HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS
Fecha de admisin:
INFORMANTE:
Nombre:
Parentesco:
Grado de instruccin:
Confiabilidad:
FILIACION:
Nombres y apellidos:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Grado de Instruccin:
Ocupacin:
Domicilio:
Procedencia:
Lugar y fecha de nacimiento:
Telfono:
Documento de Identidad:

ACOMPAANTE
Nombre:
Parentesco:
DNI:
Telfono:
Domicilio:
PERFIL DEL EXAMINADO/ PACIENTE
1. Modo de vida actual:
- Hogar y Familia:

Vivienda:

Fecha de examen:

Situacin econmica:

Ocupacin:

Actividades de recreacin y sociales:

Actividades religiosas:

Hbitos:
o Alimentarios:
o Sueo:
o Higiene:
o Caf:
o Tabaco:
o Alcohol:
o Drogas ilegales:
o Medicamentos:

o Hbitos sexuales:
o Actividad fsica diaria:

Descripcin de un da rutinario en su vida:

2. Datos Biogrficos:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad

2. Forma de inicio y curso de la enfermedad

3. Sntomas
- Fecha, hora y circunstancias del inicio:

Caractersticas:

4. Atencin medica recibida:

5. Funciones biolgicas:
- Apetito:
- Sueo:
- Sed:
- Orina:
- Deposiciones:
- Sueo:
- Peso:
ANTECEDENTES GENERALES
-

Inmunizacin de la infancia y de adulto:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Enfermedades previas:

2. Hospitalizaciones:

3. Alergias y reacciones a frmacos:

4. Intervenciones quirrgicas:

5. Transfusiones sanguneas:

6. Traumatismos y fracturas:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

II.- EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES;
-

Temperatura:
Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial:

2. SOMATOMETRIA:
-

Peso:
Talla:
IMC:
Permetro abdominal:

3. EXAMEN GENERAL:

APRECIACION GENERAL:
- Estado general de salud:

Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:

Estado nutricional, estado de hidratacin:

Vestido e higiene:

Actitud, postura y marcha:

4. EXAMEN PSICONEUROLOGICO
1. Nivel de conciencia:

2. Observaciones conductuales:

3. Orientacin:

4. Atencin y vigilancia:

5. Memoria:
- De trabajo:
-

Corto y largo plazo:

Prospectiva:

6. Lenguaje:
- Expresin:
-

Comprensin:

Lectura y escritura:

7. Praxis:
- Ideatoria:
-

Ideomotriz:

Orofacial:

Constructivas:

8. Gnosias:

9. Funciones frontales:
-

Promotoras:

Prefrontales:

10. Razonamiento:
- Abstraccin:

Calculo:

5. SISTEMA NERVIOSO.
1. Conciencia:
2. Actitud, postura, bipedestacin y marcha. Signo de Romberg:

3. Funciones motoras:
- Voluntarias:
-

Involuntaria:

-. Tono muscular:
-. Reflejos superficiales y profundos:
-. Movimientos involuntarios:
-. Coordinacin:
-. Axial:
-. Segmentaria:
-

Trofismo muscular:

4. Funciones sensitivas:
- Elemental:
-.Superficial:
- Termoalgsica:
- Tctil y grosera:
-

Profunda:
-. Consciente:
-. Inconsciente:

Epicrtica:
-. Superficial:
-. Profunda:

5. Nervios craneanos:
I.
Olfatorio:

II.

ptico:

III, IV, VI. Nervios oculomotores:

VI. Trigmino:

VII. Facial:

VIII. Coclear:
Vestibular:

IX. Glosofarngeo:

X. Neumogstrico:

XI. Espinal:

XII. Hipogloso:

6. Signos menngeos:

7. Funciones cerebrales superiores:

- Lenguaje, lectura y escritura:
-

Calculo:

Praxia:

Gnosia:

III.- HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

-

DIAGNOSTICO SINDROMICO:

DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO:

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:

IV.- PLAN DE TRABAJO

-

DIAGNOSTICO:

TERAPEUTICO:

EDUCATIVO: