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Secretara de Educacin

Subsecretara de Equidad y Calidad Educativa

FERIA NACIONAL DE EDUCACIN, ARTES, CIENCIAS Y TECNOLOGA 2016


FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIN MDICA
ESTUDIANTES
JURISDICCIN: Neuquen
APELLIDO/S Y NOMBRE/S:
DNI N :
F

GNERO:
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN:

EDAD:
CDIGO POSTAL: 8407

LOCALIDAD: Villa La Angostura


TELFONO (con prefijo local):
CELULAR (con prefijo local + 15):
CORREO ELECTRNICO:

TTULO DEL TRABAJO: UN COMPAERO ESPECIAL


ESCUELA/COLEGIO: ESCUELA 104
- DIRECTOR/A: RAVALLE CLAUDIA
- DIRECCIN:: LOS TAIQUES

CDIGO POSTAL:8407

- LOCALIDAD: Villa La Angostura


- TELFONO (con prefijo local): 2944494167
- CORREO ELECTRNICO: corazondeloslagos@hotmail.com

FICHA MDICA
CUENTA CON ALGUNA COBERTURA MDICA?
En caso afirmativo, especificar lo siguiente:

NO

- ESPECIFICAR:

FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIN MDICA 1//3


ESTUDIANTES

Secretara de Educacin
Subsecretara de Equidad y Calidad Educativa

- N DE AFILIADO:
- TELFONO DE EMERGENCIAS:
EN CASO DE SER NECESARIO, AVISAR A:
NOMBRE Y APELLIDO
TELFONO: (Prefijo de pas y ciudad)
Parentesco:
NOMBRE Y APELLIDO:
TELFONO: (Prefijo de pas y ciudad)
Parentesco:
GRUPO SANGUNEO: +A
HA TENIDO O TIENE ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS?
En caso afirmativo, marque con una X y especifique de ser necesario.
- ASMA

- DIABETES

- ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

) - EPILEPSIA

- ENFERMEDADES CARDACAS

) - CONVULSIONES

- ENFERMEDADES GSTRICAS

- HERNIAS

- HEPATITIS

- CELIAQUISMO

- ANEMIAS

- DOLOR DE CABEZA SEVERO

- HIPERTENSIN ARTERIAL

- PROBLEMAS PSIQUITRICOS

- HIPOTENSIN ARTERIAL

- FRACTURAS Y/O TRAUMATISMOS EN LOS


LTIMOS 60 DAS
( )

- ALGUNA OTRA ENFERMEDAD:


Especificar:
HA PADECIDO ALGUNA INTERVENCIN QUIRRGICA?

NO

NO

Especificar:
PRESENTA ALGN TIPO DE ALERGIA?
En caso afirmativo, especificar lo siguiente:

FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIN MDICA 2//3


ESTUDIANTES

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Subsecretara de Equidad y Calidad Educativa

ALIMENTOS:
MEDICAMENTOS:
FACTORES AMBIENTALES:
OTROS:
CUENTA CON CALENDARIO DE VACUNACIN COMPLETO?
- ANTITETNICA S _ _ / _ _ / _ _
NO
(en caso afirmativo, indicar fecha de aplicacin)

NO

- FIEBRE AMARILLA (slo para Fase 3 Iguaz)


S _ _ / _ _ / _ _
NO
(en caso afirmativo, indicar fecha de aplicacin)

EST TOMANDO ALGN MEDICAMENTO?

NO

NO

NO

Especificar:
EST SIGUIENDO ALGUNA DIETA MDICA EN PARTICULAR?
Especificar:
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD FSICA
QUE REQUIERA ALGN TIPO DE ATENCIN ESPECIAL?
Especificar:
OBSERVACIONES:

Lugar y fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

----------------------------------------------------------------Firma y Aclaracin del Estudiante

-------------------------------------------------------------Firma y sello de Director/a de Inst. Educativa

----------------------------------------------------------------Firma y sello de Coordinador FCyT

FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIN MDICA 3//3


ESTUDIANTES