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Resea de obligaciones del pmo

Desde hace unos seis aos, existe el Programa Mdico Obligatorio en Argentina que establece las
prestaciones bsicas que los agentes del seguro de salud deben otorgar a sus beneficiarios. Las
leyes nacionales 24.455, 23.660, 23.661, 24.754; los Decretos 492/95, 580/95; y las Resoluciones
247/96, 939/2000 y concordantes del Ministerio de salud especifican las prestaciones obligadas
para cualquier agente del seguro de salud, inclusive las empresas de medicina prepaga.
Algunas de las obligaciones explicitadas en las leyes son:
* En maternidad, cobertura del embarazo y el parto: 100%; Atencin al recin nacido hasta el
primer ao de vida: 100 %; comprendiendo la medicacin en cualquier patologa e internacin. El
PMO prev tres controles en forma trimestral, donde detalla inclusive como realizarlos en sus
lineamentos bsicos.
* En prevencin de enfermedades: Se implement la obligacin del Programa de Control de la
persona Sana, con los respectivos exmenes de salud segn la edad y los contenidos de los
mismos (clnico gral., presin, talla y peso, papanicolau, colesterol, rubola, alcoholismo y
adicciones, glucemia, tiroides, tabaquismo y cncer de pulmn, cncer correctal, etc.).Tambin
prev un Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino y el programa de prevencin de
Cncer de Mama.
* En referencia a las consultas mdicas, tanto urgencias como programadas, en consultorio o a
domicilio, es del 100 % (se realicen en forma directa o indirecta). Para las prcticas y estudios
complementarios ambulatorios diagnsticos y teraputicos la cobertura es del 100 %. En materia
de internaciones la cobertura est prevista en el 100 % en clnico como quirrgica, especializada,
de alta complejidad y domiciliaria, sin coseguros ni lmites de tiempo (excepto salud mental).
* En salud mental: Propugna el tratamiento mediante los talleres para el fortalecimiento y
desarrollo de hbitos y comportamientos de vida saludables. En atencin ambulatoria cubre hasta
30 sesiones cada 12 meses por beneficiario. En internacin, casos agudos, hasta 30 das cada 12
meses; y en hospital de da hasta 60 das. Tambin cubre kineseoterapia y fonoaudiologa (25
sesiones), postoperatorio traumatologa (30 das), grandes accidentados (6 meses). ACV, hasta 3
meses prorrogables segn evolucin.
* En enfermos oncolgicos: Tienen todos los servicios previstos para la recuperacin de la salud.
Adems deben cubrir la rehabilitacin en forma total y el 100% de la insulina para los diabticos.
* Para odontologa: Tiene establecido el PMO una primera intervencin que radica en la faz
preventiva la cual debe ser cubierta al 100% (campaas de prevencin, fluoracin y educacin
bucal). Tambin las urgencias y las prestaciones bsicas. Detalla en forma taxativa cada una de
las prcticas cubiertas.
* Para medicamentos: Se prev la cobertura del 100 % en internaciones y del 40 % en
ambulatorios. En oncolgicos es del 100 %.
* Para hemodilisis y dilisis peritoneal continua ambulatoria: el 100 % siempre y cuando el
beneficiario este debidamente inscripto en el INCUCAI dentro de los primeros 30 das de iniciado
el tratamiento.
* Para discapacidad: La ley 24.901 prescribe una asistencia integral de las personas con
discapacidad, por lo cual su cobertura es del 100 %, an en educacin y transporte de ser
necesario.
* Para SIDA/VHI: La cobertura es del 100 %, subsistiendo la obligacin natural del Estado por el
incumplimiento.
* Para prtesis y ortesis: La cobertura es del 100 % para las internas y del 50 % en las externas.No
cubren las llamadas miognicas o bioelctricas.
* Para traslados: El 100 % quedando a eleccin del prestador la eleccin del medio siempre y

cuando sea acorde a la situacin de la misma.


* Para coseguros: Se establecen los mismos entre 5 y 10 pesos. No pagan coseguros:
La mujer embarazada hasta 30 das despus del parto.
El recin nacido hasta el primer ao de edad
Pacientes oncolgicos, HIV/SIDA y discapacitados
En odontologa, menores de 18 y mayores de 65 aos de edad.
Ningn prestador puede establecer carencia alguna en las prestaciones establecidas en el PMO ni
indicar tiempos de espera.Tampoco pueden dilatar en el tiempo las consultas, generalmente de 1
mes para la amortizacin por el ingreso de la cpita. Se establece un lapso de 5 das para las
consultas desde su solicitud y 30 das para las intervenciones programadas desde la indicacin.
Adems, las empresas de medicina privada no pueden establecer aumentos de cuota, pese a que
explcitamente no este estipulado, s est establecido por jurisprudencia a travs de los fallos.
Tampoco podrn desafiliar en forma intempestiva y unilateral a un beneficiario, mxime si el
mismo cumple con sus obligaciones (el pago de la cuota) y se encuentra dentro de un marco en el
que su salud se encuentre en riesgo. Hay remedios judiciales rpidos que obligan en das al
prestador a cumplir con la ley en tiempo y forma.
Si el prestador se niega a dar la cobertura obligatoria incluida en el PMO se debe solicitar por
escrito y en caso de recibir una negativa podr accionar extra o judicialmente.