ISBN 978-85-334-2226-1

MINISTRIO DA SADE
9 788533 422261

Febre de Chikungunya
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

manejo clnico

Braslia / DF 2015

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

Febre de chikungunya:
manejo clnico

Braslia / DF 2015

2015 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio

No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2015 30.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis
Coordenao-Geral do Programa Nacional de
Controle da Dengue
Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 148
CEP: 70.058-900 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: dengue@saude.gov.br

Jose Cerbino Neto

Kleber Giovani Luz
Leandro Coelho de Almeida Freire
Livia Carla Vinhal Frutuoso
Priscila Leal e Leite
Rivaldo Venncio da Cunha
Roberta Gomes Carvalho
Rodrigo Fabiano do Carmo Said
Vanessa Campos Andrade de Melo
Vitor Laerte Pinto Junior
Reviso tcnica
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Giovanini Evelim Coelho

Produo
Ncleo de Comunicao/SVS
Organizao
Giovanini Evelim Coelho SVS/MS
Roberta Gomes Carvalho SVS/MS
Rodrigo Fabiano do Carmo Said SAS/MS

Capa e diagramao
Fred Lobo Ncleo de Comunicao/SVS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI

Colaborao
Carlos Alexandre Antunes de Brito
Eduardo Martins Carneiro
Jaqueline Martins

Reviso
Khamila Silva Editora MS/CGDI
Silene Lopes Gil Editora MS/CGDI

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Febre de chikungunya: manejo clnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria
de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2015.
28 p. : il.

ISBN 978-85-334-2226-1

1. Manejo Clnico. 2. Chikungunya. 3. Tratamento. 4. Classificao de risco. I. Ttulo.
CDU 616-002.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0061
Ttulos para indexao
Em ingls: Chikungunya fever: clinical management
Em espanhol: Fiebre de chikungunya: gestin clnica

Sumrio

Introduo

Espectro clnico

Fase aguda ou febril

Fase subaguda

11

Fase crnica

12

Manifestaes atpicas e graves

13

Gestantes

14

Alteraes laboratoriais

14

Diagnstico diferencial

14

Caso suspeito

16

Caso confirmado

16

Manejo clnico

16

Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda

17

Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda

e na fase crnica

23

Aes de vigilncia

25

Consideraes finais

25

Referncias

27

Febre de chikungunya: manejo clnico

Introduo
A febre de chikungunya uma arbovirose causada pelo vrus Chikungunya (CHIKV), da famlia
Togaviridae e do gnero Alphavirus. A viremia persiste por at dez dias aps o surgimento das
manifestaes clnicas. A transmisso ocorre pela picada de fmeas dos mosquitos Ae. Aegypti
e Ae. albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmisso vertical podem ocorrer quase que,
exclusivamente, durante o perodo de intraparto em gestantes virmicas e, muitas vezes, provoca
infeco neonatal grave. Pode ocorrer transmisso por via transfusional, todavia rara se os protocolos
forem observados.
Os sinais e os sintomas so clinicamente parecidos com os da dengue febre de incio agudo, dores
articulares e musculares, cefaleia, nusea, fadiga e exantema. A principal manifestao clnica que
as difere so as fortes dores nas articulaes. Aps a fase inicial, a doena pode evoluir em duas
etapas subsequentes: fase subaguda e crnica. Embora o chikungunya no seja uma doena de alta
letalidade, tem carter epidmico com elevada taxa de morbidade associada artralgia persistente,
tendo como consequncia a reduo da produtividade e da qualidade de vida.
O nome Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, lngua falada por um grupo que vive
no sudeste da Tanznia e norte de Moambique. Significa aqueles que se dobram, descrevendo a
aparncia encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia caracterstica.
O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanznia por volta de 1952. Desde ento, h relatos de surtos
em vrios pases do mundo. Nas Amricas, em outubro de 2013, teve incio uma grande epidemia de
chikungunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidades afetadas recentemente, a caracterstica
marcante so epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de 38% a 63%.
Existe a possibilidade de ocorrncia de epidemias no Brasil devido alta densidade do vetor,
presena de indivduos susceptveis e intensa circulao de pessoas em reas endmicas. Diante
desse cenrio, foi elaborado este documento com o objetivo de orientar os profissionais de sade
sobre o diagnstico precoce e o manejo adequado desta enfermidade.

Secretaria de Vigilncia em Sade

Espectro clnico
O perodo de incubao intrnseco, que ocorre no ser humano, em mdia de 3 a 7 dias (podendo
variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre no vetor, dura em mdia dez dias. O perodo de
viremia no ser humano pode perdurar por at dez dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes da
apresentao dos sintomas, podendo perdurar por mais oito dias.
A maioria dos indivduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que
at 70% apresentam infeco sintomtica. Esses valores so altos e significativos quando comparados
s demais arboviroses. Dessa forma, o nmero de pacientes que necessitaro de atendimento ser
elevado, gerando uma sobrecarga nos servios de sade
A doena pode evoluir em trs fases: aguda, subaguda e crnica. Aps o perodo de incubao iniciase a fase aguda ou febril, que dura at o dcimo dia. Alguns pacientes evoluem com persistncia das
dores articulares aps a fase aguda, caracterizando o incio da fase subaguda, com durao at 3 meses.
Quando a durao dos sintomas persistem at 3 meses atingem a fase crnica. Nestas fases, algumas
manifestaes clnicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vmitos, sangramento
e lceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior durao
da febre so prevalentes quanto maior a idade do paciente.
Na regio das Amricas, at o momento, a letalidade por chikungunya menor do que a observada
por dengue. Os casos graves e bitos ocorrem com maior frequncia em pacientes com comorbidades
e em extremos de idade.
Figura 1 Espectro clnico chikungunya
Casos
Assintomticos

Formas
Tpicas

Infeco
Casos
Sintomticos

Fase
Aguda

Fase
Subaguda

Formas
Atpicas

Casos
Graves

Fonte: SVS/MS.

Fase
Crnica

Febre de chikungunya: manejo clnico

Fase aguda ou febril

A fase aguda ou febril da doena caracterizada principalmente por febre de incio sbito e surgimento
de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, cefaleia e fadiga, com durao
mdia de sete dias.
A febre pode ser contnua, intermitente, ou bifsica; porm a queda de temperatura no associada
piora dos sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa.
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
A dor articular normalmente poliarticular, simtrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes
e pequenas articulaes e abrange com maior frequncia as regies mais distais. Pode haver edema, e
este, quando presente, normalmente est associado tenossinovite. Na fase aguda tambm tem sido
observado dor ligamentar. A mialgia quando presente , em geral, de leve a moderada intensidade.
A Figura 2 ilustra pacientes com acometimento articular em diversas regies do corpo.
Figura 2 Leses articulares de pacientes com chikungunya

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Iracilda C.S. Pinto.

Secretaria de Vigilncia em Sade

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Iracilda C.S. Pinto.

O exantema normalmente macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes

e surge normalmente do segundo ao quinto dia aps o incio da febre. Atinge principalmente
o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. O prurido est
presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regio palmo-plantar
(Figura 3).
Outras manifestaes cutneas tambm tm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa,
leses vesicobolhosas, hiperpigmentao, fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso
e lceras orais.

Febre de chikungunya: manejo clnico

Figura 3 Leses de pele de pacientes com chikungunya

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Kleber Giovani Luz.

Secretaria de Vigilncia em Sade

Figura 4 Outras manifestaes

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Kleber Giovani Luz.

Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya so dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite (Figura 4 hiperemia da conjuntiva observado na fase aguda), faringite, nusea, vmitos,
diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestaes do trato gastrointestinal so mais presentes nas
crianas. Pode haver linfoadenomegalias cervicais associadas.
Para os neonatos de mes infectadas h um risco de trasmisso vertical de at 49% no perodo
intraparto. O recm-nascido assintomtico nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir
do quarto dia (3 a 7 dias), que incluem a presena de febre, sndrome lgica, recusa da mamada,
exantemas, descamao, hiperpigmentao cutnea e edema de extremidades.
As formas graves so frequentes nesta faixa etria, como o surgimento de complicaes neurolgicas,
hemorrgicas e acometimento miocrdico (amiocardiopatia hipertrfica, disfuno ventricular,
pericardite). Os quadros neurolgicos, tambm reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etria,
incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracrania, convulses e encefalopatias.

10

Febre de chikungunya: manejo clnico

Fase subaguda
Durante esta fase a febre normalmente desaparece, podendo haver persistncia ou agravamento da
artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas regies previamente acometidas
na primeira fase e tenossinovite hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos. O comprometimento
articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade varivel. H relatos de recorrncia da febre.
Podem estar presentes tambm nesta fase astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular,
alm do surgimento de leses purpricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver
doena vascular perifrica, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de trs
meses, aps o incio da doena, estar instalada a fase crnica.
Figura 5 Pacientes na fase subaguda de chikungunya
A

A Paciente com edema persistente

nas mos, p e tornozelo.
B Paciente com edema persistente na
mo direita, em torno de 60 dias aps
o incio dos sintomas.
C Paciente com edema nos joelhos
e perda das depresses normais.
D Paciente com edema persistente
no p e tornozelo aps 50 dias de
incio de sintomas.

Fotos: Carlos Brito.

11

Secretaria de Vigilncia em Sade

Fase crnica
Aps a fase subaguda, alguns pacientes podero ter persistncia dos sintomas, principalmente dor
articular e musculoesqueltica. As manifestaes tm comportamento flutuante. A prevalncia
desta fase muito varivel entre os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes. Os
principais fatores de risco para a cronificao so: idade acima de 45 anos, desordem articular
preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum nesta fase crnica o acometimento articular persistente ou recidivante
nas mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitao de movimento, deformidade e ausncia de eritema. Normalmente, o acometimento
poliarticular e simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. Tambm h relatos de dores
nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes podero evoluir com artropatia
destrutiva semelhante artrite psoritica ou reumatoide.
Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia,
exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno de Raynaud,
alteraes cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, dficit de ateno, alteraes do
humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at trs anos.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Manifestaes atpicas e graves

Caso o paciente com suspeita de chikungunya apresente alguma manifestao listada no Quadro 1, ser
classificado como forma atpica da doena. Em reas com circulao de chikungunya, podem ocorrer
casos com manifestaes atpicas que no apresentam febre e dor articular. Essas manifestaes
podem ser ocasionadas por efeitos diretos do vrus, pela resposta imunolgica ou pela toxicidade
a medicamentos.
Quadro 1 Formas atpicas de chikungunya
Sistema / rgo

Manifestaes

Nervoso

Meningoencefalite, encefalopatia, convulso, Sndrome

de Guillain-Barr, Sndrome cerebelar, paresias, paralisias
e neuropatias.

Olho

Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete.

Cardiovascular

Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmia e

instabilidade hemodinmica.

Pele

Hiperpigmentao por fotossensibilidade, dermatoses

vesiculobolhosas e ulceraes aftosa-like.

Rins

Nefrite e insuficincia renal aguda.

Outros

Discrasia sangunea, pneumonia, insuficincia respiratria,

hepatite, pancreatite, sndrome da secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico e insuficincia adrenal.

Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010).

Todo paciente que apresentar sinais clnicos e/ou laboratoriais em que h necessidade de internao
em terapia intensiva ou risco de morte deve ser considerado como forma grave da doena. As formas
graves da infeco pelo CHIKV acometem, com maior frequncia, pacientes com comorbidades (histria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reumatolgicas,
anemia falciforme, talassemia e hipertenso arterial sistmica), crianas, pacientes com idade acima
de 65 anos e aqueles que esto em uso de alguns frmacos (aspirina, anti-inflamatrios e paracetamol
em altas doses).

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Gestantes
A infeco pelo CHIKV, no perodo gestacional, no est relacionada a efeitos teratognicos, e h
raros relatos de abortamento espontneo.
Mes que adquirem chikungunya no perodo intraparto podem transmitir o vrus a recm-nascidos
por via transplancetria. A taxa de transmisso, neste perodo, pode chegar at 49%, desses, cerca
de 90% podem evoluir para formas graves. No h evidncias de que a cesariana altere o risco de
transmisso. O vrus no transmitido pelo aleitamento materno.
importante o acompanhamento dirio das gestantes com suspeita de chikungunya, e caso sejam
verificadas situaes que indiquem risco de sofrimento fetal ou viremia prxima ao perodo do parto,
necessrio o acompanhamento em leito de internao.

Alteraes laboratoriais
As alteraes laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, so inespecficas. Leucopenia
com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 a observao mais frequente. A trombocitopenia
inferior a 100.000 cels/mm3 rara. A velocidade de hemossedimentao e a Protena C-Reativa
encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer elevadas por algumas semanas. Outras
alteraes podem ser detectadas como elevao discreta das enzimas hepticas, da creatinina e da
creatinofosfoquinase (CPK).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de chikungunya feito com outras doenas febris agudas associadas
artralgia. O clnico deve estar atento para causas potencialmente fatais e que exijam uma conduta
medicamentosa especfica imediata, como artrite sptica. Na epidemiologia atual, o principal
diagnstico diferencial, durante a fase aguda, a dengue (Tabela 1). Outras doenas que fazem parte
do diagnstico diferencial so:
Malria: periodicidade da febre, paroxismos, insuficincia renal, ictercia, alterao do nvel de
conscincia, hepato ou esplenomegalia e histria de exposio em reas de transmisso.
Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufuso ocular, ictercia rubnica, oligria,
hemorragia subconjuntival, considerar histria de exposio a guas contaminadas.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Febre reumtica: poliartrite migratria de grandes articulaes, histria de infeco

de garganta. Considerar os critrios de Jones para a febre reumtica e evidncia de infeco
prvia pelo Streptococos (cultura positiva de orofaringe, positividade em testes rpidos para
deteco de antgenos estreptoccicos ou ttulos elevados de anticorpos anti-estreptoccicos).
Artrite sptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulaes e histria
de trauma.
Tabela 1 Diagnstico diferencial: dengue x chikungunya
Manifestao clnica/
laboratorial

Chikungunya

Dengue

Intensidade da Febre

+++

++

Exantema

++ (D1-D4)

+ (D5-D7)

Mialgia

++

Artralgia

+++

+/-

Dor retrorbital

+++

Sangramentos

-/+

++

Choque

-/+

Plaquetopenia

+++

Leucopenia

++

+++

Linfopenia

+++

++

Neutropenia

+++

Evoluo aps fase aguda

Artralgia crnica

Fadiga

Fonte: Adaptado de Staples et al. (2009).

Comparao da frequncia de sintomas entre pacientes com dengue e chikungunya; +++ = 70-100%
dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%.

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Caso suspeito
Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou com artrite intensa de incio
agudo, no explicado por outras condies, sendo residente ou tendo visitado reas endmicas ou
epidmicas at duas semanas antes do incio dos sintomas ou que tenha vnculo epidemiolgico com
caso confirmado.

Caso confirmado
todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais:
isolamento viral, PCR, presena de IgM ( coletado durante a fase aguda ou de convalescena ); ou
aumento de quatro vezes o ttulo de anticorpos demonstrando a soroconverso entre amostras nas
fases aguda e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas, ou 10 a 14
dias aps a coleta da amostra na fase aguda. Outra possibilidade para confirmao a deteco de
anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizao por reduo de placas (PRNT) em nica
amostra de soro.
Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforos devem ser realizados com o intuito de
alcanar o diagnstico laboratorial. No entanto, uma vez estabelecida a transmisso sustentada, nem todos
os pacientes necessitaro de confirmao laboratorial. Reservar a investigao laboratorial, neste contexto,
para os casos graves ou com as manifestaes atpicas. importante seguir as recomendaes do servio de
vigilncia epidemiolgica e considerar a confirmao clnico-epidemiolgica nas reas com transmisso.

Manejo clnico
O manejo do paciente com suspeita de chikungunya diferenciado de acordo com a fase da doena:
aguda, subaguda ou crnica.
Sistemas de acolhimento com classificao de risco devem ser implantados nos diferentes nveis de
ateno para facilitar o fluxo adequado dos pacientes durante um surto. A triagem deve estar atenta
para a identificao da presena dos sinais de gravidade, dos critrios de internao e grupos de risco.
Tambm deve estar atento ao diagnstico diferencial de dengue e de malria e na presena de sinais
de gravidade dessas doenas. Se presentes, seguir os protocolos especficos para dengue e malria, e
se necessrio encaminhar s unidades de referncia.
Diante de um caso suspeito, importante utilizar a proposta de estadiamento clnico do fluxograma
do paciente com suspeita de chikungunya, conforme Figura 6.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

CLASSIFICAO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE

Figura 6COM
Classificao
deDE
risco
do paciente com(FASE
suspeita
de chikungunya
SUSPEITA
CHIKUNGUNYA
AGUDA)
Caso suspeito fase aguda paciente com febre por at 7 dias
acompanhada de artralgia(s) intensa de incio sbito.
Pode estar associado cefaleia, a mialgias e exantema.
Considerar histria de deslocamento nos ltimos 15 dias para reas com transmisso de chikungunya.

Sinais de gravidade e critrios

de internao:
Grupos de risco:
Gestantes.
Maiores de 65 anos.
Menores de 2 anos (neonatos considerar
critrio de internao).
Pacientes com comorbidades.

Pacientes sem sinais de gravidade, sem

critrio de internao e/ou condies
de risco
Acompanhamento ambulatorial

Avaliar sinais de
gravidade, critrios
de internao
e grupos de risco

Pacientes do grupo de risco

em observao

Acometimento neurolgico.
Sinais de choque: extremidades frias, cianose,
tontura, hipotenso, enchimento capilar lento
ou instabilidade hemodinmica.
Dispneia.
Dor torcica.
Vmitos persistentes.
Neonatos.
Descompensao de doena de base.
Sangramentos de mucosas.

Pacientes com sinais de gravidade e/ou

critrio de internao

Acompanhamento ambulatorial
em observao

Acompanhamento em internao

Fonte: Classificao de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministrio da Sade.

Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda

ANAMNESE
A anamnese deve ser a mais detalhada possvel, conforme orientaes a seguir:
Ficar atento para tempo de doena com data do incio dos sintomas.
Estabelecer uma relao entre o incio da febre e as manifestaes articulares.
Caracterizar a febre.
Avaliar manifestaes associadas febre.
Pesquisar fatores de risco para doena grave (comorbidades): histria de convulso febril, diabetes,
asma, insuficincia cardaca, doenas reumatolgicas, consumo abusivo de lcool, anemia falciforme, talassemia e hipertenso arterial sistmica.
Questionar uso de medicamentos: aspirina e anti-inflamatrios.
Pesquisar alteraes na pele: exantema (localizao e relao temporal com a febre), prurido,
dermatite esfoliativa, hiperpigmentao, leses por fotossensibilidade, leses simulando eritema
nodoso, lceras orais, bolhas e vesculas.
Pesquisar queixas articulares: caracterizar o envolvimento articular determinando a durao, intensidade, localizao das articulaes primariamente envolvidas, progresso para outras articulaes,
natureza aguda ou insidiosa, assim como a periodicidade das dores.
17

Secretaria de Vigilncia em Sade

Investigar dor lombar: procurar indcios para diferenci-la de outras causas (por exemplo,
comprometimento discal ou lombalgia mecnica comum).
Investigar queixas do sistema nervoso central/perifrico: convulses, paresia, parestesia, tontura,
rebaixamento do nvel de conscincia e cefaleia.
Investigar queixas oculares: dor ocular, diminuio da acuidade visual, turvao visual, moscas
volantes e olho vermelho.
Investigar queixas digestivas: dor abdominal, diarreia e vmitos.
Investigar casos semelhantes no domiclio, peridomiclio e local de trabalho.
Pesquisar procedncia e histria de viagens para rea endmica/epidmica para chikungunya.

EXAME FSICO
No exame fsico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no diagnstico diferencial
de dengue. Dessa forma, importante avaliar a ocorrncia de sinais de alarme e sinais de choque
referenciados no manual Dengue: manejo clnico adulto e criana. O exame fsico do paciente com
chikungunya deve conter, no mnimo:
Sinais vitais: presso arterial em duas posies, frequncia cardaca e respiratria e temperatura axilar.
Examinar a pele em busca de leses maculares, papulares, vesiculares ou bolhosas.
Exame neurolgico e oftalmolgico, quando queixas na anamnese estiverem presentes.
Exame articular: levando em considerao que frequentemente no se percebem sinais de calor e
rubor nas articulaes afetadas, devem-se examinar, criteriosamente, as articulaes, em busca de
sinais de comprometimento articular:
Alterao da pele.
Aumento do volume.
Crepitao ou estalido.
Deformidade.
Limitao da mobilidade.
Dor ou atrofia muscular.
Nodulao.
Exame fsico dos membros superiores e inferiores: deve-se iniciar com a inspeo e palpao
das mos, observando formas e dimenses, edema, paralisia, atrofias e contraturas musculares.
As outras articulaes devem ser examinadas quanto ao aspecto da pele, mobilidade ativa
e passiva (abduo, aduo, flexo, extenso, rotao, movimentos do ombro em suas trs
articulaes), ao aumento do volume, crepitao, limitao dos movimentos, s atrofias
musculares e aos ndulos.
18

Febre de chikungunya: manejo clnico

EXAMES LABORATORIAIS
Conforme a classificao de risco, diante de um caso suspeito de chikungunya, o hemograma
deve ser solicitado obrigatoriamente para os pacientes do grupo de risco, e com bioqumica como
transaminases, creatinina e eletrlitos para os pacientes com sinais de gravidade e pacientes com
critrios de internao. Na ausncia dessas condies, a solicitao fica a critrio mdico.

CONDUTA
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para chikungunya. A terapia utilizada de
suporte sintomtico, hidratao e repouso.
A droga de escolha o paracetamol, podendo ser utilizada a dipirona para alvio da dor e febre.
O paracetamol deve ser usado com cautela em pessoas com doenas hepticas.
Nos casos da dor refratria dipirona e ao paracetamol, podem ser utilizados os analgsicos opiides
como cloridrato de tramadol e codena. A codena pode ser associada dipirona e ao paracetamol nos
casos de dor no responsiva monoterapia. As doses de dipirona e paracetamol so as doses padres
recomendadas, estando atento s doses mximas.
O tramadol est indicado para as dores moderadas a intensa que no tenham respondido ao uso da
dipirona, paracetamol ou associao com codena. Deve se usado com cautela em idosos, pacientes
com histria prvia de convulses, doena heptica e renal. Para se obter melhor efeito, a posologia
deve ser individualizada, ajustando-a intensidade da dor e sensibilidade individual do paciente.
A princpio deve ser selecionado a menor dose analgsica eficaz. Entre os efeitos adversos esto as
nuseas, vmitos, secura da boca, dor de cabea, tontura e sonolncia.

19

Secretaria de Vigilncia em Sade

Tabela 2 Orientaes para o tratamento de pacientes na fase aguda de chikungunya

Droga

Apresentao

Posologia

Observaes

Paracetamol
comprimidos

Comp. de 500 e 750 mg

500 mg a intervalos de
4 a 6 horas (no exceder
8 comprimidos/dia)

No se utiliza
comprimido em
menores de 12 anos

ou

Dose mxima de
paracetamol: 4 gramas/
dia

750 mg a intervalos de
6 a 8 horas (no exceder
5 comprimidos/dia)
Paracetamol
gotas

200 mg/ml
(1 ml=15 gotas=200 mg;
1 gota=13 mg)

Menores de 12 anos:
1gt/kg de peso a
intervalo de 4 a 6
horas (no exceder 35
gotas, nem exceder 5
administrao/24h)
Maiores de 12 anos: 35
a 55 gotas, 3 a 5 vezes
ao dia (no exceder
4 gramas/dia que
corresponde a 275 gotas/
dia. Dose mxima
55 gotas at o mximo
de 5 tomadas/dia)

Dipirona
comprimidos

Comp. 500 mg ou 1g

Adultos e > 15 anos: 1 a

2 comp. de 500 mg at
4 x/dia ou a 1 comp
de 1 g at 4x/dia

Dipirona
gotas

500 mg/ml

Adultos e >15 anos: 20

a 40 gotas 4 vezes ao dia

(1 ml=20 gotas=500
mg; 1gota=25 mg)

<15 anos: As crianas

devem receber
dipirona monitorada
conforme seu peso
e recomendaes do
fabricante

< 12 anos: no exceder

35 gotas, nem exceder
5 administrao/24h
>12 anos: no exceder
4 gramas/dia que
corresponde a 275
gotas/dia
Dose mxima 55 gotas
at o mximo de 5
tomadas/dia)

Crianas menores de
3 meses de idade ou
pesando menos de
5 kg no devem ser
tratadas com dipirona

continua

20

Febre de chikungunya: manejo clnico

concluso

Droga

Apresentao

Posologia

Observaes

Codeina

Comp. 30 mg

Adulto: 30 mg (de 15 a 60
mg), a cada 4 ou 6 horas
(dose mxima 360 mg)

Indicado para casos

de dor refratria a
paracetamol e dipirona

Soluo oral 3 mg/ml

Criana > 1 ano: 0,5

mg/kg/peso corporal ou
15 mg/m de superfcie
corporal a cada 4 a 6
horas. (dose mxima
60mg/dia)

No recomendado para
criana prematura ou
recm-nascido

Comp. 50 mg

Adultos e > 14 anos:

01 comp. de 50mg ou
20 gotas que pode ser
repetidas, a cada 4-6
horas. No se devem
exceder doses de 400
mg/dia (correspondente
a 8 cpsulas de 50 mg ou
160 gotas)

Contraindicado at os
14 anos de idade

Tramadol

Soluo oral: 1 ml=

40 gotas=100 mg

Fonte: SVS/MS

Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, nimesulida, cido

acetilsaliclico, associaes, entre outros) no devem ser utilizados na fase aguda da doena, devido
possibilidade de dengue. A aspirina tambm contraindicada na fase aguda pelo risco de sndrome
de Reye e de sangramentos. Os corticosteroides so contraindicados na fase aguda.
Recomenda-se a utilizao de compressas frias como medida analgsica nas articulaes acometidas
de 4 em 4 horas por 20 minutos.
necessrio estimular a hidratao oral dos pacientes (2 litros no perodo de 24 horas). A hidratao
oral inicia-se na unidade de sade.
Existem evidncias que o repouso fator protetor para evitar evoluo para fase subaguda, sendo de
extrema importncia. Deve-se evitar atividades que sobrecarreguem as articulaes e orientar sobre o
posicionamento adequado dos membros favorecendo a proteo articular e o retorno venoso.
Observao: Alm das intervenes anteriores importante orientar o paciente sobre a doena, suas
fases, da possibilidade da persistncia dos danos articulares, dos riscos da automedicao, dos sinais
associados gravidade e dos cuidados no domiclio.
A Figura 7 ilustra as principais recomendaes na conduta dos pacientes com suspeita de
chikungunya, conforme estadiamento clnico. A Figura 8 resume as principais recomendaes aos
pacientes em acompanhamento ambulatorial para continuidade do tratamento no domiclio.

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Figura 7 Conduta clnica dos pacientes com suspeita de chikungunya

Exames:

Exames:

Exames:

1 - Especficos: conforme orientao da

Vigilncia Epidemiolgica (isolamento viral,
PCR ou sorologia).

1 - Especficos: conforme orientao da

Vigilncia Epidemiolgica (isolamento viral,
PCR ou sorologia).

2 - Inespecfico: Hemograma com contagem

de plaquetas a critrio mdico.

2 - Inespecfico: hemograma com contagem

de plaquetas (auxiliar diagnstico diferencial).
3 - Complementares: conforme critrio mdico.

Conduta clnica na unidade:

1 - Droga de escolha: paracetamol ou dipirona.

Conduta clnica na unidade:

2 - Hidratao oral: avaliar grau de

desidratao e estimular a ingesto de
lquidos.

Evitar o uso de aspirina e anti-inflamatrios.

Em caso de dor refratria seguir as recomendaes do Febre de Chikungunya: manejo clnico.

3 - Avaliar hemograma para apoio no

diagnstico diferencial: dengue, malria e
leptospirose.

2 - Hidratao oral: avaliar grau de desidratao e estimular a ingesto de lquidos.

5 - Notificar.
6 - Orientar retorno no caso de persistncia da
febre por mais de 5 dias ou no aparecimento
de sinais de gravidade.

2 - Inespecfico: hemograma com contagem

de plaquetas (auxiliar diagnstico diferencial).
3 - Bioqumica: funo heptica, transaminases,
funo renal e eletrlitos.
4 - Complementares: conforme critrio mdico.
Conduta clnica:

Evitar o uso de aspirina e anti-inflamatrios.

Em caso de dor refratria seguir as recomendaes do Febre de Chikungunya: manejo clnico.

4 - Encaminhar para unidade de referncia a

partir de surgimento de sinais de gravidade ou
de critrios de internao.

1 - Especficos: obrigatrio (isolamento viral,

PCR ou sorologia).

1 - Droga de escolha: paracetamol ou dipirona.

3 - Avaliar hemograma para apoio no

diagnstico diferencial: dengue, malria
e leptospirose.
4 - Notificar.
5 - Encaminhar para unidade de referncia a
partir de surgimento de sinais de gravidade.
6 - Orientar retorno dirio at o
desaparecimento da febre.

1 - Avaliar o grau de desidratao e sinais

de choque para instituir terapia de reposio
volmica.
2 - Droga de escolha: paracetamol ou dipirona.
Evitar o uso de aspirina e anti-inflamatrios. Em
caso de dor refratria seguir as recomendaes
do Febre de Chikungunya: manejo clnico.
3 - Avaliar hemograma para apoio no
diagnstico diferencial: dengue, malria
e leptospirose.
4 - Tratar complicaes graves conforme
quadro clnico e recomendaes do Febre de
Chikungunya: manejo clnico.
5 - Notificar.
6 - Critrios de alta: melhora clnica,
ausncia de sinais de gravidade, aceitao de
hidratao oral e avaliao laboratorial.

Fonte: Classificao de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministrio da Sade.

Figura 8 Orientaes para o domiclio

Conduta no domiclio:
1 - Seguir as orientaes mdicas.
2 - Evitar automedicao.
3 - Repouso evitar esforo.
4 - Utilizar compressas frias para reduo de
danos articulares.
No utilizar calor nas articulaes.
5 - Seguir orientao de exerccios leves
recomendados pela equipe de sade.
6 - Retornar unidade de sade no caso
de persistncia da febre por 5 dias ou no
aparecimento de fatores de gravidade.

Conduta no domiclio:
1 - Seguir as orientaes mdicas.
2 - Evitar automedicao.
3 - Repouso evitar esforo.
4 - Utilizar compressas frias para reduo de
danos articulares.
No utilizar calor nas articulaes.
5 - Seguir orientao de exerccios leves
recomendados pela equipe de sade.
6 - Retornar diariamente unidade at o
desaparecimento da febre.

Fonte: Classificao de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministrio da Sade.

Para os pacientes do grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, necessrio estar atento avaliao
hemodinmica para instituir, se necessria e de imediato, a terapia de reposio de volume e tratar as
complicaes conforme o quadro clnico. Para pacientes com instabilidade hemodinmica necessrio
avaliar as funes renal, heptica e cardaca, os sinais e sintomas neurolgicos, a hemoconcentrao
e a trombocitopenia.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Na fase aguda de chikungunya, a maioria dos casos pode ser acompanhada ambulatorialmente.
As unidades de Ateno Bsica possuem papel primordial para avaliao e monitoramento desses
casos. No h necessidade de acompanhamento dirio da maioria dos pacientes, devendo estes serem
orientados a retornar unidade de sade em caso de persistncia da febre por mais de cinco dias,
aparecimento de sinais de gravidade ou persistncia dos danos articulares.
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com comorbidades, idosos e menores de
2 anos de idade) tambm devem ser acompanhados ambulatorialmente; no entanto, esses pacientes
necessitam de uma observao diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas
graves da doena, razo pela qual devem ser acompanhados diariamente at o desaparecimento da
febre e ausncia de sinais de gravidade.
Os pacientes que apresentam sinais de gravidade (acometimento neurolgico, sinais de choque,
instabilidade hemodinmica, dispneia, dor torcica, vmitos persistentes, sangramento de mucosas
e descompensao de doena de base) ou que apresentem critrios de internao (neonatos) devem
ser acompanhados em unidades com leitos de internao. Para alta desses pacientes, necessrio
melhora do estado geral, aceitao de hidratao oral, ausncia de sinais de gravidade e melhora dos
parmetros laboratoriais.

Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda e na fase crnica

Nestas fases, importante avaliar na histria clnica o tempo decorrido desde o espisdio agudo e as
caractersticas das leses articulares. O exame fsico deve ser direcionado para o envolvimento articular
e periarticular; o comprometimento de tendes deve ser minuciosamente pesquisado. O paciente
ainda pode apresentar outras manifestaes associadas s leses articulares como: inapetncia, sono
no reparador, comprometimento laboral e de atividades dirias, urgncia e incontinncia urinria,
alteraes do humor e depresso.
O diagnstico laboratorial, quando necessrio, na fase crnica pela infeco pelo CHIKV ser por meio
da sorologia. No necessrio repetir o exame caso j exista o diagnstico laboratorial confirmatrio
na primeira fase da doena. importante o diagnstico diferencial com outras doenas que causam
acometimento articular.
Para o tratamento pode ser mantida a dipirona como droga de escolha e se, necessrio a associao com
o cloridrato de tramadol. importante ter em mente que, em tese, as dores articulares so decorrentes
da resposta inflamatria induzida pelo vrus ou seus produtos presentes no prprio tecido articular.
Por essa razo, deve-se atentar para o fato de que o alvio da dor no significa, necessariamente,
diminuio da resposta inflamatria. Assim em pacientes refratrios, deve ser utilizado AINE oral
por um perodo mximo de 7 dias. Esta droga deve ser contraindicada em pacientes com histria de
lcera gstrica ou duodenal e utilizada com cautela em idosos. Pacientes diabticos e com doena
renal prvia apresentam risco de surgimento ou agravamento de funo renal.
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Secretaria de Vigilncia em Sade

Os corticoides por via oral, se necessrio, podem ser utilizados.

USO DE CORTICOIDES
Est indicado apenas para os casos com dor articular subaguda e crnica no responsiva a
AINE e analgsicos, em pacientes com dor moderada a intensa, poliarticular, debilitante.
Para os casos onde haja evidncia de processo inflamatrio articular, com dor associada a
edema (no habitual a presena de sinais flogstico como calor e rubor), pode ser iniciado
corticosteroide, na forma oral.
A medicao padro para uso oral a prednisona. Esta medicao, dependendo da dose,
ter efeito predominante anti-inflamatrio (dose menor ou igual a 0,5 mg/Kg de peso/dia),
dose intermediria entre ao anti-inflamatria e incio de ao imunossupressora (maior
que 0,5 mg ate dose menor que 1 mg/kg de peso por dia) e dose predominantemente
imunossupressora independente de sua ao anti-inflamatria (dose maior ou igual a
1 mg/kg de peso/dia).
A dose recomendada inicialmente voltada para processo inflamatrio:
Iniciar com 20 mg/dia em dose nica pela manh. Interpretar como resposta adequada
ao tratamento, a melhora da capacidade para deambular sem ajuda e controle
satisfatrio das dores. Neste caso manter a dose at resoluo do quadro de dor articular
por completo.
Em caso de remisso completa da dor, manter a dose por mais trs dias. Caso no haja
recidiva do quadro, diminuir a dose para 10mg/dia e aguardar mais trs dias. Caso a dor
no retorne, suspender ao final destes trs dias.
A dose inicial poder ser mantida por at 21 dias, tempo mdio em que, habitualmente,
no h riscos de insuficincia adrenal induzida. Acima deste perodo, na ausncia de
resposta, considerar associao de opiides com suspenso ou no do corticoide, a
depender da resposta parcial, na ausncia de efeitos colaterais dele. Durante as fases de
desmame em funo da melhora, como explicitado acima, em caso de retorno da dor,
retornar dose anterior e tentar novo desmame somente aps cinco dias da resoluo
dos sintomas e assim por diante at retirada completa da medicao.
Critrios de excluso para uso de corticosteroides:
Pacientes portadores de diabetes, hipertenso de difcil controle, passado de fratura por
osteoporose documentada, transtorno de humor bipolar, insuficincia renal crnica em
dilise, Cushing, Obesidade grau III, arritmias e coronariopatias.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Nessas etapas em que a dor e o edema comeam a regredir, podemos recomendar exerccios ativos, at
o limite da tolerncia do paciente. Adicionam-se exerccios isomtricos mais vigorosos e os princpios
de proteo articular e conservao de energia. Os objetivos so restabelecer a mobilidade articular e
fora muscular e evitar a progresso ou instalao de deformidades
importante orientar o paciente sobre o posicionamento adequado favorecendo a proteo articular
e o retorno venoso. Realizar movimentao ativa das articulaes acometidas ao acordar, cinco vezes
ao longo do dia e antes de dormir. necessrio evitar atividades que sobrecarregem as articulaes,
atividades repetidas, carregar peso e deambular longas distncias. O retorno das atividades dirias
deve ser gradativo respeitando o limite das dores e sobrecarga articular. Orientar exerccios e
atividades com movimentao ativa e de aumento gradual para deslizamento tendinoso, alinhamento
das articulaes e diminuio da sobrecarga articular. Tambm importante a realizao de
alongamentos dirios.
Manter a utilizao das compressas frias com a mesma frequncia da fase aguda. Em situaes
especiais pode-se utilizar calor.
O acompanhamento dos pacientes na fase subaguda e crnica deve ser realizado, preferencialmente
nas unidades de Ateno Bsica, com a avaliao dos pacientes com equipes multidisciplinares e
desenvolvimento de atividades individuais ou em grupo. Para casos extremos, tambm se recomenda
a avaliao pelo reumatologista.

Aes de vigilncia
Todo caso suspeito de chikungunya deve ser notificado imediatamente ao servio de vigilncia
epidemiolgica, conforme fluxo estabelecido em cada municpio.
O diagnstico laboratorial pode ser realizado por meio de tcnicas moleculares (PCR) e testes
sorolgicos (titulao IgM), sendo necessrio considerar o tempo de evoluo da doena. Amostras
coletadas do primeiro ao oitavo dia de incio de sintomas podem ser encaminhadas para as provas
moleculares e sorolgicas. A partir do oitavo dia de incio de sintomas, devem-se encaminhar as
amostras somente para testes sorolgicos.
Por se tratar de um evento potencialmente epidmico, uma vez identificada a circulao do vrus em
uma determinada localidade, no h necessidade de coletar amostras de todos os casos suspeitos.
Deve ser priorizado o diagnstico laboratorial das formas graves e atpicas da doena, seguindo as
recomendaes do servio de vigilncia.

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Consideraes finais
Chikungunya uma doena febril cuja caracterstica clnica mais importante e debilitante a artralgia.
Por apresentar manifestaes clnicas muito parecidas com as de dengue, possibilitando confuso
diagnstica, deve-se evitar o uso de AINHs na fase aguda da doena. Para evitar a ocorrncia de
casos graves, a equipe de sade precisa estar atenta para as descompensaes das doenas de base
preexistentes e monitoramento constante dos grupos de risco. Tambm alguns casos podem evoluir
para a fase crnica da doena e necessitaro de acompanhamento em longo prazo.
A organizao dos servios de sade fundamental para uma resposta adequada diante do aumento
do nmero de casos. necessrio promover a assistncia adequada ao paciente, organizar as aes de
preveno e controle e fortalecer a integrao das diferentes reas e servios.
O servio tambm precisa estar preparado para alta demanda de pacientes durante a ocorrncia de
surtos/epidemias. Atividades preparatrias devem ser realizadas para capacitar a equipe de sade para
o manejo dos casos e avaliar a necessidade de insumos, materiais, equipamentos e medicamentos para
prestar o correto atendimento aos pacientes. Tambm necessrio disponibilizar o fluxograma com a
classificao de risco e manejo do paciente com suspeita de chikungunya em todas as unidades de sade.
A ateno aos pacientes suspeitos de chikungunya, na grande maioria dos casos, tem como
caracterstica a utilizao de tecnologias de cuidado que dispensam instalaes e equipamentos de
maior complexidade e custo. Nas unidades de sade, o acolhimento comea com a disponibilidade
de cadeiras de rodas para facilitar o deslocamento daqueles que apresentem comprometimento
articular mais intenso, especial ateno tambm deve ser dada altura das macas para exame fsico
ou hidratao dos pacientes. O acolhimento com a classificao de risco deve estar implantado em
todas as unidades de sade e as equipes de Ateno Bsica devem ser a porta de entrada preferencial
dos pacientes.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

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ISBN 978-85-334-2226-1

MINISTRIO DA SADE
9 788533 422261

Febre de Chikungunya
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

manejo clnico

Braslia / DF 2015