manejo ambiental: Confort


ACTIVIDADES

Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.


Ajustar la temperatura ambiental
Controlar o evitar ruidos excesivos
Vigilar la piel por si hubiera signos de presin o irritacin.
Respetar la necesidad de privacidad

5260: Cuidados en la agona


ACTIVIDADES

Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena


Observar si hay dolor
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Minimizar la incomodidad cuando sea posible


Ayudar cuidado bsicos si es necesario
Quedarse con el paciente atemorizado
Respetar la necesidad de privacidad
Modificar el ambiente en funcin de las necesidades y deseos del paciente.

Otras intervenciones a considerar


5420 Apoyo espiritual

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL 00120

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Verbalizaciones autonegativas
Expresiones de vergenza/culpa
Hostilidad, aislamiento
Dificultad para tomar decisiones
Evaluacin
de
s
mismo
situaciones/acontecimientos

como

incapaz

de

manejar

las

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
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Prdida o cambio en la salud


Cambio en su estilo de vida
Hospitalizacin
Cambio del rol social
Cambio en su aspecto personal
Posibles secuelas, invalidez

NOC 1205: AUTOESTIMA


INDICADORES

120514 Aceptacin de crticas constructivas


120519 Sentimientos sobre su propia persona
120502 Aceptacin de las propias limitaciones

1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5400: Potenciacin de la autoestima


ACTIVIDADES

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios


Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms
alta
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de
objetivos
Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
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Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre s mismo


Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos
En pediatra, ensear a los padres a establecer expectativas claras y a
definir limites con sus hijos
Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de s mismo
Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situacin
Fomentar el aumento de la autorresponsabilidad
Ensear a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente

5270: Apoyo emocional


ACTIVIDADES

Animar al paciente a que exprese los sentimientos


Favorecer la conversacin y el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de mas ansiedad
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa
Proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ansiedad
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
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Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias


Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de
las fases del sentimiento de pena.

Otras intervenciones a considerar

5220 Potenciacin de la imagen corporal


5250 Apoyo en toma de decisiones
5240 Asesoramiento
4410 Establecimiento de objetivos comunes

CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DE CUIDADOR 00061

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Afrontamiento individual deteriorado


Sentimiento de depresin o nerviosismo creciente
Ausencia de periodos de descanso
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Expresin de impotencia o agotamiento

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Proceso de la enfermedad, complejidad de cuidados


Hospitalizacin prolongada
Progresin de la incapacidad
Informacin o comprensin inadecuada
Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor
de los cuidados
Falta de descanso y distraccin del cuidador

NOC 2508: BIENESTAR DEL CUIDADOR FAMILIAR


INDICADORES

250804 Satisfaccin con la realizacin de los roles habituales


250807 Satisfaccin con el apoyo profesional
250809 Satisfaccin con el rol de cuidador familiar

1= No del todo satisfecho


2= Algo satisfecho
3= Moderadamente satisfecho
4= Muy satisfecho
5= Completamente satisfecho

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


7040: Apoyo al cuidador principal
ACTIVIDADES

Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle


Observar si hay indicios de estrs
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Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingsticas o algn otro tipo
de impedimento (sordera, ceguera...)
Explicar la finalidad de todos los procedimientos
Determinar la aceptacin del cuidador de su papel
Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas
a enfermera de enlace comunitaria
Proporcionar informacin sobre el estado del paciente de acuerdo con las
preferencias de este
Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o dbiles
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios

7110: Fomentar la implicacin familiar


ACTIVIDADES

Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de


cuidado
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Observar la estructura familiar y sus roles


Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el
cuidado del paciente
Apreciar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador
principal
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la
hospitalizacin, cuando sea posible y si es preciso.
Identificar la comprensin e ideas de los miembros de la familia acerca de
las situaciones y sucesos desencadenantes

Otras intervenciones a considerar

.5370 Potenciacin de roles


5240 Asesoramiento
7140 Apoyo a la familia
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento

CONDUCTA DESORGANIZADA DEL LACTANTE 00115

CARACT. DEFINITORIAS
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Llanto incontrolado
Agitacin psicomotriz

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Procedimientos invasivos
Pautas en el proceso quirrgico
Separacin de los padres

NOC 1301: ADAPTACIN DEL NIO A LA HOSPITALIZACIN


INDICADORES

130101 Agitacin*
130110 Responde a la terapia de diversin
130112 Mantenimiento de la relacin padres-hijo

(Para 130110 y 130112)

(Para 130101)

1= Nunca demostrado

5= Nunca demostrado

2= Raramente demostrado

4= Raramente demostrado

3= En ocasiones demostrado

3= En ocasiones demostrado

4= Frecuentemente demostrado

2= Frecuentemente demostrado

5= Siempre demostrado

1= Siempre demostrado

Considerar el diagnstico si:


130101<3; o si 130110 + 130112<6

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

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6480: Manejo ambiental


ACTIVIDADES

Crear un ambiente seguro para el nio


Acompaar al nio en las actividades realizadas fuera de la unidad
Traer objetos familiares del hogar
Permitir que la familia/ser querido se queden con l
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades nio
o la familia.
Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y
permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responder
inmediatamente
Mantener temperatura agradable en las estancias
Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervencin o
procedimiento teraputico se retrasa
Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusin
en el estado del nio

5460: Contacto
ACTIVIDADES

Coger al beb firme y cmodamente


Animar a los padres a tocar al recin nacido o al nio enfermo
Mostrar tcnicas tranquilizadoras para el beb

Otras intervenciones a considerar

6650 Vigilancia
5340 Presencia
5610 Enseanza prequirrgica a los padres
0840 Cambio de posicin
6820 Cuidados del lactante
1850 Mejorar el sueo
CONFUSIN AGUDA 00128
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DIAGNOSTICA NANDA, NIC Y NOC

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RESOLUCION DE CONSEJO DE FACULTAD 014-2009-FE/UNT EPN 625
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FUNDADO EL 17 DE ABRIL DEL 2009

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Percepciones errneas
Creciente agitacin
Verbalizaciones incoherentes

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Traumatismo
Reagudizacin del proceso crnico
Sndrome de abstinencia

NOC 0900: COGNICIN


INDICADORES

090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad


090005 Est orientado
090009 Procesa la informacin

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

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NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

6440: Manejo del delirio


ACTIVIDADES

Proporcionar informacin al paciente sobre lo que suceda y lo que puede


suceder en el futuro.
Si procede aumentar las visitas.
Declarar la propia percepcin de forma calmada, que de seguridad y sin
discusiones
Disponer limitacin fsica si es necesario.
Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas.

6450: Manejo de ideas ilusorias


ACTIVIDADES

Proporcionar el nivel adecuado de vigilancia y supervisin para controlar el


paciente.
Educar a los familiares sobre la forma de tratar al paciente.

Otras intervenciones a considerar

5240 Asesoramiento
6460: Manejo de la demencia
6480: Manejo ambiental
5270 Apoyo emocional

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CONFUSIN CRNICA 00129


La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Deterioro de la memoria
Deterioro cognitivo

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Edad avanzada
Hospitalizacin
Separacin del ambiente familiar
Reagudizacin de su patologa

NOC 0900: COGNICIN


INDICADORES

090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad


090005 Est orientado
090009 Procesa la informacin

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

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NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

7040: Apoyo al cuidador principal


ACTIVIDADES

Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle


Observar si hay indicios de estrs
Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingsticas o algn otro tipo
de impedimento (sordera, ceguera...)
Explicar la finalidad de todos los procedimientos. .
Determinar la aceptacin del cuidador de su papel
Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas
a enfermera de enlace comunitaria
Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
Proporcionar informacin sobre el estado del paciente de acuerdo con las
preferencias de ste
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o dbiles
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios

6460: Manejo de la demencia


ACTIVIDADES

Presentarse a s mismo al iniciar el contacto


La comunicacin con el paciente ser: presentndonos, llamndolo por su
nombre, hablando claro, despacio, de forma respetuosa y con ordenes
simples.

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Establecer esquemas de comportamiento reglados (rutina diaria) que


limiten el nmero de elecciones por parte del paciente, para que no le
cause ansiedad.
Evitar, en la medida de lo posible, cambios que generen tensin en el
paciente: del personal cuidador, de habitacin, de mobiliario....
Evitar su frustracin con preguntas que no pueden ser contestadas.

Otras intervenciones a considerar

5240 Asesoramiento
7140 Apoyo a la familia
5270 Apoyo emocional

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES 00126

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Expresiones verbales y no verbales del suceso


Comportamientos inapropiados
Seguimiento inexacto de las instrucciones
Demanda informacin del paciente y familias
Reiteracin de preguntas
Ideas errneas

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Falta de informacin acerca de su proceso patolgico


Poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin
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Mala interpretacin de la informacin


Falta de exposicin
Edad avanzada
Limitacin cognitiva.

NOC 1813: CONOCIMIENTO: RGIMEN TERAPUTICO


INDICADORES

181305 Descripcin de la dieta prescrita


181306 Descripcin de la medicacin prescrita
181307 Descripcin de la actividad prescrita

1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5602: Enseanza proceso enfermedad


ACTIVIDADES

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el


proceso de enfermedad
Describir los signos y sntomas de enfermedad
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Proporcionar informacin a la familia acerca del proceso de enfermedad del


paciente
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
evitar futuras complicaciones
Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/
tratamiento
Describir las posibles complicaciones
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos
secundarios de la enfermedad
Ensear al paciente medidas para controlar/ minimizar sntomas
Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios, si procede
Instruir al paciente sobre cules son los signos/ sntomas de los que debe
acudir al servicio de urgencias
Comentar los cambios en el estilo de vida.
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de
cuidados, segn corresponda
Entregar informe de recomendaciones al alta

5618: Enseanza procedimiento o tratamiento


ACTIVIDADES

Determinar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con


procedimiento/tratamiento
Ensear al paciente cmo ayudar en su recuperacin
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas
Corregir las expectativas irreales del procedimiento
Proporcionar distraccin al nio para que desve su atencin del
procedimiento
Informar al ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el
procedimiento/ tratamiento y su duracin, si procede
Explicar el propsito del procedimiento/ tratamiento
Obtener/ ser testigo del consentimiento informado del paciente del
procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la poltica del centro, si procede
Describir
las
valoraciones/
actividades
posteriores
al
procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.
Reforzar la informacin suministrada por otros miembros del equipo de
cuidados, segn corresponda.
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Otras intervenciones a considerar

7400 Guas del sistema sanitario


5606 Enseanza: Individual
5610 Enseanza: prequirrgica
5612 Enseanza: actividad ejercicio
prescrito
5614 Enseanza: dieta prescrita
5616 Enseanza medicamentos prescritos
5520 Facilitar el aprendizaje

DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS 00097*


* Recomendado en pediatra y salud mental
La persona manifiesta
CARACT. DEFIN ITORIAS

Manifestaciones de aburrimiento
Ausencia de relaciones sociales
Excesiva inactividad
Apata
Solicitud de actividades de entretenimiento

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Aislamiento
Entorno desprovisto de actividades recreativas
Hospitalizacin
Trastorno emocional
Estado de nimo

NOC 1604: PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES DE OCIO


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INDICADORES

160401 Participacin en actividades


160402 Expresin de satisfaccin con las actividades de ocio
160407 Identificacin de opciones recreativas

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5360: Terapia de entretenimiento


ACTIVIDADES

Utilizacin intencionada de actividades recreativas para fomentar la


relajacin y potenciar las capacidades sociales
Ayudar a explorar el significado personal de las actividades favoritas
Comprobar las capacidades fsicas y mentales para participar en las
actividades recreativas
Proporcionar un equipo recreativo seguro
Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la
ansiedad

4430: Terapia con juegos


ACTIVIDADES

Utilizacin intencionada de juguetes u otros equipos para ayudar al paciente


a comunicar su percepcin del mundo y ayudarle en su interaccin con el
ambiente
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Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado a su edad y


situacin
Proporcionar un equipo que estimule juegos recreativos expresivos

Otras intervenciones a considerar

4330: Terapia artstica


6040: Terapia relajacin simple
4310: Terapia de actividad
4400: Terapia musical
4480: Facilitar la auto responsabilidad

DESESPERANZA 00124
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Nerviosismo
Enfado
Pasividad
Negativismo
Falta de implicacin en sus cuidados
Sueo
Alteracin del apetito
Frustracin
Tristeza

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Patologa grave o limitante


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Estrs de larga duracin


Abandono social

NOC 1205: AUTOESTIMA


INDICADORES
120502 Aceptacin de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5270: Apoyo emocional


ACTIVIDADES

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira y


tristeza.
Favorecer la conversacin y el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de mas ansiedad.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Identificar la funcin de la ira, la frustracin y rabia que pueda ser de utilidad
para el paciente.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
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Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin.


Ayudar a que el paciente reconozca y exprese los sentimientos de miedo/
temor.
Favorecer la identificacin de los patrones de respuesta habituales a los
miedos.
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de
las fases del sentimiento de pena

5310: Dar esperanza


ACTIVIDADES

Evitar disfrazar la verdad


Dar esperanza mostrando la enfermedad como una faceta de la vida de la
persona con vala
Ensear a reconocer la realidad haciendo planes para casos de emergencia
Implicar al paciente activamente en sus cuidados

Otras intervenciones a considerar

5420 Apoyo espiritual


5340 Presencia
4640 Ayuda para control del enfado
DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL 00051

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Dificultad para hablar


Negativa voluntaria a hablar
Barrera idiomtica
Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir procesar,
transmitir y usar un sistema de smbolos
Cerclaje, traqueotoma
Habla o verbaliza con dificultad

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
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Barreras fsicas
Disminucin de la circulacin cerebral
Condiciones emocionales
Falta de fuerza
Dficit auditivo
Debilitamiento del sistema msculo -esqueltico

NOC 0902: COMUNICACIN


INDICADORES

090202 Utiliza el lenguaje hablado


090206 Reconocer los mensajes recibidos
090208 Intercambia mensajes con los dems

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

4976: Mejorar la comunicacin: dficit del habla


ACTIVIDADES

Utilizar frases cortas, palabras simples


Abstenerse de gritar al paciente
Elaborar junto con el paciente un listado de frases escritas que el considere
bsico para relacionarse con ese entorno
Determinar con el paciente un gesto o accin sonoro que l pueda realizar
para llamar nuestra atencin
Informar a la familia el mtodo de comunicacin escrito que hemos
elaborado conjuntamente
Poner en prctica el mtodo y verificar que es til
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4920: Escucha activa


ACTIVIDADES

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin


Estar atento a la propia actitud fsica en la comunicacin de mensajes no
verbales
Centrarse en la interaccin eliminando prejuicios, preocupaciones, etc.
Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonacin e inflexin de la voz
Evitar barreras (minimizar sentimientos, soluciones sencillas, interrumpir)
Mostrar inters en el paciente y favorecer la expresin de sentimientos

Otras intervenciones a considerar

5520 Facilitar el aprendizaje


5340 Presencia
4974 Mejorar la comunicacin: dficit auditivo
4978 Mejorar la comunicacin: dficit visual

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00046

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Invasin de las estructuras corporales


Destruccin de las capas de la piel
Alteracin de la superficie de la piel

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
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Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
Medicamentos
Desnutricin, deshidratacin
Edad avanzada
Incontinencia urinaria
Tratamiento de quimioterapia/radioterapia
Alteracin de la sensibilidad
Collarn cervical, traccin mecnica...
Otros dispositivos mecnicos

NOC 1101: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS


INDICADORES

110104 Hidratacin
110111 Perfusin tisular
110113 Piel intacta

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


3520: Cuidados de las lceras por presin
ACTIVIDADES

Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo


tamao, estadio
(I-IV), posicin, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de
la piel circundante
Mantener la lcera humedecida para favorecer la curacin
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Desbridar la ulcera, si es necesario


Aplicar tratamiento de la ulcera segn protocolo del hospital
Observar si hay signos y sntomas de infeccin
Cambiar de posicin cada 1-2 horas para evitar la presin prolongada
Utilizar camas y colchones especiales, si procede
Asegurar una ingesta diettica adecuada, verificando la ingesta de caloras
y protenas de alta calidad Colocar dispositivos que alivien la presin de las zonas afectadas
(almohadillados, taloneras...)
Ensear a la familia o cuidadores a vigilar si hay rotura de la piel

3540: Prevencin de las UPP


ACTIVIDADES

<Aplicar protocolo hospitalario de prevencin UPP


<Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario
<Vigilar las fuentes de friccin y presin, escayolas, sbanas
<Colocar colchn antiescaras
<Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
<Aplicar protectores para los codos y talones
<Enseanza a la familia
<Aplicar masajes con crema hidratante o cidos grasos hiperoxigenados
<Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida (Escala
EMINA)
<Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiracin, drenaje de
heridas y la incontinencia fecal y urinaria
< Evitar el agua caliente y utilizar para el bao un jabn de pH adecuado
para la piel

Otras intervenciones a considerar

0840 Cambio de posicin


0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
1120 Terapia nutricional
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4070 Precauciones circulatorias


7980 Informe de incidencias

DISPOSICIN PARA MEJORAR LA CONDUCTA DESORGANIZADA DEL


LACTANTE 00116

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Estados de sueo/vigilancia definidos


Mediciones fisiolgicas estables

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Procedimientos invasivos
Proceso quirrgico
Separacin de los padres
Dolor
Hospitalizacin

NOC 1301: ADAPTACIN DEL NIO A LA HOSPITALIZACIN

INDICADORES

130101 Agitacin
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130110 Respuesta a la terapia de diversin


130112 Mantenimiento de la relacin padres-hijo

(Para 130110 y 130112)

(Para 130101)

1= Nunca demostrado

5= Nunca demostrado

2= Raramente demostrado

4= Raramente demostrado

3= En ocasiones demostrado

3= En ocasiones demostrado

4= Frecuentemente demostrado

2= Frecuentemente demostrado

5= Siempre demostrado

1= Siempre demostrado

Considerar el diagnstico si:


130101<3; o si 130110 + 130112>6

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6820: Cuidados del lactante


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ACTIVIDADES

Monitorizar la ingesta y eliminacin, si procede


Cambiar los paales, si procede
Monitorizar la seguridad del ambiente
Proporcionar al beb juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
Proporcionar estimulacin que agrade a todos los sentidos.
Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del bebe, si procede
Explicar a los padres las razones del tratamiento, procedimientos
Consolar al bebe despus de un procedimiento doloroso. Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los periodos de
sueo y por la noche, si procede

1850: Mejorar el sueo


ACTIVIDADES

Ajustar el ambiente (luz, ruido cama, colchn, temperatura).


Observar/registrar el esquema sueo (n de horas de sueo).
Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el
ciclo sueo/vigilia del paciente.
Observar circunstancias fsicas (apneas, vas areas obstruidas, dolor,
molestias y frecuencia urinaria) y/o psicolgicas (miedo, ansiedad) que
interrumpen el sueo.
Disponer, llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocacin y
contacto afectuoso
Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema
de sueo
Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia, si procede.

Otras intervenciones a considerar

6650 Vigilancia
5340 Presencia
5610 Enseanza prequirrgica a los padres
0840 Cambio de posicin
DUELO ANTICIPADO 00136

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CARACT. DEFINITORIAS

Expresin de sufrimiento ante la prdida


Negacin de la prdida potencial
Culpa
Clera
Alteracin de las necesidades bsicas y del autocuidado
Tristeza

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Recada y/o empeoramiento de los signos y sntomas en la enfermedad


terminal.
Prdida potencial de un ser querido

NOC 1304: RESOLUCIN DE LA AFLICCIN


INDICADORES

130403 Verbaliza la realidad de la prdida


130413 Mantiene el cuidado e higiene personal
130420 Progresa en las fases de la afliccin

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

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5250: Apoyo en la toma de decisiones


ACTIVIDADES

Remitir a grupos de apoyo si procede.


Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios,
Remitir a grupo de apoyo, si procede
Determinar si hay diferencias entre el punto del vista del paciente y el punto
de vista de los cuidados y sobre la condicin del paciente

5290: Facilitar el duelo


ACTIVIDADES

Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la prdida y escuchar las


expresiones de duelo
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida
Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y
sociales asociadas con la prdida

Otras intervenciones a considerar

5270: Apoyo emocional


5420: Apoyo espiritual
5260: Cuidados en la agona
7140: Apoyo a la familia
6480: Manejo ambiental
5240: Asesoramiento

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INCONTINENCIA FUNCIONAL 00020

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Prdidas de orina
Infecciones urinarias
Incapacidad para vaciar completamente la vejiga

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Limitacin neuromuscular
Debilidad de la estructura plvica de soporte
Deterioro de la cognicin

NOC 0502: CONTINENCIA URINARIA


INDICADORES

050209 Vaca la vejiga completamente


050212 Ropa interior mojada durante el da
050213 Ropa interior o de la cama mojada durante la noche

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

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NIC - Intervenciones seleccionadas

0570: Entrenamiento de la vejiga urinaria


ACTIVIDADES

Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar


Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en funcin del esquema de
eliminacin
Llevar al paciente al aseo y recordarle que orine
Ensear al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora
programada de ir al bao
Proporcionar prendas protectoras si es preciso
Limpiar zona genital a intervalos regulares
Ensear al paciente y familia a responder inmediatamente la urgencia de
eliminar

0620: Cuidados de la retencin urinaria


ACTIVIDADES

Proporcionar intimidad para la eliminacin


Utilizar el poder de la sugestin haciendo correr agua o tirando de la
cadena del aseo
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen
Insertar catter urinario si procede
Disponer maniobra de Cred: presin manual sobre vejiga

Otras intervenciones a considerar:

0600 Entrenamiento del hbito urinario

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INTERRUPCIN DE LA LACTANCIA MATERNA 00105

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

El nio no mama en una o ms tomas


Deseo materno de mantener la lactancia y proporcionar su leche para
alimentar a su hijo

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Enfermedad de la madre o el nio


Separacin madre-hijo

NOC 1002: MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA


INDICADORES

100204 Conocimiento familiar de los beneficios de la lactancia materna


continuada
100205 Capacidad materna para recoger y almacenar de forma segura la
leche materna cuando desee
100208 Reconocimiento de signos de disminucin en el aporte de leche

1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
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5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5244: Asesoramiento en la lactancia


ACTIVIDADES

Instruir a la madre/padre acerca de la alimentacin del beb para que


pueda realizar una toma de decisin informada.
Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca
de la alimentacin de pecho.
Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin a las
necesidades del lactante.
Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho

1052: Alimentacin por bibern


ACTIVIDADES

Determinar el estado del beb antes de iniciar la alimentacin


<Evaluar el efecto de la succin durante la alimentacin
<Controlar la toma de lquidos regulando la blandura de la tetina y el
tamao.
<Vigilar la capacidad del beb para mamar
<Ensear a la madre a observar como mama el beb
<Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin
<Animar a la madre a que no limite el tiempo de alimentacin del beb
<Coger al lactante durante la alimentacin.
<Hacer eructar al lactante frecuentemente en mitad de la toma y despus
de la alimentacin.
<Controlar la toma de lquidos regulando la blandura de la tetina, el tamao
del orificio y el del bibern.
<Fomentar la succin estimulando el reflejo del instinto, si fuera preciso.
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Otras intervenciones a considerar

7110 Fomento de la implicacin de la familia


5250 Apoyo en la toma de decisiones

INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES 00060

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Tristeza
Referencias frecuentes de su familia

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Aislamiento social
Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia
Hospitalizacin

NOC 2604 Normalizacin de la familia


INDICADORES

260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades


de alterar la rutina de la familia
260403 Mantiene las rutinas habituales
260415 Utiliza recursos, incluidos grupos de apoyo cuando es necesario

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
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4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

7140: Apoyo a la familia


ACTIVIDADES

Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del


paciente
Favorecer una relacin de confianza con la familia
Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas.
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados
posibles
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena,
si procede
Determinar la carga psicolgica que tiene el pronstico para la familia
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnicas y equipo necesario
para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente

5370: Potenciacin de roles


ACTIVIDADES

Ayudar al paciente en los cambios de roles especficos necesarios debido a


la enfermedad o secuelas
Ayudarle a identificar las conductas necesarias para el cambio de roles o
roles nuevos
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de
papeles
Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas
conductas
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Otras intervenciones a considerar

7120 Movilizacin familiar


7130 Mantenimiento procesos familiares
5240 Asesoramiento
5510 Educacin sanitaria
LACTANCIA MATERNA EFICAZ 00106

CARACT. DEFIN ITORIAS

La madre es capaz de poner al nio al pecho para promover con xito una
respuesta de succin
El nio parece satisfecho tras la tetada
Patrones de eliminacin del nio adecuados

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Conocimientos bsicos sobre lactancia materna


Confianza de la madre en s misma
Estructuras de la mama y del nio normal

NOC 1000: ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA


INDICADORES

100001 Alineacin y unin adecuadas


100009 Dos o ms heces sueltas, amarillentas y grumosas
100011 Lactante satisfecho tras la lactacin

1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
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3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5244: Asesoramiento en la lactancia


ACTIVIDADES

Instruir a la madre/padre acerca de la alimentacin del beb para que


pueda realizar una toma de decisin informada.
Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca
de la alimentacin de pecho.
Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin a las
necesidades del lactante.
Determinar lo adecuado de la bomba de pecho

1054: Ayuda en la lactancia materna


ACTIVIDADES

Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al beb en las dos


horas posteriores al nacimiento
Vigilar la capacidad del beb para mamar
Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado
Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
Vigilar la postura y sujecin al pezn
Controlar la integridad de la piel de los pezones
Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del beb
Informar, si es preciso, de las tcnicas de bombeo disponibles
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Instruir sobre la manera de hacer eructar al beb


Animar a la madre a que beba lquidos abundantes
Ensear a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succin o el
bombeo

Otras intervenciones a considerar

6890 Monitorizacin del recin nacido


5568 Educacin paterna nio
3590 Vigilancia de la piel

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ 00104


La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Insatisfaccin con el proceso de amamantamiento


Resistencia a coger el pecho
Signos de aporte inadecuado al lactante

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Anomalas de la madre o el nio


Historia previa de lactancia materna ineficaz
Prematuridad

NOC 1000: ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA: LACTANTE


INDICADORES

100001 Alineacin y unin adecuadas


100009 Heces sueltas, amarillentas y grumosas por da segn la edad
100011 Lactante satisfecho tras la lactacin

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1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


5244: Asesoramiento en la lactancia
ACTIVIDADES

Instruir a la madre! padre acerca de la alimentacin del beb para que


pueda realizar una toma de decisin informada.
Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca
de la alimentacin de pecho.
Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin a las
necesidades del lactante.
Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho

1054: Ayuda en la lactancia materna


ACTIVIDADES

Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al beb en las dos


horas siguientes al nacimiento
Vigilar la capacidad del beb para mamar
Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado
Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
Vigilar la postura y sujecin al pezn
Controlar la integridad de la piel de los pezones
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Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin del beb


Informar, si es preciso, de las tcnicas de bombeo disponibles
Instruir sobre la manera de hacer eructar al beb
Animar a la madre a que beba lquidos abundantes
Ensear a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succin o el
bombeo

Otras intervenciones a considerar

7110 Fomentar la implicacin de la familia


6890 Monitorizacin del recin nacido
5568 Educacin paterna: nio
5250 Apoyo en la toma de decisiones

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VA AREA 00031

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Disnea o cianosis
Ausencia o inefectividad de la tos.
Dolor a la movilizacin del cuello
Sonidos respiratorios anormales
Informes de dificultad para eliminar las secreciones

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Dolor
Disfuncin neuromuscular
Infeccin respiratoria
Disminucin de la energa
Deterioro msculo esqueltico
Deterioro perceptivo o cognitivo
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Falta de habilidad para desarrollar la tcnica

NOC 0410: ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VAS


RESPIRATORIAS
INDICADORES

041004 Frecuencia respiratoria


041006 Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas respiratorias
041007 Ruidos respiratorios patolgicos

(Para 041004 y 041006)

(Para 041007)

1= Gravemente comprometido

1= Grave

2= Sustancialmente comprometido

2= Sustancial

3= Moderadamente comprometido

3= Moderado

4= Levemente comprometido

4= Leve

5= No comprometido

5= Ninguno
Considerar el diagnstico si:
Indicadores* >60 si indicadores **>3

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NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

3140: Manejo de las vas areas


ACTIVIDADES

Valorar la permeabilidad de las vas areas, presencia de secreciones y


capacidad para eliminarlas
Colocar al paciente en la posicin que permita el mximo potencial de
ventilacin posible.
Eliminar las secreciones fomentando la tos
Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos.
Ensear a toser de manera efectiva.
Maniobra Clapping

3250: Mejorar la tos


ACTIVIDADES

Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humificadores


Instruir/ayudar al paciente a adoptar una posicin que facilite el ejercicio:
incorporado en la cama, sentado en silln
Fomentar e instruir en el uso de espirometra Valorar la hidratacin del
paciente
Animar al paciente a que realice una respiracin profunda, la mantenga
durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma. sucesiva.
Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser
Informar de que realice los ejercicios de tos y expectoracin en los
momentos de mxima analgesia

Otras intervenciones a considerar

3350 Monitorizacin respiratoria


3230 Fisioterapia respiratoria
3390 Ayuda a la ventilacin
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3160 Aspiracin de las vas areas

MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO 00078

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Descompensacin hidrpica
Verbalizacin de incapacidad de seguir el tratamiento
Reagudizacin del proceso
Desorientacin
Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del rgimen teraputico
Falta de confianza

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
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Complejidad y duracin del rgimen teraputico


Incapacidad para utilizar los recursos disponibles
Conflicto en la toma de decisiones

NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO


INDICADORES

160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la informacin obtenida


160103 Comunica seguir la pauta prescrita
160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

4360: Modificacin de la conducta


ACTIVIDADES

Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables


Mantener una conducta coherente y motivadora por parte del personal
Identificacin de la conducta que ha de cambiarse
Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas
Determinar la motivacin al cambio del paciente
Animar al paciente a que examine su propia conducta
Ayudar al paciente a identificar su fortaleza
Ofrecer refuerzo positivo ante los logros

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4470: Ayuda en la modificacin de s mismo


ACTIVIDADES

Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser cambiadas


Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta
Identificar con el paciente las estrategias ms efectivas para el cambio de
conducta
Ayudarle a identificar incluso los xitos ms pequeos

Otras intervenciones a considerar

7110 Fomentar la implicacin familiar


4350 Manejo de la conducta
7400 Guas del sistema sanitario
5510 Educacin sanitaria
6610 Identificacin de riesgos

PATRN SEXUAL INEFECTIVO 00065

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Verbalizacin del problema

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Miedo a la impotencia que pueda resultar de la intervencin quirrgica


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Dficit de conocimientos o habilidades sobre alternativas


Alteracin de la estructura o funcin corporal
Miedo a transmisin de enfermedades

NOC 1205: AUTOESTIMA


INDICADORES

120502 Aceptacin de las propias limitaciones


120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
120501 Verbalizaciones de auto aceptacin

1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5248: Asesoramiento sexual


ACTIVIDADES

Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.


<Informar al paciente, que la enfermedad, los medicamentos y el estrs a
menudo alteran la funcin sexual
Animar al paciente a manifestar normalmente los miedos y a hacer
preguntas
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Disponer derivacin! consulta con otros miembros del equipo de cuidados,


si procede
Establecer relacin teraputica basada en la confianza y el respeto (por
tratarse de tema tab para muchos hombres)
Implicar a la pareja lo mximo posible, si es el caso

5230: Aumentar el afrontamiento


ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones


Valorar la comprensin del proceso de enfermedad
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
relaciones.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos.
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente

Otras intervenciones a considerar

5270 Apoyo emocional


5240 Asesoramiento
RIESGO DE ASPIRACIN 00039

.La persona manifiesta


CARACT. DEFINITORIAS

( no hay)

Posibles causas
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FACTORES RELACIONADOS

Prdida de conciencia
Deterioro de la deglucin
Alimentacin por SNG
Cerclaje
Estados postanestsicos
Ciruga del cuello
Aumento del volumen gstrico
Incapacidad para colocarse en posicin segura
Hipotona lingual
Presencia de tubo de traqueostoma
Ausencia! disminucin reflejo nauseoso y tusgeno

NOC 1918: PREVENCIN DE LA ASPIRACIN


INDICADORES

191802 Evita factores de riesgo


191803 Se incorpora para comer y beber
191805 Se coloca de lado para comer y beber

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

3200: Precauciones para evitar la aspiracin


ACTIVIDADES

Determinar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva del


paciente
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Colocar al paciente vertical a 90 o lo ms posible


Instruir sobre la necesidad que permanezca incorporado durante 30
minutos despus de la alimentacin
Dar alimentos en pequeas cantidades
Trocear los alimentos en porciones pequeas
Evitar lquidos y utilizar espesantes
Romper o desenfundar cpsulas antes de su administracin
Mantener las vas areas permeables
Disponer equipo de aspiracin funcionante cerca del paciente
Inflar el baln de la cnula antes de ingerir alimentos

1570: Manejo del vmito


ACTIVIDADES

Reducir o eliminar factores personales que desencadenen el vmito:


ansiedad, miedo
Controlar factores ambientales que pueden evocar el vmito: olores, ruidos,
visin desagradable
Valorar color, frecuencia, duracin del vmito
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin
Mantener las vas areas abiertas
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (ayudarle a inclinarse o sujetar
la cabeza)

Otras intervenciones a considerar

1860 Terapia de deglucin


5606 Enseanza: Individual
3160 Aspiracin de las vas areas
6650 Vigilancia
0840 Cambio de posicin
3140 Manejo de vas areas

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RIESGO DE CADAS 00155

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Edad avanzada
Hipertensin ortosttica o mareos al mover el cuello.
Uso de andador o bastn
Estado postoperatorio
Dificultad auditiva/visual
Alteracin del equilibrio
Convulsiones
Historia de cadas
Deterioro de la movilidad fsica
Tratamientos con antidepresivos
Desorientacin
Disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores

NOC 1909: CONDUCTA DE PREVENCIN DE CADAS


INDICADORES

190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda


190916 Agitacin e inquietud controladas
190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que
aumenten el riesgo de cadas
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1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


6490: Prevencin de cadas
ACTIVIDADES

Identificarlas caractersticas del ambiente que puedan aumentar el riesgo


de cadas (suelo resbaladizo, cama sin barandillas...)
Ayudar a la deambulacin de la persona inestable
Utilizar tcnicas adecuadas para movilizar al paciente
Mantener las barandillas subidas cuando no est el cuidador presente
Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos
secundarios de la medicacin que contribuye a la posibilidad de cadas
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre,
luz, etc)
Orientar al paciente sobre el orden de la habitacin
Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastn, barras de apoyo)
Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer
esfuerzo
Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas
Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes
Registro de cadas, si procede
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de cadas y
como minimizarlos.

6486: Manejo ambiental: Seguridad


ACTIVIDADES

Identificarlos riesgos respecto de la seguridad en el ambiente


Modificar en ambiente para minimizar los peligros y riesgos
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Identificarlas necesidades de seguridad, segn la funcin fsica,


cognoscitiva del paciente
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente
Eliminar factores de peligro

Otras intervenciones a considerar

6650 Vigilancia
4974
Mejora
de
la
comunicacin: dficit auditivo

4978
Mejora
de
la
comunicacin: dficit visual
2380 Manejo de la medicacin
7980 Informe de incidencias

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00047

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
Medicamentos
Desnutricin, deshidratacin
Edad avanzada
Incontinencia urinaria
Tratamiento quimioterapia/radioterapia
Alteracin de la sensibilidad
Collarn cervical, traccin mecnica
Otros dispositivos mecnicos

NOC 1101: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS


INDICADORES
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110104 Hidratacin
110111 Perfusin tisular
110113 Piel intacta

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


3540: Prevencin de las UPP
ACTIVIDADES

Aplicar protocolo hospitalario de prevencin UPP


Registrar el estado de la piel al ingreso, y luego a diario
Vigilar las fuentes de friccin y presin, escayolas, sbanas
Colocar colchn antiescaras
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
Aplicar protectores para los codos y talones
Enseanza a la familia
Aplicar masajes con crema hidratante o cidos grasos hiperoxigenados
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida (Escala Otras
intervenciones a considerar EMINA)
Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiracin, drenaje de
heridas y la incontinencia fecal y urinaria
Evitar el agua caliente y utilizar para el bao un jabn de pH adecuado para
la piel

3590: Vigilancia de la piel


ACTIVIDADES

<Evitar pliegues de mantas y sbanas


<Vigilar temperatura de manta trmica en quirfano
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<Evitar puntos de presin y apoyo de cables


<Proteger con compresas los puntos de contacto
<Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento,
inflamacin..., sobre todo en los que usan paales
<Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel
<Observar si hay fuentes de presin

Otras intervenciones a considerar

0840 Cambio de posicin


0410
Cuidados
de
incontinencia intestinal
0200 Fomento del ejercicio
3500 Manejo de presiones

la

1120 Terapia nutricional


4070
Precauciones
circulatorias
7980 Informe de incidencias

RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL 00045

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Alteracin de la circulacin
Alteracin de la sensibilidad
Inmunosupresin*
Dieta absoluta ms de 24 horas
Desnutricin o deshidratacin
Quimioterapia*
*Formular como mucositis si es problema de colaboracin

NOC 1100: SALUD BUCAL


INDICADORES
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110001 Aseo personal de la boca


110010 Humedad de la mucosa bucal y de la lengua
110012 Integridad de la mucosa oral

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico*

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

1710: Mantenimiento de la salud bucal


ACTIVIDADES

Establecer rutina cuidados bucales


Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con
frmacos
Ensear y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal despus de las
comidas y lo ms a menudo que sea necesario.
Consultar con el mdico si persiste la sequedad, irritacin y molestias
bucales.
Observar si hay signos, sntomas de glositis y estomatitis
Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca
Observar si persiste/aparece la sequedad, irritacin y molestias bucales
Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario
Desalentar de fumar
Ensear al paciente a tomar chicles sin azcar para aumentar la produccin
de saliva
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1720: Fomentar la salud bucal


ACTIVIDADES

Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.


Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal.
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario.

Otras intervenciones a considerar

1400 Manejo del dolor


1703 Restablecimiento de la salud bucal
1100 Manejo de la nutricin

RIESGO DE ESTREIMIENTO 00015

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Actividad fsica insuficiente


Aporte insuficiente de lquidos
Debilidad de los msculos abdominales
Falta de intimidad
Estrs emocional

NOC 0501: ELIMINACIN INTESTINAL


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INDICADORES

050101 Patrn de eliminacin


050102 Control de movimientos intestinales
050112 Facilidad de eliminacin de las heces

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin< 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

0450: Manejo del estreimiento/impactacin


ACTIVIDADES

Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera necesario


Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, si procede
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est
contraindicado.
Favorecer e incentivar la actividad fsica del paciente
Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.
Masaje abdominales
Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal
Instruir al paciente/ familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio y ingesta
de lquidos para el estreimiento
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Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden


ser causa del estreimiento o que contribuyen al mismo.
Consultar con el mdico si persisten lo signos y sntomas del estreimiento
o impactacin
Informar al paciente acerca del procedimiento de extraccin manual de
heces, si fuera necesario.
Administrar laxantes, enemas o irrigacin, si procede
Administrar medicacin prescrita
Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no est
contraindicado, compresas fras y baos de asiento

0440: Entrenamiento intestinal


ACTIVIDADES

Observar si hay sonidos intestinales o si estn aumentados o disminuidos


Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal
Asegurar una ingesta adecuada de lquidos
Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
Disponer de intimidad
Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra

Otras intervenciones a considerar

0200 Fomento del ejercicio


0430 Manejo intestinal
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RIESGO DE LESIN 00035

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Alteracin del estado mental


Incapacidad para proporcionarse su propia seguridad.
Destruccin sea
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Externos qumicos
Factores internos psicolgicos
Etapa de desarrollo

NOC 1902: CONTROL DEL RIESGO*


* Valorar el riesgo en pediatra
INDICADORES

190201: Reconoce factores de riesgo


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190208: Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS


6480: Manejo ambiental
ACTIVIDADES

Crear un ambiente seguro para el paciente


Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si
procede
Traer objetos familiares del hogar
Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente
Proporcionar una habitacin individual si es posible
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible

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Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del


paciente o la familia.
Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y
permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responder
inmediatamente
Evitar ruidos
Mantener temperatura agradable en las estancias
Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervencin o
procedimiento teraputico se retrasa
Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusin
en el estado del paciente

5460: Contacto
ACTIVIDADES

Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional


Animar a los padres a tocar al recin nacido o nio enfermo
Coger al beb firme y cmodamente

Otras intervenciones a considerar

6650 Vigilancia
6654 Vigilancia: Seguridad
5510 Educacin sanitaria
4974 Mejorar la comunicacin:
dficit auditivo
4978 Mejorar la comunicacin:
dficit visual

7980 Informe de incidencias


6580 Sujecin fsica
6610 Identificacin de riesgos
6486
Manejo
ambiental:
seguridad

RIESGO DE SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO 00149

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

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Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Traslado temporal o permanente


Traslado voluntario o involuntario
Deterioro del estado de salud fsico o psicosocial

NOC 0312: PREPARACIN PARA EL ALTA: VIVIR CON APOYO


INDICADORES

031201 Necesidad de soporte profesional


031203 Orientado con los cuidados en la nueva residencia
031204 Acepta el traslado a la nueva residencia

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5350: Disminucin del estrs por traslado


ACTIVIDADES

Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos


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Animar al individuo y a la familia a comentar las precauciones respecto al


traslado
Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento
Valorar la necesidad/deseo del individuo de apoyo social
Fomentar la bsqueda de asesoramiento individual y/o familiar, si procede
Controlar la presencia de signos y sntomas fisiolgicos y psicolgicos por
estrs de traslado
(Ej.: anorexia, ansiedad, depresin, aumento de exigencias y
desesperanza)

7370: Planificacin del alta


ACTIVIDADES

Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta


Colaborar con el mdico, paciente, familiar, ser querido y dems miembros
del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados
Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar
un alta oportuna
Comunicar al paciente los planes de alta, si procede
Identificarlo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al
alta
Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarias
por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica
despus del alta

Otras intervenciones a considerar

7110 Fomentar la implicacin familiar


7140 Apoyo a la familia
7400 Guas del sistema sanitario

RIESGO DE SOLEDAD 00054*


* Recomendado en salud mental
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CARACT. DEFINITORIAS
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(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Aislamiento fsico y social


Trastornos de la conducta
Falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o
significativas

NOC 1203: SEVERIDAD DE LA SOLEDAD


INDICADORES

120301 Expresin de temor infundado


120312 Dificultad para establecer contactos con otras personas
121315 Demostracin de fluctuaciones en el estado de nimo

1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

5330: Control del humor


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ACTIVIDADES

Administrar medicacin prescripta y valorar sus efectos teraputicos


Estudiar el historial de alergias
Informar sobre los medicamentos al paciente/ ser querido
Controlar y regular el nivel de actividad y estimulacin del ambiente de
acuerdo con las necesidades del paciente
Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los
cuidados y/o dar oportunidad al paciente para hablar acerca de sus
sentimientos
Identificar el proceso depresivo diferencindolo de posibles complicaciones
patolgicas de su enfermedad de base

5100: Potenciacin de la socializacin


ACTIVIDADES

Animar al paciente a desarrollar relaciones.


Fomentar las habilidades sociales y comunitarias.
Fomentar el respeto a los derechos de los dems

Otras intervenciones a considerar

5360 Terapia de entretenimiento


5270 Apoyo emocional
4310 Terapia de actividad
5310 Dar esperanza
5460 Contacto
7560 Facilitar visitas
4920 Escucha activa
5340 Presencia

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RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA 00140

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Trastorno psictico
Estado emocional o mental alterado

NOC 1408: AUTOCONTROL DEL IMPULSO SUICIDA


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INDICADORES

140801 Expresa sentimientos


140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen
140805 Verbaliza control de impulsos

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

NIC - INTERVENCIONES SELECCIONADAS

6487: Manejo ambiental: Prevencin de la violencia


ACTIVIDADES

<Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros


(objetos cortantes, cuerdas...)
<Controlar los artculos que traen las visitas
<Colocar al paciente con un compaero para disminuir el aislamiento y procurar
que no permanezca solo
< Colocar al paciente en una habitacin cerca del control de enfermera
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<Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plstico


<Limitar el acceso a ventanas a menos que estn selladas
<Utilizar sujecin para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde

4354: Manejo de la conducta autolesin

ACTIVIDADES

<Ayudar al paciente a que identifique las situaciones y/o sentimientos


desencadenantes de la conducta lesiva
<Ayudarle a que emplee estrategias de control
<Anticiparse a los impulsos de autolesin y vigilar si stos pueden progresar
apensamientos/gestos de tipo suicida
<Comunicar el riesgo potencial a los dems cuidadores

Otras intervenciones a considerar

7110 Fomentar la implicacin de familiar


4350 Manejo de la conducta
5380 Potenciacin de la seguridad
4640 Ayuda para control del enfado
4380 Establecer lmites
6580 Sujecin fsica

Riesgo de violencia dirigida a otros 00138

La persona manifiesta
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CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Trastorno psictico
Estado emocional o mental alterado

Identificable por Noc 1401: Control de la agresin


INDICADORES

140101 Se abstiene de arrebatos verbales


140102 Se abstiene de violar el espacio personal de los dems
140118 Autocontrola conductas agresivas

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

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6487: Manejo ambiental: Prevencin de la violencia


ACTIVIDADES

<Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros


(objetos cortantes, cuerdas...)
<Controlar los artculos que traen las visitas
<Colocar al paciente con un compaero para disminuir el aislamiento y procurar
que no permanezca solo
< Colocar al paciente en una habitacin cerca del control de enfermera
<Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plstico
<Limitar el acceso a ventanas a menos que estn selladas
<Utilizar sujecin para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde

5380: Potenciacin de la seguridad violencia


ACTIVIDADES

<Disponer un ambiente no amenazador


<Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con l
fomentando su seguridad
<Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos
<Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
<Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
<Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
<Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute
del paciente

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Otras intervenciones a considerar


7110 Fomentar la implicacin familiar
4350 Manejo de la conducta
4640 Ayuda para control del enfado
4380 Establecer lmites
6580 Sujecin fsica

Sufrimiento espiritual 00066

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Manifestaciones de conflictos internos


Cambios de actitud y de humor
Bsqueda de ayuda espiritual
Labilidad emocional
Expresiones de resentimiento y clera

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Separacin de los vnculos culturales/religiosos


Puesta a prueba de su sistema de creencias y valores, debido a un sufrimiento
intenso y/o a las implicaciones morales/ticas del tratamiento
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Identificable por Noc 2001: Salud espiritual


INDICADORES

200101 Expresin de confianza


200105 Expresin de serenidad
200117 Relacin con los dems para compartir sentimientos, experiencias y
creencias

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

5420: Apoyo espiritual


ACTIVIDADES

<Potenciar las visitas de personas identificadas como de soporte


<Proporcionar los objetos espirituales deseados de acuerdo con las preferencias
del paciente
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<Remitir al asesor espiritual de la eleccin del paciente


<Utilizar tcnicas de clarificacin de valores, para ayudar al paciente a clarificar
sus creencias y valores
<Escuchar los sentimientos del paciente, acerca de la enfermedad y la muerte
<Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada Identificarla
aparicin de signos de sufrimiento espiritual
<Identificar la aparicin de signos de sufrimiento espiritual
<Si el sufrimiento se debe a las complicaciones morales/ticas de la terapia,
brindar informacin precisa, clara y honesta sobre ella y las consecuencias de no
seguir el tratamiento

5426: Facilitar el crecimiento espiritual


ACTIVIDADES

<Ayudar al paciente en relacin a la curacin del cuerpo, mente y espritu


<Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa contemplativa
para la autorreflexin
<Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexin mente-cuerpoespritu segn sea necesario

Otras intervenciones a considerar


5310 Dar esperanza
5820 Disminucin de la ansiedad
5270 Apoyo emocional
5340 Presencia

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Temor 00148

La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

Verbalizacin del origen del temor


Nerviosismo
Inquietud
Aumento del estado de alerta
Irritabilidad, mal carcter
Inseguridad
Los estmulos se interpretan como una amenaza.
Intranquilidad
Voz temblorosa
Sequedad bucal.
Aprensin
Transpiracin
Agresividad
Llanto

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Desconocimiento del ambiente y procesos hospitalarios


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Desconocimiento del proceso de su enfermedad


El proceso patolgico
Falsas creencias sobre la intervencin, anestesia, dolor y el despertar
Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante.
Falta de familiaridad
Sensacin de muerte/prdida de vida
Traslado
Terapia agresiva

Identificable por Noc 1404: Autocontrol del miedo


INDICADORES

140403 Busca informacin para reducir el miedo


140417 Controla la respuesta de miedo
140415 Mantiene el sentido del propsito a pesar del miedo

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

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5230: Aumentar el afrontamiento


ACTIVIDADES

<Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones


<Valorar la comprensin del proceso de la enfermedad
<Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de rol
<Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
<Animar al paciente a identificar sus punto fuertes y sus capacidades
<Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico
<Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin
<Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
<Favorecer situaciones que favorezcan su autonoma
<Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
<Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
<Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos
<Fomentar un dominio gradual de la situacin
<Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
<Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser mal interpretados como
amenazadores
<Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
<Ayudarle a encontrar objetivos adecuados a corto y largo plazo
<Determinar el riesgo del paciente para hacerse dao.

5380: Potenciacin de la seguridad


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ACTIVIDADES

<Disponer un ambiente no amenazador


<Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con l
fomentando su seguridad
<Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos
<Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
<Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
<Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
<Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute
del paciente
<Proporcionarle un chupete al beb ,si procede
<Coger al nio o al beb si fuera el caso

Otras intervenciones a considerar


5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
4360 Modificacin de la conducta
5510 Educacin sanitaria
5820 Disminucin de la ansiedad
5460 Contacto

Trastorno de la imagen corporal 00118

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La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS

No mirar, no tocar una parte corporal


Expresin de percepciones y sentimientos que reflejan alteracin del propio
cuerpo
Cambio en la estructura o funcionamiento del cuerpo

Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS

Cambio en la apariencia fsica.


Prdida de una parte del cuerpo

Identificable por Noc 1200: Imagen corporal


INDICADORES

120001 Imagen interna de s mismo


120002 Congruencia entre realidad corporal e imagen corporal
120012 Voluntad para utilizar estrategias para mejorar la funcin

1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
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5= Siempre positiva

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

5220: Potenciacin de la imagen corporal


ACTIVIDADES

<Utilizar una gua previsora en la preparacin del paciente ante los cambios de
imagen corporal que sean previsibles
<Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga
<Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio
<Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteracin de la
imagen corporal frente a la realidad
<Identificar las estrategias de adaptacin utilizadas
<Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social
<Identificar los medios de disminucin del impacto causado por cualquier
desfiguracin por medio de la ropa, pelucas o cosmticos, etc...
<Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto
<Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la imagen
corporal similares

5400: Potenciacin de la autoestima


ACTIVIDADES

< Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios


<Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
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<Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente


<Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos
<Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
<Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre si mismo
<Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos
<En pediatra, ensear a los padres a establecer expectativas claras y a definir
limites con sus hijos
<Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de si mismo
<Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situacin
<Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima.
<Ensear a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente

Otras intervenciones a considerar


4920 Escucha activa
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento

PROBLEMAS DE COLABORACIN 1

Problema de Colaboracin

Cdigo Pg.
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Demencia senil
Depresin
Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico
Desnutricin
Diarrea
Dolor
Estreimiento
Fatiga o anemia
Fiebre
Riesgo de hemorragia
Riesgo de hiperglucemia e
hipoglucemia
Riesgo de leo paraltico
Insomnio
Insuficiencia cardiopulmonar

P015
P030
P019
P021
P02
P04
P01
P025
P020
P018
P023

59
60
61
63
64
65
67
68
69
71
72

P029
P05
P022

73
74
76

PROBLEMAS DE COLABORACI N 2

Problema de Colaboracin
Nauseas y/o vmitos
Retencin urinaria
Riesgo de complicacin neurolgica
Riesgo de infeccin
Riesgo de parada cardiorrespiratoria
Riesgo derivado de otros procedimientos diagnsticos o
teraputicos
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Acceso venoso para
dilisis
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catter urinario
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catter venoso
central o perifrico
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Drenaje
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Herida quirrgica
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Intervencin
quirrgica
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Sonda nasogstrica
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Traccin mecnica
Riesgo de trastornos del ritmo cardiaco

Cdigo Pg.
PC16
77
PC3
79
PC27
80
PC24
81
PC26
82
PC11
83
PC13

85

PC8
PC14

86
87

PC6
PC10
PC9

88
89
90

PC12
PC7
PC 28

92
93
94

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Riesgo de tromboembolismo

PC17

96

Demencia senil

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

-Desorientacin
-Lenguaje incoherente
-Trastornos de memoria

Posibles causas
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>>Factores causales

-Edad avanzada
-Enfermedad Alzheimer
-Hospitalizacin

Identificable por Noc 0901: Orientacin cognitiva


INDICADORES

090101: Se auto identifica


090102: Identifica a los seres queridos
090103: Identifica el lugar dnde est

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

6460: Manejo de la demencia


ACTIVIDADES

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<Presentarse a s mismo al iniciar el contacto.


< Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interaccin y hablar despacio.
<Hablar con un tono de voz claro, bajo y respetuoso.
<Proporcionar pistas tales como sucesos actuales, estaciones del ao, lugares y
nombres para ayudar en la orientacin,
<Fomentar visitas por parte de familia! amigos relacionados con su entorno
(amigos de la infancia, del trabajo...) para aumentar la estimulacin de la memoria
y la afectividad).

2300: Administracin de medicacin


ACTIVIDADES

<Seguir los cinco principios de administracin de medicacin.


<Observar si existen posibles alergias, interacciones y complicaciones
<Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la
modalidad de administracin de la medicacin
<Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para administracin precisa
y segura de medicamentos
<Verificar la orden de medicacin antes de administrar el frmaco.
<Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada
frmaco y suspender los medicamentos, si procede.
<Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas.
<Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del
paciente, de acuerdo con las guas de la institucin.

Otras intervenciones a considerar


6650 Vigilancia
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5270 Apoyo emocional


4820 Orientacin de la realidad

Depresin

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

-Manifestaciones de tristeza, apata, alteraciones del sueo y del apetito


-Somatizacin

Posibles causas
>>Factores causales

-Enfermedad crnica
-Falta de recursos y apoyo
-Conflicto de decisiones

Identificable por Noc 1208: Nivel de Depresion* *Considerar siempre el


diagnstico mdico
INDICADORES

120801: Estado de nimo deprimido


120805: Expresin de culpa inapropiada o excesiva
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120812: Pensamientos de muerte o suicidio

1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico*

Intervenciones seleccionadas

5230 Aumentar el afrontamiento


ACTIVIDADES

<Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los roles y relaciones


<Valorar la comprensin del proceso de enfermedad
<Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de rol
<Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
<Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
<Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico
<Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin
<Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
<Favorecer situaciones que favorezcan su autonoma
<Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
<Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
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<Alentar la manifestacin de sentimientos y miedos


<Fomentar un dominio gradual de la situacin
<Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
<Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser malinterpretados como
amenazadores
<Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
<Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
<Determinar el riesgo del paciente para hacerse dao

5400 Potenciacin de la autoestima


ACTIVIDADES

<Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios


< Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
<Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente
< Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta
< Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos
<Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
< Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre s mismo
< Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos
<En pediatra, ensear a los padres a establecer expectativas claras y a definir
lmites con sus hijos
<Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de s mismo
<Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situacin
<Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad
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<Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima


<Ensear a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente

Otras intervenciones a considerar

5270 Apoyo emocional


6650 Vigilancia

Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Antecedentes de riesgo
Edad avanzada
Hipertensin
Edemas
Ruidos respiratorios
Aumento de peso
Aumento de la PVC

Posibles causas
>>Factores causales
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Traumatismo
Medicacin
Sueroterapia
Insuficiencia cardiaca/respiratoria
Ascitis
Insuficiencia renal

Identificable por Noc 0601: Equilibrio hdrico


INDICADORES

060107 Entradas y salidas diarias equilibradas


060109 Peso corporal estable
060112 Edema perifrico

(para 060107 y 060109)


1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

(para 060112)
1= Grave
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2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Considerar el diagnstico si:
Indicadores* >60 si indicadores **>3

Intervenciones seleccionadas

4130 Monitorizacin de lquidos


ACTIVIDADES

<Control de peso y permetro abdominal


<Control de la ingesta de lquidos
<Control de la diuresis
<Controlar TA, FC, FR

4150: Regulacin hemodinmica


ACTIVIDADES

<Reconocer alteraciones en la presin sangunea


<Observar pulsos, color y temperatura de la extremidad
<Vigilar ingesta y diuresis

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Otras intervenciones a considerar


4120 Manejo de lquidos
4180 Manejo de la hipovolemia
2000 Manejo de electrolitos
6650 Vigilancia
6680 Monitorizacin de signos vitales
4250 Manejo del shock

Desnutricin

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Prdida de peso
Disminucin de apetito

Posibles causas
>>Factores causales

Ingesta de nutrientes insuficiente

Identificable por Noc 1004: Estado nutricional


INDICADORES

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100402 Ingestin alimentaria


100411 Hidratacin
100405: Relacin peso/talla

1= Desviacin grave del rango normal


2= Desviacin sustancial del rango normal
3= Desviacin moderada del rango normal
4= Desviacin leve del rango normal
5= Sin desviacin del rango normal
diagnstico

Puntuacin> 9 considerar el

Intervenciones seleccionadas

1056 Alimentacin enteral por sonda


ACTIVIDADES

<Explicar procedimiento al paciente


<Insertar una sonda nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el
protocolo
.. del centro sobre insercin de SNG y alimentacin enteral
<Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 durante la alimentacin,
mantenindole esta posicin de 30 a 60 minutos tras la alimentacin
<Proporcionar al nio un chupete durante la alimentacin, si procede
<Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada
hora

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<Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas y vmitos, valorando la


existencia de residuos
<Desechar los recipientes y los equipos de administracin cada 24 h.
<Controlar la ingesta/excrecin de lquidos

1100: Manejo de la nutricin


ACTIVIDADES

<Identificar junto con el paciente, los factores que impiden y/o dificultan el aporte
de nutrientes (cantidad y/o calidad) necesarios para cubrir los requerimientos
corporales
<Determinar las preferencias de comidas del paciente
<Determinar en colaboracin con el dietista el nmero de caloras y tipo de
nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin
<Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hdrico
<Proporcionar un ambiente adecuado, no interfiriendo con otras actividades el
periodo de la comida
<Recomendar descanso antes y despus de las comidas as como medidas de
confort (aflojar las ropas, ambiente tranquilo)
<Recomendar comidas ligeras, poca cantidad, tomas frecuentes, Variando
alimentos y realizando un men atractivo
<Pesar al paciente a intervalos adecuados
<Controlar y valorar patrones de eliminacin y complicaciones digestivas (diarreas,
vmitos, estreimiento) y actuar segn el caso
<Reconocer los logros y el esfuerzo del paciente
<Ofrecer complementos nutricionales si procede

Otras intervenciones a considerar


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1260 Manejo del peso


1120 Terapia nutricional
4130 Monitorizacin de lquidos
1240 Ayuda para ganar peso
1200 Administracin de nutricin parenteral total
1030 Manejo de los trastornos de la alimentacin
1160 Monitorizacin nutricional
5614 Enseanza de la dieta prescrita
5246 Asesoramiento nutricin
1100 Manejo de la nutricin

Diarrea

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Heces abundantes y lquidas


Aumento de la frecuencia

Posibles causas
>>Factores causales

Estrs
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Patologa
Alimentacin enteral
Medicacin

Identificable por Noc 0501: Eliminacin intestinal


INDICADORES

050101 Patrn de eliminacin


050102 Control de movimientos intestinales

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 6 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

0460: Manejo de la diarrea


ACTIVIDADES

< Fomentar la realizacin de comidas en pequeas cantidades, frecuentes y


aadir fibras en forma gradual
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<Observar si hay signos y sntomas de diarrea


<Ensear al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos, valorar
efectos teraputicos y adversos
<Estudiar el historial de alergias
<Solicitar al paciente! familia que registre el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones y que notifique al personal cada episodio de
diarrea que se produzca
<Identificarlos factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la
diarrea
<Observar la turgencia de la piel regularmente
<Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o ulceracin
<Realizar consulta con el mdico si persisten los signos y sntomas de la diarrea
< Instruir sobre dietas pobres en fibras, ricas en protenas y de lato valor calrico,
si procede
<Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta lquida o
astringente)
<Obtener una muestra de heces para cultivo si procede

2080: Manejo de lquidos-electrolitos


ACTIVIDADES

<Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe


posibilidad
<Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de lquidos o
electrolitos alterados, si procede
<Monitorizar el estado hemodinmico, incluyendo: PVC, PAM, PAP, POPE, segn
disponibilidad
<Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenoso adecuado
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<Proceder a restriccin de lquidos si es oportuno


<Administrar lquidos si esta indicado
<Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones
<Vigilar los signos vitales, si procede
<Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos

Otras intervenciones a considerar


1100 Manejo de la nutricin
1160 Monitorizacin nutricional
0430 Manejo intestinal
1750 Cuidados perineales

Dolor

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Dolor agudo o crnico

Posibles causas
>>Factores causales

Intervencin quirrgica
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Patologa
Dispositivos mecnicos
Inmovilizacin

Identificable por Noc 1605: Control del dolor


INDICADORES

160501 Reconoce los factores causales


160507 Refiere sntomas incontrolables al profesional sanitario
160511 Refiere dolor controlado

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

1400: Manejo del dolor


ACTIVIDADES

<Colocar en postura antilgica


<Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor
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<Realizar valoracin exhaustiva del dolor


<Observar claves no verbales
<Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes
<Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo,
apetito, actividad, relaciones, trabajo)
<Controlar los factores ambientales que influyan en las respuestas del paciente a
las molestias, temperatura, iluminacin, ruidos
<Utilizar medidas de control antes que el dolor sea severo
<Administrar analgsicos, segn prescripciones
<Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga)

2210: Administracin de analgsicos


ACTIVIDADES

<Comprobar las ordenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia


del analgsico prescrito
<Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor severo
<Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para conseguir
un efecto analgsico ptimo
<Comprobar el historial de alergias a medicamentos
<Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de
medicar al paciente
<Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los analgsicos
(estreimiento, irritacin gstrica, etc.)

Otras intervenciones a considerar


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6482 Manejo ambiental: confort


2380 Manejo de la medicacin
2300 Administracin de medicacin
5820 Disminucin de la ansiedad
5900 Distraccin
4044 Cuidados cardiacos: agudos

Estreimiento

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Heces escasas, secas o ausentes


Historia previa de estreimiento

Posibles causas
>>Factores causales

Inmovilidad
Patologa
Falta de intimidad
Medicacin

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Identificable por Noc 0501: Eliminacin intestinal


INDICADORES

050101 Patrn de eliminacin


050102 Control de movimientos intestinales

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 6 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

0450: Manejo del estreimiento/impactacin


ACTIVIDADES

<Extraer la impactacin fecal manualmente, si fuera necesario


<Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento
<Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color, si procede
<Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est contraindicado.
<Favorecer e incentivar la actividad fsica del paciente
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<Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.


<Masaje abdominales
<Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal
<Instruir al paciente/familia sobre la relacin entre dieta, ejercicio y ingesta de
lquidos para el estreimiento
<Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser
causa del estreimiento o que contribuyen al mismo.
<Consultar con el mdico si persisten lo signos y sntomas del estreimiento o
impactacin
<Informar al paciente acerca del procedimiento de extraccin manual de heces, si
fuera necesario.
<Administrar laxantes, enemas o irrigacin, si procede
<Administrar medicacin prescrita
<Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no est contraindicado,
compresas fras y baos de asiento

0440: Entrenamiento intestinal


ACTIVIDADES

<Observar si hay sonidos intestinales o si estn aumentados o disminuidos


<Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal
<Asegurar una ingesta adecuada de lquidos
<Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
<Disponer de intimidad
<Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra

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Otras intervenciones a considerar


0200 Fomento del ejercicio
0430 Manejo intestinal

Fatiga o anemia

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Incapacidad de realizar AVD


Disnea
Palidez

Posibles causas
>>Factores causales

Reagudizacin de proceso crnico


Infeccin
Estado postquirrgico

Identificable por Noc 0005: Tolerancia de la actividad


INDICADORES

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000507: Color de piel


000502: Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad
000508: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

0180: Manejo de energa


ACTIVIDADES

<Determinar las limitaciones fsicas del paciente


<Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones
<Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos)
<Limitar los estmulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajacin
<Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados giros y
cuidado personal), si resulta necesario
<Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos y sntomas de fatiga que
requieran una disminucin de la actividad
<Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades
<Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin de tiempo para evitar
la fatiga
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<Favorecer el reposo /limitacin de actividades (aumentar el nmero de perodos


de descanso)
<Administrar medicacin prescrita para la fatiga y valorar sus efectos

5612: Enseanza: actividad/ejercicio prescrito


ACTIVIDADES

<Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente


<Ensear al paciente a controlar la tolerancia a la actividad
<Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en funcin del estado
fsico
<Advertir al paciente de los peligros de sobreestimar sus posibilidades
<Ensear al paciente los mtodos de conservacin de la energa
<Ensear una buena postura y mecnica corporal si procede
<Observar al paciente mientras realiza actividad
<Proporcionar informacin sobre dispositivos de ayuda si procede
<Incluir a la familia/ser querido si procede
<Remitir a fisioterapeuta si precisa

Otras intervenciones a considerar


4030 Administracin de productos sanguneos
0200 Fomento del ejercicio
1100 Manejo de la nutricin
1400 Manejo del dolor
6482 Manejo ambiental: confort
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2300 Administracin de medicacin


1800 Ayuda al autocuidado

Fiebre

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Infeccin
Hipertermia

Posibles causas
>>Factores causales

Traumatismo
Intervencin quirrgica
Inmunosupresin
Infeccin
Trastorno neurolgico

Identificable por Noc 0800: Termoregulacin


INDICADORES

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080001 Temperatura cutnea aumentada


080012: Frecuencia del pulso radial
080013: Frecuencia respiratoria

(para 080001)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno

(para 080012 y 080013)


1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Considerar el diagnstico si:


080001>3 o si 080012 + 080013>6

Intervenciones seleccionadas

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3740 Tratamiento de la fiebre


ACTIVIDADES

<Aplicar bolsas de hielo


<Cubrir al paciente con una sbana
<Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno
<Observar el color de la piel y la temperatura
<Ropa de cama y vestido ligero
<Procurar que el nio est tranquilo y disminuir la temperatura ambiental
controlando la excesiva entrada de visitas si procede
<Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia
<Vigilar por si hubiera actividad de ataques
<Administrar la medicacin antipirtica, si procede
<Comprobar el historial de alergias a medicamentos
<Registrar la respuesta al antitrmico y cualquier efecto adverso
<Administrar un bao tibio con una esponja, si procede
<Ensear al paciente los signos y sntomas de las reacciones a una transfusin
<Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede

3900: Regulacin de la temperatura


ACTIVIDADES

<Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno


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<Instaurar dispositivo de monitorizacin de la temperatura central o continuo si es


preciso
< Controlar: presin sangunea, pulso y respiracin si procede
<Observar el color y temperatura de la piel
<Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia
<Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la temperatura corporal si
procede
<Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
<Administrar medicamentos antipirticos si est indicado

Otras intervenciones a considerar


2300 Administracin de medicacin
6650 Vigilancia
6680 Monitorizacin de los signos vitales

Riesgo de hemorragia

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Antecedentes de riesgo

Posibles causas
>>Factores causales
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Traumatismo
Tratamiento anticoagulante
Plaquetopenia
Intervencin quirrgica

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190201: Reconoce el riesgo


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

4160 Control de hemorragias


ACTIVIDADES

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<Aplicar vendaje compresivo si est indicado


<Identificarla causa de la hemorragia
<Observar cantidad y naturaleza de la prdida
<Aplicar presin manual sobre la zona de sangrado
<Tomar nota de la hematimetra antes y despus de la prdida
<Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada
<Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones
<Comprobar el funcionamiento neurolgico

4010: Precauciones con hemorragias


ACTIVIDADES

<Observar y valorar cantidad de hemorragia


<Avisar al facultativo si fuera necesario
<Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragia observando cambios
de conducta, prdida de conciencia, cefalea
< Observar si hay signos y sntomas de hemorragias persistentes (comprobar las
secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)
<Controlar los signos vitales ortoestticos, incluyendo la presin sangunea
<Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa
<Evitar golpes e incrementar las medidas de seguridad como; barandillas
<Evitar inyeccin (IV, IM o SC) si procede y procesos invasivos, si fuera necesario,
vigilar de cerca por si se produce hemorragia y presionar durante varios minutos
en la zona de puncin
<Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de la hemorragia y sobre las
acciones apropiadas (avisar al cuidador)
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<Actuar sobre protocolo de seguridad en caso de urgencia extrema


<Tomar constantes vitales
<Vigilar apsitos, colocar pesas o vendajes compresivo, si procede
<Control del ritmo de lavado y permeabilidad de la sonda vesical

Otras intervenciones a considerar


6650 Vigilancia
6680 Monitorizacin de los signos vitales
4150 Regulacin hemodinmica
4520 Manejo del shock

Riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Fluctuaciones de la glucemia sangunea

Posibles causas
>>Factores causales

Diabetes mellitus
Nutricin parenteral total
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Identificable por Noc 2300: Nivel de glucemia


INDICADORES

230001: Concentracin sangunea de glucosa


230007: Glucosa en orina
1= Desviacin grave del rango normal
2= Desviacin sustancial del rango normal
3= Desviacin moderada del rango normal
4= Desviacin leve del rango normal
5= Sin desviacin del rango normal
diagnstico

Puntuacin> 6 considerar el

Intervenciones seleccionadas

2130: Manejo de la hipoglucemia


ACTIVIDADES

<Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia


<Administrar glucosa va oral o intravenosa si est indicado
<Mantener va intravenosa si procede
<Determinar sntomas y signos de la hipoglucemia
<Vigilar los niveles de glucemia, si est indicado

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2120: Manejo de la hiperglucemia


ACTIVIDADES

<Vigilar los niveles de glucemia, si est indicado


<Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia

Otras intervenciones a considerar


5614 Enseanza dieta prescrita
2210 Administracin de medicacin
4250 Manejo del shock

Riesgo de leo paraltico

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Antecedentes o situacin de riesgo

Posibles causas
>>Factores causales

Ciruga reciente
Edad avanzada
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Reposo/inmovilizacin

Identificable por Noc 00501: Eliminacin intestinal


INDICADORES

050101: Patrn de eliminacin


050102: Control de movimientos intestinales
050121: Eliminacin fecal sin ayuda

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

1450 Manejo de la nusea


ACTIVIDADES

<Proporcionar informacin acerca de las nuseas, sus causas y su duracin


<Realizar valoracin completa de las nuseas incluyendo frecuencia, duracin,
intensidad y factores desencadenantes
<Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nuseas
<Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nuseas
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<Identificar factores, medicacin o procedimientos que puedan producir nuseas


<Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan
producir nuseas
<Animar a tcnicas no farmacolgicas de relajacin que puedan prevenir nuseas
<Fomentar el descanso y sueo adecuado para facilitar el alivio de las nuseas
<Fomentar el descanso y utilizar antiemtico prescrito

0430 Manejo intestinal


ACTIVIDADES

<Monitorizar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia,


forma, volumen y color
<Ensear al paciente las comidas especficas que ayudan a conseguir un
adecuado ritmo intestinal: dieta rica en fibras, rica en vitamina C...
<Instruir al paciente/ familia sobre el control intestinal
<Informar acerca de cualquier aumento o disminucin de frecuencia y/o sonidos
intestinales
<Asegurar ingesta hdrica adecuada, si procede
< Instaurar un programa de fomento del ejercicio, si procede
<Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz

Otras intervenciones a considerar


6650 Vigilancia
2314 Administracin de medicacin: intravenosa
1570 Manejo del vmito
0200 Fomento del ejercicio
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Insomnio

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Cansancio
Dificultad para conciliar el sueo
Nerviosismo

Posibles causas
>>Factores causales

Dolor
Distorsiones ambientales (ruido, iluminacin...)
Estrs
Patologa
Dispositivos mecnicos
Inmovilizacin

Identificable por Noc 0004: Sueo


INDICADORES

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000401 Horas de sueo


000404 Calidad del sueo
000405 Eficiencia del sueo

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

1850: Mejorar el sueo


ACTIVIDADES

<Determinar el esquema sueo/vigilia del paciente


<Ayudar al paciente a evitar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
<Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama, comidas y bebidas que
interfieran en el sueo
<Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da, disponiendo una actividad
que favorezca la vigilia, si procede
<Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo de
sueo/vigilia del paciente
<Administrar medicacin prescrita segn va y valorar sus efectos teraputicos y
adversos
<Estudiar historia de alergias
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<Establecer y respetar un horario para dormir


<Evitar permanecer demasiado tiempo en la cama fomentando actividades de
ocio y recreo durante el da
<Proporcionar un entorno agradable y tranquilo
<Aconsejar medidas para inducir el sueo, ofreciendo facilitadores (infusiones no
excitantes, leche caliente...)
Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras posibilidades
(ruido, horario de medicacin, luces...)

6482: Manejo ambiental: Confort


ACTIVIDADES

<Seleccionar un compaero de habitacin que tenga preocupaciones ambientales


similares
<Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso
<Proporcionar una cama limpia, cmoda
<Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible
<Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona
<Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad

Otras intervenciones a considerar


2380 Manejo de la medicacin
2300 Administracin de medicacin
2260 Manejo de la sedacin
5820 Disminucin de la ansiedad
5900 Distraccin
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Insuficiencia cardiopulmonar

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Disnea
Cianosis
Edema
Ruidos respiratorios

Posibles causas
>>Factores causales

Patologa cardiaca o respiratoria


Sepsis
Estado postquirrgico

Identificable por Disnea Noc 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso


INDICADORES

040202 Facilidad de la respiracin


040203 Ausencia de disnea en reposo
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040206 Ausencia de cianosis

(para 040203)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno

(para 040202)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
040203 + 040206>6

Considerar el diagnstico si: 040202>3 o si

Intervenciones seleccionadas
3320 Oxigenoterapia
ACTIVIDADES

<Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede


<Preparar el equipo de Oxgeno
<Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar
que se administra la
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concentracin prevista
<Aplicar protocolo de mantenimiento de equipos de ventilacin

3140: Manejo de las vas areas


ACTIVIDADES

< Colocar al paciente en la posicin que permita la mxima ventilacin posible


<Eliminar secreciones fomentando la tos o succin
<Ensear a toser de manera efectiva
<Auscultar sonidos respiratorios si procede
<Administrar medicacin prescrita segn va, oxigenoterapia, aerosolterapia y
valorar sus efectos
<Regular la ingesta de lquidos
<Proporcionar ambiente hmedo y confortable
<Actuar en caso de crisis segn prescripcin medica
<Instruir en el manejo de la ansiedad mediante tcnicas de relajacin
<Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial ventilacin sea el
mximo posible
<Realizar fisioterapia torcica, si procede
<Realizar aspiracin endotraqueal o nasotraqueal, si procede
<Administrar tratamiento con aerosol o broncodilatadores, si est indicado
<Administrar aire u oxgeno humidificados, si procede

Otras intervenciones a considerar


3230 Fisioterapia respiratoria
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2311 Administracin de medicacin: inhalacin


3350 Monitorizacin respiratoria
3390 Ayuda a la ventilacin
7710 Colaboracin con el medico en caso de drenaje torcico y/o abdominal
1872 Cuidados del drenaje torcico (si lo hubiese)
0840 Cambio de posicin
2300 Administracin de medicacin
4030 Administracin de productos sanguneos
4040 Cuidados cardiacos

Nuseas y/o vmitos

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Sensacin nauseosa
Aversin a los alimentos
Aumento de la salivacin

Posibles causas
>>Factores causales

Irritacin gstrica
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Malos olores o sabores


Distensin gstrica

Identificable por Noc 1618: Control de nuseas y vmitos


INDICADORES

161805: Utiliza medidas preventivas


161808: Utiliza adecuadamente medicaciones antiemticas
161812: Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y vmitos controlados

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

1450: Manejo de la nusea


ACTIVIDADES

<Realizar valoracin completa de las nuseas incluyendo frecuencia, duracin,


intensidad y factores
<Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nuseas
<Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nuseas
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<Identificar factores, medicacin o procedimientos que puedan producir nauseas


<Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan
producir nuseas
<Animar a tcnicas no farmacolgicas de relajacin que puedan prevenir las
nuseas
<Fomentar el descanso adecuado para facilitar el alivio de las nuseas
<Proporcionar informacin acerca de las nuseas, su causa y su duracin
<Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas
<Utilizar antitmetico prescripto

1570: Manejo del vmito


ACTIVIDADES

<Valorar color, consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la


hemesis <Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vmito (malos
olores, ruidos, estimulacin visual desagradable)
<Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin
<Mantener las vas areas abiertas
<Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
<Limpiar despus del episodio del vmito poniendo especial atencin en eliminar
el olor
<Identificar factores (medicacin y procedimiento) que pueden causar o contribuir
al vmito
<Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las
nuseas (ansiedad, miedo, fatiga)
<Utilizar tcnicas de distraccin tales como: juegos, leer cuentos, cantar, o
actividades en funcin de la edad del nio

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Otras intervenciones a considerar


2380 Manejo de la medicacin
2300 Administracin de medicacin
6040 Terapia de relajacin simple
6650 Vigilancia
5270 Apoyo emocional

Retencin urinaria

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Distensin vesical
Anuria u oliguria
Dolor abdominal

Posibles causas
>>Factores causales

Intervencin quirrgica
Patologa
Falta de intimidad
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Inmovilizacin

Identificable por Noc 0503: Eliminacin urinaria


INDICADORES

050301: Patrn de eliminacin


050313: Vaca la vejiga completamente

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 6 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

0620: Cuidados en la retencin urinaria


ACTIVIDADES

<Proporcionar intimidad para la eliminacin


<Utilizar poder sugestin haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo
<Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen
<Disponer maniobra de Cred (presin manual sobre la vejiga para ayudar a
eliminar la orina) si es necesario
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<Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante la palpacin y


percusin
<Incorporar o sentar al paciente en cama o levantarlo, si es posible

0580: Sondaje vesical


ACTIVIDADES

<Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin


<Reunir el equipo adecuado
<Mantener una tcnica asptica estricta
<Aplicar protocolo de la unidad
<Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado

Otras intervenciones a considerar: 1750 Cuidados perineales


Riesgo de complicacin neurolgica

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin
(no hay)

Posibles causas
>>Factores causales

Ciruga reciente
Proceso invasivo en SNC
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Infeccin
Traumatismo
Inmovilizacin/fijacin
Fiebre

Identificable por Noc 0909: Estado neurolgico


INDICADORES

090908: Tamao pupilar


090909: Reactividad pupilar
090901: Conciencia

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

2680: Manejo de las convulsiones


ACTIVIDADES

<Mantener va area permeable


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<Guiar movimientos para evitar lesiones


<Administrar anticonvulsionantes prescriptos
< Vigilar signos vitales
<Aplicacin de protocolo de la unidad

6650: Vigilancia
ACTIVIDADES

<Vigilar sensacin de atragantamiento


<Vigilar signos de disnea, cianosis y signos vitales
<Vigilar retracciones musculares del cuello
<Funcionamiento adecuado de drenajes
<Vigilar nivel de conciencia, somnolencia
<Vigilar estridor
<Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo
<Vigilar esquema del comportamiento, orientacin espacio temporal
<Comprobar estado neurolgico. Escala de Glasgow
<Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejoras o deterioro
en el estado del paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente
<Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos
<Facilitar la reunin de pruebas diagnsticas, segn sea posible
<Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad
de valoracin por su parte
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo
indique el estado del paciente
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Riesgo de infeccin

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin
( no hay)

Posibles causas
>>Factores causales

Inmunosupresin

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas


190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
190201 Reconoce factores de riesgo

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
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5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

6540: Control de infecciones


ACTIVIDADES

<Seguir protocolos el hospital en la realizacin de tcnicas


<Vigilancia y control en la aparicin de signos y sntomas de infeccin
<Fomentar ingesta nutricional adecuada
<Monitorizacin de signos vitales
<Poner en prctica las precauciones universales
<Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas del lavado de manos
<Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
<Mantener un ambiente asptico, ptimo durante la realizacin de tcnicas
invasivas, utilizando todo el material estril
<Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas de infeccin
<Vigilar proceso de curacin en sitio de incisin
<Cambiar el equipo de cuidados del paciente. Equipo de ventilacin respiratoria:
tubuladuras, filtros, mascarillas, etc.; segn protocolo de la unidad. Equipo de
fluidoterapia: sistemas de suero, reguladores y llaves de tres pasos, cada 24h
< Limitar el nmero de visitas
<Cuidados bucales cada 8h
<Administrar terapia de antibiticos si procede

6550: Proteccin contra las infecciones


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ACTIVIDADES

<Obtener muestras para cultivo, si fuese necesario


<Ensear al lavado de manos mejorado al personal de cuidados
<Instruir al paciente y la familia acerca de los signos sntomas de infecciones y
cuando debe informarse de ello al cuidador
<Poner en prctica precauciones universales
<Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
<Seguir las precauciones propias de una neutropenia
<Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor, extremo o drenaje en la piel y
las membranas mucosas
<Realizar tcnicas de aislamiento, si es preciso. Segn protocolo
<Garantizar una manipulacin asptica de todas las vas, catteres, drenajes y
sondas

Otras intervenciones a considerar


6680 Monitorizacin de los signos vitales
6630 Aislamiento
2300 Administracin de medicacin
7820 Manejo de muestras

Riesgo de parada cardiorrespiratoria

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin
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(no hay)

Posibles causas
>>Factores causales

Trastorno del ritmo


Isquemia
Proceso terminal
Traumatismo

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190204: Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

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Intervenciones seleccionadas

4050: Precauciones cardacas


ACTIVIDADES

<Evitar situaciones emocionales intensas


<Limitar estmulos ambientales
<Aplazar el bao, si est indicado
<Restringir el fumar
<Evitar discusiones
<Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio, si procede
<Determinar la disposicin del paciente a modificar su estilo de vida
<Tratar las modificaciones de la actividad sexual con paciente y ser querido
<Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo
<Instruir al paciente/familia sobre los sntomas de compromiso cardaco que
indiquen la necesidad de reposo

6650: Vigilancia
ACTIVIDADES

<Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede


<Vigilar signos vitales
<Colaborar con el mdico
<Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una
oxigenacin adecuada de los rganos vitales
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Otras intervenciones a considerar


6320 Resucitacin
6200 Cuidados en la emergencia
3140 Manejo de las vas areas
6140 Manejo del cdigo de urgencias
2300 Administracin de medicacin
0180 Manejo de la energa
5612 Enseanza actividad/ejercicio prescrito

Riesgo derivado de procedimientos diagnsticos o teraputicos:


Paracentesis, drenaje torcico, puncin lumbar, biopsia...

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin

Procedimiento
Falta de exposicin

Posibles causas
>>Factores causales

Patologa

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Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190201: Reconoce el riesgo


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

6650: Vigilancia
ACTIVIDADES

<Vigilar signos vitales


<Funcionamiento adecuado de drenajes
<Observar si hay tendencias hemorrgicas en pacientes de alto riesgo
<Anotar el tipo y la cantidad de drenajes de los tubos y orificios, notificar al mdico
de los cambios importantes
< Vigilar esquema del comportamiento, orientacin espacio temporal
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<Comprobar estado neurolgico. Escala de Glasgow


<Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejoras o deterioro
en el estado del paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente
<Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos
<Facilitar la reunin de pruebas diagnsticas, segn sea posible
<Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad
de valoracin por su parte
<Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo
indique el estado del paciente
<Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el mdico,
si procede

7710: Colaboracin con el mdico


ACTIVIDADES

< Seguir protocolo de la unidad

Otras intervenciones a considerar


6680 Monitorizacin de signos vitales
7680 Ayuda en la exploracin
1872 Cuidados del drenaje torcico
3440 Cuidados del sitio de incisin
2240 Manejo de la quimioterapia
2300 Administracin de medicacin
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Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Acceso para dilisis

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Acceso venoso para HD


Catter peritoneal

Posibles causas
>>Factores causales

Insuficiencia renal

Identificable por Noc 1105: Integridad del acceso a hemodilisis


INDICADORES

110501 Flujo de volumen de sangre a travs del shunt/fstula


110517 Temperatura de la piel en el sitio de acceso
110510 Temperatura cutnea perifrica distal

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
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3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

6540: Control de infecciones


ACTIVIDADES

<Valoracin continuada del paciente


<Vigilancia y control en la aparicin de signos y sntomas de infeccin
<Monitorizacin de signos vitales
<Poner en prctica precauciones universales
<Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas del lavado de manos
<Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
<Mantener un ambiente asptico, ptimo durante la realizacin de tcnicas
invasivas, utilizando todo el material estril
<Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas de infeccin
<Ensear al paciente y familia a evitar infecciones
<Vigilar proceso de curacin en sitio de incisin
<Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos
<Aplicar asptico (si precisa) y cambiar apsito
<Realizar la cura de manera asptica
<Vigilar signos y sntomas de infeccin: calor, rubor, edema, dolor
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<Limpieza de la herida quirrgica a las 24 horas de la implantacin del M.P.


<Asegurar la tcnica de cuidados de la herida adecuados
<Administrar terapia de antibiticos si procede

2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)


ACTIVIDADES

<Explicar al paciente el propsito del catter, beneficios y riesgos asociados


<Aplicar protocolo del centro en cambio de sistemas, tapones, apsitos
<Determinar el tipo de catter venoso a colocar
<Mantener las precauciones universales
<Determinar si el catter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre
<Insertar, colocar y cuidar el catter, realizar segn protocolo
<Utilizar fibrinolticos para heparinizacin de vas, si procede, realizar segn
protocolo
<Mantener la tcnica asptica siempre que se manipule el catter

Otras intervenciones a considerar


6650 Vigilancia
7680 Ayuda en la exploracin del paciente

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catter urinario

La persona presenta
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>>Datos de valoracin

Sonda vesical

Posibles causas
Factores causales
Intervencin quirrgica
Trastorno neurolgico
Lesin msculo-esqueltica
Alteracin anatmica
Coma
Sedacin

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190201: Reconoce factores de riesgo


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
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5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

1876: Cuidados del catter urinario


ACTIVIDADES

<Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterizacin vesical


<Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado
<Mantener la permeabilidad de sistema del catter urinario
<Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares
<Cambiar el catter urinario a intervalos regulares segn protocolos
<Anotar las caractersticas del lquido drenado
<Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posicin debida para
favorecer el drenaje urinario
<Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados
<Extraer el catter urinario lo antes posible

0580: Sondaje vesical


ACTIVIDADES

<Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin


<Reunir el equipo adecuado
<Mantener una tcnica asptica estricta
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<Aplicar protocolo del hospital para realizacin de la tcnica


<Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado

Otras intervenciones a considerar


0620 Cuidados de la retencin urinaria
0590 Manejo de la eliminacin urinaria
6540 Control de infecciones

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catter venoso central o


perifrico

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Acceso venoso central o perifrico

Posibles causas
>>Factores causales

Sueroterapia y tratamientos intravenosos

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

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190201: Reconoce el riesgo


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

4200: Terapia intravenosa


ACTIVIDADES

<Verificar la orden de terapia intravenosa


<Realizar una tcnica asptica
<Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, y observar los resultados
<Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de puncin durante la infusin
<Realizar los cuidados del sitio IV segn protocolo

2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)


ACTIVIDADES

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<Explicar al paciente el propsito del catter, beneficios y riesgos asociados


<Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apsitos...
<Determinar el tipo de catter venoso a colocar
<Mantener las precauciones universales
<Determinar si el catter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre
<Insertar, colocar y cuidar el catter, realizar segn protocolo
<Utilizar fibrinolticos para heparinizacin de vas, si procede, realizar segn
protocolo
<Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule e1 catter

Otras intervenciones a considerar


6540 Control de infecciones
I7680 Ayuda a la exploracin del paciente
3590 Vigilancia de la piel

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Drenaje

La persona presenta
>>Datos de valoracin

-Drenaje

Posibles causas
>>Factores causales
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Intervencin quirrgica
Abceso

Identiticable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190201: Reconoce el riesgo


190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

3662: Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado


ACTIVIDADES
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<Vaciar sistema de drenaje de heridas cerrado de acuerdo con el procedimiento


<Registrar volumen y caractersticas del drenaje a intervalos adecuados
<Obtener muestras si es necesario
<Comprobar la permeabilidad de la unidad
<Evitar acodar los tubos
<Numerar los dispositivos de recogida si hubiera ms de uno

1870: Cuidado del drenaje


ACTIVIDADES

<Observar peridicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo


<Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercin del tubo, si procede
<Mantener la permeabilidad del tubo
<Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado
<Fijar el tubo para evitar la presin y extraccin accidental
<Vigilar peridicamente permeabilidad del catter
<Observar cantidad, color del drenaje del tubo
<Vaciar el dispositivo de recogida, si procede
<Proporcionar un tubo lo suficientemente largo
<Inspeccionar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo para ver si hay
enrojecimiento y rotura de la piel, si procede
<Conectar el tubo a aspiracin, si procede

Otras intervenciones a considerar


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3584 Cuidados de la piel


1872 Cuidados del drenaje torcico
3440 Cuidados del sitio de incisin
3590 Vigilancia de la piel

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Herida quirrgica

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Herida quirrgica

Posibles causas
>>Factores causales

Intervencin quirrgica

Identificable por Noc 1102: Curacin de la herida por primera intencin


INDICADORES

110201 Aproximacin cutnea


110209 Edema perilesional
110210 Aumento de temperatura cutnea

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(para 110209y 110210)


1= Extenso
2= Sustancial
3= Moderado
4= Escaso
5= Ninguno

(para 110201)
1= Ninguna
2= Escasa
3= Moderada
4= Sustancial
5= Extensa

Considerar el diagnstico si:


110201>3osi 110209--110210>6

Intervenciones seleccionadas

3440: Cuidados del sitio de incisin


ACTIVIDADES

<Inspeccionar el sitio de la incisin


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<Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje


<Aplicar antisptico segn protocolo
<Retirar las suturas, grapas, si est indicado

3660: Cuidados de las heridas


ACTIVIDADES

<Administrar medicacin prescrita


<En ciruga maxilofacial no enjuagar la boca las primeras 24 horas, tomar
alimentos blandos y no calientes, cepillar la boca o zona de puntos con suavidad y
realizar enjuagues bucales despus de las comidas con clorhexidina
<Inspeccionar enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia
<Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulacin

Otras intervenciones a considerar


3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
6540 Control de infecciones
6550 Proteccin contra las infecciones
3590 Vigilancia de la piel

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Intervencin quirrgica

La persona manifiesta
>>Datos de valoracin
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-Dficit de conocimientos sobre el procedimiento


-Sedacin

Posibles causas
>>Factores causales

Intervencin quirrgica
Anestesia general
Anestesia local
Anestesia epidural
Falta de exposicin

Identificable por Noc 0802: Signos vitales


INDICADORES

080201 Temperatura corporal


080204 Frecuencia respiratoria
080205: PA. Sistlica

1= Desviacin grave del rango normal


2= Desviacin sustancial del rango normal
3= Desviacin moderada del rango normal
4= Desviacin leve del rango normal
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5= Sin desviacin del rango normal


diagnstico

Puntuacin> 9 considerar el

Intervenciones seleccionadas

2870: Cuidados postanestesia


ACTIVIDADES

<Extraccin de pruebas cruzadas


<Vigilar y registrar los signos vitales
<Vigilar diuresis
<Vigilar estado neurolgico
<Registrar la temperatura, color y movilidad del miembro
<Administrar oxigeno si procede
<Animar e informar a la familia a dar apoyo emocional
<Animar al paciente a que tosa y respire profundamente
<Ponerse en contacto con el mdico cuando proceda
<Ajustar la cama segn corresponda
<Disponer intimidad
<Obtener un informe de enfermera de quirfano y del anestesista
<Vigilar la no aparicin de complicaciones
<Colocar manta elctrica, si procede
<Comprobar zona de intervencin
<Aplicar protocolo de recepcin paciente de quirfano
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5610: Enseanza: prequirrgica


ACTIVIDADES

<Informar a la familia acerca de la fecha, hora y lugar de la intervencin


<Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparacin intestinal,
pruebas/laboratorio, eliminacin de orina, preparacin de la piel, terapia IV,
vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirofano), si procede
<Asegurar que la familia est informada y quede reflejado con su firma en el
impreso de
consentimiento informado
<Proporcionar informacin acerca de lo que se oir, ver, y sentir durante la
intervencin
<Evaluar la ansiedad del paciente ante la ciruga
<Discutir las posibles medidas del control del dolor
<Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
<Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno
<Determinar las expectativas del paciente acerca de la ciruga
<Instruir al paciente sobre la tcnica de ejercicio de piernas
<Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
<Comprobar ayunas, higiene, retirada de alhajas, prtesis, gafas...
<Comprobar historia del paciente: pruebas diagnsticas y preoperatorias
<Preparacin zona quirrgica, segn protocolo de la unidad

Otras intervenciones a considerar


2880 Coordinacin preoperatoria
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2930 Preparacin quirrgica .. . .


6650 Vigilancia

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Sonda nasogstrica

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Sonda

Posibles causas
>>Factores causales

Coma
Intervencin quirrgica
Incapacidad para deglutir

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190201 Reconoce el riesgo


190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas
190217 Supervisa cambios en el estado de salud
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1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal


ACTIVIDADES

<Observar peridicamente cantidad, color y consistencia del contenido gstrico


<Conectar la sonda para que aspire, si procede
<Observar la correcta colocacin de la sonda, siguiendo el protocolo del centro
<Verificar su colocacin mediante una radiografa, siguiendo el protocolo del
centro
<Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente
<Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al da, si precisa
<Irrigar la sonda, si procede
<Extraer la sonda segn se indique
<Ensear al paciente y/o la familia los cuidados si procede
<Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin
<Observar si hay sensaciones de plenitud, nuseas y vmitos
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6550: Vigilancia
ACTIVIDADES

<Vigilar signos vitales


<Vigilar sensacin de atragantamiento
<Vigilar signos de disnea y cianosis
<Funcionamiento adecuado de drenajes
<Vigilar nivel de conciencia, somnolencia
<Anotar el tipoy la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al mdico
los cambios importantes
<Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejoras o deterioros
en la condicin del paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente
<Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos
<Vigilar signos vitales, si procede
<Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad
de valoracin por su parte
<Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo
indique el estado del paciente
<Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el mdico,
si procede

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Traccin


mecnica/inmovilizacin
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>>Datos de valoracin

Dispositivo de fijacin
Traccin

Posibles causas
>>Factores causales

Intervencin quirrgica
Hemorragia
Lesin msculo-esqueltica
Fractura sea

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo


INDICADORES

190201 Reconoce el riesgo


190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas
190217 Supervisa cambios en el estado de salud

1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
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4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

0940: Cuidados de traccin/inmovilizacin


ACTIVIDADES

<Colocarlo en una correcta alineacin corporal


<Mantener la posicin correcta en la cama para fomentar la traccin
<Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas
<Asegurarse de que las cuerdas de la traccin y de las poleas cuelgan libremente
<Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanecen a lo
largo del eje del hueso fracturado
< Sujetar las pesas de traccin mientras se mueve al paciente
<Mantener la traccin en todo momento
<Vigilar la circulacin, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada
<Realizar los cuidados de los sitios de insercin de los broches

6650: Vigilancia
ACTIVIDADES

< Vigilar signos vitales


<Vigilar retracciones musculares
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Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejoras o deterioros en
la condicin del paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente
<Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad
de valoracin por su parte
<Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
<Obtener informacin sobre la conducta y rutinas normales
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo
indique el estado del paciente

Otras intervenciones a considerar


3590 Vigilancia de la piel
6482: Manejo ambiental: Confort

Trastornos del ritmo cardiaco

La persona presenta
>>Datos de valoracin

Disritmia

Posibles causas
>>Factores causales

Desequilibrio hidroelectroltico
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Quemaduras
Isquemia
Shock
Ciruga
Estado infeccioso

Identificable por Noc 0400: Efectividad de la bomba cardiaca


INDICADORES

040001 Presin sangunea sistlica


040002 Presin sangunea diastlica
040012 Angina

(para 040012)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno

(para 040001 y 040002)


1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
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DIAGNOSTICA NANDA, NIC Y NOC

ASOCIACION NACIONAL
CRCULO DE INVESTIGACIN EN
ENFERMERA
RESOLUCION DE CONSEJO DE FACULTAD 014-2009-FE/UNT EPN 625
INSCRITO EN REGISTROS PUBLICOS N2010-00002181
FUNDADO EL 17 DE ABRIL DEL 2009

4= Levemente comprometido
5= No comprometido

Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

4040: Cuidados cardiacos


ACTIVIDADES

<Observar los signos vitales con frecuencia


<Monitorizar el estado cardiovascular
<Observar si hay disrritmias cardiacas
<Controlar el funcionamiento del MP externo si lo hay
<Administrar medicacin antiarrtmica segn prescripcin
<Mantener va venosa permeable
<Instruir al paciente/familia sobre la limitacin de actividades
<Controlar el equilibrio de lquidos
<Vigilar la respuesta del paciente a los antiarrtmicos
<Observar si hay fatiga, taquipnea u ortopnea
<Establecer relacin de apoyo con el paciente/familia

4090: Manejo de la disrritmia


ACTIVIDADES

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<Vigilancia y control ECG en monitorizacin continua para detectar con prontitud


las arritmias
<Realizar ECG
<Establecer controles hemodinmicas frecuentes
<Estrechar lmites de alarmas
<Valorar nivel de conciencia y signos asociados
<Comunicar al mdico los cambios del ritmo
<Colaborar con el mdico en la administracin de medicamentos
<Valorar desequilibrios electrolticos
<Asegurar va respiratoria
<Asegurar va venosa
<Tener preparado: desfibrilador, medicacin, marcapasos externo, material para
RCPA
<Tomar nota de actividades asociadas con la aparicin de arritmias
<Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede
<Determinar si el paciente, sufre dolor torcico o sncope asociado con las
arritmias

Otras intervenciones a considerar


6650 Vigilancia
2300 Administracin de medicacin
4044 Cuidados cardiacos: agudos

Riesgo de complicacin cardiovascular: Tromboembolismo, trombosis


venosa profunda, ictus...
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La persona presenta
>> Datos de valoracin

Antecedentes o situacin de riesgo cardiovascular

Posibles causas
>>Factores causales

Hipertensin
Edad avanzada
Reposo/inmovilizacin

Identificable por Noc 0401: Estado circulatorio


INDICADORES

040101 Presin sangunea sistlica


040139 Color de la piel
040122 Estado cognitivo

1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
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5= No comprometido Puntuacin> 9 considerar el diagnstico

Intervenciones seleccionadas

4110 Precauciones en el embolismo


ACTIVIDADES

<Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulsos


perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
<Administrar medicacin anticoagulante profilctica en bajas dosis y/o
antiplaquetaria
<Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas
<Elevar el miembro afectado 20
< Aplicar medidas antiembolia (medias elsticas) si corresponde
<Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo, si procede
<Seguir pautas de movilidad del proceso
<Iniciar movilizacin activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas
<Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presin local, trauma, infeccin
o sepsis
<No dar masajes

6680: Monitorizacin de los signos vitales


ACTIVIDADES

<Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado


respiratorio si procede
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<Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea


<Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos
<Controlar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la
recogida de los datos del paciente
<Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia

Otras intervenciones a considerar


6650 Vigilancia
4150 Regulacin hemodinmica

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