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REVISTA DE MEDICINA 30 AGOSTO 1940

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PSEUDO=ARTROSE
NELSON DA SILVA OLIVEIRA

Das complicaes das fraturas a pseudo-artrose u m a das mais


importantes e graves, por exigir, para a sua cura, interveno cirrgica a qual deve ser conduzida c o m indicaes e tcnicas adequadas
para que o resultado seja satisfatrio.
A u m e n t a ainda mais a sua importncia quando verificarmos que
a sua principal causa v e m a ser o tratamento inadequado. E m b o r a
haja inmeras teorias para explical-a, veremos mais adiante que a
sua instalao corre principalmente por conta de redues ou imobilisaes incorretas. E ' por este motivo que nos institutos especialisados so elas muito pouco freqentes. Assim, Bruns d u m a pseudoartrose para cada duzentas e cincoenta fraturas; Hamilton, para quinhentas; Gioia, cada oitocentos; Orlando Pinto e Souza no conta
u m a pseudo-artrose das cinco mil e tantas fraturas tratadas por ele.
H a ainda, atualmente, certa confuso entre pseudo-artrose e retardo de consolidao, baseando-se alguns autores para distinguil-as
no tempo. E', porm, impossivel fixarmos u m tempo-limite entre
elas, pois ha casos citados e m que sem interveno e aps u m ano ou
mais de no unio, ocorreu a cura perfeita c o m formao de slido
calo sseo.
Para que se possa estabelecer acertadamente o diagnstico de
pseudo-artrose, necessrio a verificao de obstruo do canal m e dular e eburneificao das extremidades dos fragmentos fraturados,
o que se pde muito b e m perceber nas radiografias, (fig. 1 ) .
Por ordem de freqncia observamos que a tibia, humero, fem u r , clavicula, etc, so os preferidos e veremos estar esta ordem e m
correlao c o m a menor irrigao de cada osso.
Poderamos definir u m a pseudo-artrose, como sendo a falta de
consolidao de u m a fratura, acarretando mobilidade anormal.
P o d e m o s distinguir trez tipos de no unio ssea: flutuantes, fibrosas e fibro-sinoviais. A s primeiras, quando ha independncia
completa entre os fragmentos. N a s segundas, as mais freqentes,
esto os fragmentos unidos por u m calo fibroso e as ultimas, record a m u m a articulao rudimentar, estando as extremidades recobertas por tecido fibroso c o m ilhotas de tecido cartilaginoso semelhante
ao das articulaes.

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PATOGENIA
Ha inmeras causas apontadas como responsveis pelas pseudoartroses. Temos que resaltar porm, que m e s m o aquelas fraturas
que evoluram nesse sentido, no inicio apresentaram u m esboo de
reparao. Si esta no chegou a completar-se, porque fatores loces impediram-na de chegar ao seu fim.

FIG. 1
Pseudo-artrose do humero

Examinaremos somente aquelas que ainda so aceitas por muitos, procurando demonstrar que elas pouco ou nada influem na consolidao das fraturas.
a) Idade^ Esta por si s nada influe. O poder de reparao
nas pessoas idosas pde ser menos acentuado, o que vae somente retardar a consolidao e nunca impedil-a de todo. N a clinica cirrgica e traumatolgica do Hospital Municipal, passaram nestes trez
ltimos anos para mais de cem pessoas c o m idade superior a cincoen-

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ta anos, com fraturas e m sedes diferentes, sem que u m a s pseudoartrose se instalasse. Entre estas u m a senhora de cento e vinte e cinco
anos com fratura completa do humero, tendo curado no prazo normal.
b) Estado Geral A s pessoas sifilitcas, arterio-esclerticas,
renais, diabticas, etc, vm suas fraturas unidas em tempo normal.
Naturalmente, foi o estado doentio dos pacientes invocado como uma
das causas, porque suas condies no foram favorveis para o tratamento da fratura. A pseudo-artrose, sem duvida, correu por conta do tratamento incorreto.
o) Metabolismo fosfo-calcio e a deficincia de vitaminas so
dois fatores apontados desde ha muito, como os responsveis seguros da no consolidao das fraturas. Hoje observaes clnicas e experimentaes levam antes negao dessa relao.
Clinicamente portadores de adenomas paratiroidianos, com osteoporse intensa, com grande desequilbrio do metabolismo fosfocalcio tm suas fraturas consolidadas no prazo normal.
Murray (4) observou que as oscilaes do fsforo e clcio no
sangue nos casos de pseudo-artrose se conservam dentro dos limites
normais. Observou ainda que as fraturas se curam normalmente em
pessoas portadoras de molstias que afetam o metabolismo geral ssea (molstia de Paget, osteomalacia) e por isso afastou a hiptese
de que seja o metabolismo geral do fsforo e clcio a causa da pseudo-artrose.
Experincias interessantes so as de Goismann e Compre (12)
que produziram fraturas nos membros de ratos separados em trez
lotes: ao primeiro, administraram u m a dieta pobre em fsforo e clcio; ao segundo, rao habitual e ao terceiro, dieta rica em clcio e
leo. de figado de bacalhau. Todos os animaes comearam a usar os
membros entre a segunda e terceira semana. As radiografias e necropsias mostraram u m a nica diferena: osteoporse mais pronunciada
nos ratos que foram submetidos dieta pobre em clcio, porm o calo
desenvolveu-se normalmente. Entre os animaes que recebiam rao
normal e os que a recebiam rica em clcio e vitamina, nenhuma diferena havia.
d) O metabolismo do clcio e fsforo local tambm nada infle e para isto suficiente recordarmos os estudos das fraturas em
ossos porticos cuja consolidao se faz normalmente.
Fisher e Key (12) fizeram observaes em indivduos porticos
artrodesados ou osteotomisados sendo que as osteotomias em nada
diferia das fraturas. Dividiu u m certo numero de pacientes em dois
grupos alimentando-os diferentemente; a u m grupo administrou a rao habitual do hospital e ao outro a mesma rao adicionada de vitamina e clcio. A s consolidaes deram-se no mesmo perodo de
tempo.
*
Notamos ainda que o calo sseo se frma sem retardo muito
grande em pessoas portadoras de processos que afetam o metabolis-

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m o local desses dois elementos taes como os quistos sseos, quistos


hidticos, tumores sseos, etc.
e) Outros atribuem a pseudo-artrose deficincia da fosfatase. Esta u m enzima descrita por Robinson e que se encontra normalmente no sangue e aumentada ao nivel dos focos de fratura. O
seu papel hidrolisar os esteres fosfricos transformando-os em sais
inorgnicos que se depositam nas fraturas. Ento, acreditavam que
quando o teor deste enzima estivesse diminudo no sangue circulante
no haveria consolidao pela falta de deposio dos sais inorgnicos
de fsforo. Foi observado mesmo, por Mitchell, que em pacientes
com taxa sangnea alta as fraturas evoluram para a pseudo-artrose
e em outros com taxa sangnea baixa consolidaram perfeitamente.
Vimos portanto que as causas invocadas pelas diversas teorias
que procuram explicar as pseudo-artroses pouco ou nenhuma influencia tm. Esto assim eliminados os fatores que os tratados modernos ainda apontam como responsveis pelas fraturas no unidas.
Passaremos agora em revista as causas que favorecem ou perturbam a evoluo normal do calo sseo.
No descreveremos detalhadamente como se d a formao deste
nos detendo somente nos pontos que mais nos interessam no caso.
T e m grande importncia para as consolidaes sseas a irrigao
sangnea e, por isso, necessrio que se conheam os sistemas arteriaias responsveis pela nutrio do osso.
O

osso nutrido por trez sistemas arteriais:

a) sistema da artria nutritiva.


b) sistema periostal.
c) sistema irregular.
A artria nutritiva penetra no osso dividindo-se em sua espessura, em dois ramos divergentes que se dirigem para as extremidades.
Vo se dividindo sucessivamente, formando assim u m a trama que se
difunde nos espaos conjuntvos dos ossos. A s arteriolas terminais
vo se anastomosar com aquelas vindas dos outros dois sistemas.
A s camadas profundas do periosteo so irrigadas pelos vasos proveniente da musculatura visinha e por este motivo so mais ricamente
vascularisados, os ossos que apresentam u m envoltrio muscular abundante.
O s vasos do sistema irregular penetram as peas sseas juntamente com as inseres musculares e encontra-se ele mais nitidamente
na altura das epifises.
Quando ha fratura de u m osso ha tambm forosamente ruptura
de vasos, formando-se ento hematoma que invadido por tecido de
granulao. Entre as fibrilas do tecido conjuntivo deposita-se a chamada substancia pr-ssea, sobre a qual vem em seguida depositar os
sais salcareos, formando-se o calo. Este no e definitivo. Sofre posteriormente u m processo de reabsoro e reorganisao reparando o
tecido sseo.

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Podemos distinguir o calo periostal, o medular e o intermedirio


que formam u m todo contnuo (fig. 2 ) . A consolidao se d sobretudo xpensas dos dois ltimos que se reabsorvem e se reorganisam
'em trabculas definitivas e b e m orientadas.

P. calo periostal
M . calo medular
J. calo intermedirio
C. cortical.
(Matti
fraturas e seu tratamento

E. Labor 1934).

O calo periostal sofre reabsoro e desaparece. O seu papel


imobilisar os fragmentos fraturados, colocando o foco de .fatura e m
perfeito repouso, condio indispensvel para consolidao normal.
Desta maneira, concorre para a evoluo dos calos medular e mtermedirio para definitivo.
.
M a s para que isto se de necessrio que a circulao interrompida se restabelea. Este restabelecimento mais rpido quando nao na
^ t a m e n t o g r l n d e dos dois fragmentos e se faz P ^ " ? *
custa da artria nutritiva, ao passo que mais lento quando esto bastan-

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te afastadas as extremidades dando-se o restabelecimento agora


custa dos vasos periostaes (fig. 3). T e m por este motivo o periosteo
papel importante na reparao das fraturas no como segregador de
osso como pensava Ollier, m a s sim como condutor de vasos como provou Kolodny, e m experincias feitas e m cachorro dos quaes descolava
o periosteo e m u m a certa extenso, dos msculos visinhos, verificando
a instalao da pseudo-artrose.

A. Sistema da artria nutritiva interrompido pela fratura.


B. Restabelecimento desse sistema a
custa dos vasos periostaes.
(Segundo Lexer
Delkeskamp

Matti Frat. e seu tratamento Ed.


Labor 1934).

Sendo demorado o restabelecimento da circulao, o tecido conjuntivo transforma-se e m fibroso que vai impedir a consolidao.
V a m o s examinar as causas que favorecem, ou dificultam a formao do calo.

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A lei de Roux resume essas causas.


"Toda a fora de presso estimula a formao do tecido sseo;
toda a fora de distraco ou afastamento e toda a fora que determina
movimentos desencontrados, dificultam ou impedem a formao do
calo sseo".
O tecido conjuntivo que se frma entre os fragmentos sob fora
de presso evole para tecido sseo; sob a aco de fora de distraco
evole para tecido fibroso e sob fora de cizalhamento para tecido cartilaginoso afim de facilitar os escorregamentos.
O calo periostal frma-se rapidamente e ope resistncia a essas
foras prejudiciais que s vezes no entanto sendo por demais poderosas acabam por sobrepujal-o, acarretando sua reabsoro e instalando-se a pseudo-artrose. So estas foras, distraco ou afastamento e
cizalhamento ou movimento desencontrado dos fragmentos, os principaes responsveis pela no unio das fraturas.
A s vezes na radiografia percebe-se a formao do calo periostal
mais ou menos abundante e ento o aparelho gessado retirado. Dias
aps sobrevem dr e mobilidade anormal e novas radiografias vo
mostrar reabsoro ou desaparecimento completo do calo. E' necessrio que estejam formados os calos medular e intermedirio para que
no haja perigo de reabsoro.
O ponto de predileo para a formao das pseudo-artroses vem
a ser o tero inferior da tibia. E vamos notar que neste mesmo
ponto que aquelas foras prejudiciais mais atuam. Este osso apresenta
sua face interna apenas recoberta pela pele e as externa e posterior por
tendes de msculos que vo agir nos movimentos do p. Como j
vimos a irrigao tanto maior quanto maior fr a massa de msculos
que o envolve. O periosteo sendo ento pobremente irrigado o calo
periostal ser evidentemente escasso e de formao lenta. A tibia pde
ser comparada como formada por dois cones; u m de base superior e
mais longo e outro de base inferior mais curto, sendo o ponto de reunio dos pices entre o tero mdio e o tero inferior. Ainda sabemos que ela apresenta duas curvaturas as quaes lhe do a conformao
de " S " itlico. A reunio das duas curvaturas d-se tambm ao mesm o nivel.
A s fraturas transversais nesse ponto s se consolidaro perfeitamente si forem imobilisadas corretamente e durante u m perodo de tempo nunca inferior a trez mezes, pois as foras, devido a configurao
do osso nesse ponto so poderosas. O s msculos exercem tambm
pelas contraes e relaxamentos, movimentos nos segmentos fraturados
que estando e m aparelhos gessados mal aplicados, mal moldados ou
com abundante camada de algodo vo produzir foras de cizalhamento. A reduo imperfeita das fraturas, com contatos insuficientes ou
desvio de eixo so os responsveis principais das pseudo-artroses.
Segundo a lei de Roux vimos que a presso exercida sobre as extremidades sseas favorece a consolidao. Da indicado fazer com
que os doentes caminhem com seus aparelhos, afim de que uma presso
positiva esteja a sendo exercida.

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Orlando Pinto de Souza em seu livro "Temas ortopdicos" (12)


considera quatro as causas das pseudo-artroses, que podem no entanto
ser afastadas com o tratamento adequado.
a) Perdas extensas de substancia ssea.
b) Interposio muscular.
c) Infeco.
d) Trao contnua.
A primeira, perdas extensas de substancia sseas, pde acarretar
pseudo-artrose pois o restabelecimento da circulao por demais lento e ento o tecido conjuntivo a depositado evole para fibroso o que
de uma vez impede a consolidao. Si existir porm entre os fragmentos periosteo com esquirulas sseas pode se dar unio, em prazo
mais ou menos longo sempre.
A interposio muscular outro fator freqente. Si a massa de
msculo fr pequena esta pde regridir, sofrer involuo, dando-se a
consolidao. Caso contrrio a pseudo-artrose se estabelecer.
necessrio portanto diagnosticar esta interposio, o que nem
sempre fcil. A ausncia de crepitao, impossibilidade de reduo
e a presena de u m a sombra clara na radiografia, entre os fragmentos,
so sinais valiosos. Si estes sinais estiverem presentes deve-se recorrer interveno cirrgica.
A infeco geralmente no leva por si u m a fratura pseudo-artrose. O que ha o descuido no tratamento da fratura, preocupando-se o mdico somente em tratar a infeco.
Richard tratou com enxertos retirados da tibia ou osso ilaco quatro fraturas da tibia, com osteomielite no curada completamente, todas
elas se restabelecendo perfeitamente.
Extenso contnua uma causa somente quando no feita corretamente; nestes casos necessrio acompanhar a evoluo com chapas
radiograficas. A s pseudo-artroses nestes casos se instalam por dois
fatores: falta de presso sobre os fragmentos e diastse dos mesmos
que Roux considera de mxima importncia. U m a vez sendo a fratura bem reduzida com afrontamento das extremidades, sem desvio de
eixo, sem interposio muscular, etc, tem fatalmente de consolidar embora algumas demandem tempo longo. Todos estes fatores podem ser
corrigidos quer por mtodos cruentos ou. incruentos.
A favor de sua ida vm os trabalhos de Walter Seng, (11), Fernando de Moraes (9), Lima Filho (7), que apresentaram casos de
pseudo-artroses tratados por eles por diferentes mtodos. E e m todos
eles havia sido o tratamento de inicio errneo; ou a reduo foi imperfeita ou imobilisao insuficiente ou deambulao fora do aparelho
gessado muito precoce. Temos ainda a citar u m caso operado ha pouco pelo Dr. Soares Hungria em que o tempo de imobilisao foi muito
pequeno.

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TRATAMENTO
O tratamento das pseudo-artroses essencialmente cirrgico.
A s indicaes e o tipo de tratamento so escolhidos de acordo com
cada caso individual.
O essencial do tratamento transformar a fratura antiga em recente e para isto necessrio expor-se o foco de fratura, retirar o tecido fibroso interposto, avivar as extremidades dos fragmentos e desobstruir o canal medular.
Quando no ha perda de substancia grande os fragmentos so reduzidos e perfuraes mltiplas so feitas, as vezes mesmo atravs da
pele, nas duas extremidades, abrindo assim caminho para o restabelecimento da circulao e formao do tecido de granulao. este o chamado mtodo de Beck que traz, quando bem indicado, timos resultados.
Outro mtodo o de Kirschner, que com o formo destre o tecido fibroso e o osso eburneificado determinando vrias fraturas ao
nivel dos extremos das pseudo-artroses, que como a precedente abre
caminho para os vasos e tecido de granulao favorecendo tambm as
mutaes calcicas.
Murray (12) tratou seis casos somente abrindo u m canal nos
fragmentos retirando o tecido fibroso interposto. Aproximou os fragmentos e imobilisou-os. Todos eles evoluram para a cura.
Atualmente est se recorrendo aos enxertos.
Consiste este mtodo em interpor-se entre os fragmentos u m pedao de osso extrado do prprio indivduo (enxerto auto-plastico), de
indivduo da mesma espcie (enxerto homo-plastico) ou de indivduo
de outra espcie (enxerto hetero-plastico). Podem ainda ser os enxertos vivos ou mortos. O s que do melhores resultados, comprovados
por experincias, so os enxertos auto-plasticos e vivos.
Agora resta saber si se deve estabelecer o afrontamento exato dos
fragmentos ou no. Para o membro superior o encurtamento pouca
perturbao funcional traz, porm para o membro inferior u m encurtamento maior do que dois centmetros j vai provocar danos grandes
para o paciente pois as basculas da bacia vo acarretar perturbaes na
coluna, principalmente lombar. Deve-se ento usar enxertos em ponte
quando as perdas sseas forem extensas.
A maioria dos autores recomenda enxerto massio, grande, u m s
fragmento; outros porm recomendam o uso de pequenos pedaos
sseos que so interpostos entre os fragmentos. Trabalhos de Bancroft e Ely (4) mostraram que os enxertos morrem e servem somente
como u m a fonte local de clcio e arcabouo para o crescimento do tecido reparador. Assim sendo, diz Hallock (4), os enxertos nicos ao
contrrio dos mltiplos descalcificam-se lentamente, tornam-se fracos
sendo suscetveis de se fraturarem, o que acontecendo em muito vai
prejudicar a cura.
Hallock apresenta sete casos tratados com enxertos mltiplos, todos com resultados satisfatrios.

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Atualmente est muito e m uso, devido aos estudos sobre a tolerncia do tecido sseo e m relao aos metaes, a osteosintese metlica.
Chutro recomenda a associao desses dois processos: fazer enxerto sseo e solidarisar seguramente os fragmentos por meio de placas metlicas, evitando, assim, que as foras de cizalhamento produzidas pelos msculos venham provocar a reabsoro do fragmento sseo.
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Maio 1938.

REVISTA' DE MEDICINA - 30 SETEMBRO 1940

A o Prof. Dr. Srgio Paiva de Meira Filho

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