You are on page 1of 8

REFLEKSI KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh:
Aditya Kafi Amrullah
01.209.5820

Pembimbing:
dr. Azizah, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Umur
: 4 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Sidomulyo RT 1 RW 7 Dempet
Bangsal
: Baithul athfal
Masuk RS
: 31 Juli 2014
No. CM
: 111.02.46
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Nama Ayah
: Tn. S
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: Sarjana
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny.I
: 27 tahun
: Wiraswasta
: Sarjana

B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 1 Agustus 2014 di bangsal baithul
athfal dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
o Sejak 3 minggu pasien mengalami batuk berdahak. Dahak tidak dapat
dikeluarkan. Batuk tidak disertai pilek maupun bersin-bersin. Tidak
berdarah, tidak ngekel, batuk sulit dikendalikan dan batuk terus-menerus
terutama pada malam hari. Hidung tidak kembang kempis, tidak mual dan
muntah, tidak demam, menggigil maupun berkeringat pada malam hari.
Buang air besar dan kencing lancar seperti biasa. Nafsu makan dan
minum baik, berat badan sedikit menurun. 3 minggu sebelum masuk RS
berobat ke dokter umum tapi belum ada perbaikan, akhirnya seminggu
kemudian periksa ke poli spesialis anak, rutin kontrol, batuk sudah agak
mendingan tapi dua hari sebelum masuk RS batuk tidak berkurang. Pada
malam harinya pasien mengalami sesak nafas. Sesak nafas timbul diawali
dengan batuk, sesak nafas dirasakan makin parah bila sedang makan
ataupun minum. Saat serangan ibu pasien tidak memberikan obat apapun.
Tidak ada demam maupun menggigil.

o Orang tua pasien mengatakan berat badan anaknya makin lama makin
turun. Akhirnya di bawa ke IGD RSISA. .
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi/bercak merah pada kulit disangkal.

Perubahan pola makan, makan makanan yang lain dari biasanya


disangkal.

Riwayat sering batuk disangkal, riwayat berat badan tidak naik naik atau
turun disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau
berdarah disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluarga yang menderita asma adalah kakek pasien. Tidak ada
anggota keluarga yang memiliki riwayat batuk lama maupun pengobatan TB paru.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak laki-laki lahir dari ibu G 2P1A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di RS,
langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x
mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil.
Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama
hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum obat-obatan, jamu selama kehamilan.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Petumbuhan
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan saat lahir 50 cm, lingkar kepala
dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 12 kg. Panjang badan
sekarang 90 cm.
Perkembangan

Tersenyum

: 2 bulan

Miring dan tengkurap

: 3 bulan

Duduk tanpa berpegangan: 7 bulan

Berdiri berpegangan

: 9 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun


Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur
Riwayat Makan dan Minum Anak
Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. Saat usia 6 bulan anak
mulai diberi susu formula dan pendamping ASI lain seperti bubur susu. Saat usia anak
8 bulan anak diberi nasi tim. Makanan yang diberikan sekarang adalah makanan 4
sehat 5 sempurna, tapi akhir akhir ini susah kalau makan.
Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.
Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x (2 bulan)

Hepatitis B

: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Polio

: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT

: 3x (2,4 dan 6 bulan)

Campak

: 1x ( 9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar sesuai umur.


Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengikuti program KB yaitu IUD.
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi baik

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 1 agustus 2014 pukul 11.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak
perempuan usia 4 tahun dengan BB = 12 kg, PB = 90 cm.
Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.
Tanda vital :
- Nadi
: 100x/menit
- Laju nafas
: 24x/menit, reguler.
- Suhu
: 36,60 C (aksila)
Status internus :
o Kepala
: mesocephal
o Rambut
: hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut.
o Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Hidung
: bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping (-)
o Telinga: bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
o Mulut
: bibir kering (-), bibir sianosis (-)
o Tenggorok
: arcus faring tidak hiperemis, tosil T1/T1 tenang.
o Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Thorax
: gerakan dinding thorax simetris
o Cor
:
Inspeksi
: pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra, tidak melebar.
Perkusi
: batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo
:
Inspeksi
: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: stem fremitus normal
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (+/+) ekspirasi memanjang,
o

o
o
o

rhonki (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genitalia
Anorektal
Ekstremitas

:
:
:
:
:
:
:

datar
bising usus (+) normal
timpani
supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.
perempuan, dalam batas normal
perianal hiperemis (-)

Akral Dingin
Akral Sianosis
Edema
Petechie
Capillary Refill
Time

Superior
-/-/-/-/-

Inferior
-/-/-/-/-

<2"

<2"

o Kulit
III.

: petechie (-), ruam maculopapular (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin ( 26 Agustus 2013 )
o Hemoglobin
: 9,4 g/dL
o Hematokrit
: 29,5 %
o Jumlah leukosit
: 2400/uL
(L)
o Jumlah trombosit
: 481.000/uL
o Eosinofil
: 2,7 %
o Basofil
: 0,3 %
o Neutrofil
: 30 %
(L)
o Limfosit
: 60,1 %
(H)
o Monosit
: 5,6 %
Pemeriksaan X-foto thorax pada tanggal 31 Juli 2014. Hasil Pemeriksaan

Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin


Tidak nampak infiltrat dikedua lapang paru
Corakan bronkovaskuler meningkat
Jantung ukuran normal CTR <50%
Trakea ditengah
Hillus tak menebal
Kesan :
Tak tampak gambaran infiltrat diparu, cenderung bronkhitis asmatis

IIII.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data antropometri :
o Anak laki-laki usia 4 tahun
o Berat badan : 12 kg
o Panjang badan : 90 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ =

WHZ =

HAZ =

BB riel - Nilai Median


SD

12-16,7
1,9

- 2,47 (Berat
badan rendah)

BB riel - Nilai Median


SD

12-13,3
0,9

= -

TB riel - Nilai Median


SD

90 102,9
4,3

1,11 (normal)

-3 (pendek)

Kesan : status gizi kurang, perawakan pendek


C. ASSASMENT
1. Asma bronkiale
2. Gizi kurang
D. INITIAL PLANS
1. Asma bronkiale
DD : Bronkiolitis
Bronkopneumonia
TB paru
IPDx

: S:O : Darah rutin

IP Rx

: Infus 2A1/2 N
o Kebutuhan cairan rumatan
10 kg I = 10kg x 100 cc/kgBB/hr = 1000 cc/hr
10 kg II = 2 kg x 50 cc/kgBB/hr = 100 cc/hr
Total kebutuhan cairan = 1100 cc/hr
Banyaknya tetes per menit :

Metil prednisolon 3x15 mg


Paracetamol 10mg/kgbb/kali diberikan 6 jam sekali jika perlu
Cefotaxime 100mg/kgBB hari dibagi dalam 4 dosis
Fluticasone inhalasi
Salbutamol inhalasi 100 mcg/dosis
IP Mx
IP Ex

: Evaluasi KU dan TTV


:

2. Assesment : Gizi kurang


DD :

Gizi buruk

IPDx

: S:O:-

IP Tx

: -

IP Mx

: Keadaan umum pasien, Penambahan BB & TB

IP Ex

Asupan makanan yang bergizi seimbang


Jangan mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Olah raga yang teratur
Menimbang berat badan secara rutin