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HISTORIA CLNICA MEDICINA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA-A
HISTORIA CLINICA: 174185
CAMA: 315-C
I.ANAMNESIS
A. FILIACIN:
Nombre
: Quijandria Luna Maria
Edad
: 92 aos
Sexo
: femenino
DNI
: 21509077
Fecha de nacimiento : 17/11/1923
Estado civil
: Viuda
Religin
: Catlica
Grado de instruccin : Primaria incompleta
Direccin
: Santiago
Tipo de HC
: Indirecta
Acompaante
: Salazar Quijandria
(hija)
FECHA DE INGRESO
: 09/10/2016
FECHA DE HOSPITALIZACION : 10/10/2016
FECHA DE REALIZACIN HC : 10/10/2016

Nlida

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Malestar general, alza trmica, escalofros.
Tiempo de enfermedad: 1 das
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Relato de la enfermedad:
Hija refiere que un da antes de su ingreso, paciente presento
malestar general, hiporexia, hipoactividad, y evidencian alza trmica
no cuantificada para lo cual la hija le administra una tableta de
paracetamol, el alza termica no cede, persisten los sntomas y se
agrega escalofros, motivo por el cual lo trae a este nosocomio por el
servicio de emergencia.
Funciones biolgica:
a) Hambre: disminuida
b) Sed : disminuida
c) Orina: 3-4 veces por da en paal
d) Deposiciones: 1vez cada 2 das de consistencia pastosa.
e) Sueo: Tranquilo
APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Quijandria Luna Mara

MEDICINA GENERAL
-A

315-C

HISTORIA
CLNICA
174185

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: De material noble, cuenta con los servicios bsicos,
4 habitantes.
- Crianza de animales: 1 perro
- Alimentacin: Variada
- Vestimenta: Acorde a edad, sexo y estacin
- Higiene: Adecuada
- Hbitos nocivos: niega
2. PERSONALES FISIOLGICOS
- Natales: Parto eutcico, a trmino.
- Post-natales: No refiere.
3. PATOLGICOS:
- Enfermedades:
- HTA hace 15 aos: Toma enalapril 1 tableta cada 24 horas.
- Parkinson hace 10 aos: toma haloperidol 5 gotas C/24h;
biperideno 2mg c/24h
- Intervenciones QX: colecistectoma hace 30 aos.
- Alergias a medicamentos: Niega
- Trasfusiones: niega
- Hospitalizacin: por intervencin quirrgicas.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Niega.
Madre: Falleci de ECV
Hermanos: hermana menor sufre de HTA
Hijos: 8 hijos, hija mayor sufre de HTA
II. EXAMEN FSICO:
A. EXAMEN FSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, en
AMEG, AMEN, AMEH, no responde a interrogatorio, desorientada, en
decbito dorsal pasivo, afebril.
SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca
: 69 x min

Frecuencia respiratoria
: 18 x min

Presin arterial
: 130/80mmHg

SatoO2
: 95%

T axilar
: 36.5 C

Peso
: 55 kg

Talla
: 1.50 m

IMC
: 21.8
2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: Tibia, hmeda hidratada,
conservada, llenado capilar <2.
- Mucosa: hidratadas, conjuntivas rosadas.
APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Quijandria Luna Mara

MEDICINA GENERAL
-A

315-C

elasticidad

HISTORIA
CLNICA
174185

3.
4.
5.
6.
-

- Escleras: Blancas
- Cabello: Regular cantidad, implantacin adecuada.
SISTEMA LINFTICO: No adenopatas.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: abundante, no edemas.
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: Movilidad activa y pasiva disminuida.
- Msculos: Tono y Trofismo conservado.
EXTREMIDADES:
Miembros superiores: Simtricos, movimientos y fuerza muscular
disminuidos.
Miembros inferiores: Simtricos, movimientos y fuerza muscular
disminuidos.

EXAMEN FSICO REGIONAL:


1. CABEZA: Normocfalo
Cara: simtrica.
Cejas: Pobladas.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas
Prpados: Simtricos, no edemas.
Orejas: De implantacin normal, conducto auditivo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Lengua ligera central, hidratada.
Orofaringe: Mucosa oral hidratada, rosada.
2. CUELLO: Central, mvil, no adenopatas palpables, no ingurgitacin
yugular.
3. TRAX:
INSPECCIN: Trax simtrico, con patrn respiratorio sincrnico y
regular
PALPACIN: Amplexacin torcica conservada.
PERCUSIN: Sonoro en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIN: MV pasa bien en ACP, no R.A
4. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: rea cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos, de regular intensidad,
no soplos.
5. ABDOMEN:
INSPECCIN: Abdomen plano
PALPACIN: blando depresible
PERCUSIN: timpanismo conservado.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados.
6. APARATO GNITO-URINARIO:
PRU (-), PPL (-).
APELLIDOS Y NOMBRE

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Quijandria Luna Mara

MEDICINA GENERAL
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315-C

HISTORIA
CLNICA
174185

7. EXAMEN NEUROLGICO:
Estado de conciencia: Despierta
Actitud: Decbito dorsal pasivo
Motilidad activa: disminuida
Motilidad pasiva: Conservada
Reflejos osteotendinosos: Presentes
Fuerza muscular: MMSS D (3/5) MMSS I (3/5)
MMII D(3/5)
MMII I (3/5)
Sensibilidad: Dolorosa conservada
Babinsky (bilateral)
Clonus: ( - )
Signos menngeos: Ausentes
Glasgow: AO: 4 RV:3 RM: 6 = 13/15
Pares craneales:
_ II visin conservada en ambos ojos.
III, IV, VI: movilidad de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: comisura labial desviada hacia la derecha
VIII: percepcin de sonidos.
IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglucin presente.
XI: Movimiento del msculo ECMO presente.
XII: Movimiento de la lengua
DIAGNOSTICO
ITU
HTA
Parkinson /antecedente
Eutrfica.

INT. GONZALES PAREJA ROLFI

APELLIDOS Y NOMBRE

SERVICIO

CAMA

Quijandria Luna Mara

MEDICINA GENERAL
-A

315-C

HISTORIA
CLNICA
174185