You are on page 1of 4

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT DIWILAYAH KERJA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTONOMPO II
TAHUN 2016
A. DATA RESPONDEN
1. Nama Responden
:
2. Umur
:.
3. Jenis kelamin
:
4. Pendidikan terakhir
:
5. Pekerjaan
:
6. Status Perkawinan
:
7. Alamat
:
8. Tanda tangan
: ..
B. KEBUTUHAN PELAYANAN
No.

Jenis Pelayanan

1 Pelayanan pengobatan umum


2 pelayanan pengobatan gigi
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

DIBUTUHKAN

TIDAK DIBUTUHKAN

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

H KERJA

KETERANGAN