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Ginecoobstetricia 4

Programa de Actualizacin Continua en Ginecologa y Obstetricia

Copyright 2014 / Intersistemas S.A. de C.V.


Diseado y producido por:

PAC Ginecoobstetricia-4 Primera edicin


Copyright 2014 Intersistemas, S.A. de C.V.
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reproducirse, almacenarse en ningn sistema de recuperacin, inventado o por inventarse, ni transmitirse de ninguna forma
ni por ningn medio, electrnico o mecnico, incluidas fotocopias, sin autorizacin escrita del editor.
ISBN 978-607-443-372-2 Edicin completa

Advertencia
Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el tipo de frmaco, la dosis,
etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningn efecto
adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo
del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infrmate en: info@cempro.org.mx

Crditos de produccin
Direccin editorial: Alejandro Bravo Valdez
Publisher: Lic. Mara Elena Vera Torres
Diseo de portada: DG. Edgar Romero
Formacin de interiores: Blanca E. Gutirrez Resinos
Coordinacin de proyectos: DCG. Marco A. M. Nava
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Prez

Impreso en Mxico / Printed in Mexico

Presentacin

a Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa (FEMECOG) siempre se


ha preocupado por la educacin mdica continua de sus integrantes. En esta ocasin,
gracias al trabajo y dedicacin del comit editorial que dirige el profesor Carlos Fernndez del
Castillo Snchez, se ha integrado un grupo de expertos de gran prestigio y calidad acadmica
para continuar con la elaboracin del PAC 4 en Ginecologa y Obstetricia. El Consejo Directivo
de la FEMECOG apoya este proyecto con la finalidad de actualizar a los ginecoobstetras
mexicanos en el estudio de las alteraciones que presentan las mujeres de nuestro pas.
En la actualidad, la FEMECOG ha puesto a disposicin de los mdicos federados varias
fuentes de informacin y actualizacin mdica continua, entre las que se incluye esta obra, a
la que se invit a escribir a muchos de los especialistas en ginecologa y obstetricia que ms
han destacado en la docencia y la investigacin, as como en los diversos eventos acadmicos
que se realizan en Mxico.
En el Consejo Directivo de la FEMECOG estamos convencidos de que esta obra ser de
gran ayuda a los mdicos interesados en la salud femenina para actualizar sus conocimientos
y aplicarlos en su trabajo diario y los beneficios ms grandes sern para nuestras pacientes
que, sin saberlo, sern las receptoras de los adelantos que ofrecen la ginecologa y la obstetricia mexicanas, por ello extendemos nuestro agradecimiento a los autores que han aceptado
sin reticencia compartir sus conocimientos.
Deseamos que este trabajo no slo sea del agrado de los integrantes de la FEMECOG,
sino que tambin sirva para atraer a ms interesados en difundir sus conocimientos en este
hermoso y gratificante campo de la Ginecologa y la Obstetricia.
Dr. Jos de Jess Montoya Romero
Presidente del Consejo Directivo
Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa

PAC Ginecoobstetricia-4 III

Consejo Directivo 2011-2013

DR. JOS DE JESS MONTOYA ROMERO


Presidente

DR. MIGUEL NGEL MANCERA RESNDIZ


Segundo Secretario Propietario

DR. ERNESTO CASTELAZO MORALES


Vicepresidente

DR. ALFONSO MURILLO URIBE


Primer Secretario Suplente

DR. EMILIO VALERIO CASTRO


Primer Secretario Propietario

DRA. JOSEFINA LIRA PLASCENCIA


Segundo Secretario Suplente

DR. JOS EFRAN VZQUEZ MARTNEZ DE VELASCO


Tesorero

DR. JORGE TOMMASI PEDRAZA


Subtesorero

Coordinador del pac go-4


Dr. Carlos Fernndez del Castillo S.

Gineclogo Emrito, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Secretara de Salud

IV PAC Ginecoobstetricia-4

Autores

Dr. Xavier Aguirre Osete

Dr. Rodrigo Ayala Yez

Mdico Cirujano, ULSA


Ginecologa y Obstetricia, Hospital Espaol
Mdico Adscrito, Hospital Espaol
Jefe de la Divisin de Ginecologa y Obstetricia
Profesor Conferencista de Posgrado en el Curso de Ginecologa y
Obstetricia, Hospital Espaol
Profesor Examinador del Curso de Posgrado de Ginecologa y Obstetricia,
Hospital Espaol
Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Profesor Examinador de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina
de la Universidad La Salle
Profesor Titular del Diplomado de Ciruga Laparoscpica Ginecolgica,
Hospital Espaol
Miembro de COMEGO, AAGL y AMEGM
[Libro 7]

Dr. Carlos E. Aranda Flores












Egresado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)


Residencia Rotatoria en el Hospital General de Mxico
Ciruga Oncolgica en el Hospital General de Mxico
Profesor de Farmacologa de la UNAM
Exjefe de Oncologa Ginecolgica en el Instituto Nacional de Perinatologa
28 aos de experiencia en Colposcopia y Oncologa Ginecolgica
Investigador Clnico del Instituto Nacional de Salud Pblica
Adiestramiento de Anoscopia de Alta Resolucin en Nueva York, Estados
Unidos. Dr. Stephen Goldstone. Monte Sina
Adiestramiento en Colposcopia en el Hospital General de Mxico
Director de Examen de Onco-Ginecologa del Consejo Mexicano de Oncologa
[Libro 5]

Director de Enseanza, Instituto Nacional de Perinatologa (INPer)


Mdico Cirujano, Universidad Anhuac-UNAM
Ginecologa y Obstetricia, Instituto Nacional de Perinatologa
Endocrinologa Reproductiva, Biologa Molecular, Oregon Health and
Science University
Curso de Alta Especialidad en Laparoscopia Ginecolgica, INPer
Maestra en Ciencias de la Salud, Instituto Politcnico Nacional
Miembro Activo del Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
(COMEGO), American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG),
American Association of Gynecological Laparoscopy (AAGL), Endocrine
Society y Sociedad Mdica del Centro Mdico ABC
[Libro 7]

Dra. Luz Mara Fernanda Bravo Marn











Especialidad en Ginecologa y Obstetricia en el IMSS-CMO


Maestra y certificada en Sexologa Clnica en el IMESEX-SEP
Profesor titular de Sexualidad Humana del CUCS-UDG
Experta en Climaterio y Menopausia por FLASCYM
Investigadora a nivel latinoamericano en climaterio y menopausia
(REDLICM)
Autor del captulo de Sexualidad en el libro de texto de Ginecologa del
CUCS-UDG
Expresidenta de la Asociacin Jaliscience para el Estudio del Climaterio
Miembro del Comit cientfico del Colegio de Mdicos Gineco-Obstetras
del Estado de Jalisco
Miembro activo de AMEC
[Libro 8]

Dr. Jess Mario Canseco Lima



Gineclogo-Onclogo
{Libro 5]

Dr. Enrique Cervantes


Reproductive Medicine Associates of New York. RMA International Mexico.


Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, Mount
Sinai Medical Center New York
[Libro 9]

PAC Ginecoobstetricia-4 V

Dra. Edna Corts Fuentes

Dr. Ranferi Gaona Arreola

Jefe del Mdulo de Uroginecologa y Disfuncin del Piso Plvico, UMAE


Luis Castelazo Ayala, IMSS
Profesora titular de la subespecialidad Uroginecologa y Disfuncin del
Piso Plvico, UMAE Luis Castelazo Ayala, IMSS
Miembro Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Socia activa del International Urogynecology Association, International
Continence Society y del Colegio Mexicano de Especialistas en
Ginecologa y Obstetricia
[Libro 4]

Ginecologa y Obstetricia, Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de


Gineco Obstetricia N 4 Luis Castelazo Ayala.
Biologa de la Reproduccin Humana del Instituto Nacional de
Perinatologa (INPer)
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Medicina de la Reproduccin,
A.C., 2010-2011
Director Mdico del Centro Especializado en Esterilidad y Reproduccin
Humana, Hospital ngeles Mxico
[Libro 9]

Dr. Ral Domnguez Gonzlez

Dra. Daniella Gmez Pue

Ginecologa y Obstetricia, Hospital Zaragoza, ISSSTE-UNAM


Endoscopia Ginecolgica. Medicina del Climaterio
Miembro de AMEC, FEMECOG, ALECO, NAMS, ACOG
Hospital ngeles Torren
[Libro 8]

Dra. Laura Escobar del Barco





Mdico Ginecoobstetra y Uroginecloga, Instituto Nacional de


Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), Secretara de Salud
Certificada por los consejos de Ginecologa y Obstetricia, y de Urologa
Ginecolgica
Mdico adscrito a la Coordinacin de Urologa Ginecolgica, INPer
Profesora adjunta de la subespecialidad en Urologa Ginecolgica, y
del Diplomado en Metodologa Diagnstica de Uretrocistoscopia y
Urodinamia, INPer-UNAM
Presidente de la Sociedad Mexicana de Urologa Ginecolgica
[Libro 4]

Dr. Carlos Fernndez del Castillo S.




Gineclogo Emrito, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin


Salvador Zubirn, Secretara de Salud
Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM, y de la Escuela de Medicina de
la Universidad Panamericana
Presidente: Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia (1978-1979), Consejo
Mexicano de Ginecologa y Obstetricia (1979-1980), Academia Mexicana de Ciruga
(1985-1987), Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia (1995-1997)
Junta de Gobierno del INPer. Vocal 1993-2003
Fellow : American College of Surgeons, American College of Obstetricians
and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine
Miembro del Executive Board. Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (1993-2003)
Director del Centro Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Miembro del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia (COMEGO)
[Libro 10]

Ginecloga Oncloga, Instituto Nacional de Cancerologa, Certificada


por el Consejo Mexicano de Oncologa
Mdico adscrito a la Coordinacin de Oncologa del INPer
Miembro de los comits de tica en Investigacin del INPer
y de Morbimortalildad y Calidad en Oncologa, Centro Mdico ABC
Profesora de Colposcopia, Oncologa y Patologa Mamaria, del Diplomado
de Colposcopia y de la especialidad de Ginecologa y Obstetricia del
Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) y del Centro Mdico ABC
[Libro 3, Libro 5]

Dra. Yazmn Hernndez Balderas




Mdico residente de segundo ao de la especialidad de Ginecologa


y Obstetricia del Hospital Espaol de Mxico
Mdico General egresada de la Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo
[Libro 1]

Dr. Jos Alberto Hernndez Bueno






Mdico Ginecoobstetra
Director Fundador, Atencin Mdica Integral para la Mujer, S. C.
Presidente 2011-2013, Sociedad Iberoamericana de Osteologa y
Metabolismo Mineral
Socio Fundador y Expresidente, Asociacin Mexicana de Metabolismo
seo y Mineral, A.C.
Expresidente, Asociacin Mexicana para el Estudio del Climaterio y
Federacin de la Regin A de Asociaciones y Sociedades de Climaterio y
Menopausia (FRASCYM)
[Libro 8]

Dra. Ana Isabel Hernndez Estrada







Licenciatura en Medicina, Universidad La Salle


Especialidad en Ginecologa y Obstetricia en el Hospital Espaol de Mxico
Diplomado en Laparoscopia Ginecolgica, avalado por el Hospital Espaol
de Mxico-Universidad La Salle
Certificacin por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Miembro del Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
[Libro 1, Libro 7]

Dra. Laura Hernndez Gurrola




VI PAC Ginecoobstetricia-4

Especialista en Medicina de la Reproduccin Humana


[Libro 9]

Autores

Dr. Sebastin Iris de la Cruz

M. en C. Mara del Pilar Meza Rodrguez

Exjefe de la Divisin de Ginecologa, Hospital de Ginecoobstetricia


Luis Castelazo Ayala, IMSS, 1999-2001Expresidente de la Sociedad
Mexicana de Urologa Ginecolgica, 2001-2002
Primer presidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa
y Obstetricia, 2005-2006
Profesor examinador del Consejo Mexicano de Ginecologa, Obstetricia
y Uroginecologa
[Libro 4]

Investigadora en Ciencias Mdicas, Instituto Nacional de Perinatologa


Responsable del Programa de Apoyo Emocional para Pacientes con Cncer
de Mama y del Programa Ginecolgico del INPer
Maestro en Ciencias en Investigacin Clnica, IPN
Candidata a Doctora en Ciencias en Medicina, IPN
[Libro 3, Libro 5]

Dr. Jorge Rafael Montalvo Snchez Mejorada

Dra. Josefina Jimnez Lpez

Dr. Jos de Jess Montoya Romero

Mdico adscrito a la Coordinacin de Oncologa, Instituto Nacional de


Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), Secretara de Salud
[Libro 5]

Dra. Erndira Kunhardt Urquiza





Certificacin por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia


Certificacin por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia para
ejercer Urologa Ginecolgica
Miembro del Subcomit Nacional de Urologa Ginecolgica
[Libro 4]

Dra. Daniela Lemionet Escanero




Mdico residente de segundo ao de la especialidad en Ginecologa


y Obstetricia del Hospital Espaol de Mxico
Mdico General egresada de la Universidad La Salle
[Libro 1]

Dra. Martha Luna Rojas



Reproductive Medicine Associates of New York. RMA International Mexico.


Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, Mount
Sinai Medical Center New York
[Libro 9]

Dr. Juan de Dios Maldonado Alvarado






Especialidad en Ginecologa y Obstetricia


Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Profesor
examinador del mismo
Nombramiento de Experto en Menopausia por la Federacin
Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM)
Coordinador Acadmico Regin IV FEMECOG
[Libro 8]

Dr. Gonzalo Mrquez Acosta








Mdico Cirujano, Universidad Anhuac


Cirujano Onclogo, Hospital General de Mxico
Certificado por el Consejo Mexicano de Oncologa
Diplomado en Ciruga Oncoplstica de la Mama
Jefe de Oncologa del Instituto Nacional de Perinatologa
Miembro de la Sociedad Mexicana de Oncologa (SMeO), Colegio Mexicano
de Ginecologa y Obstetricia (COMEGO), Sociedad Mexicana de Mastologa
[Libro 3, Libro 5]

Especialista en Nutricin. Mazatln, Sinaloa


[Libro 8]

Especialista en Ginecologa y Obstetricia, UNAM


Experto Latinoamericano en Climaterio, Federacin Latinoamericana de
Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM)
Experto Mexicano en Climaterio, Asociacin Mexicana para el Estudio del
Climaterio (AMEC)
Presidente de la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y
Ginecologa (FEMECOG)
[Libro 8]

M. en C. Paloma Neri Vidaurri



Especialista en Medicina de la Reproduccin Humana


[Libro 9]

Dr. Jos Niz Ramos





Mdico Ginecoobstetra con especialidad en Medicina Maternofetal,


con certificacin vigente en Ginecologa y Obstetricia y en Medicina
Maternofetal por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Jefe de la Divisin de Enseanza, Hospital ngeles, Mxico
Presidente del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C.
[Libro 6]

Dr. Emilio Jos Olaya Guzmn















Mdico adscrito a la Coordinacin de Oncologa, INPer


Mdico Cirujano, Universidad La Salle
Cirujano General, UNAM, Hospital General de Mxico
Cirujano Onclogo, UNAM, Hospital General de Mxico
Certificado por el Consejo Mexicano de Ciruga General y el Consejo
Mexicano de Oncologa. Sinodal de ambos consejos
Diplomado en Ciruga Oncoplstica de la Mama
Cirujano onclogo del Centro de Cncer del Centro Mdico ABC
Profesor asociado de los cursos de especializacin en Ciruga Oncolgica
y Ginecologa Oncolgica en el Hospital General de Mxico,
de Ginecologa y Obstetricia del INPer y del Centro Mdico ABC
Perito tercero en discordia en ciruga oncolgica del Tribunal Federal
de Justicia Fiscal y Administrativa
Revisor Editorial de la Revista Panamericana de Salud Pblica
Vocal de la Comisin de Investigacin del INPer
Miembro de la Sociedad Mexicana de Oncologa (SMeO), Colegio Mexicano
de Ginecologa y Obstetricia (COMEGO)
Becario del Sistema Alemn de Intercambio Acadmico (DAAD),
Departamento de Ciruga, Universidad Philipps, Marburg, Alemania
[Libro 3, Libro 5, Libro 7]

PAC Ginecoobstetricia-4 VII

Dr. Leonel Alfonso Pedraza Gonzlez

Dr. Humberto Adolfo Valds Estrada

Dr. Juan Fernando Romero Arauz

Ginecologa y Obstetricia
Ciruga Laparoscpica, Hospital Espaol de Mxico
[Libro 7]

Mdico Ginecoobstetra con especialidad en Medicina Maternofetal, con


certificacin por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Jefe del Departamento Clnico de Complicaciones Hipertensivas del
Embarazo, Unidad Mdica de Alta Especialidad en Ginecoobstetricia Luis
Castelazo Ayala, IMSS, Mxico, D.F.
Profesor titular del Curso de Posgrado en la especialidad de
Ginecoobstetricia, UNAM
[Libro 6]

Dr. Jos Efran Vzquez Martnez de Velasco



Dr. Carlos Rubn Salinas Dorantes








Gineclogo y Obstetra
Recertificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Experto Mexicano en Climaterio y Menopausia por parte de la Asociacin
Mexicana para el Estudio del Climaterio (AMEC)
Miembro de la Asociacin Mexicana para el Estudio del Climaterio (AMEC)
Miembro de la International Menopause Society.
Coordinador del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital ngeles Puebla.
[Libro 8]

Dr. Rafael Alfonso Snchez Usabiaga



Director General Instituto Mdica Frtil, Quertaro, Qro. Mxico


[Libro 9]

Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia


Diplomado en Perinatologa Obsttrica
Socio titular del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia, A.C., con certificacin vigente por el Consejo Mexicano de
Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Exmdico adscrito al Servicio de Complicaciones Hipertensivas del
Embarazo, Unidad Mdica de Alta Especialidad en Ginecoobstetricia Luis
Castelazo Ayala, IMSS, Mxico, D.F.
[Libro 6]

Mdico Ginecoobstetra recertificado por el Consejo Mexicano


de Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Mdico adscrito al Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
Espaol de Mxico
Miembro titular del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa
y Obstetricia, A.C.
Miembro y expresidente de la Asociacin Mexicana para el Estudio
del Climaterio, A.C.
Miembro del American College of Obstetricians and Gynecologists
Miembro de la North American Menopause Society
[Libro 1]

Dra. Ma. del Pilar Velzquez Snchez




Mdico Ginecoobstetra con especialidad en Urologa Ginecolgica y Piso


Plvico, Certificada por el Consejo de la especialidad
Jefe de la Clnica de Piso Plvico y Uroginecologa del Hospital ngeles,
Mxico
[Libro 4]

Dr. Sergio Tllez Velasco








Mdico Cirujano, Universidad La Salle. UNAM


Ginecologa y Obstetricia, CMN La Raza. UNAM
Biologa de la Reproduccin Humana, CMN La Raza. UNAM
Profesor Examinador del Consejo de Biologa de la Reproduccin
Profesor Adjunto de la Especialidad de Biologa de la Reproduccin
Humana en el Hospital Espaol de Mxico. UNAM
Coordinador clnico de la Unidad de Reproduccin Humana HISPAREP,
Hospital Espaol de Mxico
[Libro 9]

Dr. Alfonso Valds Domnguez








Mdico Cirujano, Facultad de Medicina, UNAM


Residencia en Ginecologa y Obstetricia, Hospital General Dr. Manuel Gea
Gonzlez
Medalla Gabino Barreda, UNAM, por la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia
Diplomado de Laparoscopia en Ginecologa, Hospital General Dr. Manuel
Gea Gonzlez
Diplomado en Metodologa de la Investigacin Clnica, Universidad Anhuac
Mdico de base del Hospital de Ginecologa y Obstetricia No. 4, Dr. Luis
Castelazo Ayala, IMSS
Miembro titular del Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
(COMEGO), American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL),
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, A.C., Federacin
Mexicana de Endoscopia Ginecolgica, A.C.
Profesor titular del Curso de Alta Especialidad en Medicina, UNAM,
Diplomado de Ciruga Laparoscpica en Ginecologa
[Libro 7]

VIII PAC Ginecoobstetricia-4

Dr. Jess Roberto Villagrana Zesati








Mdico Ginecoobstetra e Infectlogo egresado del Instituto Nacional de


Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER), Secretara de Salud
Con certificacin vigente por los Consejos Mexicanos de Ginecologa y
Obstetricia e Infectologa
Maestro en Ciencias en Investigacin Clnica, Escuela Superior de
Medicina, IPN. Investigador en Ciencias Mdicas A
Profesor adjunto de la especialidad en Infectologa, INPerIER y UNAM
Profesor asociado de las especialidades de Ginecologa y Obstetricia,
Uroginecologa, Medicina Materno Fetal y Biologa de la Reproduccin
Humana
Jefe del Departamento de Infectologa e Inmunologa del INPerIER
[Libro 2, Libro 4]

Autores

Coautores

Dra. Anaid Batista Espinoza

Dra. Carmen Julia Gaona Tapia

Instituto Mdica Frtil, Quertaro, Qro. Mxico


[Libro 9]

Dra. Yicel Bautista Hernndez






Radiooncloga, Hospital General de Mxico


Certificada por el Consejo Mexicano de Certificacin en Radioterapia
Encargada del Servicio de Radioterapia del Hospital General de Mxico
Titular del Curso de Radiooncologa de Especialidades Mdicas de la UNAM
[Libro 3]

Dra. Vernica Bautista Pia



Jefe del Departamento de Anatoma Patolgica del Instituto de


Enfermedades de la Mama, FUCAM
[Libro 3]

Medicina General, Universidad Panamericana


Hospital Mdica Sur. Mxico, D.F.
[Libro 9]

Dra. Raquel Gerson Cwilich





Mdico Onclogo, Northwestern University, Chicago, IL, Estados Unidos;


certificada por el Consejo Mexicano de Oncologa
Doctorada por el Departamento de Gentica y Toxicologa Ambiental,
Instituto de Investigaciones Biomdicas, UNAM
Directora y mdico oncloga del Centro de Cncer, Centro Mdico ABC
Miembro de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), European
Society of Medical Oncology (ESMO), Sociedad Mexicana de Oncologa
(SMeO), Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncologa Mdica
(SLACOM)
[Libro 3]

Dr. Jorge Beltrn Montoya

Dra. Lizbeth del Carmen Gonzlez Jara

Mdico Ginecoobstetra, Perinatlogo, INPer, con certificacin vigente por


el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Jefe del Departamento de Tocociruga del INPer
Profesor de la especialidad de Ginecologa y Obstetricia
[Libro 2]

Dr. Ernesto Castelazo Morales




Mdico Ginecoobstetra, con certificacin vigente por el Consejo Mexicano


de Ginecologa y Obstetricia
Vicepresidente de la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y
Ginecologa, A.C., 2011-2013
[Libro 2]

Dra. Rosa Castelln




Ginecologa y Obstetricia
Curso de Alta Especialidad en Ciruga Endoscpica y Ginecolgica, Instituto
Nacional de Perinatologa (INPer)
[Libro 7]

Ginecologa y Obstetricia, Escuela de Medicina del Tec de Monterrey - SSNL


Biologa de la Reproduccin Humana, UNAM
Hospital ngeles Pedregal
[Libro 8]

Dr. Fernando Guerra Infante







Doctor en Ciencias en Inmunologa


Profesor investigador de la Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas, IPN, y
del Instituto Nacional de Perinatologa (INPer)
Investigador en Ciencias Mdicas de la Secretara de Salud
Investigador Nacional SNI II
Coordinador del Laboratorio de Bioinmunologa del INPer
[Libro 2]

Dr. Marcelino Hernndez Valencia



Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Endocrinas, Hospital de


Especialidades Centro Mdico Nacional, IMSS
[Libro 9]

Dr. Jess Cruz Hernndez

Dr. Ricardo Hurtado Amador

Residente de la especialidad de Radiooncologa del Hospital General de


Mxico
[Libro 3]

Dr. Sal Flores Medina






Doctor en Ciencias con especialidad en Biomedicina y Biotecnologa Molecular


Investigador en Ciencias Mdicas C
Adscrito al Departamento de Infectologa e Inmunologa del INPer
Acadmico del Instituto Politcnico Nacional: CECyT 15 DAE
[Libro 2]

Instituto Mdica Frtil, Quertaro, Qro. Mxico


[Libro 9]

Dra. Chantal Leroy Rivera





Mdico Cirujano, Universidad Anhuac


Diplomado en Biotica, Universidad Anhuac
Miembro de la American Association of Family Physicians
[Libro 7]

PAC Ginecoobstetricia-4 IX

M. en C. Iyari Morales Mndez

Dr. Hctor Rogelio Santana Garca

Maestro en Ciencias en Biomedicina y Biotecnologa Molecular, Escuela


Nacional de Ciencias Biolgicas, Instituto Politcnico Nacional
Coordinador del Laboratorio de Biologa Molecular del INPer
[Libro 2]

Dra. Elsa Romelia Moreno Verduzco



Jefe del Departamento de Anatoma Patolgica del Instituto Nacional


de Perinatologa (INPer)
[Libro 3]

Mdico Ginecoobstetra, con certificacin vigente por el Consejo Mexicano


de Ginecologa y Obstetricia y la FACOG
Mdico adscrito del Hospital General de Tlalnepantla del Instituto de Salud
del Estado de Mxico
Especialista en Medicina Maternofetal y en Infectologa Perinatal,
egresado del INPer
Director mdico de la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y
Ginecologa, A.C.
[Libro 2]

Dr. Hugo Rico Olvera

Dra. Miriam Guadalupe Serrano Garca

Gineclogo Onclogo, Certificado por el Consejo Mexicano de Oncologa


Residente de Posgrado de Alta Especialidad en Laparoscopia Ginecolgica
del Instituto Nacional de Perinatologa
[Libro 3]

Dr. Mauricio Ros




Ginecologa y Obstetricia
Biologa de la Reproduccin, Instituto Nacional de Perinatologa
[Libro 7]

Dr. Sergio Romero Tovar



Instituto Mdica Frtil, Quertaro, Qro. Mxico


[Libro 9]

Dr. Juan Alberto Serrano Olvera





Dra. Ana Paola Snchez Serrano



Mdico Ginecoobstetra
Biloga de la Reproduccin, Instituto Nacional de Perinatologa (INPer),
con certificacin vigente por los consejos mexicanos de Ginecologa y
Obstetricia y de Medicina de la Reproduccin
Adscrita a la Clnica de Medicina de la Reproduccin
Profesora adjunta de la especialidad de Medicina de la Reproduccin
del INPer
[Libro 2]

Medico Cirujano, Facultad de Medicina, UNAM


Ginecologa y Obstetricia, Hospital Espaol de Mxico. UNAM
Residente de la Especialidad de Biologa de la Reproduccin Humana,
Hospital Espaol de Mxico. UNAM
[Libro 9]

Mdico Onclogo, Hospital General de Mxico, Certificado por el Consejo


Mexicano de Oncologa
Investigador en Ciencias Mdicas D, adscrito a la Subdireccin
de Investigacin Clnica del Instituto Nacional de Cancerologa
Mdico onclogo del Centro de Cncer, Centro Mdico
Miembro de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), European
Society of Medical Oncology (ESMO), Sociedad Mexicana de Oncologa
(SMeO), Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncologa Mdica
(SLACOM)
[Libro 3]

Dra. Martha Valds Ramrez


Mdico Cirujano adscrito al Departamento de Infectologa del


Instituto Nacional de Perinatologa, Clnica de Infecciones de
Transmisin Sexual y VIH
[Libro 2]

Dr. Benjamn Sandler

Dr. Gerardo Vela Antilln

Reproductive Medicine Associates of New York. RMA International Mexico.


Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, Mount
Sinai Medical Center New York
[Libro 9]

Dra. Mara Guadalupe Vera Aguado



X PAC Ginecoobstetricia-4

Especialista en Medicina de la Reproduccin Humana


[Libro 9]

Instituto Mdica Frtil, Quertaro, Qro. Mxico


[Libro 9]

Contenido

Presentacin............................................................................ III
Autores........................................................................................... V

Clnico ........................................................................................................... 17
Laboratorio ................................................................................................... 18
Determinaciones hormonales y de gabinete .............................................. 18
Tratamiento .............................................................................................. 19

Sndromes de deficiencia ltea....................... 20

Autoevaluacin inicial............................................. 2

Concepto y definiciones......................................................................... 20
Etiopatogenia .......................................................................................... 21
Cuadro clnico ........................................................................................... 22
Diagnstico ............................................................................................... 22
Tratamiento .............................................................................................. 24

Introduccin............................................................................ 3

Sndrome de ovario poliqustico .................. 25

sndromes ginecoendocrinos ............ 1

Sndromes de estrogenismo
persistente............................................................................. 4
Concepto y definiciones ........................................................................ 4
Etiopatogenia .......................................................................................... 4
Cuadro clnico .......................................................................................... 7
Trastornos menstruales ........................................................................ 8
Estmulo para el desarrollo de fibromiomatosis
uterina ................................................................................................. 9
Estmulo para el desarrollo de endometriosis
ovrica y plvica ............................................................................... 9
Estmulo y condicionamiento para el desarrollo
de adenocarcinoma del endometrio .......................................... 9
Condicionamiento para el desarrollo de algunas
formas de patologa mamaria ...................................................... 10
Esterilidad ................................................................................................. 10
Diagnstico ............................................................................................... 10
Clnica ........................................................................................................... 10
Citologa vaginal .......................................................................................... 11
Moco cervical ............................................................................................... 11
Biopsia de endometrio ................................................................................ 12
Cuantificaciones hormonales ...................................................................... 12
Grfica de temperatura basal ...................................................................... 12
Ultrasonido plvico ...................................................................................... 12
Tratamiento .............................................................................................. 13

Sndromes hipoestrognicos................................ 14

Concepto y definiciones ........................................................................ 14


Fisiopatologa .......................................................................................... 14
Etiopatogenia .......................................................................................... 15
Cuadro clnico ........................................................................................... 17
Diagnstico ............................................................................................... 17

Introduccin.............................................................................................. 25
Definicin .................................................................................................. 25
Cuadro clnico ........................................................................................... 26
Hirsutismo .................................................................................................... 26
Irregularidades menstruales ........................................................................ 26
Resistencia a la insulina y sndrome metablico ........................................ 26
Forma clnica con esterilidad como sntoma fundamental ........................ 27
Forma clnica con obesidad como sntoma predominante ........................ 27
Fisiopatogenia ......................................................................................... 27
Gentica ....................................................................................................... 27
Anovulacin ................................................................................................. 27
General ......................................................................................................... 28
Teora global del denominador comn andrognico ................................ 28
Diagnstico ............................................................................................... 29
Evaluacin integral ................................................................................. 29
Tratamiento .............................................................................................. 30
Tratamiento de la anovulacin .................................................................... 30
Irregularidades menstruales ........................................................................ 31
Resistencia a la insulina y obesidad ............................................................ 31
Hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, alopecia) ....................................... 31

Alteraciones tiroideas
y su repercusin en la fertilidad
y el embarazo .................................................................. 32
Generalidades .......................................................................................... 32
Fisiologa ................................................................................................... 32
Hipotiroidismo ......................................................................................... 33
Hipertiroidismo ....................................................................................... 33
Disfuncin tiroidea e infertilidad ....................................................... 34
Hipotiroidismo ............................................................................................. 34
Hipertiroidismo ............................................................................................ 34
Disfuncin tiroidea y embarazo .......................................................... 34

PAC Ginecoobstetricia-4 XI

Globulina fijadora de tiroxina ...................................................................... 34


Hormona gonadotropina corinica humana .............................................. 35
Alteraciones en los requerimientos y en la depuracin
del yodo durante el embarazo .............................................................. 35
Modificacin en la regulacin autoinmune ................................................ 35
Mecanismos de la placenta para la desyodacin
de las hormonas tiroideas ..................................................................... 35
Hipertiroidismo y embarazo ........................................................................ 35
Hipotiroidismo y embarazo ......................................................................... 36

Sndrome de tensin premenstrual ........... 37

Concepto y definiciones ........................................................................ 37


Etiopatogenia .......................................................................................... 38
Cuadro clnico ........................................................................................... 38
Diagnstico ............................................................................................... 39
Tratamiento .............................................................................................. 39

Sndromes de hiperprolactinemia ............... 40

Concepto y definiciones ........................................................................ 40


Etiopatogenia .......................................................................................... 41
Cuadro clnico ........................................................................................... 43
Tumores hipofisiarios ................................................................................... 43
Diagnstico ............................................................................................... 43
Importancia de la resonancia magntica en la evaluacin
de la hipfisis .................................................................................... 44
Efecto gancho ............................................................................................ 45
Tratamiento .............................................................................................. 45
Tratamiento para prolactinomas malignos ................................................. 46

Diagnstico ............................................................................................... 62
Tratamiento .............................................................................................. 62
Sfilis durante el embarazo........................................................................... 62
Prevencin ................................................................................................ 63

Gonorrea....................................................................................... 64

Introduccin ............................................................................................. 64
Microbiologa ........................................................................................... 64
Epidemiologa .......................................................................................... 65
Patogenia .................................................................................................. 66
Manifestaciones clnicas........................................................................ 67
Diagnstico................................................................................................ 69
Tratamiento .............................................................................................. 69
Prevencin ................................................................................................ 70

Micoplasmas genitales................................................ 71

Generalidades .......................................................................................... 71

Tricomoniasis........................................................................... 73

Generalidades .......................................................................................... 73

Vulvovaginitis mixta....................................................... 75

Generalidades .......................................................................................... 75

Chlamydia trachomatis................................................ 77

INFECCIOnes de transmisin
sexual ...................................................................................... 49

Introduccin ............................................................................................. 77
Caractersticas microbiolgicas .......................................................... 77
Genoma ..................................................................................................... 78
Estructura de la membrana externa ................................................. 79
Protena principal de membrana externa ....................................... 81
Ciclo de vida de Chlamydia trachomatis ........................................... 82
Nuevas genovariantes ........................................................................... 82
Infecciones genitales causadas por Chlamydia trachomatis ...... 83
Infeccin y complicaciones
por C. trachomatis en mujeres embarazadas............................ 84
Diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis .................. 84
Deteccin de anticuerpos sricos anti-C. trachomatis.................. 85

Autoevaluacin inicial................................................ 50

Herpes................................................................................................ 87

Referencias ................................................................................ 47

Introduccin............................................................................ 51
Candidosis vulvovaginal........................................... 53

Generalidades........................................................................................... 53
Tratamiento............................................................................................... 54

Vaginosis bacteriana .................................................... 57

Generalidades........................................................................................... 57

Sfilis..................................................................................................... 60

Introduccin.............................................................................................. 60
Epidemiologa .......................................................................................... 60
Microbiologa ........................................................................................... 60
Patogenia .................................................................................................. 61
Manifestaciones clnicas ....................................................................... 61
Sfilis durante el embarazo .................................................................. 61
Sfilis congnita ....................................................................................... 62

XII PAC Ginecoobstetricia-4

Introduccin ............................................................................................. 87
Epidemiologa .......................................................................................... 87
Estructura molecular del herpesvirus ............................................... 87
Replicacin ................................................................................................... 88
Latencia ........................................................................................................ 88
Transmisin del virus del herpes simple .......................................... 88
Infeccin genital por VHS ............................................................................ 88
Complicaciones del herpes genital .............................................................. 88
Lesiones extragenitales por VHS.................................................................. 89
Sobreinfeccin por VHS................................................................................ 89
Frecuencia de reactivacin........................................................................... 89
Herpes durante el embarazo ............................................................... 89
Cuadro clnico............................................................................................ 90
Herpes genital primario o primoinfeccin .................................................. 90
Herpes genital inicial no primario................................................................ 90
Herpes genital recurrente............................................................................. 90
Diagnstico de la infeccin por VHS .................................................. 90

Contenido

Tratamiento .............................................................................................. 91
Primoinfeccin clnica del herpes genital durante el embarazo ................. 91
Recurrencias ................................................................................................. 91
Terapia supresora ......................................................................................... 92
Herpes neonatal ...................................................................................... 92
Infeccin intrauterina ............................................................................ 92
Infeccin transparto ............................................................................... 92
Infeccin diseminada ............................................................................. 92

Infeccin por el virus de


inmunodeficiencia humana
y embarazo............................................................................. 93
Introduccin ............................................................................................. 93
Epidemiologa .......................................................................................... 93
Diagnstico de infeccin por VIH ........................................................ 94
Estadificacin de la enfermedad ........................................................ 94

Infeccin por el virus del papiloma


humano ...................................................................................... 105
Introduccin ............................................................................................. 105
Clasificacin del VPH .............................................................................. 105
Caractersticas estructurales y genoma del VPH ............................ 106
Fisiopatologa .......................................................................................... 107
Epidemiologa de la infeccin del VPH ............................................. 108
Epidemiologa del VPH y cncer cervicouterino ............................. 108
Mtodos de diagnstico para la identificacin de VPH ................ 109
Prueba de Papanicolaou .............................................................................. 110
Colposcopia .................................................................................................. 110
Deteccin del DNA viral ............................................................................... 110
Prevencin ................................................................................................ 111
Verrugas genitales .................................................................................. 111
Tratamiento .............................................................................................. 112

Molusco contagioso...................................................... 114


Introduccin ............................................................................................. 114
Epidemiologa .......................................................................................... 115
Etiologa .................................................................................................... 115
Cuadro clnico ........................................................................................... 115
Diagnstico ............................................................................................... 116
Diagnstico diferencial ......................................................................... 116
Tratamiento .............................................................................................. 116
Nmero de lesiones ..................................................................................... 116
Raspado ....................................................................................................... 117
Crioterapia .................................................................................................... 117
Electrodesecacin ........................................................................................ 117
Lser 585 nm ............................................................................................... 117
Cantaridina ................................................................................................... 117
Tratamiento con agentes qumicos ................................................... 117
Codofovir ...................................................................................................... 117
Imiquimod ................................................................................................... 117
Chancroide ................................................................................ 118
Generalidades .......................................................................................... 118

Linfogranuloma venreo....................................... 119


Generalidades .......................................................................................... 119
Hepatitis b y c........................................................................... 120

Hepatitis B ................................................................................................ 120


Epidemiolologa............................................................................................ 120
Manifestaciones clnicas............................................................................... 120
Tratamiento................................................................................................... 121
Hepatitis C ................................................................................................. 121
Epidemiologa............................................................................................... 121
Manifestaciones clnicas............................................................................... 121
Evolucin....................................................................................................... 121
Diagnstico................................................................................................... 121
Tratamiento................................................................................................... 121
Profilaxis........................................................................................................ 121

Ectoparsitos.......................................................................... 123

Introduccin.............................................................................................. 123
Escabiasis .................................................................................................. 123
Epidemiologa............................................................................................... 123
Patogenia...................................................................................................... 123
Manifestaciones clnicas............................................................................... 124
Diagnstico................................................................................................... 124
Tratamiento y prevencin............................................................................. 124
Piojos pbicos .......................................................................................... 125
Epidemiologa............................................................................................... 125
Patogenia...................................................................................................... 125
Manifestaciones clnicas............................................................................... 125
Diagnstico................................................................................................... 125
Tratamiento y prevencin............................................................................. 125

Impacto de las ITS en el mbito

ginecolgico...................................................................... 126
Introduccin.............................................................................................. 126
Infecciones por Chlamydia trachomatis
y su repercusin en la esfera reproductiva ............................................. 127
Tratamiento .............................................................................................. 127

Impacto de las ITS en el mbito

obsttrico ............................................................................. 129


Introduccin.............................................................................................. 129
Fisiopatologa del parto pretrmino ................................................. 129
Microbiologa de la infeccin intrauterina ...................................... 130

Referencias................................................................................. 131

3
Cncer de mama ........................................................... 137
Autoevaluacin inicial ............................................... 138
Introduccin.............................................................................. 139
Definicin................................................................................................... 140
Epidemiologa........................................................................................... 140

PAC Ginecoobstetricia-4 XIII

Patologa . ..................................................................................... 142

Conceptos bsicos ..................................................................................... 142


Requerimientos para un diagnstico de patologa adecuado....................... 142
Cmo se fija un tejido..................................................................................... 142
Reporte histopatolgico................................................................................. 143
Variedades histopatolgicas del cncer de mama......................................... 144
Caractersticas histopatolgicas del carcinoma in situ................... 144
Carcinoma ductal in situ................................................................................. 144
Carcinoma lobulillar in situ............................................................................. 147
Caractersticas histopatolgicas del carcinoma invasor................. 148
Carcinoma ductal invasor............................................................................... 148
Carcinoma lobulillar invasor........................................................................... 149

Estadificacin........................................................................... 151

Generalidades........................................................................................... 151

Diagnstico. ................................................................................ 154


Clnico............................................................................................................ 154
Cuadro clnico.................................................................................................. 154
Historia clnica................................................................................................. 154
Exploracin fsica............................................................................................ 154
Gabinete....................................................................................................... 155
Mastografa..................................................................................................... 155
Ultrasonido ..................................................................................................... 156
Resonancia magntica ................................................................................... 157
Biopsias......................................................................................................... 158
Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF)................................................ 158
Biopsia con aguja de corte y corte-aspiracin............................................... 158
Biopsia previo marcaje con arpn.................................................................. 161
Biopsia incisional............................................................................................ 161
Biopsia escisional............................................................................................ 161

Tratamiento................................................................................ 163
Quirrgico.................................................................................................... 163
Generalidades................................................................................................. 163
Ciruga radical................................................................................................. 163
Ciruga conservadora de la mama.................................................................. 165
Ciruga oncoplstica........................................................................................ 165
Tratamiento quirrgico del cncer de mama por etapa clnica..................... 168
Radioterapia............................................................................................... 170
Introduccin.................................................................................................... 170
Cncer de mama operable (in situ, EC I y II).................................................. 170
Cncer de mama no operable localmente avanzado.................................... 172
Sistmico ................................................................................................... 173
Introduccin.................................................................................................... 173
Quimioterapia................................................................................................. 174
Hormonoterapia............................................................................................. 177
Terapia biolgica............................................................................................. 180
Diagnstico y tratamiento psicolgico................................................ 184
Comunicacin de malas noticias.................................................................... 184
Respuesta emocional...................................................................................... 184
Evaluacin psicolgica.................................................................................... 184
Tratamiento..................................................................................................... 185
Fisioterapia en el cncer de mama....................................................... 186
Modalidades teraputicas.............................................................................. 186
XIV PAC Ginecoobstetricia-4

Linfedema....................................................................................................... 186
Seguimiento................................................................................................ 188
Conclusiones ............................................................................................... 189

Referencias................................................................................... 190

4
uroginecologa ........................................................... 195
Autoevaluacin inicial ............................................... 196
Prolapso de cpula vaginal................................. 197

Tratamiento del prolapso de cpula vaginal


con cuatro tcnicas tradicionales................................................. 197
Introduccin ................................................................................................. 197
Factores etiolgicos ...................................................................................... 197
Frecuencia .................................................................................................... 197
Objetivos quirrgicos ................................................................................... 198
Mtodos teraputicos .................................................................................. 198
Operacin de Symmonds-Pratt (Culdoplastia de Mayo) ......................... 198
Colpocleisis tipo Labhardt-Martius .......................................................... 202
Fijacin sacroespinosa ............................................................................... 206
Sacrocolpopexia ........................................................................................ 208

Infeccin de vas urinarias

recurrente .......................................................................... 212


Introduccin ............................................................................................. 212
Definicin .................................................................................................. 212
Epidemiologa .......................................................................................... 212
Etiologa .................................................................................................... 213
Factores de riesgo ................................................................................... 213
Fisiopatogenia ......................................................................................... 213
Diagnstico ............................................................................................... 214
Tratamiento, manejo y prevencin .................................................... 215
Conclusiones ............................................................................................. 217

Empleo de cintas y mallas en

uroginecologa ............................................................. 218


Introduccin ............................................................................................. 218
Caractersticas de los materiales adyuvantes ................................. 218
Cintas para incontinencia urinaria de esfuerzo ............................. 219
Cintas suburetrales retropbicas ................................................................. 219
Cintas suburetrales transobturadoras .......................................................... 220
Complicaciones de las cintas suburetrales .................................................. 220
Mallas para correccin del prolapso de rganos plvicos ........... 221
Conclusiones ............................................................................................. 221

Incontinencia fecal en la mujer ................... 223


Conceptos bsicos ................................................................................... 223
Prevalencia ............................................................................................... 224
Etiologa .................................................................................................... 224
Presentacin y evaluacin clnica ...................................................... 224
Estudios especiales ................................................................................. 225
Tratamiento .............................................................................................. 227

Contenido

Modificaciones en el estilo de vida ............................................................. 227


Tratamiento farmacolgico .......................................................................... 228
Biorretroalimentacin .................................................................................. 228
Electroestimulacin ..................................................................................... 228
Procedimientos quirrgicos ................................................................. 228
Consideraciones quirrgicas ........................................................................ 229

Utilidad de la neuromodulacin
sacra en ginecologa
y uroginecologa ........................................................ 234
Introduccin ............................................................................................. 234
Estimulacin de las races sacras . ...................................................... 234
Tcnicas invasivas y no invasivas para estimular
o neuromodular las races sacras ................................................. 234
Tcnicas no invasivas ................................................................................... 234
Tcnicas invasivas ......................................................................................... 235
Tcnicas ...................................................................................................... 235
Estimulacin intravesical ............................................................................. 236
Tcnica invasiva para la neuroestimulacin sacra ....................................... 236
Tcnica de electromodulacin sacra por medio del nervio tibial
(invasiva y no invasiva) ......................................................................... 238
Tcnica de implantacin en sacro ................................................................ 239

Vigencia de la operacin de Burch ......... 240


Introduccin ............................................................................................. 240
Respuestas a interrogantes ................................................................. 240
Cul es la eficacia y seguridad de la operacin de Burch
a corto, mediano y largo plazos?........................................................... 240
Cmo acta el procedimiento? Cul es el mecanismo
de incontinencia? .................................................................................. 241
Cul es el resultado del anlisis comparativo entre la operacin
de Burch y los cabestrillos de uretra media? ........................................ 242
Cul es el porcentaje comparativo de complicaciones entre
la operacin de Burch y los cabestrillos de uretra media? ................... 243
Cules son las ventajas y desventajas de la operacin de Burch? ............. 244
Cules son las ventajas y desventajas de las cintas libres
de tensin? ............................................................................................ 244
Con qu evidencias recientes se cuenta sobre
la efectividad del procedimiento? ........................................................ 245
Conclusiones ............................................................................................. 245
Referencias ................................................................................ 246

5
Cncer genital femenino ............................ 249
Autoevaluacin inicial ............................................. 250
Introduccin ........................................................................... 251
Cncer ginecolgico ............................................................................... 252
Epidemiologa .............................................................................................. 252
Lesiones preinvasoras de cncer cervicouterino ............................ 252
Recomendaciones ........................................................................................ 252

Enfermedades neoplsicas
de la vulva ............................................................................ 254
Factores de riesgo ................................................................................... 254
Lesiones premalignas ............................................................................ 254
NIV de tipo usual .......................................................................................... 255
NIV de tipo diferenciado .............................................................................. 255
NIV y cncer ................................................................................................. 256
Cncer de vulva ........................................................................................ 256
Carcinoma epidermoide vulvar ................................................................... 256
Carcinoma verrugoso ................................................................................... 262
Carcinoma condilomatoso ........................................................................... 262
Melanoma vulvar ......................................................................................... 262
Carcinoma de clulas basales ...................................................................... 265
Sarcoma vulvar ............................................................................................ 265
Adenocarcinoma vulvar ............................................................................... 265
Enfermedad de Paget vulvar ....................................................................... 265
Carcinoma de la glndula de Bartholin ....................................................... 265

Cncer de vagina ................................................................ 267


Definicin .................................................................................................. 267
Epidemiologa .......................................................................................... 267
Etiologa .................................................................................................... 267
Patogenia .................................................................................................. 268
Cuadro clnico ........................................................................................... 268
Diagnstico ............................................................................................... 268
Estadificacin ........................................................................................... 269
Factores pronsticos .............................................................................. 269
Tratamiento .............................................................................................. 269
Pronstico ................................................................................................. 270

Cncer de cuello uterino .................................... 271


Epidemiologa .......................................................................................... 271
Factores de riesgo ................................................................................... 271
Patogenia .................................................................................................. 271
Histopatologa ......................................................................................... 272
Vas de diseminacin ............................................................................. 272
Manifestaciones clnicas ....................................................................... 272
Tamizaje .................................................................................................... 273
Citologa ....................................................................................................... 273
Diagnstico ............................................................................................... 274
Historia clnica y exploracin fsica .............................................................. 274
Gabinete ....................................................................................................... 274
Laboratorio ................................................................................................... 274
Estadificacin ........................................................................................... 274
Tratamiento .............................................................................................. 274
Indicaciones para radioterapia posoperatoria ............................... 275
Factores pronstico ................................................................................ 275
Tasas de supervivencia por etapa ...................................................... 275
Seguimiento ............................................................................................. 276
Cncer cervicouterino invasor ..................... 277
Cncer de cuello uterino ....................................................................... 280
Estadio IA ..................................................................................................... 280
Estadio IB ...................................................................................................... 280
Estadio IIA .................................................................................................... 280
PAC Ginecoobstetricia-4 XV

Estadio IIB ..................................................................................................... 280


Estadio III ...................................................................................................... 281
Estadio IVA ................................................................................................... 281
Estadio IVB ................................................................................................... 281

Cncer de cuerpo uterino .................................... 282


Hiperplasias de endometrio ................................................................ 284
Cncer del endometrio .......................................................................... 286
Tratamiento .............................................................................................. 287
Pronstico ................................................................................................. 289
Vigilancia de la paciente ....................................................................... 289
Sarcomas del tero ................................................................................. 289
Leiomiosarcomas .................................................................................... 290
Sarcomas del estado endometrial ..................................................... 290
Sarcomas endometriales indiferenciados ....................................... 292
Adenosarcomas ....................................................................................... 292
Carcinosarcomas (tumor mlleriano mixto maligno) .................. 292
Conclusiones ............................................................................................. 292
Relacin mdico-paciente ..................................... 294
Relacin mdico-paciente y cncer ................................................... 295
Relacin mdico-paciente y enfermedad terminal ...................... 295

Referencias................................................................................. 297

6
hipertensin arterial
en el embarazo .............................................................. 301
Autoevaluacin inicial ............................................. 302
Enfermedades hipertensivas
en el embarazo ................................................................ 303
Introduccin.............................................................................................. 303
Definiciones .............................................................................................. 304
Clasificacin .............................................................................................. 304

Hipertensin gestacional ...................................... 305


Introduccin ............................................................................................ 305
Definicin .................................................................................................. 305
Diagnstico ............................................................................................... 305
Clasificacin de la gravedad de la HG ................................................ 306
Evaluacin del bienestar fetal ............................................................. 306
Resultado perinatal ................................................................................ 306
Recomendacin para el manejo ......................................................... 306
Momento de resolucin del embarazo ............................................. 307
Pronstico materno ................................................................................ 307
Preeclampsia ........................................................................... 308
Epidemiologa y factores de riesgo ................................................... 308
Epidemiologa .............................................................................................. 308
Factores de riesgo ........................................................................................ 308

XVI PAC Ginecoobstetricia-4

Conclusiones ................................................................................................ 309


Fisiopatologa .......................................................................................... 310
Clasificacin .............................................................................................. 311
Diagnstico de preeclampsia y clasificacin de la severidad ..................... 311
Clasificacin de la preeclampsia .................................................................. 312
Cuadro clnico ........................................................................................... 313
Diagnstico con marcadores bioqumicos ....................................... 314
Preeclampsia atpica y simuladores de preeclampsia ................. 314
Criterios de preeclampsia atpica ................................................................. 315
Simuladores de preeclampsia ..................................................................... 315
Complicaciones maternas ..................................................................... 316
Eclampsia ..................................................................................................... 316
Sndrome de HELLP ................................................................................ 317
Manejo de la preeclampsia .................................................................. 318
Manejo de la preeclampsia leve .................................................................. 318
Manejo de la preeclampsia severa .............................................................. 319
Manejo conservador de la preeclampsia severa ............................ 321
Introduccin ................................................................................................. 321
Comienzo antes de las 24 semanas ............................................................. 323
Edad gestacional .......................................................................................... 323
Contraindicaciones del manejo conservador .............................................. 323
Manejo inicial de mujeres con preeclampsia severa .................................. 324
Registro preciso de la ingesta de lquidos y diuresis ................................... 324
Eclampsia .................................................................................................. 324
Incidencia y epidemiologa ......................................................................... 324
Manifestaciones clnicas y diagnstico ....................................................... 324
Resolucin del embarazo ............................................................................ 326
Vigilancia fetal ......................................................................................... 326
Posibilidad de monitorear la frecuencia cardiaca fetal ............................... 326
Prevencin de la preeclampsia ........................................................... 328
Prevencin primaria ..................................................................................... 328
Prevencin secundaria ................................................................................. 329
Modelos de prediccin de la preeclampsia
temprana y tarda ............................................................................ 331
Pruebas clnicas ............................................................................................ 331
Factores de riesgo preconcepcionales ......................................................... 332
Factores relacionados con el embarazo ....................................................... 332
Factores externos ......................................................................................... 332
Perfusin placentaria y disfuncin en la resistencia vascular ..................... 332

Hipertensin arterial crnica


y embarazo ............................................................................ 336
Complicaciones maternas y perinatales ........................................... 337
Manejo y tratamiento ............................................................................ 337
Hipertensin arterial crnica leve ................................................................ 338
Hipertensin arterial crnica grave ............................................................. 338
Consideraciones sobre el manejo
con antihipertensivos ..................................................................... 339

Hipertensin arterial crnica


con preeclampsia
sobreagregada ............................................................... 340
Complicaciones ........................................................................................ 341

Contenido

Uso de frmacos ...................................................................................... 341

Referencias ................................................................................ 342

Morceldor histeroscpico Truclear System................................................... 373


Complicaciones ............................................................................................ 373

Preparacin de la paciente .................................. 374


Posicionamiento de la paciente .......................................................... 374
Indicaciones .............................................................................................. 375
Histerectoma laparoscpica .......................... 376

ginecologa endoscpica .......................... 347


Autoevaluacin inicial............................................. 348
Introduccin ........................................................................... 349
Historia .......................................................................................... 350

Introduccin ............................................................................................. 376


Indicaciones de histerectoma ............................................................ 377
Tcnica de histerectoma total laparoscpica ................................. 377
Tcnica de histerectoma subtotal o supracervical ....................... 377

Miomectoma por laparoscopia ..................... 382

Definicin y frecuencia .......................................................................... 383


Clasificacin .............................................................................................. 382
Diagnstico ............................................................................................... 382
Estudio de la paciente ........................................................................... 383
Equipo e instrumental en ciruga
Indicaciones .............................................................................................. 383
laparoscpica ginecolgica e
Prevencin de la hemorragia .............................................................. 383
histeroscopia .................................................................... 355
Antecedentes ........................................................................................... 355 Mtodos preoperatorios .............................................................................. 383
Generalidades de la ciruga de mnima invasin ........................... 355 Mtodos perioperatorios ............................................................................. 383
Energa en laparoscopia ........................................................................ 356 Preparativos y tcnica quirrgica ....................................................... 384
Electrociruga ............................................................................................... 356 Beneficios y complicaciones ................................................................ 385
Complicaciones con energa elctrica ......................................................... 357
Energa ultrasnica ...................................................................................... 359 Manejo de masas anexiales ................................... 386
Coagulacin con argn ................................................................................ 360 Introduccin ............................................................................................. 386
Lser ............................................................................................................. 360 Factores de riesgo ................................................................................... 386
Otros equipos ............................................................................................... 361 Reducir el riesgo ...................................................................................... 387
Visin en laparoscopia ........................................................................... 361 Tipos de tumores benignos de ovario ............................................... 387
Lentes ........................................................................................................... 362 Evaluacin de una masa en la pelvis ................................................. 387
Cmara ......................................................................................................... 362 Historia natural y lesiones precursoras ............................................ 388
Monitores ..................................................................................................... 363 Conclusiones ................................................................................................ 390
Conexiones ................................................................................................... 364 Masa anexial por grupos de edad ...................................................... 390
Fuentes de luz .............................................................................................. 364 Nias ............................................................................................................ 390
Trocares ...................................................................................................... 365 Adolescentes ................................................................................................ 390
Generalidades .............................................................................................. 365 Mujeres de 20 a 45 aos .............................................................................. 390
Aguja de Veress ............................................................................................ 365
Mujeres peri y posmenopusicas ................................................................ 390
Complicaciones ............................................................................................ 367
CA 125 ........................................................................................................ 391
Insufladores .............................................................................................. 367
Deteccin ................................................................................................... 391
Instrumental laparoscpico ................................................................. 368
Morceladores................................................................................................ 368 Resumen de recomendaciones ........................................................... 391
Quiste de ovario con abdomen agudo ..................................................... 392
Instrumentos para extraccin ............................................................. 369
Quiste de ovario con torsin y compromiso vascular................................ 393
Instrumentos para movilizar el tero ............................................... 369
Teratoma con apertura incidental, vaciamiento y extraccin .................. 394
Lavado y esterilizacin del equipo laparoscpico ......................... 369
Endometrioma .......................................................................................... 395
Sistemas de irrigacin y succin ......................................................... 370
Lavado, aumento de apertura y visualizacin del interior del quiste ...... 395
El histeroscopio ........................................................................................ 370
Endometrioma, extraccin completa ....................................................... 395
Histeroscopio diagnstico ............................................................................ 370
Histeroscopio quirrgico .............................................................................. 371
Quiste de ovario, salpingovoforectoma ................................................... 396
ptica ........................................................................................................... 371
Quiste de ovario de gran volumen ............................................................ 396
Medios de distensin ................................................................................... 371
Masas malignas ........................................................................................ 397
Bomba infusin-insufladores ...................................................................... 372
Instrumental ................................................................................................ 372 Embarazo ectpico ......................................................... 398
Energa ......................................................................................................... 372 Definicin .................................................................................................. 398
Resectoscopio .............................................................................................. 372 Incidencia y prevalencia ........................................................................ 398
Elmentos de trabajo ..................................................................................... 373 Fisiopatogenia ......................................................................................... 399

Las primeras aportaciones ................................................................... 350


Histeroscopia ............................................................................................ 352

PAC Ginecoobstetricia-4 XVII

Diagnstico ............................................................................................... 399


Tratamiento .............................................................................................. 399

Endometriosis y su manejo por


laparoscopia ...................................................................... 407
Introduccin ............................................................................................. 407
Teoras etiolgicas ........................................................................................ 407
Teora de la metaplasia celmica ................................................................ 407
Teora de la induccin .................................................................................. 407
Teora de la diseminacin vascular o linftica ............................................. 408
Definicin .................................................................................................. 408
Fisiopatogenia ......................................................................................... 408
Factores hormonales .................................................................................... 408
Participacin del sistema autoinmune ........................................................ 409
Descripcin clnica .................................................................................. 409
Diagnstico ............................................................................................... 409
Endometriomas ........................................................................................... 411
Tratamiento laparoscpico ................................................................... 411
Laparoscopia diagnstica ............................................................................ 412
Laparoscopia quirrgica ............................................................................... 412
Adherencias intestinales .............................................................................. 413
Implantes peritoneales ................................................................................ 413
Reseccin de endometriomas ..................................................................... 413
Endometriosis en tracto urinario ....................................................... 414
Endometriosis en tubo gastrointestinal .......................................... 414
Dolor plvico ............................................................................................ 416
Neurectoma presacra .................................................................................. 416
Ablacin de ligamentos uterosacros ........................................................... 417
Tratamiento mdico ............................................................................... 418
Tratamiento mdico de la infertilidad por endometriosis .......................... 418
Tratamiento mdico del dolor plvico crnico asociado
con endometriosis ................................................................................. 419
Tratamiento y prevencin de adherencias ................................................... 419

Sutura laparoscpica ................................................. 422


Introduccin ............................................................................................. 422
Agujas y suturas ...................................................................................... 422
Nudos en endoscopia ............................................................................. 423
Extracorprea ............................................................................................... 424
Intracorprea ................................................................................................ 424
Procedimientos ....................................................................................... 424
Portaagujas .............................................................................................. 425

Complicaciones .................................................................... 426

Introduccin.............................................................................................. 426
Tcnica de abordaje cerrado ................................................................ 427

Utilidades de la histeroscopia ...................... 431


Conceptos generales .............................................................................. 431
Adenomiosis ................................................................................................ 432
Endometritis crnica .................................................................................... 432
Anomalas mullerianas ................................................................................ 432
Tabiques uterinos ......................................................................................... 432
Histeroplastia de aumento de los teros hipoplsicos ................................ 432
Estructuras seas intrauterinas .................................................................... 433

XVIII PAC Ginecoobstetricia-4

Calcificacin endocervical ............................................................................ 433


Ablacin de restos trofoblsticos ................................................................. 433
Ablacin de dispositivos intrauterinos ........................................................ 433
Patogenia intrauterina ................................................................................. 433
Engrosamiento endometrial ........................................................................ 434
Reseccin del endometrio ........................................................................... 434
Esterilizacin tubrica .................................................................................. 435
Conclusiones ............................................................................................. 436

Referencias . ................................................................................ 436

8
Climaterio .............................................................................. 441
Autoevaluacin inicial ............................................. 442
Epidemiologa del climaterio
y la menopausia en Mxico .............................. 443
Introduccin.............................................................................................. 443
Encuesta Nacional de Climaterio 2010-2011 .................................. 443

Endocrinologa del climaterio .................... 450


Introduccin ............................................................................................. 450
Desarrollo folicular ................................................................................. 450
Ciclo ovrico .............................................................................................. 450
Fisiologa de la mujer ............................................................................ 451
Funcin ovrica ............................................................................................ 451
Edad de la menopausia ............................................................................... 451
Participacin de otras glndulas en la fisiologa de la mujer ..................... 454
Conclusiones ............................................................................................. 454
Sndrome vasomotor ..................................................... 455

Introduccin ............................................................................................. 455


Definicin y factores asociados con la menopausia ...................... 455
Fisiopatologa de los sntomas vasomotores .................................. 456
Tratamiento del sndrome vasomotor .............................................. 457
Menopausia en pacientes con cncer de mama ............................. 459
Conclusiones ............................................................................................. 460

Riesgo cardiovascular
en la mujer ........................................................................... 461
Introduccin ............................................................................................. 461
Estilo de vida y factores de riesgo ...................................................... 462
Acciones de prevencin ......................................................................... 462
Nutricin ...................................................................................................... 463
Actividad fsica ............................................................................................. 463
Tabaquismo .................................................................................................. 463
Factores de riesgo psicosocial ...................................................................... 463
Terapia hormonal y riesgo cardiovascular ....................................... 463
Conclusiones ............................................................................................. 464

Alteraciones urogenitales ................................. 465

Introduccin ............................................................................................. 465

Contenido

Cambios con la edad .............................................................................. 465


Definiciones .............................................................................................. 465
Frecuencia ................................................................................................. 467
Factores fisiopatolgicos ...................................................................... 468
Diagnstico ............................................................................................... 469
Tratamiento .............................................................................................. 471

Depresin y alteraciones
........................................................................ 474
Epidemiologa .......................................................................................... 474
Depresin .................................................................................................. 474
Trastorno de depresin mayor ............................................................ 476
Manejo de la depresin y alteraciones psicolgicas
en la menopausia ............................................................................. 477
Otras alteraciones psicolgicas ........................................................... 478
Conclusiones ............................................................................................. 478
psicolgicas

Sexualidad en el climaterio ............................... 479

Fase de excitacin ................................................................................... 480


Fase de meseta ........................................................................................ 480
Fase de orgasmo ...................................................................................... 480
Fase de resolucin ................................................................................... 480
Tratamiento .............................................................................................. 481
Reposicin con estrgenos ms gestgenos .............................................. 481
Terapia con andrgenos ............................................................................... 481
Terapia con tibolona .................................................................................... 482

Nutricin y menopausia ............................................. 483


Introduccin ............................................................................................. 483
En busca de una explicacin al problema ........................................ 483
Alteraciones metablicas de la menopausia .................................. 485
La dieta en la menopausia ................................................................... 485
Ingesta de nutrientes ................................................................................... 487
Componentes de la dieta DASH ................................................................... 488
Nutricin personalizada ........................................................................ 488
Nutricin y gentica ..................................................................................... 488
Alimentos verdaderamente nutritivos ........................................................ 490
Prediccin si una mujer mantendr un peso saludable o no ..................... 491
Nutricin y salud ..................................................................................... 491
Alimentos a considerar en la menopausia .................................................. 491
Dieta saludable para las mujeres menopusicas ........................................ 492
Intervenciones nutricionales ............................................................... 492
Alimentacin saludable para el corazn ..................................................... 494
Nutricin natural orgnica en la menopausia ............................. 494
Es mejor lo orgnico? ................................................................................. 494
La comida orgnica es mejor que la convencional? .................................. 495
Opciones en las diferentes etapas de la menopausia ................... 495
Dieta para la transicin menopusica ......................................................... 495
Dietas para mujeres mayores de 50 aos en la menopausia ..................... 495
Nutricin para mujeres posmenopusicas .................................................. 496
Prdida sea ................................................................................................. 496
Conocer los hbitos alimentarios de la paciente ........................... 496
Cuestionarios de frecuencia de ingesta de alimentos
e historia diettica ................................................................................. 496
Etapas de la evaluacin diettica ................................................................ 498

El peso, la nutricin y la salud ............................................................. 499


El peso saludable ......................................................................................... 499
Para llevar a casa ..................................................................................... 500

Diagnstico de osteoporosis ............................ 501

Definicin y prevalencia ........................................................................ 501


Diagnstico ............................................................................................... 502

Referencias ................................................................................ 505

9
reproduccin humana .................................... 509
Autoevaluacin inicial ............................................. 510
Historia de la reproduccin
asistida ....................................................................................... 511
Los precursores ........................................................................................ 511
Hiptesis del aura seminalis .......................................................................... 512
Teora animaculstica ................................................................................... 512
Teora celular en la fecundacin .................................................................. 513
Edwards y la era moderna de la fertilizacin in vitro ................... 513
Inicio de la medicina reproductiva humana ............................................... 514
Primer centro de fertilizacin in vitro ............................................................ 515
Transferencia intratubrica de gametos ...................................................... 515
Transferencia tubrica de cigoto .................................................................. 516
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides .................................... 516
Premio Nobel 2010 en Fisiologa y Medicina .............................................. 517
Seleccin de artculos principales en reproduccin
asistida ................................................................................................ 517

Valoracin prctica
de la reserva ovrica ............................................. 520
Antecedentes ........................................................................................... 520
Definicin de reserva ovrica .............................................................. 521
Clasificacin de los marcadores de reserva ovrica ...................... 521
Marcadores biolgicos ................................................................................. 521
Marcadores bioqumicos .............................................................................. 521
Marcadores biofsicos ................................................................................... 524
Marcadores genticos .................................................................................. 525
Marcadores histopatolgicos ....................................................................... 525
Aplicaciones clnicas de las pruebas de reserva ovrica .............. 525
Capacidad de las pruebas de reserva ovrica en la prediccin
del futuro reproductivo ......................................................................... 525
Capacidad de predecir la respuesta ovrica durante
un ciclo FIV-ICSI .................................................................................... 525
Capacidad reproductiva posterior a ciruga ................................................. 527
Capacidad reproductiva posterior al tratamiento gonadotxico ................ 527
Resumen y conclusiones ....................................................................... 527

Implantacin humana .................................................. 528

Introduccin ............................................................................................. 528


Endometrio ............................................................................................... 528
Embrin ..................................................................................................... 530
PAC Ginecoobstetricia-4 XIX

Mecanismo de implantacin ............................................................... 530


Aposicin ..................................................................................................... 530
Adhesin estable ......................................................................................... 531
Invasin o migracin placentaria ................................................................ 531
Implicaciones clnicas ............................................................................ 532

Estimulacin ovrica .................................................. 533


Introduccin ............................................................................................. 533
Fisiopatologa .......................................................................................... 533
Regulacin del ovario ............................................................................ 534
Participacin sistmica sobre la actividad gonadal ...................... 534
Sistema nervioso central ............................................................................. 534
Suprarrenal ................................................................................................... 534
Neurotransmisores ....................................................................................... 535
Deficiencia ovrica .................................................................................. 535
Manejo mdico ............................................................................................ 535
Estimulacin ovrica controlada en cada
procedimiento ................................................................................... 535
Inseminacin artificial ................................................................................. 535
Citrato de clomifeno .................................................................................... 535
Gonadotropinas ........................................................................................... 536
Inhibidores de aromatasa ............................................................................ 536
Asociacin farmacolgica ..................................................................... 536
Antagonistas de la GnRH ............................................................................. 536
Agonistas de GnRH ...................................................................................... 536
Sensibilizadores a la insulina ....................................................................... 536
Estimulacin para FIV-ICSI ................................................................... 537
Fecundacin in vitro con ciclo natural ........................................................... 537
Fertilizacin con ciclo natural ...................................................................... 537
Elementos de la estimulacin para FIV ....................................................... 537
Asociacin con reguladores de la GnRH ...................................................... 538
LH recombinante ..................................................................................... 538
Anticonceptivos ....................................................................................... 538
Maduracin ovocitaria ........................................................................... 539
Comentarios ............................................................................................. 539
Inseminacin artificial ............................................... 540
Introduccin y definicin ...................................................................... 540
Clasificacin .............................................................................................. 540
Evaluacin previa .................................................................................... 541
Indicaciones de inseminacin homloga ................................................... 541
Indicaciones de inseminacin heterloga ................................................... 541
Contraindicaciones ....................................................................................... 541
Recoleccin de la muestra .................................................................... 541
Tcnicas de preparacin espermtica .......................................................... 541
Recuento de espermatozoides mviles ....................................................... 542
Hiperestimulacin ovrica controlada .............................................. 542
Seguimiento folicular .................................................................................. 543
Cancelacin de la inseminacin .......................................................... 543
El pico prematuro de LH en los ciclos inseminacin
artificial intrauterina .............................................................................. 543
Momento de realizar la inseminacin ......................................................... 543
Mtodo de inseminacin ...................................................................... 543
Inseminacin intrauterina simple vs. doble .................................................. 543
XX PAC Ginecoobstetricia-4

Apoyo de la fase ltea .................................................................................. 544


Complicaciones ............................................................................................ 544
Tasa de embarazo ........................................................................................ 544
Factores que afectan el xito de la inseminacin
intrauterina ....................................................................................... 544
Conversin de inseminacin artificial a
fertilizacin in vitro ......................................................................... 545
Decisin clnica de inseminacin artificial
vs. fertilizacin in vitro ............................................................................ 545
Prevencin de embarazos mltiples ................................................. 545
Conclusiones ............................................................................................. 545

Fertilizacin in vitro ................................................... 546

Introduccin ............................................................................................. 546


Fertilizacin in vitro ............................................................................... 547
Indicaciones ................................................................................................. 547
Otras indicaciones ........................................................................................ 548
Preparacin previa al ciclo de FIV ....................................................... 548
Hiperestimulacin ovrica controlada ......................................................... 548
Aspiracin folicular ...................................................................................... 549
Mtodo de fertilizacin ................................................................................ 549
Cultivo, seleccin y transferencia de embriones ......................................... 550
Eclosin asistida ........................................................................................... 551
Soporte de fase ltea ................................................................................... 551
Resultados ................................................................................................ 551
Conclusin ................................................................................................. 551

Laboratorio de androloga y
reproduccin asistida ........................................... 553
Examen del semen fresco ..................................................................... 553
Coleccin de la muestra ........................................................................ 554
Composicin del semen ........................................................................ 555
Examen macroscpico ........................................................................... 555
Volumen ....................................................................................................... 555
Aspecto ........................................................................................................ 555
Licuefaccin y viscosidad ............................................................................. 556
pH ................................................................................................................ 556
Examen microscpico ............................................................................ 556
Movilidad ..................................................................................................... 556
Vitalidad y prueba hipoosmtica ................................................................ 556
Densidad ...................................................................................................... 557
Morfologa ................................................................................................... 558
Aglutinacin ................................................................................................. 558
Otros componentes celulares ...................................................................... 559
Tcnicas de capacitacin espermtica .............................................. 559
Activacin .................................................................................................... 559
Capacitacin ................................................................................................. 559
Reaccin acrosmica .................................................................................... 560
Preparacin de espermatozoides para capacitacin
espermtica ....................................................................................... 560
Lavado .......................................................................................................... 560
Swim up ......................................................................................................... 561
Gradientes de densidad ............................................................................... 561
Preparacin de espermatozoides para seleccin de sexo ............ 562

Contenido

Laboratorio de embriologa ................................................................. 562


Captura y seleccin de ovocitos ................................................................... 562
Carbohidratos ............................................................................................... 564
Sales minerales ............................................................................................ 564
Aminocidos ................................................................................................ 564
cido etilendiaminotetraactico (EDTA) ..................................................... 565
Antibiticos .................................................................................................. 565
Vitaminas ..................................................................................................... 565
Clasificacin de ovocitos ....................................................................... 565
Fecundacin ............................................................................................. 567
Fertilizacin in vitro ....................................................................................... 567
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides ...................................... 569
Tcnica MSOME .............................................................................................. 572
Tcnica IMSI ................................................................................................... 572
Tcnica PICSI ................................................................................................... 572
Factores que afectan el xito de la ICSI ......................................................... 573
Desarrollo embrionario ......................................................................... 573
Clasificacin de proncleos .................................................................. 574
Clasificacin de Scott ................................................................................... 576
Divisin embrionaria ............................................................................. 576
Desarrollo a blastocisto ......................................................................... 578
Blastocisto .................................................................................................... 578
Masa celular interna .................................................................................... 579
Trofoectodermo ............................................................................................ 579
Sistemas de cultivo embrionario ........................................................ 579
Cultivo embrionario en grupos .................................................................... 580
Seleccin de embriones para transferir ............................................ 580
Da 3 versus da 5 ........................................................................................... 581
Obligatoriedad o no del uso de ultrasonido ................................................ 581
Sitio ideal en el tero para la transferencia ................................................. 581
Influencia del tipo de catter en los resultados ........................................... 581
Otras tcnicas ........................................................................................... 582
Maduracin in vitro ........................................................................................ 582
Eclosin asistida ............................................................................................. 582
Recuperacin de espermatozoides de epiddimo y testculo ....................... 583
Criopreservacin de gametos y embriones ................................................... 584
Activacin de la movilidad en espermatozoides inmviles .......................... 588
Tcnicas moleculares en TRA ......................................................................... 588
Limitaciones del DGP mediante FISH ............................................................ 590

Sndrome de hiperestimulacin
ovrica ....................................................................................... 593
Definicin .................................................................................................. 593
Epidemiologa .......................................................................................... 593
Factores de riesgo ................................................................................... 594
Edad ............................................................................................................... 594
Peso ................................................................................................................ 594
Sndrome de ovario poliqustico .................................................................... 594
Nmero de folculos y nivel de estradiol .......................................... 594
Protocolos de estimulacin .................................................................. 594
Embarazo .................................................................................................. 595
Fisiopatologa .......................................................................................... 595
Estradiol srico ............................................................................................... 595
Sistema renina-angiotensina ........................................................................ 595

Factor de crecimiento del endotelio vascular ................................................ 595


Citocinas ......................................................................................................... 596
Cuadro clnico y evolucin .................................................................... 596
Clasificacin .............................................................................................. 596
Tratamiento .............................................................................................. 597
Prevencin ................................................................................................ 600

Embarazo de alto orden fetal ....................... 603

Introduccin ............................................................................................. 603


Incidencia .................................................................................................. 603
Factores de riesgo ................................................................................... 604
Riesgos maternos y perinatales .......................................................... 605
Morbimortalidad fetal .......................................................................... 605
Manejo del embarazo de alto orden fetal ....................................... 605
Estrategias para la prevencin del embarazo
de alto orden fetal ........................................................................... 606
Conclusiones ............................................................................................. 606

Referencias ................................................................................ 607

10
calidad de la atencin
en ginecologa y obstetricia ............... 617
Autoevaluacin inicial ............................................. 618
Conceptos generales ................................................... 619
Hacer lo correcto de forma correcta .................................................. 619
CONAMED ................................................................................................... 620
El expediente clnico .............................................................................. 620

NOM-007-SSA2-1993 ...................................................... 622


Apndices normativos .................................................. 626
Apndice A ................................................................................................ 626
Altura del fondo uterino segn la edad gestacional ................................... 626
Apndice B ................................................................................................ 627
Valoracin del recin nacido, mtodo de Apgar ......................................... 627
Apndice C ................................................................................................. 627
Edad gestacional .......................................................................................... 627
Valoracin fisiconeurolgica ........................................................................ 627
Apndice D ................................................................................................ 630
Crecimiento y desarrollo intrauterinos ........................................................ 630
Peso al nacer enrelacin con la edad gestacional ....................................... 630

NOM-005-SSA2-1993 ...................................................... 632

Introduccin ............................................................................................. 632


Objeto y campo de apliacin ............................................................... 632
Referencias ............................................................................................... 633
Smbolos y abreviaturas ........................................................................ 633
Terminologa ............................................................................................ 633
Nomenclatura sistemtica de progestinas y estrgenos
sintticos que se mencionan en esta Norma ........................................ 634
PAC Ginecoobstetricia-4 XXI

Disposiciones generales ........................................................................ 635


Promocin y difusin ................................................................................... 635
Informacin y educacin ............................................................................. 635
Consejera ..................................................................................................... 636
Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos ............. 637
Identificacin y manejo de casos de esterilidad
e infertilidad .......................................................................................... 637
Mtodos anticonceptivos ...................................................................... 637
Hormonales orales ....................................................................................... 637
Mtodos hormonales inyectables ............................................................... 641
Mtodo hormonal subdrmico ................................................................... 644
Dispositivo intrauterino (DIU) ...................................................................... 645
Oclusin tubaria bilateral ............................................................................. 648
Vasectoma ................................................................................................... 649
Mtodos de barrera y espermicidas ............................................................ 650
Mtodos naturales o de abstinencia peridica ........................................... 652
Identificacin de casos de esterilidad e infertilidad ..................... 653
Conducta a seguir ........................................................................................ 653
Concordancia con guas y recomendaciones
internacionales ................................................................................. 654
Observancia de la Norma ...................................................................... 654
Vigencia ..................................................................................................... 654

Modificacin a la Norma Oficial


Mexicana NOM-014-SSA2-1994 ................ 655

Introduccin ............................................................................................. 655


Objetivo y campo de aplicacin .......................................................... 656
Objetivo ........................................................................................................ 656
Campo de aplicacin ................................................................................... 656
Referencias ............................................................................................... 656
Definiciones y terminologa ................................................................. 656
Smbolos y abreviaturas ........................................................................ 657
Generalidades de la Norma .................................................................. 657
Prevencin ................................................................................................ 657
Promocin de la salud ................................................................................. 657
Factores de riesgo para el cncer del cuello uterino ................................... 658
Deteccin oportuna ..................................................................................... 658
Diagnstico, tratamiento y control .................................................... 658
Vigilancia epidemiolgica .................................................................... 660
Educacin continua y actualizacin al personal
de salud ............................................................................................... 660
Control de calidad ................................................................................... 661

XXII PAC Ginecoobstetricia-4

Evaluacin ................................................................................................. 662


Apndices normativos ........................................................................... 662
Apndice A. Paciente con citologa con VPH ............................................... 662
Apndice B. Paciente con citologas de displasias
NIC 1, 2, 3 .............................................................................................. 662
Apndice C. Paciente con citologa cervical anormal ................................. 663
Apndice D. Paciente con citologa con diagnstico
de cncer cervicouterino invasor .......................................................... 663
Apndice E. Paciente embarazada con citologa con displasia
o positivo a cncer ................................................................................. 663
Concordancia con normas o recomendaciones
internacionales y normas mexicanas ......................................... 663

Recomendaciones generales
para mejorar la calidad
de la atencin obsttrica ............................... 664
Embarazo, parto y puerperio ............................................................... 664
Durante la atencin prenatal .............................................................. 664
Vigilancia prenatal ................................................................................. 664
Procurar la mejor atencin obsttrica .............................................. 665
Establecer el mejor plan de nacimiento ........................................... 665
Reducir riesgos innecesarios ................................................................ 665
Durante el puerperio inmediato ......................................................... 665
Documentar todo el proceso de atencin ........................................ 665
Educacin a la embarazada y sus familiares
sobre los riesgos inherentes a la gestacin .............................. 665
Auditora mdica: herramienta de gestin
moderna subvalorada ..................................................................... 665
Prevencin ................................................................................................ 666
El expediente clnico .............................................................................. 666
Deficiencias y errores en la elaboracin e integracin
del expediente clnico ........................................................................... 666
El expediente clnico electrnico ................................................................. 667
Norma Oficial Mexicana NOM-04-SSA3-2010 ........................................... 667

Referencias ............................................. 669

Instructivo para el examen de


recertificacin del programa
de actualizacin continua...................... 671

Sndromes ginecoendocrinos
Coordinacin editorial

Dr. Jos Efran Vzquez Martnez de Velasco

Autores

Dr. Jos Efran Vzquez Martnez de Velasco


Dra. Ana Isabel Hernndez Estrada
Dra. Daniela Lemionet Escanero
Dra. Yazmn Hernndez Balderas

Autoevaluacin inicial

Verdadero
1. Los sndromes de estrogenismo persistente SIEMPRE

deben ser tratados

2. Los sndromes de hipoestrogenismo siempre se

presentan con sntomas vasomotores


3. El tratamiento de eleccin para los sndromes de fase

ltea inadecuada es con combinaciones estrgenoprogestgeno continuo


4. El sndrome de ovarios poliqusticos siempre se presenta

en mujeres obesas
5. Se recomienda hacer estudio de tomografa computada

o resonancia magntica del crneo si la cifra de


prolactina es mayor a 100 ng/mL
6. En un gran nmero de casos es suficiente la

1. V, 2 . F, 3 . F, 4 . F, 5 . V, 6 . V, 7. V, 8 . F, 9. F, 10 . F

determinacin de T3 libre, T4 libre y TSH para deteccin


de problemas tiroideos

2 PAC Ginecoobstetricia-4

7. El principal estrgeno en la posmenopausia es la

estrona
8. El estudio de mayor valor para el anlisis de la fase

ltea inadecuada es la ultrasonografa plvica


transvaginal
9. El citrato de clomifeno est contraindicado en el

tratamiento de la anovulacin crnica


10. Los valores sricos de estradiol mantienen una

gran constancia, por ello su determinacin srica


es muy sensible para el diagnstico de hiper o
hipoestrogenismo

Falso

No s

Introduccin

os problemas endocrinos que afectan o se originan en el


aparato reproductor son mltiples y tambin representan una causa frecuente de consulta tanto al mdico general
como al ginecoobstetra. Al margen de los problemas propios
de la funcin de las gnadas, otras disfunciones, aparentemente ajenas (como las alteraciones tiroideas o hipotlamohipofisiarias) tienen repercusiones ms o menos graves en el
aparato reproductor. Las manifestaciones clnicas pueden ir
desde trastornos menstruales, infertilidad-esterilidad y embarazo patolgico hasta carcinognesis. De all la importancia de
que el mdico general y el ginecoobstetra tengan un amplio
conocimiento de estos problemas.
La endocrinologa ha registrado importantes avances en
campos como la biologa molecular; uno de ellos es el descubrimiento de los distintos receptores hormonales y sus mecanismos de accin. Dichos avances han contribuido a explicar numerosas interrogantes sobre la etiologa y patogenia de algunas
enfermedades; al mismo tiempo han posibilitado el desarrollo
de frmacos receptores especficos de gran utilidad, como los
moduladores selectivos de estrgenos o progesterona. Sin embargo, para quien no est en contacto con los adelantos de la
biologa molecular, gentica, inmunologa, teraputica, etc.,
puede resultar difcil y aun hasta incomprensible este nuevo
idioma de molculas y receptores, entre muchos otros trminos.
En esta nueva edicin se agreg un captulo de problemas
tiroideos en reproduccin, se incorporaron los conceptos de estados hiperandrognicos en los apartados de ovario poliqustico
y se suprimi el captulo de sndromes de hipopituitarismo por
considerar que son poco frecuentes. No obstante, gran parte del
material de ese captulo se incorpor en los dems. Asimismo, se
unieron tres nuevas autoras: Ana Isabel Hernndez Estrada, Yazmn
Hernndez Balderas y Daniela Lemionet Escanero, todas ellas con
una gran capacidad acadmica y entusiasmo por la enseanza.
No perdemos de vista que debido a dichos avances, tan
profusos como complejos, algunos temas pudieran parecer
breves, sin embargo, en esta edicin se trata de ofrecer una
introduccin a los temas e invitar al lector a consultar la bibliografa (la cual fue seleccionada y actualizada con los artculos
que nos parecieron ms importantes), as como a realizar investigacin y lectura por su cuenta en los diferentes medios
con los que contamos en la actualidad, pues es un rea que
an nos depara muchos conocimientos por venir.
Introduccin 3

Sndromes de estrogenismo
persistente

Concepto y definiciones
Bajo este trmino se incluyen distintas clases de problemas
que ocasionan insuficiencia ovrica de tipo monofsico, un
trastorno de gran importancia por su elevada frecuencia y
variadas manifestaciones clnicas. Puede ser resultado de una
alteracin en diversos niveles: en los mecanismos hipotlamohipofisiarios, lo que propicia que se produzcan seales anormales o errneas en su secuencia de liberacin y secrecin de
gonadotropinas; cuando los receptores ovricos no responden
de manera adecuada al estmulo de gonadotropinas; si surge
una interferencia en el desarrollo de estos fenmenos.1 En
tales condiciones, se bloquea el mecanismo ovulatorio (anovulacin), no se produce cuerpo amarillo y slo est presente
la fase folicular del ciclo (ciclos monofsicos), por lo que el fenmeno se designa como insuficiencia ovrica anovulatoria,
persistencia folicular o estrogenismo persistente. Dado que las
manifestaciones persistentes de la fase estrognica (sin oposicin de la progesterona) son semejantes a las que se observan
cuando la cantidad de estrgenos se eleva, durante mucho
tiempo se habl de hiperestrogenismo para referirse a esta
situacin, trmino que se ha abandonado por no ser exacto
en la mayora de los casos. Puede ser que la concentracin srica de estrgenos se encuentre dentro de rangos normales y
sin embargo se produzcan sntomas, tmese como ejemplo la
perimenopausia.2 En la actualidad se dispone de una clasificacin de las etapas de la vida reproductiva que considera varios
parmetros, entre ellos las alteraciones menstruales, que finalmente representan variaciones en la funcin ovrica y en los
niveles hormonales, tal como se muestra en la Figura 1.

Etiopatogenia
Las manifestaciones y la presencia misma del estrogenismo
persistente son el eslabn final de la cadena que conduce a
la paciente a la consulta, pero es indispensable insistir en que
se trata de alteraciones en los rganos efectores terminales,
producto de una serie de hechos concomitantes que se suman
en forma algebraica, como lo indica la Figura 2.
Los mediadores bioqumicos constan de varias molculas
reguladoras, algunas del sistema nervioso central (neurotransmisores, como norepinefrina, dopamina, serotonina, melatonina,
4 PAC Ginecoobstetricia-4

Sndromes ginecoendocrinos

-5

-4

-3

-2

Reproductiva
Temprana

-1

+1

Transicin menopusica

Pico

Tarda

Temprana

+2
Posmenopausia

Tarda

Temprana

Tarda

Perimenopausia
Duracin

Variable
Regular
Variable

Ciclo menstrual
Hormonas

Variable
Variable > 7 das
de lo normal

Regular
FSH

FSH

1A

> 2 ciclos perdidos


e intervalo ameno- 1 A
rrea (> 60 das)
FSH

4A

Hasta la muerte
Amenorrea
FSH

Figura 1. El sistema STRAW (Staging of Reproductive Aging in Women) se considera el estndar de oro para caracterizar el envejecimiento
reproductivo, desde el inicio de la etapa frtil hasta la menopausia. Incluye criterios para los aos reproductivos, transicin menopusica,
perimenopausia y ltimo periodo menstrual, segn caractersticas del sangrado, hallazgos endocrinos y sntomas.

os
sec

trn

Fac
tor
e

Neurona cortical
Ex

Genoma

Neurona hipotalmica
Gonadotropo

Sistema
nervioso

Sistema
endocrino

Ovarios

Ex
os
sec

trn

Fac
tor
e

Efector final

rganos
efectores

Figura 2. Suponiendo que el crculo represente el lmite exterior

del organismo, los resultados finales (sntomas y signos) dependen


de la accin aditiva y recproca entre el genoma, el sistema
regulador de la homeostasis (sistema endocrino) y el sistema
nervioso, el cual recibe estmulos externos y los interioriza, adems
de modular en gran parte la respuesta del resto del soma.

etc.), otras de las conexiones hipotlamo-hipofisiarias (hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH] y otros pptidos), de
la hipfisis (hormona luteinizante [LH] y folculo estimulante
[FSH]) y del aparato reproductor (estradiol, progesterona, andrgenos); todos ellos se pueden representar en una cadena
de eventos en forma descendente con varios relevos (Figura 3).
En trminos globales, se puede considerar que el cerebro es una parte del sistema endocrino que capta las relaciones con el medio externo, las convierte en mensajes in-

Figura 3. Las comunicaciones entre los diversos niveles de


integracin son mediadas por distintos grupos de molculas de
gran importancia: neurotransmisores en la porcin ms alta,
puramente neural; neurohormonas entre el hipotlamo y la
hipfisis; glucoprotenas entre la hipfisis y el ovario; esteroides
entre ste y los efectores terminales.
teriorizados y stos se transmiten a niveles ms bajos para
conectar con las estructuras que son asiento de las funciones emocionales y con las reguladoras de la vida vegetativa.
De esta forma se establece una integracin entre la parte
estrictamente neural con la neuroendocrina y la endocrina.
La primera tiene una porcin supratalmica que funciona
sobre todo para la vida de relacin y se regula por mltiples conexiones, las cuales utilizan como mediadores intersinpticos una amplia variedad de estructuras moleculares
llamadas neurotransmisores, algunos de ellos se conocen
desde hace mucho tiempo, otros se identificaron primero
en el tubo digestivo, de donde derivan sus nombres, y otros
se descubrieron en fechas ms recientes, aunque se siguen
Sndromes de estrogenismo persistente 5

agregando otros nuevos. En este grupo, puede mencionarse la acetilcolina, las catecolaminas (dopamina, epinefrina,
norepinefrina), serotonina, los llamados opiceos cerebrales (endorfinas, encefalinas, lipotropinas), los neuropptidos (como la gastrina, colecistocinina y pptido intestinal
vasoactivo, entre otros).3
La porcin neuroendocrina se constituye por clulas de
los ncleos arcuato y ventromediano en el hipotlamo; stas
actan como un relevo de transduccin, pues reciben impulsos neuronales y bajo su regulacin elaboran y secretan un
decapptido que es considerado como una neurohormona
(la hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH). sta, a
su vez, se origina de forma pulstil; las diferencias en la frecuencia y amplitud de los pulsos permiten que llegue a las
clulas del lbulo anterior de la hipfisis (conocidas como
gonadotropos) y estimule de forma diferencial la produccin y liberacin de las gonadotropinas (FSH y LH),4 por la va
vascular de asa corta y acompaando al tallo de la hipfisis.
Dichas hormonas son glucoprotenas, cuya estructura molecular no tiene ningn parecido con las anteriores; llegan al
ovario de manera diferencial, por la va circulatoria de asa larga, segn la seal recibida por los pulsos de GnRH, que luego
estimulan el crecimiento folicular, su rotura y conversin en
cuerpo amarillo.2 Por medio de procesos multienzimticos,
estas estructuras elaboran hormonas esteroides (estrgenos y progesterona), muy distintas de todas las anteriores.
Tales esteroides actan sobre todos los rganos del aparato
genital; entre ellos, el endometrio puede considerarse como
el ms expresivo en sus respuestas, llegndose a mencionar
que es el espejo de la funcin ovrica.5,6
En sentido inverso, hay un mecanismo de retroalimentacin de asa ultracorta entre las gonadotropinas hipofisiarias y su liberadora, as como uno de asa larga entre las gonadotropinas y los estrgenos (el estradiol, especficamente)
y hormonas protenicas producidas en el folculo, como la
inhibina o folistatina. El estradiol presenta una retroalimentacin negativa para la FSH; cuando alcanza niveles circulantes entre 100 y 300 pg/mL, muestra una accin positiva
que induce la liberacin sbita de altos niveles de LH, conocidos como pico ovulatorio. En su funcionamiento normal,
el hipotlamo secreta GnRH de forma pulstil con un ritmo
circahorario, el cual tambin es influido en forma de retroalimentacin por el estradiol o por el sistema nervioso, en el
orden descendente mencionado antes (Figura 4).7
En el ovario, como rgano productor de esteroides, se
puede considerar un modelo con cinco compartimientos
funcionales productores de esteroides que, siendo interdependientes, responden de manera especial a los estmulos
gonadotrpicos de acuerdo con su propia riqueza enzimtica y su estructura funcional molecular (Figura 5): el compartimiento estromtico, la teca y las clulas del hilio, mismos
que producen de manera predominante andrgenos, es
6 PAC Ginecoobstetricia-4

Figura 4. Relaciones de retroalimentacin negativa entre las

hormonas hipotlamo-hipofisiarias y ovricas en la mujer en


etapa reproductiva y el climaterio.

decir, los precursores que pasan a las clulas granulosas del


folculo para ser transformados por stas en estradiol, sobre
todo.1 La mayora de mujeres produce andrgenos que contribuyen a mantener la funcin ovrica normal y otras tareas
de tipo fisiolgico. Los principales andrgenos sricos en la
mujer con ciclos normales son el sulfato de dehidroepiandrosterona, androstenodiona, testosterona y dihidrotestosterona.8 Al romperse el folculo, la teca y las clulas granulosas se transforman con rapidez en el quinto compartimiento
funcional, el cuerpo amarillo, productor exclusivo de progesterona y coadyuvante en la formacin de estrgenos en algunas especies, entre ellas la humana. El cuerpo amarillo tambin produce inhibina A, mientras que la inhibina B se halla
prcticamente ausente durante la fase ltea.9,10
El efecto de los esteroides ovricos no slo se limita al
aparato reproductor; stos tambin ejercen acciones metablicas muy importantes en el metabolismo hidroelectroltico, en el metabolismo de los hidratos de carbono y de las

Clula granulosa

Cuerpo lteo

Teca

Teca
Clulas
intersticiales

Estroma

Estroma
Clulas
intersticiales

Figura 5. La produccin de esteroides dentro del ovario puede

conceptuarse dentro de cinco compartimientos funcionales: la


teca, el estroma y las clulas intersticiales de Berger producen
precursores andrognicos; la capa de clulas granulosas
transforma los andrgenos en estrgenos; el cuerpo amarillo
elabora tanto progesterona como estrgenos.

grasas. Asimismo, actan en el tejido conjuntivo favoreciendo la formacin de colgeno en mltiples de sus variedades
y, junto con gran cantidad de otros factores, influyen en el
depsito de calcio en la matriz sea.
Por otro lado, la molcula de los estrgenos sufre algunas modificaciones en los rganos efectores, en particular en el hgado, donde se conjugan bsicamente
con un ion sulfato, lo cual los hace ms solubles, pero al
mismo tiempo el hgado elimina parte de esos estrgenos mediante la va biliar y stos son absorbidos una vez
ms por el intestino para reingresarlos al hgado por el
conducto porta, mecanismo que se ha denominado desde mucho tiempo atrs como circulacin enteroheptica
de los estrgenos. Adems, los estrgenos influyen en el
hgado durante la elaboracin de factores de crecimiento que, a su vez, son fundamentales en el folculo ovrico
para los fenmenos de ovulacin. En este sentido se ha
expresado la idea de que el hgado forma parte del aparato reproductor.11
El tejido adiposo, antes considerado como simple
reservorio de triglicridos, tiene gran capacidad para metabolizar los esteroides, en particular los andrgenos, y
convertirlos en estrona, misma que, al estar elevada, altera la liberacin de las gonadotropinas hipofisiarias por un
mecanismo complementario o sucedneo al del estradiol.
Esta capacidad de conversin no slo se limita al tejido subcutneo sino, de manera ms relevante, al tejido adiposo
intraabdominal, donde destaca la distribucin topogrfica
del tejido adiposo.
Por la suma algebraica de los elementos bsicos de la
fisiologa endocrina que se han mencionado someramente,
se entiende que el estrogenismo persistente puede clasificarse de muy distintas maneras, segn el criterio considerado, adems de tomar en cuenta que se puede encontrar
como fenmeno exclusivo o como parte de alteraciones
ms complejas, las cuales abarcan otros grupos de esteroides. Una forma de establecer un cierto orden taxonmico
que permita una mejor comprensin de su fisiopatologa se
muestra en el Cuadro 1.
Los ciclos monofsicos pueden ser un episodio aislado y espordico, mismo que podra estar intercalado con
ciclos difsicos normales o bien presentarse en eventos
repetitivos. Asimismo, es posible que la insuficiencia
ovrica germinativa se manifieste de forma aislada o se
acompae de insuficiencia de las funciones somtica y
trfica. Los ciclos monofsicos, entonces, pueden ser de
diversos tipos, es decir, dependen del grado de alteracin
en el proceso de maduracin del folculo. De tal suerte
que podra haber casos donde la maduracin inicie de
manera aparentemente normal y una vez que se alcanza
un dimetro de 8 a 9 mm comienza a involucionar, dando ciclos monofsicos cortos. En otros, el proceso de ma-

Sndromes ginecoendocrinos

Cuadro 1. Clasificacin de los estados de estrogenismo


persistente
A) Estrogenismo persistente puro
a. Por su origen orgnico
i. Ovrico
ii. Extraovrico
b. Por su duracin
i. Agudo
ii. Crnico
c. Por alteracin del ritmo funcional
i. Folculo persistente
ii. Hiperplasia nodular del estroma ovrico
iii. Tumores ovricos feminizantes
d. Extraovrico
i. Suprarrenal
ii. Hipotiroidismo
iii. Heptico
iv. Nutricional
v. Iatrgeno
B) Hiperestrogenismo mixto

a. Con andrgenos

b. Con progesterona

duracin es ms prolongado, durando 18 a 20 das, y el


crecimiento folicular es casi completo, pero antes de producirse la ovulacin surge la regresin del folculo, lo que
origina ciclos de duracin mediana. Por ltimo, tambin
sucede que un folculo en maduracin persista durante
un periodo muy prolongado, de 4 a 6 semanas; esto da
lugar a ciclos prolongados.12

Cuadro clnico
Dado que el ovario produce de manera predominante el
estradiol, que despus se transforma en la periferia en estrona y estriol, se har referencia slo al estradiol, aunque
al final los efectos sean semejantes e independientes de
las proporciones con los otros dos estrgenos o sus metabolitos. Las manifestaciones ms ostensibles del estrogenismo persistente se evidencian en el aparato reproductor, con algunas alteraciones funcionales y orgnicas, las
cuales aparecen como resultado directo o indirecto, en
cuyo caso el estrogenismo persistente acta coadyuvando o condicionando dichas manifestaciones orgnicas. Es
necesario recordar que otros rganos (piel, tejido graso,
glndula mamaria, etc.) pueden producir o aromatizar en
estrgenos los precursores andrognicos y ser fuente del
estrogenismo persistente. 8
Los estrgenos desempean un papel importante en
los rganos reproductivos, pero tambin en otros aparatos
y sistemas, como el cardiovascular, esqueltico, inmune,
Sndromes de estrogenismo persistente 7

Cuadro 2. Nomenclatura de los trastornos menstruales


Por disminucin

Por aumento

Opsomenorrea

Proiomenorrea

En la duracin

Oligomenorrea

Polimenorrea

En la cantidad

Hipomenorrea

Hipermenorrea

En la frecuencia

En ritmo de eliminacin

Nictomenorrea

En fenmenos asociados

Dismenorrea, tensin premenstrual

Tiempo

Nivel hormonal

Nivel hormonal

Hemorragia por deprivacin

Hemorragia por disrupcin

Tiempo

Figura 6. Fotomicrografa que muestra un endometrio con


hiperplasia simple sin atipias, de tipo qustica, lo cual es una
consecuencia del estmulo estrognico sin oposicin de la
progesterona.

gastrointestinal, cerebro, hueso, piel, etc. Sus principales efectos son genmicos, mediados por receptores nucleares de estrgeno (alfa y beta), pero tambin poseen
algunos efectos extragenmicos.13

Trastornos menstruales
Si bien la menstruacin es el sangrado procedente del
endometrio debido a la eliminacin del tejido que sufri las transformaciones descritas en un ciclo ovulatorio normal, cuando este ciclo es patolgico, en tanto
no hay ovulacin, el endometrio responde con un crecimiento progresivo, no modificado por la oposicin o
contribucin transformadora de la progesterona, lo que
ocasiona diversos tipos de trastornos en el crecimiento
y la diferenciacin, llamados hiperplasias, mismas que
son la base de los trastornos menstruales (Figura 6).
Es posible que los sangrados conserven una cierta periodicidad que los asemeja con aqulla y, por tanto, se le designa
como seudomenstruacin anovulatoria. Ese sangrado, resultante de un endometrio mal transformado, puede tener una
amplia gama de formas de presentacin: variaciones en sus
8 PAC Ginecoobstetricia-4

Figura 7. Esquemas que representan los dos tipos de sangrado

uterino. En el sangrado por deprivacin, que es la situacin


del ciclo normal, el sangrado se presenta al caer los niveles de
estrgeno-progestgeno al final de la fase ltea. El sangrado
por disrupcin se presenta cuando un determinado nivel de
estrgenos no es capaz de sostener al endometrio y se requieren
cantidades cada vez mayores para evitar el sangrado.
caracteres de frecuencia, cantidad, duracin y fenmenos agregados. Trminos todos ellos con denominaciones muy variadas, pero que la Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia ha propugnado por uniformar mediante la terminologa
propuesta hace dcadas por el Prof. Dr. Alfonso lvarez Bravo.
Estos trminos y su significado aparecen en el Cuadro 2.
Se pueden distinguir dos tipos de sangrado uterino anovulatorio: aquellos que se conocen como sangrado por deprivacin hormonal, en el cual el nivel srico de estrgenos disminuye y no es capaz de sostener el endometrio presentndose el
sangrado, y el sangrado por disrupcin, en el cual se requieren
cada vez concentraciones mayores de estrgenos para mantener el endometrio. Este es el caso, por ejemplo, del sangrado
que se presenta con el uso de hormonales exgenos (Figura 7).
Cabe sealar que no se aconseja el empleo de trminos
como metrorragia, menorragia ni otras combinaciones etimolgicas parecidas, por su connotacin imprecisa y que son
susceptibles de tener diversas interpretaciones; sin embargo,

Sndromes ginecoendocrinos

Figura 8. Dos etapas distintas del ciclo endometrial. A la


izquierda se puede observar la fase proliferativa y a la derecha,
la secretora. Ntense los cambios en la forma de las glndulas,
su plegamiento, mitosis, secrecin y tambin el estoma (tejido
conjuntivo y vasos).

por ser expresiones muy empleadas en la literatura estadounidense, se definen a continuacin: menorragia se refiere al sangrado uterino excesivo o prolongado, tcnicamente alude a
una prdida hemtica mayor a 80 mL por ciclo y/o periodos que
duran ms de 7 das; metrorragia describe un sangrado uterino
escaso a intervalos irregulares; de esta forma, menometrorragia
corresponde al sangrado abundante a intervalos irregulares.13
Por lo dems, en los casos de origen funcional pueden
presentarse las alteraciones mencionadas de manera aislada o en cualquier combinacin, sin tener un significado
que tenga un valor patognomnico. Las caractersticas de
la menstruacin dependen de varios factores, en los que
predomina el grado de transformacin del endometrio, en
especial de la reaccin del estroma y su trama vascular, la
cantidad de receptores hormonales, etc., donde tiene gran
influencia la amplitud de la superficie del propio endometrio, la vascularizacin que recibe a travs del miometrio, la
presencia de lesiones orgnicas (plipos o miomas submucosos), la capacidad de recuperacin y la presencia de elementos adecuados de coagulacin sangunea. En la Figura
8 se muestran dos imgenes endometriales, una de fase
proliferativa y otra secretora a fin de que puedan compararse con la Figura 6 que presenta una hiperplasia.
En fecha reciente, la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) propuso una clasificacin de las
causas de sangrado uterino con propsitos estadsticos y
los siguientes acrnimos para facilitar sus reportes: COEIN
(Coagulopatas, Ovulacin disfuncin, Endometrial, Iatrgena, No clasificada an) y PALM (Plipo, Adenomiosis,
Leiomioma, Malignidad e Hiperplasia).14

Estmulo para el desarrollo


de fibromiomatosis uterina
Aunque todava no se conoce la etiologa real de la fibromiomatosis uterina con sus variantes numricas y topogrficas,
se cuenta con un consenso derivado de la experiencia, el cual
apunta a que esta entidad nosolgica tiene en su inicio y so-

Figura 9. La miomatosis uterina como consecuencia de un

estado de estrogenismo persistente de largo plazo.

bre todo en su desarrollo al estrogenismo persistente como


coadyuvante fundamental. De hecho, en la clnica ginecolgica puede ser difcil separar las manifestaciones de la fibromiomatosis (como fenmeno tumoral) de las que presenta el estrogenismo en la transformacin insuficiente del endometrio.
Por ello, cuando la exploracin plvica descubre o hace sospechar fibromiomatosis, es de gran ayuda allegarse informacin
complementaria, como la histerometra, y procedimientos de
gabinete, como biopsia endometrial, ultrasonido o imagenologa, segn se especifica enseguida (Figura 9).15

Estmulo para el desarrollo


de endometriosis ovrica y plvica
Tanto la endometriosis (la enfermedad de las muchas teoras)
como la miomatosis uterina muestran en su base etiopatognica un fondo de estrogenismo persistente, sin el cual difcilmente progresan o se manifiestan; es por ello que sus sntomas
tienden a desaparecer en el climaterio. Existe poca relacin entre la magnitud e influencia que ejerce la endometriosis ovrica y plvica sobre la reproduccin, salvo que se acompaa
de anovulacin y, por consiguiente, de esterilidad, pero en sus
fases iniciales resulta difcil discernir si es un crculo vicioso en
el que la endometriosis genera anovulacin y sta desarrolla
a aqulla. En etapas avanzadas con endometriomas o masas
plvicas importantes, la endometriosis puede ser muy sintomtica por s sola y constituye uno de los grandes problemas
para el gineclogo (Figura 10).

Estmulo y condicionamiento
para el desarrollo de adenocarcinoma
del endometrio
Desde hace mucho tiempo se ha establecido un vnculo concomitante y quiz causal entre el estrogenismo
Sndromes de estrogenismo persistente 9

jvenes con estrogenismo persistente, lo que refuerza


la opinin acerca de que existe una relacin causal entre
ambos fenmenos.

Condicionamiento para el desarrollo


de algunas formas de patologa
mamaria

Figura 10. Imagen laparoscpica de un quiste ovrico

endometrisico grande, otra manifestacin del estrogenismo


persistente.

Las molestias de turgencia y dolor mamario leve en fechas premenstruales se consideran normales y pueden presentarse en mujeres con ciclos ovulatorios. Las
mastopatas benignas del tipo de la fibroqustica (Figura
12), al igual que otras manifestaciones del estrogenismo
persistente, pueden tener una etiologa mltiple, pero
sus expresiones y desarrollo se ligan ntimamente a ste.
Asimismo, en el cncer mamario (Figura 13) parece que el
estrogenismo persistente podra ser un factor contribuyente o causal en potencia, de all que algunas formas de
tratamiento se apoyen en medicamentos denominados
modificadores selectivos de los receptores de estrgeno, los cuales ejercen una accin antiestrognica en la
glndula mamaria, como el raloxifeno, tamoxifeno y bazedoxifeno, entre otros.16

Esterilidad
Es evidente que si el estrogenismo persistente tiene como
base la anovulacin, una consecuencia inevitable es la esterilidad. Se calcula que 35% de las pacientes que consultan
por esterilidad cursan con anovulacin. Esto es en s un motivo inicial de la consulta y de preocupacin en la pareja, as
como en su mdico tratante.

Diagnstico
Figura 11. Imagen ultrasonogrfica en una mujer de 66 aos

que muestra un corte longitudinal del tero, donde se puede


observar un endometrio anormalmente engrosado, adems de
irregular, con zonas heterogneas. El caso correspondi a un
carcinoma endometrial poco diferenciado.
persistente y el desarrollo del adenocarcinoma del endometrio (Figura 11). Esto, frecuente en la fase perimenopusica de la mujer, se une a otros elementos causales de muy diversa ndole, donde es probable que
el estrogenismo favorezca el crecimiento de un tumor
cuya causa eficiente es gentica, con otras circunstancias contribuyentes. El temor a esta correlacin limita de
manera considerable la teraputica hormonal de reemplazo en el climaterio, por este motivo se sugiere agregar progestgeno por lo menos 12 das a las mujeres
con tero. Se ha demostrado una mayor prevalencia de
adenocarcinoma endometrial en mujeres relativamente
10 PAC Ginecoobstetricia-4

En los prrafos precedentes se han incluido consideraciones sobre el diagnstico de las manifestaciones clnicas
del estrogenismo persistente, que pueden o no englobar
en su etiologa otros elementos y ser motivo especfico de
consulta por parte de la paciente o de una inquietud del
clnico, por ello, a continuacin se aborda su diagnstico
como entidad fisiopatolgica.

Clnica
Se sospecha la presencia de estrogenismo persistente
cuando hay trastornos menstruales, sobre todo de los
que muestran exceso en las caractersticas de la menstruacin, aunque no existe una equivalencia entre ambos fenmenos, en especial cuando el proceso ha sido
de corta duracin. Si el proceso es crnico, es ms frecuente que se alternen periodos de retrasos menstruales
(identificados con el antiguo concepto de amenorrea
hiperhormonal de Zondek) con sangrados abundantes
y prolongados, en otros tiempos llamados metropata
hemorrgica de Schroeder y que hoy se denominan

Sndromes ginecoendocrinos

las glndulas mamarias turgentes y dolorosas, mientras


que en la pelvis (refirindose en estricto a la fase meramente funcional del problema) se encuentran normales
el tero y los anexos a la palpacin, si acaso un poco
dolorosos por congestin sangunea. En caso de hallar
otros datos, stos pueden corresponder a las fases en
las que el estrogenismo persistente favorece el desarrollo de enfermedad orgnica.

Citologa vaginal

Figura 12. Ultrasonido mamario que muestra un parnquima


con diferentes imgenes qusticas, regulares y pequeas,
correspondientes a mastopata fibroqustica.

El estudio funcional de la descamacin vaginal (Figura


14), ya sea por el mtodo de Papanicolaou o por alguna
de las tinciones rpidas de consultorio, mismo que debe
realizarse varias ocasiones durante el curso del ciclo, demuestra un efecto uniforme u oscilante, pero siempre de
tipo estrognico.

Moco cervical
A menos que haya un problema inflamatorio cervical,
que altere las caractersticas de la zona, el moco cervical
de la fase proliferativa es abundante, transparente y filante; al observar al microscopio una muestra desecada
se aprecia la imagen tpica de formacin de helechos
(arborizacin), incluso cuando la paciente se encuentra
en la supuesta segunda mitad del ciclo, donde dicho
moco debera ser escaso, opaco, no filante y con inhibicin del fenmeno de arborizacin, como corresponde
a un moco posovulatorio.

Figura 13. Mastografa con cono de compresin, donde se

observa una imagen estelar e irregular, con bordes mal definidos y


microcalcificaciones, la cual corresponde a un carcinoma mamario.
como hemorragia uterina disfuncional (Figura 8). A menudo estas alteraciones menstruales se acompaan de
manifestaciones mamarias como las sealadas en sintomatologa. A la exploracin fsica suelen encontrarse

Figura 14. En la citologa vaginal de la fase estrognica se observan

clulas superficiales, eosinfilas y cianfilas aisladas, extendidas y


una gran cantidad con ncleo picntico, sobre un campo limpio, casi
exento de leucocitos y con abundante bacilo de Doderlein.
Sndromes de estrogenismo persistente 11

Biopsia de endometrio
Es uno de los elementos bsicos en el diagnstico del estrogenismo persistente. Ya que es difcil calcular la fecha
de la toma debido a la irregularidad de los ciclos, el momento ptimo para efectuarla es durante las primeras 6
horas del sangrado o, de otra manera, en el da -2 de la fecha esperada, segn el ciclo ms corto que haya tenido la
paciente en los ltimos meses. Es obvio sealar que, para
ser vlida, esta biopsia debe compararse en detalle con
la fecha real del sangrado subsecuente a su toma; tiene
poca representatividad si la diferencia es mayor de una
semana. En los casos ms significativos, la imagen histolgica ofrece un endometrio proliferativo tardo con glndulas rectilneas de seccin circular, alto epitelio cilndrico
con ncleos ovales colocados a distintas alturas, lo que le
confiere un aspecto seudoestratificado, con figuras de mitosis frecuentes y ausencia virtual de contenido en la luz
glandular. El estroma es compacto, formado por clulas
fusiformes de citoplasma eosinfilo escaso, ncleos pequeos y figuras recurrentes de mitosis; la vascularizacin
es poco prominente y no suelen observarse arteriolas de
tipo espiral. Para el caso de estos trastornos funcionales
puede ser suficiente la tincin rutinaria con hematoxilina y eosina, sin recurrir a las tinciones histoqumicas que
se recomiendan a propsito de la fase ltea inadecuada
(vanse Figuras 7 y 9).
Cuando el proceso de estrogenismo persistente ha
durado varios meses o periodos ms largos, pueden encontrarse imgenes que se han descrito como hiperplasias. Estas ltimas se caracterizan por una proliferacin
de las glndulas endometriales que puede progresar al
carcinoma; invariablemente resultan del estmulo crnico
del estrgeno sin oposicin de la progesterona. La OMS
clasifica a las hiperplasias de acuerdo con dos tipologas:
la arquitectura glandular/estroma (pudiendo ser simple o
compleja) y la presencia o no de atipias nucleares.17 Esto, a
su vez, deriva en cuatro categoras posibles de hiperplasia
endometrial:
Hiperplasia simple sin atipias
Hiperplasia compleja sin atipias
Hiperplasia simple con atipias
Hiperplasia compleja con atipias
La hiperplasia compleja con atipias es la que puede originar con mayor probabilidad un carcinoma endometrial,
por este motivo es importante su tratamiento.

Cuantificaciones hormonales
Las mediciones en el plasma sanguneo por medio de
los procedimientos actuales, mismos que ofrecen una
elevada especificidad y sensibilidad, informan sobre
una buena actividad folicular si las cifras de estradiol son
superiores a 100 pg/mL, o de un exceso de funcionamien12 PAC Ginecoobstetricia-4

to si rebasan los 200 o 250 pg/mL; si estas cifras se determinan cada semana y persisten hasta la aparicin del
nuevo sangrado, demuestran efectivamente la persistencia folicular o el autntico hiperestrogenismo. Si las cifras
de progesterona plasmtica permanecen en la semana
premenstrual por abajo de 0.1 g/mL, evidencian la ausencia de cuerpo amarillo y la prolongacin anormal de
la fase folicular del ciclo ovrico. La medicin de la FSH y
LH por lo comn reporta cifras normales o bajas, pero no
fluctuantes.
Las determinaciones seriadas de LH pueden descubrir otras causas de secrecin incorrecta de esta hormona y es probable que dependan de alteraciones en
la retroalimentacin, originadas por los estrgenos, pudiendo ser anormales en su cantidad o proporciones.
Por lo expresado en el prrafo de fisiopatologa, es indispensable estudiar la posibilidad de que se trate de un
hipotiroidismo,18 el cual clnicamente puede presentar
manifestaciones muy leves y requerir las determinaciones funcionales especficas de esta glndula (Medicin
de T-3 libre, T-4 libre y TSH).

Grfica de temperatura basal


Si se toma y registra de manera adecuada, no muestra la
elevacin que ocurre normalmente a partir de la ovulacin,
sino que demuestra un trazo monofsico con pequeas
variaciones de da en da. Este procedimiento se ha impugnado con fuerza, sobre todo por su presunta imprecisin y poca sensibilidad; no obstante, al igual que otros
procedimientos clnicos, cuando es claro en su resultado,
representa una ayuda sin costo para la paciente. Una vez
corroborado el estrogenismo persistente, es imprescindible determinar qu lo caus y tratar el problema primario,
ya que de otra forma el tratamiento curar slo una manifestacin de un problema de fondo.
Descartadas las causas iatrgenas, incluidas la administracin de estrgenos por cualquier indicacin y procedimiento de aplicacin, as como de medicamentos
psicotrpicos y semejantes antes sealados, las manifestaciones de estrogenismo persistente demuestran por s
mismas la existencia de folculos funcionantes y una respuesta probablemente adecuada a la presencia de FSH
circulante. Ser el estudio clnico, la ultrasonografa y laparoscopia los elementos que comprueben o descarten alteraciones anatmicas locales, como uno o mltiples quistes
foliculares, o los procesos patolgicos de la pelvis a los que
se hizo referencia antes.

Ultrasonido plvico
Gracias a sus acelerados avances tecnolgicos, permite
identificar imgenes de fibromiomas de pocos milmetros
de dimetro, pero sobre todo proporciona informacin

sobre su topografa y posible participacin en las manifestaciones clnicas del estrogenismo persistente. El diagnstico de endometriosis se sospecha a partir de los datos
de una dismenorrea adquirida, localizada, progresiva y a
veces incapacitante, aunado al hallazgo plvico de dolor
intenso a la movilizacin del cuello uterino, que pone en
tensin los ligamentos uterosacros (grito de Douglas) o
de masas anexiales o plvicas dolorosas, lo cual limita la
movilidad de los rganos. La ultrasonografa puede ayudar a determinar la posible etiologa endometrisica de
las masas ovricas o plvicas, pero es importante advertir que por ahora no puede afirmarse un diagnstico por
este procedimiento, sino slo sugerirse. El diagnstico
se establece mediante laparoscopia o laparotoma (Figura 10), ya sea que se realice de forma propositiva o que
en ocasiones sea el resultado de un hallazgo casual en el
curso de esos procedimientos quirrgicos, emprendidos
para diagnosticar un dolor plvico mal definido o como
parte de un estudio de esterilidad de causa no evidente.
Por supuesto, lo mejor es tomar una biopsia del tejido
afectado para estudio histopatolgico, pero ste debe
realizarse de forma cuidadosa a fin de poder demostrar
con certeza glndulas y estroma endometrial en las paredes de un quiste hemorrgico o en un tejido fibroso, datos
que no siempre son concluyentes.
El diagnstico de adenocarcinoma del endometrio
se sospecha por la presencia de sangrados uterinos anormales, sobre todo en la peri y posmenopausia; se comprueba con el estudio histolgico del endometrio, de
preferencia por medio de un legrado de toda la cavidad
endometrial, ya que en etapas tempranas las lesiones
pueden ser focales y pasar desapercibidas en una biopsia por aspiracin.

2.

3.

Tratamiento
Es evidente que la teraputica de los estrogenismos persitentes depende de varios elementos de juicio, los cuales
deben ponderarse en cada caso individual y se presentan
de manera esquemtica:
1. La causa original que produce la anovulacin; puede
ser de poca trascendencia o de gravedad si se deja
evolucionar por s misma. Es fundamental repetir el
siguiente precepto: siempre que sea posible, el tratamiento de cualquier problema de salud debe tender
a su etiologa. Asimismo, siempre que dichos problemas sean demostrados, los de tipo endocrino, como
el hipotiroidismo, se corregirn con hormonas tiroideas o el hiperandrogenismo suprarrenal con prednisolona, dexametasona y antiandrgenos, en dosis

4.

5.

Sndromes ginecoendocrinos

suficientes en cada caso para controlar el trastorno


especfico.
La repercusin que el proceso ejerza en la salud general y ginecolgica de la paciente; por ejemplo, manejo
de la anemia cuando el sangrado disfuncional la haya
ocasionado. En estos casos con frecuencia hay que
valerse de la dilatacin cervical y del legrado uterino
hemosttico. De no ser as, el tratamiento hormonal
inicial se lleva a cabo con un esquema muy antiguo,
el cual emplea una mezcla de estrgeno progestacional por va oral cada 6 h hasta detener el sangrado
y luego repite la misma dosis cada 24 h hasta completar 20 das. Es factible utilizar casi cualquiera de las
combinaciones anticonceptivas, aunque es preferible
emplear las que contengan 50 g o ms de etinilestradiol o de mestranol y entre 1 y 5 mg de noretisterona. La suspensin del sangrado brinda un margen
de tiempo para realizar algunos de los estudios antes
mencionados y reponer la prdida sangunea con hematnicos.
El nivel al que es necesario corregir el problema, es decir,
si conviene lograr la ovulacin con fines reproductivos o slo tratar sintomticamente las manifestaciones. Para el caso de tratamiento sintomtico, en la
actualidad se recurre con buen resultado a la administracin peridica (da 16 al 25 de cada ciclo) de un
progestgeno, de preferencia de la serie 19-nor que,
de acuerdo con los resultados obtenidos por los autores, tienen una mejor actividad sobre la vascularizacin del estroma endometrial y debido a ello brindan
un control de los sangrados satisfactorio. En casos
refractarios, la literatura reporta resultados adecuados, sobre todo si entran en juego deficiencias de la
coagulacin sangunea, con el uso de danazol a dosis
de 600 a 800 mg diarios. Si el problema es lograr la
ovulacin a fin de obtener un embarazo, se indica el
tratamiento con inductores de la ovulacin, tema que
sale de este contexto y deber ser consultado en las
publicaciones respectivas sobre esterilidad de origen
anovulatorio.
La edad cronolgica y reproductiva de la paciente, as
como el nmero de hijos y si hay deseo de procrear o
no, circunstancias que no ameritan mayor amplitud en
el comentario.
Presencia de otros fenmenos concomitantes al estrogenismo, como fibromiomatosis uterina, endometriosis o
mastopatas que, como padecimientos orgnicos, requieren tratamiento por s mismos y a menudo ste es
de orden quirrgico.

Sndromes de estrogenismo persistente 13