LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg

Nama

Alamat
:
Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :
Tanggal MRS :

Tanggal KRS :

Diagnosa MRS :
Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa KRS :

Aturan Diet :
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :
Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan
Sembuh

Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan

Lari

Pindah ke RS lain
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)
Blitar

Meninggal

Pasien / Keluarga

Koordinator Fungsional Ruangan

(
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap
(