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Nosografas y psicopatologa en Otto Kernberg

Clasificaciones en psiquiatra dinmica y psicoanlisis


Prof. Dr. Ignacio Barreira1

Palabras clave: Psicopatologa psicoanaltica - Estructura de la personalidad


Patologa del carcter Trastorno de la personalidad

Resumen
En el presente trabajo se realiza un estudio sobre el concepto de organizacin o
estructura de la personalidad en la obra de Otto Kernberg. Para realizar dicha tarea se
revisan tres categorizaciones psicopatolgicas que Otto Kernberg propuso a lo largo de
su obra en las que se advierte la impronta una concepcin especfica de la psiquiatra
psicodinmica.
Key words: Psychoanalytical psychopathology Structure of personality Character
pathology Personality disorder

Abstract
In this paper we study the concept of organization or structure of personality in Otto
Kernbergs work. We revise three psychopathological categorizations that Kernberg
proposed along its life in which we warn the mark of the specific conception of the
psychodynamic psychiatry.

Profesor y Doctor en Psicologa por la Universidad del Salvador. Profesor Titular de Psicopatologa de
la Adultez y Senescencia y Diagnstico y Tratamiento de Adultos y Gerontes de la Carrera de
Psicologa de la Universidad del Salvador. Profesor Titular de los Seminarios de Epistemologa y
Antropologa filosfica en la Carrera de Doctorado en Psicologa de la Universidad del Salvador. Jefe
del Equipo de Psicologa del Instituto Frenoptico. Admisor y Auditor de la Red de Psicologa de
Instituto Frenoptico UTE. Miembro de la Asociacin de Psicoterapia de la Repblica Argentina
(APRA). Direccin: ibarreira@yahoo.com.

Propongo la existencia
estructurales

amplias

de tres organizaciones
correspondientes

la

organizacin neurtica, lmite y psictica de la


personalidad. Cada organizacin estructural desarrolla
la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando
entre los factores etiolgicos y las manifestaciones
conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar
los factores genticos, de constitucin, bioqumicos,
familiares,

psicodinmmicos

psicosociales

que

contribuyen a la etiologa de la enfermedad, los efectos


de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura
psquica del individuo, la cual se vuelve entonces la
matriz subyacente de la que se desarrollan los sntomas
de la conducta (Kernberg, 1987, pg. 3).

Introduccin
A lo largo de sucesivos trabajos, Otto Kernberg (1979, 1987, 2005a) desarroll una
concepcin psicopatolgica peculiar que respondi a problemas de la psiquiatra y el
psicoanlisis. Su inters rond fuertemente en torno al diagnstico y de tratamiento de
diferentes cuadros clnicos entre los que se destac la categorizacin y clasificacin de
las caracteropatas (actualmente denominadas desrdenes o trastornos de la
personalidad), siendo de especial atencin los que hoy en da se denominan trastornos
lmite de la personalidad. Si bien la base terica sobre la que el mismo fundament
dicha categorizacin es netamente psicoanaltica, al momento de definir el uso de su
clasificacin, encontramos a la concepcin psiquitrica como la base epistmica de
referencia; la importancia otorgada al diagnstico de estructura de la personalidad en su
entrevista estructural es la prueba ms contundente de esto. A lo largo de su obra se
puede advertir cmo los niveles de organizacin de la personalidad y su diagnstico son
un hilo conductor subyacente caracterizado por una actitud de bsqueda conciliadora
entre la psiquiatra y el psicoanlisis.
Haremos un breve repaso por tres obras en las que Kernberg propuso diferentes
modelos de categorizacin psicopatolgica para ilustrar la evolucin de su pensamiento
y el valor de su propuesta: La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis
clnico de 1976 (Kernberg, 1979), Trastornos graves de la personalidad de 1984 (1987)
y Una teora psicoanaltica de los trastornos de la personalidad de 2004 (2005a).

1. Clasificacin psicoanaltica de la patologa del carcter (1979 [1976])


La categorizacin y clasificacin de las estructuras mentales como organizaciones de la
personalidad encuentran su antecedente en la clasificacin psicoanaltica de las
patologas del carcter tal como Kernberg las presentara en su obra de 1976 La teora de
las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico (Kernberg, 1979). Haremos un breve
comentario sobre este desarrollo terico para entender el punto de partida desde el que
se construye su clasificacin psicopatolgica psicoanaltica.

1.1. Psicoanlisis, psiquiatra descriptiva y psiquiatra dinmica


Aunque Kernberg parte de la teora psicoanaltica, debe considerarse con mucha
seriedad la fuerte influencia de la concepcin psiquitrica en su enfoque. Recordemos
que su modelo de psicopatolgico estrictamente psicoanaltico parte de Freud y rescata
elementos tericos de psicoanalistas posteriores. Sin embargo, su enfoque no deja de
estar vinculado a la psiquiatra debido a la importancia que ste le atribuye a la labor del
clnico. Sobre las tareas que Kernberg destaca una y otra vez a lo largo de sucesivos
escritos, sobresale en su consideracin clnica la importancia otorgada a:
psicopatologa, diagnstico, pronstico y tratamiento (Kernberg, 1979, pg. 13).
En La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico (Kernberg, 1979
[1976]), presenta una clasificacin psicoanaltica de las patologas del carcter en tres
niveles: superior, intermedio e inferior (Kernberg, 1979, pgs. 118-122). En aquel
momento de su pensamiento, la categorizacin inclua dos rdenes de clasificacin
heterogneos que se yuxtaponan: por un lado los tres niveles de organizacin de la
patologa del carcter (niveles superior, intermedio e inferior) provenientes de los
desarrollos metapsicolgicos del psicoanlisis, y por otra parte, cuadros que formaban
parte del repertorio habitual de la psicopatologa psiquitrica y psicoanaltica de la
poca2.
A qu apuntaba la propuesta de Kernberg en aquel entonces? En primer lugar, en
proponer un modelo terico basado en la metapsicologa psicoanaltica, tal como Freud
lo hubiera hecho en su segunda tpica (Barreira, 2013). En segundo lugar, subsumir las
2

Caracteres histricos, obsesivos compulsivos y depresivos masoquistas corresponden al nivel superior;


desrdenes caracterolgicos de tipo oral (personalidad pasivo-agresiva), personalidades
sadomasoquistas y muchas personalidades narcisistas corresponden al nivel intermedio;
personalidades infantiles, y narcisistas, personalidades antisociales, caracteres caticos o impulsivos,
etc., pertenecen al nivel inferior de la organizacin de la patologa del carcter (Kernberg, 1979,
pgs. 115-122).

categoras de la psicopatologa tradicional dentro del orden de este marco psicoanaltico


propuesto. En este sentido, la propuesta de una nosografa de niveles de organizacin
del carcter consiste en establecer un marco ms amplio que resignifique las figuras de
la psicopatologa tradicional dentro de un modelo explicativo concreto. La apuesta del
autor apunta a la articulacin conciliadora de la psicopatologa psicoanaltica con la
psiquitrica por medio de un marco comn que articule ambas. En tercer lugar, ampla
las posibilidades de evaluacin del clnico que diagnstica, establece hiptesis
pronsticas e indica tratamiento. En este sentido, el enfoque de Kernberg no consiste en
una concepcin exclusivamente psicoanaltica, pero tampoco de la psiquiatra
descriptiva. Se trata ms bien de una concepcin propia de la psiquiatra dinmica3.

1.2. Problemas de la psiquiatra dinmica: el estatuto de las psicosis


Un dato relevante a tener en cuenta sobre la categorizacin de las patologas del carcter
es que las psicosis no son tenidas en cuenta en ninguno de los tres niveles de
organizacin. Eso obedece a que Kernberg consider a las psicosis (en su conjunto de
esquizofrenias, cuadros delirantes y trastornos del estado del nimo), como
enfermedades mentales, trmino cuya connotacin indica una concepcin definidamente
mdica, no psicoanaltica:
El siguiente paso en la escala (al nivel inferior de la patologa de carcter), nos llevara
al campo de las psicosis. En efecto, el nivel inferior que acabo de describir comprende
los pacientes que son habitualmente incluidos en la categora de los desrdenes
fronterizos o caracteres psicticos o que presentan una organizacin de la personalidad
de tipo fronterizo. El diagnstico diferencial entre los pacientes con personalidad
fronteriza y los psicticos est centrado en la prueba de realidad, que persiste en los
pacientes fronterizos y se pierde en los psicticos. A su vez, esta diferencia depende de la
discriminacin de las representaciones del s-mismo y objetales y de la consecuente
definicin de los lmites yoicos; estos lmites se mantienen en el nivel inferior de las
patologas caracterolgicas, en tanto que se pierde o est ausente en las psicosis
(Kernberg, 1979, pg. 122)

Siguiendo a Kernberg, nos encontramos con Freud. Para el Freud de la dcada de 1920,
la tarea diagnstica radica, en primer lugar, en establecer el diagnstico diferencial entre
3

La psiquiatra dinmica es una abordaje del diagnstico y tratamiento caracterizados por una forma
de pensar acerca del paciente y del terapeuta que incluye la nocin de conflicto inconsciente, dficit y
distorsiones de estructuras intrapsquicas y relaciones de objeto interno, y que integra estos elementos
con los hallazgos contemporneos de la neurociencia (Gabbard, 2009, pg. 4).

neurosis y psicosis; en caso de arribar al diagnstico de neurosis, luego se deber


precisar si se trata de una neurosis de trasferencia o de una neurosis narcisista. En el
caso de Kernberg, la tarea diagnstica no distar demasiado del espritu freudiano:
primero se establecer la diferencia entre neurosis y psicosis; slo posteriormente, en el
caso que se descarte psicosis, se deber evaluar el nivel de organizacin de la
personalidad para definir qu trabajo se podr realizar con el paciente o no. En este
sentido, el aporte de Kernberg consiste en proponer un modelo que permite establecer
niveles y grados de patologa en funcin del diagnstico y el tratamiento.
Se parte de la base de que existen dos grandes categoras diagnsticas: neurosis y
psicosis. Lo que Kernberg le agrega al planteo freudiano consiste en la concepcin que
le imprime a estas categoras: la primera ser entendible y explicable desde el desarrollo
del carcter (normal o patolgico), la segunda que no se entender ni explicar desde el
desarrollo del carcter (ser una enfermedad); en este sentido, lo que no sea psicosis,
ser caracteropata o trastorno de la personalidad. Dado que las psicosis no se explican
de acuerdo a un trastorno del carcter, su psicopatogenia debe atribuirse a otro tipo de
explicacin; es aqu donde aparece la concepcin mdica. Y es por eso que la
consideracin de Kernberg sobre las psicosis es ms afn a la concepcin psiquitrica
que a la psicoanaltica. Esta cuestin introduce un problema que no se halla explicitado:
la propuesta de una articulacin entre la psiquiatra y el psicoanlisis de acuerdo a
relaciones de cierta correspondencia, cuestin que ameritara un desarrollo ms
exhaustivo.
Yendo a las bondades de esta propuesta podemos advertir que en la clasificacin
mencionada se advierte con claridad cmo la diferenciacin de categoras
psicopatolgicas busca facilitar la tarea del diagnstico diferencial. Kernberg intenta
brindar un modelo que simplifique la tarea diagnstica al clnico. Aunque intenta
operativizar la tarea diagnstica, no deja de introducir cierto forzamiento en la
yuxtaposicin de figuras psiquitricas y psicoanalticas que no necesariamente se
corresponden. Una cuestin que resulta desprolija de este enfoque es que las psicosis en
su generalidad -grupo de cuadros psicopatolgicos ampliamente estudiados por las
escuelas psicoanalticas inglesa, francesa y americana-, quedan dejadas de lado en la
clasificacin de las caracteropatas por tratarse de enfermedades mentales.
En relacin a esto ltimo, otro elemento a favor de esta concepcin es el rol otorgado
por Kernberg a las defensas constitutivas de las organizaciones del carcter: la represin
y la escisin. La primera explica las neurosis, la segunda le da sentido y consistencia a
5

organizaciones en las que esta produce debilidad yoica (patologas de dficit), que, a su
vez, se retroalimenta negativamente generando un crculo vicioso (Kernberg, 1979,
pgs. 37-39). Ntese que la represin explica la dinmica de las organizaciones de la
personalidad superiores, mientras que la escisin hace lo propio con las organizaciones
intermedia e inferior. Desde esta perspectiva, las psicosis no son explicadas como efecto
de un mecanismo psquico propio y especfico. En cambio, son concebidas como
enfermedades en las que se predominan modalidades de funcionamiento mental tales
como la misma escisin o la disociacin.
Mientras que diferentes psicoanalistas haban propuesto diversos modos de entender y
explicar los cuadros psicticos y sus mecanismos especficos (Klein, 1996, 1997; Bion,
1996a, 1996b, 1996c; Rosenfeld, 1974; Fromm-Reichmann, 1981; Lacan, 1988, 2008;
Searles, 1994; etc.), Kernberg ubica a estos cuadros dentro de una categora que queda
por fuera de los trastornos del carcter. Esta cuestin implica, desde la perspectiva de
Kernberg, que dichos cuadros no son apropiados para el trabajo del psicoanalista en
sentido estricto. Nuestro autor no niega que las psicosis puedan ser entendidas desde el
psicoanlisis, ms bien se limita a indicar que, en tanto no-patologas del carcter, no
entran en la clasificacin. Lo cierto es que Kernberg no realiza una propuesta sobre el
trabajo que el psicoanalista podra hacer con pacientes psicticos. En cambio,
encontramos un particular inters de nuestro autor por los trastornos lmite de la
personalidad. Esto se debe a que su inters recae sobre la consideracin de las
posibilidades que el psicoanlisis como mtodo de trabajo psicoteraputico: Hasta
dnde puede aportar el psicoanlisis al trabajo con los pacientes? Que se los entiende
significa que se los pueda ayudar? Una manera en la que podra formularse la intencin
de Kernberg bien podra ser la siguiente: dentro de las posibilidades de comprensin y
accin del psicoanalista sobre procesos psicopatolgicos, las patologas del carcter
son el campo privilegiado.
Desde esta perspectiva, lo que pudiera parecer polmico de la posicin de Kernberg, en
realidad no lo es del todo: a las claras su postura consiste en la exclusin de las psicosis
del tratamiento psicoanaltico tradicional, posicin que es compartida por la totalidad de
los psicoanalistas. Lo que resulta psicoanalticamente cuestionable es que las psicosis
queden excluidas de esta nosografa por ser consideradas enfermedades mentales. Para
Kernberg, las psicosis pueden ser tratadas pero difcilmente con una psicoterapia

psicoanaltica y de ninguna manera desde el psicoanlisis tradicional (Kernberg,


2005b)4.

1.3. Hasta donde psicoanlisis, hasta donde psiquiatra?


Una consideracin epistemolgica de relevancia en esta propuesta consiste en advertir
que este modelo de Kernberg presenta una concepcin psiquitrica que impregna su
modelo psicoanaltico. La idea de establecer una categorizacin para clasificar cuadros
psiquitricos corresponde ms al menester de la psiquiatra que al del psicoanlisis. La
propuesta de una nosografa operativa resulta adecuada a los fines del acto diagnstico,
pero no resulta esclarecedora a fines explicativos. En este sentido, la empresa de
Kernberg se orienta ms para el lado de la psiquiatra que el psicoanlisis por los
objetivos propuestos (establecer una categorizacin y clasificacin de diagnsticos),
aunque su fundamentacin sea ms psicoanaltica que psiquitrica (las diferentes
organizaciones son explicadas desde las teoras psicoanalticas del desarrollo).
Posteriormente aparecern algunos cortocircuitos en la tarea de categorizacin de
Kernberg. Sin embargo, el hecho de que en algunas clasificaciones quite a las psicosis
(1979, 2005a), y en otras las incluya (1987), es un hecho que ya no se nos presentar
como oscuro.

2. Diagnstico estructural y entrevista estructural (1987 [1984])


Sobre la base de su teora de la clasificacin psicoanaltica de las patologas del carcter
y las organizaciones de la personalidad, ocho aos ms tarde Kernberg (1987 [1984])
establecer un modelo para el diagnstico psiquitrico basado en variables
psicodinmicas5. El modelo, denominado entrevista estructural6, seguir el fin de
4

En Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y Psicoterapia de apoyo: controversias contemporneas


(2005b), Kernberg no se refiere a lo pacientes en trminos de neurticos, lmite o psicticos. Para evitar
el vicio de a tal patologa le compete tal tratamiento especfico, habla de pacientes de mayor, menor o
moderada gravedad (2005b, pgs. 102-104). De esta manera evita mencionar que a una estructura le
corresponde un tipo de tratamiento especfico, dejando en claro que es decisin del clnico, en base a
una buena evaluacin, indicar un tratamiento sobre la base de las condiciones generales, las
capacidades y las posibilidades del paciente.
5
Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatra ha sido el del diagnstico diferencial, en
especial cuando existe la posibilidad e de una patologa de carcter lmite (borderline). Los estados
lmite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patologa del carcter neurtico y,
por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos ms importantes.
La aproximacin descriptiva al diagnstico, que se centra en los sntomas y en la conducta observable,
y la gentica, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biolgicos del paciente, son valiosas,
especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia () Creo que un

evaluacin y diagnstico de las organizaciones psicopatolgicas rebautizadas como


neurtica, lmite y psictica. El diagnstico estructural se realizar sobre la base de su
modelo de entrevista estructural (Kernberg, 1987, pgs. 1-45).

2.1. El diagnstico psiquitrico enriquecido por el psicoanlisis


Lejos de abandonar su idea de establecer una categorizacin psicoanaltica que incluya
las figuras nosogrficas tradicionales de la psiquiatra, y pese a la diferencia existente
entre una categorizacin de patologas del carcter y una diagnstica, Kernberg parte de
su modelo de 1976 para llevar a cabo el nuevo proyecto de establecer un instrumento de
evaluacin diagnstica en psiquiatra dinmica (Kernberg, 1987, pg. 1). Nuestro autor
explica por qu motivos y de qu manera hecha mano sobre los conceptos del
psicoanlisis y qu rol juegan en su nueva propuesta: un enfoque psiquitrico
descriptivo no resulta suficiente, y la historia gentica (gentica familiar), tiene muy
poco que decir en relacin al problema clnico de la diferenciacin de la sintomatologa
neurtica, lmite y psictica; por ende,
la aadidura del enfoque estructural enriquece el diagnstico psiquitrico,
particularmente en los casos que se resisten a una clasificacin fcil, y contribuye
tambin a la determinacin del pronstico y tratamiento (Kernberg, 1987, pg. 2).

Sobre la base de su concepcin psiquitrica, Kernberg apela al psicoanlisis para definir


la estructuras de la personalidad:
Dentro de la psicologa psicoanaltica del yo, el anlisis estructural se ha referido al
punto de vista de que el yo puede ser conceptuado como (1) estructuras lentamente
cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalizacin de los procesos mentales
(2) los procesos o funciones mentales en s, y (3) los umbrales de activacin de estas
funciones y configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; supery, yo
y ello son estructuras que dinmicamente integran subestructuras, como las
configuraciones cognocitivas y defensivas del yo. En forma reciente he usado el trmino
anlisis estructural para describir la relacin entre las derivaciones estructurales de
las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de defensa. Desde mi punto
entendimiento de las caractersticas estructurales intraspsquicas de los pacientes con una
organizacin de personalidad lmite junto con criterios originados en el diagnstico descriptivo,
pueden resultar en una mejora amplia de la precisin del diagnstico (Kernberg, 1987, pg. 1).
6
he desarrollado lo que Blumenthal ha sugerido se llame entrevista estructural para destacar las
caractersticas estructurales de los tres principales tipos de organizacin de la personalidad. Esta, se
centra en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en
que los refleja en la interaccin del aqu y ahora con el entrevistador (Kernberg, 1987, pg. 5).

de vista, las relaciones objetales interiorizadas constituyen subestructuras del yo, que
son, a su vez, organizadas jerrquicamente (Kernberg, 1987, pgs. 2-3)7.

Queda claro que la concepcin general de la entrevista estructural es psiquitrica. En


dicho modelo, el rol que juegan los aportes del psicoanlisis es el de enriquecer las
posibilidades del clnico al considerar la semiologa psiquitrica, sumando elementos
para la tarea de evaluacin; pero no por eso deja de ser un modelo psiquitrico de
entrevista que apunta al diagnstico diferencial. Como efecto de los agregados
psicodinmicos, Kernberg establece qu estructuras de la personalidad propone para ser
evaluadas:
Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a
la organizacin neurtica, lmite y psictica de la personalidad. En cada organizacin
estructural desarrolla la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los
factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Sin
considerar

los

factores

genticos,

de

constitucin,

bioqumicos,

familiares,

psicodinmmicos o psicosociales que contribuyen a la etiologa de la enfermedad, los


efectos de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psquica del individuo, la
cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan los sntomas de la
conducta (Kernberg, 1987, pg. 3).

Posterior a esta definicin, Kernberg establece las categoras psicodinmicas con las que
ser posible realizar el diagnstico estructural: integracin de la identidad, prueba de
realidad y operaciones defensivas (Kernberg, 1987, pg. 3). De este modo, se
caracterizan las estructuras de la siguiente manera: en la organizacin neurtica de la
personalidad la identidad se conservar integrada, las representaciones del s mismo y de
los objetos se encontrar precisamente delimitados, implicando que se puedan tolerar
imgenes contradictorias del s mismo y de los dems integradas en concepciones
comprensivas. La prueba de realidad se preservar, permitiendo la diferenciacin del s
mismo y del no s mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de las percepciones y
estmulos. Habr capacidad por parte de la persona para evaluar al s mismo y a los
dems en forma realista y con profundidad. Las defensas protejern al paciente del
7

Agregamos esta otra definicin que complementa la anterior: En la prctica Kernberg ha desarrollo un
mtodo de evaluacin que se llama la entrevista estructural. No estructurada, sino estructural, en el
sentido de que evala criterios estructurales () evaluacin de sntomas, de personalidad, de
identidad, de juicio de realidad, a travs de preguntas, evaluacin de interaccin y nuevas preguntas,
constituyen el enfoque estructural y una metodologa que permite llegar al diagnstico (Gomberoff,
1999, pg. 150).

conflicto intrapsquico, las operaciones defensivas sern de alto (buen) nivel,


predominar la represin acompaada por mecanismos tales como la formacin
reactiva, el aislamiento, la anulacin, la racionalizacin o la intelectualizacin entre
otros (Kernberg, 1987, pg. 17).
En la estructura lmite de la personalidad las representaciones del s mismo y de los
objetos se encontrarn precisamente delimitados pero se producirn ciertas fallas que
producirn problemas de difusin de la identidad, donde los aspectos contradictorios del
s mismo y de los dems resultarn pobremente integrados. La capacidad de la prueba de
realidad se preservar (diferenciacin del s mismo del no s mismo, lo intrapsquico de
los orgenes externos de las percepciones y estmulos), aunque se producirn
alteraciones en relacin con la realidad y en los sentimientos de realidad (Kernberg,
1987, pg. 17).
En la organizacin psictica se producirn groseros fenmenos de difusin de la
identidad, apareciendo aspectos contradictorios del s mismo y de los dems pobremente
integrados y mantenidos aparte; las representaciones del s mismo y de los objetos
estarn delimitados pobremente, o de otro modo emerger una identidad de delirio.
Ocurrirn alteraciones en relacin con la realidad y en los sentimientos de realidad, la
capacidad de prueba de realidad se perder. Las defensas, de bajo nivel, protegern al
paciente de la desintegracin y de la fusin del s mismo/objeto, presentando
idealizacin primitiva, identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia, devaluacin,
etc. (Kernberg, 1987, pg. 17; Gomberoff, 1999, pgs. 109-122).
Para llegar a un diagnstico estructural, Kernberg propone que su modelo de entrevista
indague sobre estas variables con el objetivo de lograr una pronta conclusin
diagnstica. El mtodo de la entrevista estructural permite evaluar la calidad y
consistencia de estas variables de manera operativa. Al tratarse de un modelo que se
basa sobre la evaluacin diagnstica, resulta coherente que en esta instancia poco y nada
se nos diga sobre qu hacer en concreto con el paciente. No obstante, el diagnstico de
estructura aportar una definicin sobre cuestiones psicopatolgicas que posteriormente
faciliten el manejo -lo pertinente y lo no pertinente-, a ensayar con los pacientes.

2.2. Reconsideracin del lugar de las psicosis para el diagnstico


Un problema que se nos presenta al comparar las categorizaciones sobre patologas del
carcter (1979) con la de las estructuras mentales de Trastornos Graves de la
personalidad (1987), es que no coinciden de una manera armnica. Los tres niveles de
10

organizacin de la patologa del carcter propuestos por Kernberg en 1976


corresponden parcialmente a las organizaciones neurtica, lmite y psictica de la
personalidad de la dcada posterior. En qu radica la diferencia? En primera instancia
hay que diferenciar a las organizaciones de la personalidad de las patologas del
carcter. Las organizaciones de la personalidad o del carcter se refieren a lo que
Kernberg entiende como el producto del desarrollo y funcionamiento de las estructuras
del aparato psquico y se explican desde el psicoanlisis. En cambio, la nocin
patologa del carcter corresponde a una concepcin ms propia de la psiquiatra
psicodinmica; se trata de las caracteropatas del psicoanlisis tradicional, categoras
que toman su nombre prestado de la psicopatologa psiquitrica tradicional pero que son
explicadas desde el psicoanlisis. La idea de proponer una organizacin de la
personalidad respeta una lnea conceptual psicoanaltica mientras que la nocin
patologa del carcter implica concepciones tanto de la psicopatologa psicoanaltica
como de la psiquiatra. Para tener una idea ms clara de esto, veamos como define
Kernberg a la organizacin psictica de la personalidad en 1984:
La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter
lmite del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de
realidad diferencia la organizacin lmite de las estructuras psicticas. Me refiero aqu a
pacientes con enfermedad psictica funcional en constaste con desarrollos psicticos
secundarios a un sndrome cerebral orgnico crnico o agudo. Este grupo incluye el
espectro total de la enfermedad esquizofrnica, trastornos afectivos importantes y psicosis
paranoides que no encajan en los otros dos sndromes psicticos principales (Kernberg,
1987, pgs. 37-38. El resaltado es propio).

No es nuevo que Kernberg considere a las psicosis como enfermedades mentales,


aunque si resulta novedoso en este trabajo que a estas se les otorgue el estatuto de
organizacin de la personalidad. En este sentido, y en coherencia con la concepcin
que siempre mantuvo, Kernberg concibe psiquitricamente a las psicosis, no
psicoanalticamente. Cabe preguntarse entonces, Por qu le otorga a las psicosis el
estatuto de organizacin o estructura en 1984? Teniendo en cuenta que la categorizacin
de 1984 responde a la tarea de diagnosticar, se entiende entonces que Kernberg incluya
a las psicosis como organizacin dado que, al margen de que estas sean consideradas
como cuadros psicopatolgicos que puedan o no responder a mecanismos
psicogenticos (es decir, que sean o no sean una patologa del desarrollo), se tratar de

11

una categora que debe estar contenida dentro de una clasificacin que cualquier clnico
tenga como referencia para realizar una evaluacin diagnstica. Lo mismo sucede con
los sndromes cerebrales orgnicos donde se incluyen cuadros de retraso mental y
demencia entre otros (Kernberg, 1987, pg. 25). Luego de ser evaluada se podr
concluir si la persona resulta psicoanalizable o no.

2.3. La psiquiatra como marco, el psicoanlisis como fundamento


En coincidencia con su categorizacin anterior, en la medida que la concepcin
psiquitrica participa de esta categorizacin, las psicosis son consideradas como
enfermedades. No obstante, esto no implica que las psicosis no puedan ser identificadas
en una entrevista de evaluacin cuyo objetivo es realizar un diagnstico. A esto ltimo
responde la inclusin de las psicosis clsicas dentro de la estructura psictica. No
obstante, acorde a lo que es la concepcin de las psicosis como enfermedades, debe
tenerse en cuenta que en esta obra, las psicosis son caracterizadas como una
organizacin especfica (en relacin a integracin de la identidad, la prueba de realidad
y las operaciones defensivas, variables que son consideradas como deficitarias o
disfuncionales), a diferencia de otros autores psicoanalticos que entienden a los
fenmenos psicticos como un modo particular de manifestacin de cierta lgica de
funcionamiento psquico (Klein, 1996, 1997; Lacan, 1988, 2008; Rosenfeld, 1974;
Searles, 1994; Bion, 1996a, 1996b, 1996c). Kernberg no ofrece una perspectiva de las
psicosis por lo positivo; ms bien, su caracterizacin deficitaria de las psicosis le
dificulta al clnico ubicar recursos para el trabajo con el paciente8.

3. Una teora psicoanaltica de los trastornos de la personalidad (2005a [2004])


En su trabajo Una teora psicoanaltica de los trastornos de la personalidad (2005a),
Kernberg aggiorna la clasificacin de 1976, pasando por alto la de 1984. La razn por

Para Vandermersch y Chemama, psicoanalistas lacanianos, la psicosis es una Organizacin de las


subjetividad en la que Freud ve una forma especfica de prdida de la realidad con regresin de la
libido sobre el yo y con, eventualmente, la constitucin de un delirio como tentativa de curacin; para
Lacan, el mecanismo constitutivo de la psicosis es la forclusin del Nombre-del-Padre (Vandermesch,
Chemama, 2004, pg. 546). En esta definicin puede verse con claridad cmo la psicosis es
considerada desde lo positivo: una organizacin de la subjetividad que cuenta con un mecanismo
psquico de produccin propia (la forclusin). En le caso de Kernberg, las psicosis son una enfermedad,
no hay un mecanismo de produccin propio. Los nicos mecanismos que Kernberg propone son la
represin para las neurosis y la escisin para los estados fronterizos (Kernberg, 1979, pgs. 37-39;
1987, pg. 12; 2005a, pg. 14).

12

la cul esto sucede, consiste en que Kernberg busca actualizar su teora de las patologas
del carcter. El cambio de la patologa del carcter por los trastornos de la personalidad
remite a las figuras psicopatolgicas incluidas en las clasificaciones DSM y CIE.

3.1. Actualizacin de las patologas del carcter: los trastornos de la personalidad


A diferencia de las patologas del carcter -trmino propio de la psiquiatra dinmica-, la
nocin trastorno de la personalidad responde estrictamente a la psicopatologa
psiquitrica descriptiva (DSM y CIE). Habamos dicho que la idea de organizacin de la
personalidad respeta una lnea conceptual ciento por ciento psicoanaltica y que las
patologas del carcter articulan elementos del psicoanlisis con la concepcin de la
psiquiatra dinmica. A diferencia de las dos categorizaciones anteriores, la nocin de
trastorno de la personalidad nos remite ineludiblemente a la psiquiatra operativa que
sustntale DSM desde su tercer edicin en 1980 (DMS-III).
En el trabajo de 2004, encontramos que el nivel superior de organizacin de la patologa
del carcter de 1976 coincide con las organizaciones neurticas de la personalidad;
mientras que los niveles intermedio e inferior de la patologa del carcter coinciden
respectivamente con la organizacin lmite superior y la organizacin lmite inferior de
la personalidad (Kernberg, 1979, 2005a). La organizacin psictica de la personalidad
figura en la clasificacin, pero a esta categora no se le asignan cuadros
psicopatolgicos especficos; en su lugar incluye a la psicosis atpica (2005a, pg.
15).

3.2. Los trastornos de la personalidad y las psicosis


As como las psicosis no fueron consideradas como una patologa del carcter en el
trabajo de 1976, en este trabajo tampoco son tenidas en cuenta como trastornos de la
personalidad. Se las incluye en la clasificacin pero en categora en la que no se ubican
trastornos de la personalidad:
Todos los pacientes con una organizacin psictica de la personalidad representan
formas atpicas de psicosis, por lo cual, en un sentido clnico, la organizacin psictica
de la personalidad representa un criterio de exclusin para los trastornos de la
personalidad (Kernberg, 2005a, pg. 15).

Tampoco aqu presenta nuestro autor un mecanismo especfico de las psicosis; por el
contrario, la escisin contina siendo el mecanismo que explica las organizaciones
13

lmite y psictica de la personalidad, a diferencia de la represin que explica la


organizacin neurtica (Kernberg, 2005a, pgs. 14-17). Esta consideracin, que sigue la
tendencia de las obras anteriores de Kernberg, nos dice poco y nada sobre lo propio y
caracterstico de esta forma de organizacin subjetiva. Esto nos lleva a concluir que el
planteo de Kernberg sobre el estatuto de las psicosis no se modific en ningn momento
de su obra ya que siempre fueron consideradas como enfermedades mentales. Esta
clasificacin no hace sino ratificar la clasificacin de 1976 a la luz de una consideracin
psicopatolgica en la que Kernberg discute sobre los modelos categoriales y los
dimensionales; discusin que no modifica la concepcin psicopatolgica de fondo.

4. Conclusiones
Otto Kernberg establece su obra sobre la base de la psiquiatra dinmica, un enfoque en
el que predominan los objetivos de la psiquiatra como disciplina, pero cuya perspectiva
es enriquecida por los desarrollos del psicoanlisis.
Una cuestin que desluce en la continuidad de sus planteos es lo que aparece en la
categorizacin de 1984 a diferencia de las de 1976 y 2004-; su consideracin de las
psicosis como organizacin de la personalidad. Hemos visto que esta cuestin encuentra
coherencia en la medida que tengamos en cuenta que el modelo de 1984 busca agilizar
la tarea operativa de realizar diagnsticos, instancia en la que necesita incluir a las
psicosis como una opcin dentro de los cuadros de la psicopatologa general; se trata de
incluir a las psicosis por razones de nosografa. No obstante, no se entiende que utilice
el estatuto de organizacin psictica de la personalidad cuando la caracterizacin de ese
tipo de estructura no presenta un buen funcionamiento en ninguna de las tres variables a
evaluar: no se advierte una integracin de la identidad -en su lugar se advierte difusin
de la identidad-, no se conserva la prueba de realidad y las operaciones defensivas son
muy primitivas. Es desde este tipo de concepcin que se puede hablar de patologas del
dficit aunque este trmino se refiere los trastornos de la personalidad ms severos; en
este sentido, la idea de dficit es una concepcin clnica ms que un hecho de la
realidad. No deja de resultar paradjico que se proponga una organizacin de la
personalidad caracterizada por todo lo que no funciona, sin hacer mencin a lo que
propiamente sostiene la dinmica de dicha estructura. En todo caso, se trata de una
definicin por lo negativo, lo deficitario, no por lo positivo, lo que sostiene y permite la
estabilidad de la organizacin.
14

Comparacin de las categorizaciones psicopatolgicas de Kernberg

Trabajo

La teora de las relaciones objetales y


el psicoanlisis clnico (1979)

Diagnstico y entrevista estructural


(1987)

Una teora psicoanaltica de los


trastornos de la personalidad
(2005)

Niveles de Patologa del Carcter

Estructuras de la personalidad

Trastornos de la Personalidad

Categorizacin

Psicoanaltica

Psiquiatra
Psicodinmica

Nivel superior
(represin)

Caracteres histricos,
obsesivos
compulsivos y
depresivos
masoquistas.

Desrdenes
caracterolgicos de
tipo oral
(personalidad
Nivel intermedio pasivo-agresiva),
(Escisin)
personalidades
sadomasoquistas y
muchas
personalidades
narcisistas.
Clasificacin
Nivel inferior
(Escisin)

Psicosis
(Operaciones
defensivas
primitivas que
se centran
alrededor de la
escisin y la
prdida de la
prueba de
realidad).

Objetivo de la
categorizacin

Clasificar las
patologas del
carcter

Psicoanaltica

Estructura
neurtica

Estructura
lmite

Psiquiatra
Psicodinmica
Neurosis
sintomtica y
Neurosis del
carcter.

Estructura
psictica
No refiere
diferenciacin entre
diferentes niveles de
psicosis.

Los tres primeros niveles contemplan


Implicancia de patologa del carcter, las psicosis
quedan por fuera de las patologas del
nosografa
carcter.

Organizacin
neurtica de la
personalidad

Trastornos
obsesivocompulsivo,
depresivomasoquista e
histrico.

Organizacin
lmite +

Trastornos
sadomasoquista,
ciclotmico,
dependiente,
histrinico y
narcisista.

Organizacin
lmite -

Esquizofrenia,
cuadros delirantes,
psicosis manacodepresivas.

Establecer una
categorizacin
para el acto
diagnstico del
clnico

Psiquiatra
Psicodinmica

Trastornos lmite

Personalidades
infantiles, y
narcisistas,
personalidades
antisociales,
carcteres caticos o
impulsivos.

Ubicar figuras de la
psicopatologa
psicodinmica dentro
de la nosografa
psicoanaltica.

Psicoanaltica

Enfermedad
esquizofrnica,
trastornos afectivos
y psicosis
paranoides.
Sndromes
cerebrales
orgnicos: Agudos
y Crnicos
(Retrasos mentales
y Demencias).
Ubicar figuras de
la psicopatologa
psicodinmica
dentro de la
nosografa
psicoanaltica.

Las psicosis son tenidas en cuenta


como estructuras de la personalidad
en funcin del diagnstico, no dejan
de considerarse enfermedades.

Psicosis atpica

Trastornos
paranoide,
hipocondraco,
esquizotpico,
Hipomanaco,
narcisismo
maligno y
antisocial.
Esquizofrenia,
cuadros
delirantes,
psicosis
manacodepresivas.
No refiere
diferenicacin
entre diversos
niveles de
psicosis.

Clalsificar los
trastornos de la
personalidad.

Ubicar figuras
de la
psicopatologa
psicodinmica
dentro de la
nosografa
psicoanaltica.

Las psicosis son consideradas como


enfermedades, son ubicadas por
fuera de los trastornos de la
personalidad.

Esta cuestin debe ser tenida en cuenta en relacin a los intereses de Kernberg como
terico: el trastorno lmite de la personalidad es la categora que siempre ha ocupado el

15

centro de su inters, por ese motivo es que su obra se centr en especificar las
caractersticas de esta categora psicopatolgica y diferenciarla de los cuadros
neurticos y psicticos.
En relacin a la caracterizacin de las psicosis, presenta una concepcin completamente
deficitaria de las mismas, en la que no se rescata riqueza alguna, muy diferente de otras
concepciones psicoanalticas. De hecho, Kernberg no postula un mecanismo especfico
de las psicosis. Esta concepcin de las psicosis se corresponde con una concepcin ms
psiquitrica que psicoanaltica de dichos cuadros. La concepcin estructural de
Kernberg apunta concretamente a la tarea del diagnstico diferencial, tarea propia de la
psiquiatra. Esta categorizacin no resulta tan importante en funcin de la direccin que
el clnico toma un tratamiento psicoanaltico, sino en proponer qu tipo de tratamiento
indicar.
Estos intentos conciliatorios de Kernberg en su enfoque de la psiquiatra dinmica
promueven el acercamiento y la articulacin del psicoanlisis y la psiquiatra desde la
teora. Sin embargo, se alejan de las personas a las que se les aplican estos modelos,
cerrando la posibilidad a que los fenmenos clnicos continen ensendole al clnico
dnde su modelo fracasa. El intento por conciliar la psicopatologa psicoanaltica con la
psiquitrica es una empresa noble, pero debemos preguntar hacia donde nos puede
llevar esta articulacin. El marco terico del que parte Kernberg es psicoanaltico slo
como secundario a tareas que son concebidas como psiquitricas. Aunque esta
propuesta de articulacin permita entender cierta relacin de complementariedad entre
el psicoanlisis y la psiquiatra, no se llega a demasiado ms que esto.
La concepcin psiquitrica y psicoanaltica de Kernberg ha tendido mucha resonancia
de cara a diversas actualizaciones nosogrficas de la psiquiatra dinmica (Gabbard,
2009), del psicoanlisis (Mc Williams, 2011) y del diagnstico operativo psicodinmico
(PDM, 2006). Si bien cada clasificacin en particular ha buscado avanzar y precisar
diferentes cuestiones en relacin al diagnstico psiquitrico, psicodinmico y
psicoanaltico, cabe tener presente el recorrido realizado por Kernberg para entender la
matriz de la que parten estos nuevos enfoques.

Ciudad Autnoma de Buenos Aires


Julio 2014

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