Rev Hematol Mex 2016 - 3 PDF

ISSN 2448-4709
VOLUMEN 17, NM. 3, Julio-Septiembre 2016
Revista de
HEMATOLOGA
Volumen 17
julio-septiembre 2016
EDITORIAL
157

El arte y la medicina. Puede el arte hacernos mejores mdicos?

Alejandro Daz-Girn-Gidi
ARTCULOS ORIGINALES
161

169

175

Implicaciones clnicas y de pronstico de la mutacin JAK2 V617F en pacientes con neoplasias mieloproliferativas crnicas
Jos Luis Martnez-Flores, Christian Omar Ramos-Peafiel, Adrin Santoyo-Snchez, Juan Julio Kassack-Ipia,
Emma Gallardo-Trillanes, Humberto Castellanos-Sinco, Irma Olarte-Carrillo, Adolfo Martnez-Tovar, Juan
Collazo-Jaloma
Utilidad de la determinacin de anticuerpos antiplaquetarios en el diagnstico de trombocitopenia inmunitaria primaria
Ana Isabel Hernndez-Blas, Uxmal Rodrguez-Morales, Mara Fernanda Vallejo-Villalobos, Lizeth ZepedaCamacho, Omar Cano-Jimnez, Guillermo J Ruiz-Argelles
Incidencia y gravedad de reacciones adversas a metotrexato en relacin con la ingesta diettica de folatos
en pacientes con leucemia linfoblstica aguda
Almudena del P Marqus-Maldonado, Beatriz Prez-Armendriz, Flor Erndira Romero-Plata, Maritza
Espinosa-Arreola, Guillermo J Ruiz-Argelles
ARTCULOS DE REVISIN
187

195

Observaciones relacionadas con los mtodos diagnsticos ideales en el paciente con leucemia mieloide
aguda
Lesly Claribel Cruz-Santana, Mara Alejandra Garza-Ledezma, Nereida Mndez-Ramrez, Daniela CrdenasAraujo, David Gmez-Almaguer
Pasado, presente y futuro del Programa Nacional de Donadores de Mdula sea
Linda J Burns, John P Miller, Dennis L Confer
ARTCULOS ESPECIALES
205

214

El programa de trasplantes de clulas hematopoyticas de la Clnica Ruiz de Puebla (1993-2016)

Mnica Len-Gonzlez, Ana K Nez-Corts, Andrs A Len-Pea, Merari S Torres-Priego, Alejandro
Zulbarn-Y-Rojas, Guillermo J Ruiz-Delgado, Guillermo J Ruiz-Argelles
Temas de actualidad destacados del XXVI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hematologa
Perla R Colunga-Pedraza, David Gmez-Almaguer
ARTCULO DE OPININ
218

Baby boomers versus millennials en el mundo moderno

Mariana A Mndez-Huerta, Mara Fernanda Vallejo-Villalobos, Adn Arizaga-Berber
CASOS CLNICOS
REVISTA DE HEMATOLOGA
220

225

Deficiencia de vitamina B12 como causa de trombofilia; un actor olvidado

Vctor Salinas-Rojas, Basilio Fernndez, Vctor Ivn Salinas-Herrera
Aplasia pura de serie roja en nia de la etnia mexicana rarmuri
Karla Domnguez-Rodrguez, Lissa Antonieta de la Vega-Morales, Alma Nelly Rodrguez-Alcocer
Publicacin de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.
2016
Revista de
HEMATOLOGA
Rev Hematol Mex 2016;17:julio-septiembre
EDITOR
PRESIDENTE
Guillermo J. RUIZ-ARGELLES. Puebla, Mxico
Dr. J. Ramn RIVAS-LLAMAS

VICEPRESIDENTE
COMIT EDITORIAL
Dra. Adolfina BERGES-GARCA
lvaro AGUAYO. Ciudad de Mxico, Mxico

Javier BOLAOS-MEADE. Baltimore, EUA
Jorge CORTS. Houston, EUA
Aurora DE-LA-PEA. Ciudad de Mxico, Mxico
Sergio GIRALT. Nueva York, EUA
David GMEZ-ALMAGUER. Monterrey, Mxico
Renn A. GNGORA-BIACHI. Mrida, Mxico
Bertha IBARRA. Guadalajara, Mxico
Jos Carlos JAIME-PREZ. Monterrey, Mxico
Francesco Lo COCO. Roma, Italia
Xavier LPEZ-KARPOVITCH. Ciudad de Mxico, Mxico
Alejandro MADRIGAL. Londres, Inglaterra
Carlos MARTNEZ-MURILLO. Ciudad de Mxico, Mxico
Hctor MAYANI. Ciudad de Mxico, Mxico
Rubn A. MESA. Scottsdale, EUA
Jos Mara MORALEDA. Murcia, Espaa
Rubn NIESVIZKY. Nueva York, EUA
Guillermo J. RUIZ-DELGADO. Puebla, Mxico
Arlette RUIZ-de-SAEZ, Caracas, Venezuela
Jess F. SAN-MIGUEL. Salamanca, Espaa
Luz del Carmen TARIN-ARZAGA. Monterrey, Mxico
Enrique TORRE-LPEZ. San Luis Potos, Mxico
Jos Francisco TOMAS. Madrid, Espaa
Jorge VELA-OJEDA. Ciudad de Mxico, Mxico
Luis A. VILLELA. Monterrey, Mxico
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Dra. Nidia P. ZAPATA-CANTO
TESORERO
Dr. Ignacio AGUIRRE-AGUIRRE
VOCAL DE ACTIVIDADES ACADMICAS
Dr. Guillermo J. RUIZ-DELGADO
VOCAL DE MEMBRESA
Dr. Jorge DUQUE-RODRGUEZ
COORDINADORA ACADMICA
Q.F.B.Josefa PIEDRAS-ROSS
COORDINADORA ADMINISTRATIVA
Mayra OVIEDO-PELL
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una publicacin trimestral editada por la Agrupacin Mexicana para el
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Del Valle, Delegacin Benito Jurez, CP 03100, Mxico, DF. Tel.: 52 (55)
5524-1112, 52 (55) 5534-1856, www.amehac.org.
Editor responsable: Guillermo J Ruiz-Argelles. Reserva de Derechos al
Uso Exclusivo otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor:
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Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la
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www.nietoeditores.com.mx
Volumen 17, Nm. 3, julio-septiembre, 2016
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
157

157

El arte y la medicina. Puede el arte hacernos mejores mdicos?

Art and medicine. Can art make us better doctors?

ARTCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
161
161
169

175

Implicaciones clnicas y de pronstico de la mutacin JAK2

V617F en pacientes con neoplasias mieloproliferativas
crnicas
Jos Luis Martnez-Flores, Christian Omar Ramos-Peafiel,
Adrin Santoyo-Snchez, Juan Julio Kassack-Ipia, Emma
Gallardo-Trillanes, Humberto Castellanos-Sinco, Irma OlarteCarrillo, Adolfo Martnez-Tovar, Juan Collazo-Jaloma
Utilidad de la determinacin de anticuerpos antiplaquetarios
en el diagnstico de trombocitopenia inmunitaria primaria
Ana Isabel Hernndez-Blas, Uxmal Rodrguez-Morales,
Mara Fernanda Vallejo-Villalobos, Lizeth Zepeda-Camacho,
Omar Cano-Jimnez, Guillermo J Ruiz-Argelles
Incidencia y gravedad de reacciones adversas a metotrexato en relacin con la ingesta diettica de folatos en
pacientes con leucemia linfoblstica aguda
Almudena del P Marqus-Maldonado, Beatriz Prez-Armendriz, Flor Erndira Romero-Plata, Maritza Espinosa-Arreola,
Guillermo J Ruiz-Argelles
169

175

Clinical implications of the detection of the JAK2 V617F

gene mutation in patients with chronic myeloproliferative
neoplasms
Jos Luis Martnez-Flores, Christian Omar Ramos-Peafiel,
Adrin Santoyo-Snchez, Juan Julio Kassack-Ipia, Emma
Gallardo-Trillanes, Humberto Castellanos-Sinco, Irma OlarteCarrillo, Adolfo Martnez-Tovar, Juan Collazo-Jaloma
Usefulness of antiplatelet antibodies determination in the
diagnosis of primary immune thrombocytopenia
Ana Isabel Hernndez-Blas, Uxmal Rodrguez-Morales,
Mara Fernanda Vallejo-Villalobos, Lizeth Zepeda-Camacho,
Omar Cano-Jimnez, Guillermo J Ruiz-Argelles
Incidence and severity of drug adverse events to methotrexate and its relationship with the dietary intake of folates in
children with acute lymphoblastic leukemia
Almudena del P Marqus-Maldonado, Beatriz PrezArmendriz, Flor Erndira Romero-Plata, Maritza EspinosaArreola, Guillermo J Ruiz-Argelles
ARTCULOS DE REVISIN
REVIEW ARTICLES
187
187

195

Observaciones relacionadas con los mtodos diagnsticos

ideales en el paciente con leucemia mieloide aguda
Lesly Claribel Cruz-Santana, Mara Alejandra Garza-Ledezma, Nereida Mndez-Ramrez, Daniela Crdenas-Araujo,
David Gmez-Almaguer
Pasado, presente y futuro del Programa Nacional de Donadores de Mdula sea

195

Optimal diagnostic methods in patients with acute

myelogenous leukemia
Lesly Claribel Cruz-Santana, Mara Alejandra Garza-Ledezma, Nereida Mndez-Ramrez, Daniela Crdenas-Araujo,
David Gmez-Almaguer
Past, present and future of the National Marrow Donor
Program
ARTCULOS ESPECIALES
SPECIAL ARTICLES
205
205

214

El programa de trasplantes de clulas hematopoyticas de

la Clnica Ruiz de Puebla (1993-2016)
Mnica Len-Gonzlez, Ana K Nez-Corts, Andrs A
Len-Pea, Merari S Torres-Priego, Alejandro Zulbarn-YRojas, Guillermo J Ruiz-Delgado, Guillermo J Ruiz-Argelles
Temas de actualidad destacados del XXVI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hematologa
ARTCULO DE OPININ
218

Baby boomers versus millennials en el mundo moderno


214

The hematopoietic stem cell transplant program of the

Clnica Ruiz, Puebla, Mexico (1993-2016)
Mnica Len-Gonzlez, Ana K Nez-Corts, Andrs A
Len-Pea, Merari S Torres-Priego, Alejandro Zulbarn-YRojas, Guillermo J Ruiz-Delgado, Guillermo J Ruiz-Argelles
Highlights of the XXVI World Meeting of the International
Society of Hematology
OPINION ARTICLE
218

Baby boomers versus millennials in the modern world

CASOS CLNICOS
CLINICAL CASES
220
220

225

Deficiencia de vitamina B12 como causa de trombofilia; un

actor olvidado
Vctor Salinas-Rojas, Basilio Fernndez, Vctor Ivn SalinasHerrera
Aplasia pura de serie roja en nia de la etnia mexicana rarmuri
Karla Domnguez-Rodrguez, Lissa Antonieta de la VegaMorales, Alma Nelly Rodrguez-Alcocer
225

Vitamin B12 deficiency as a cause of thrombosis

Vctor Salinas-Rojas, Basilio Fernndez, Vctor Ivn SalinasHerrera
Pure red cell aplasia in a Mexican girl of Raramuri ethnicity
Karla Domnguez-Rodrguez, Lissa Antonieta de la VegaMorales, Alma Nelly Rodrguez-Alcocer
Editorial
Rev Hematol Mex. 2016 jul;17(3):157-160.
El arte y la medicina. Puede el arte

hacernos mejores mdicos?
Art and medicine. Can art make us
better doctors?
A veces me pregunto: qu es el arte? Podra ser una pregunta

fcil de contestar, pero tambin tiene mltiples respuestas.
Puede el arte hacernos mejores mdicos?
La inquietud que llev a relacionar el arte y la medicina se pierde en el tiempo. Segn una hiptesis muy atractiva, el arte nos
permite explicar muchos de los hechos de la actividad cognitiva
primitiva del hombre. Parece ser que muchas de las imgenes,
petroglifos o pictogramas que aparecen en la profundidad de las
cuevas, que tal vez fueron sagradas, las hicieron los chamanes;
es decir, los primeros mdicos. Estas manifestaciones artsticas
pueden haber surgido espontneamente, como una necesidad
de expresarse.
Esta misma inquietud la han tenido muchos mdicos; uno de
ellos es el Dr. Joel Katz, quien rene cada semana a sus estudiantes de la Escuela de Medicina de Harvard en el Museo de
Bellas Artes, donde discuten diferentes obras artsticas. La clase
de Katz es uno de los crecientes cursos de arte que se ofrecen
a los estudiantes de Medicina en todo el mundo y contribuye
a mejorar su observacin y capacidad de realizar diagnsticos
en un momento en que los mdicos confan cada vez ms en
la tecnologa, en los estudios de imagen y laboratorio y tambin para hacer ms empticos a los futuros mdicos con el
sufrimiento ajeno.
Residente de Ciruga, Hospital Mdica Sur.

Recibido: enero 2016
Aceptado: marzo 2016
Correspondencia
Dr. Alejandro Daz Girn Gidi

alex_gidi@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
Daz-Girn-Gidi A. El arte y la medicina. Puede el
arte hacernos mejores mdicos? Rev Hematol Mex.
2016 julio;17(3):157-160.
157
Revista de Hematologa
En la tradicionalista Universidad de Harvard,

muchos profesores se mostraron escpticos ante
la idea de utilizar el arte para formar mejores mdicos cuando Katz propuso esta clase en 2003,
en especial porque los estudiantes de primer
y segundo aos ya contaban con sobrecarga
de trabajo. Pero la creencia de Katz de que los
mdicos pueden mejorar sus habilidades de
diagnstico mediante la observacin del arte se
vio reforzada en 2008, cuando l y sus colegas
publicaron un estudio en el Journal of General
Internal Medicine, en el que mostraron que despus de terminar la clase, la capacidad de los
estudiantes para hacer observaciones precisas
aument 38%. Cuando se les mostraban obras
de arte y fotos de los pacientes, los estudiantes
eran ms propensos a notar caractersticas como
asimetra pupilar, entre otras, comparados con
las observaciones de un grupo control de estudiantes que no tomaron esa clase.
La tecnologa nos ha alejado de uno de los ms
grandes rituales artsticos de nuestra profesin.
Por una seguridad completa y para todos los
mexicanos, de David Alfaro Siqueiros (Figura
1), incide en el acontecimiento histrico del
establecimiento del Seguro Social en nuestro
pas, al contraponer dos conceptos de la vida:
la inseguridad y la lucha por mejorar las condiciones de vida en el futuro; lo dramtico y lo
emotivo; lo real y lo irreal. Tambin puede observarse la industrializacin del hombre, hecho
que tambin alcanz a la Medicina.
En el mural La historia de la Medicina en Mxico (Figura 2) en el Centro Mdico Nacional
La Raza, Diego Rivera (1886-1957) pint un
paralelismo social y mitolgico, tanto de la
medicina prehispnica como de la actual, pero
siempre teniendo en cuenta una perspectiva
social e histrica representada por dos serpientes que nacen en ngulos opuestos y con
un movimiento virtual hacia el centro, punto
donde se localiza una cabeza que simboliza la
158
2016 julio;17(3)
Figura 1. Por una seguridad completa y para todos los

mexicanos, de David Alfaro Siqueiros (1896-1974).
Centro Mdico Nacional La Raza.
Figura 2. Mural La historia de la Medicina en Mxico,

Diego Rivera (1886-1957). Centro Mdico Nacional
La Raza.
vida y la muerte: la eterna preocupacin de la

humanidad por vencer las enfermedades, para
preservar la especie. Enmarcan toda la composicin dos rboles: el rbol amarillo, que delimita
la parte prehispnica, slo tiene hojas; al rbol
rojo, que cubre a la Medicina contempornea,
le nacen frutos. En ambos se recrea la vida con
sentidos opuestos: el ritual y el mitolgico son
el rbol amarillo y un smbolo flico erguido
en el que se mece la diosa Tlazoltotl, que da
Editorial
a luz al dios del maz, Cintotl. El rbol rojo es

cientfico y alimenta al hombre por medio de
una transfusin sangunea.
Hoy da se nos ha olvidado una de las innovaciones ms importantes en la Medicina: el poder de
la mano humana, que nos sirve para diagnosticar,
realizar el tratamiento y tambin para consolar.
Pero tal vez no nos demos cuenta de que nuestra
capacidad de observar y mirar el cuerpo humano de la manera en que lo hacemos, utilizando
nuestros sentidos, es muy reciente.
Leopold Auenbrugger, a finales de 1700, descubri la percusin. Leopold era hijo de un
tabernero, quien sola bajar al stano para
percutir a los lados de los barriles de vino para
determinar la cantidad de vino que quedaba
y si se deban cambiar. Cuando Auenbrugger
se convirti en mdico, comenz a hacer lo
mismo, empez a percutir en el pecho de sus
pacientes, en el abdomen. Bsicamente, todo lo
que sabemos acerca de la percusin se describe
en el maravilloso manuscrito Inventum Novum,
nueva invencin (Figura 3). Dos aos ms tarde,
Laennec invent el estetoscopio. Se dice que
Laennec caminaba por las calles de Pars y vio
a dos nios que jugaban con un palo. Uno estaba rascando en el extremo del palo y el otro
nio escuchaba los sonidos en el otro extremo.
Laennec pens que esto sera una maravillosa
manera de escuchar el pecho o el abdomen,
usando lo que l llam el cilindro. Ms tarde
se le cambi el nombre a estetoscopio.
Antes de estos descubrimientos, la gente acuda
con el cirujano-barbero, quien colocaba ventosas, realizaba sangras, purgaba y claro, al final
si queras, te haca un corte de cabello corto en
los lados y largo en la parte posterior. En ese
entonces no haba ningn intento de diagnosticar
(Figura 4).
Figura 3. Inventum Novum, de Leopold Auenbrugger.
La pintura El Doctor, de Luke Fildes, representa

la cumbre, el pico de la poca clnica (Figura 5).
En la Navidad de 1877, Philip, el hijo mayor del
pintor, muri al ao de vida, a causa de tuberculosis y pese a los esmerados cuidados del Dr.
Murray, mdico de la familia. Fildes, impresionado y agradecido por el compromiso del mdico
por intentar salvar a su hijo, le hizo un homenaje
al pintar este cuadro; aos ms tarde, sir Henry
Tate, fundador de la actual Galera Tate Britain, en
Londres, le pidi una pintura para su coleccin,
donde el cuadro se encuentra desde entonces.
Hoy da estamos ms alejados que nunca en
cuanto al contacto con el paciente, pues estamos
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2016 julio;17(3)
ms concentrados en nuestros telfonos, nuestras

tabletas y los expedientes. Pero estamos perdiendo uno de los ms maravillosos actos artsticos
de nuestra profesin.
Contestando las preguntas qu es el arte? y
puede el arte hacernos mejores mdicos? El
arte es y no slo nos hace mejores mdicos, nos
hace mejores personas.
BIBLIOGRAFA
Figura 4. La operacin, de Adriaen Brouwer. Museo

Nacional del Prado.
Figura 5. El Doctor, de Luke Fildes.
160
1.
Topolanski R. El Arte y la Medicina, Introduccin. Montevideo, 2004.
2.
Naghshineh S, Hafler JP, Miller AR, Blanco MA, et al. Formal

art observation training improves medical students visual
diagnostic skills. J Gen Intern Med 2008;23:991-997.
3.
Jasani SK, Saks NS. Utilizing visual art to enhance the

clinical observation skills of medical students. Med Teach
2013;35:1327-1331.
4.
Armando Navarro Rodrguez. Los murales de Rivera y

Siqueiros en el Centro mdico Nacional La Raza. Wordpress, 2011.
5.
Rosen, George. Percussion and nostalgia. J Hist Med Allied

Sci 1972;27:448-450.
6.
Sakula A. R T H Lannec 17811826: his life and work: a

bicentenary appreciation. Thorax 1981;36:81-90.
7.
Moore J. What Sir Luke Fildes painting The Doctor teach

us about the practice of medicine today. Br J Gen Practice
2008;58:210-213.
Artculo original
Implicaciones clnicas y de
pronstico de la mutacin JAK2
V617F en pacientes con neoplasias
mieloproliferativas crnicas
Martnez-Flores JL1, Ramos-Peafiel CO1, Santoyo-Snchez A1,2, Kassack-Ipia
JJ1, Gallardo-Trillanes E3, Castellanos-Sinco H1, Olarte-Carrillo I3, MartnezTovar A3, Collazo-Jaloma J1
Resumen
ANTECEDENTES: la mutacin JAK2 V617F se ha encontrado en la
mayora de pacientes con neoplasias mieloproliferativas crnicas, por
lo que se incluye en los nuevos criterios diagnsticos; sin embargo,
pocos estudios las analizan en poblacin latinoamericana, donde no
son tan frecuentes.
OBJETIVO: describir las implicaciones clnicas y de pronstico de la
mutacin JAK2 V617F en una cohorte de pacientes con las siguientes
neoplasias mieloproliferativas crnicas: policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.
MATERIAL Y MTODO: estudio retrospectivo, observacional, analtico
y descriptivo de pacientes con neoplasias mieloproliferativas crnicas
atendidos de 2001 a 2014 que contaran con resultado del estudio para
identificar la mutacin JAK2 V617F.
RESULTADOS: se incluyeron 38 pacientes: 55% (n=21) con
trombocitemia esencial, 32% (n=12) con mielofibrosis primaria y
13% (n=5) con policitemia vera. JAK2 V617F se report en 45%
(n=17) de los casos. La ausencia o existencia de JAK2 V617F no
influy en el cuadro clnico inicial. La media de supervivencia
general fue de 110.515 meses. No se reportaron defunciones en
los pacientes sin la mutacin analizada (12 aos de seguimiento),
contra una media de supervivencia de 6.1 aos en los portadores
de JAK2 V617F (prueba log-rank, p=0.015), aunque al subanalizar
la supervivencia de cada neoplasia mieloproliferativa crnica no
hubo diferencia significativa.
CONCLUSIONES: la deteccin de JAK2 V617F facilita el diagnstico
e incluso se dispone de tratamientos dirigidos a este blanco; sin embargo, en la poblacin mexicana no es tan frecuente su manifestacin,
por lo que deben ampliarse ms las investigaciones al respecto.
PALABRAS CLAVE: supervivencia, mielofibrosis primaria, trombocitemia esencial, policitemia vera.
Servicio de Hematologa.
Unidad de Medicina Experimental.
3
Laboratorio de Hematologa y Biologa Molecular.
Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga,
Ciudad de Mxico.
1
2
Recibido: febrero 2016

Aceptado: mayo 2016
Correspondencia
Dr. Christian Omar Ramos Peafiel
leukemiaCHOP@hotmail.com
Martnez-Flores JL, Ramos-Peafiel CO, SantoyoSnchez A, Kassack-Ipia JJ y col. Implicaciones
clnicas y de pronstico de la mutacin JAK2 V617F
en pacientes con neoplasias mieloproliferativas crnicas. Rev Hematol Mex. 2016 julio;17(3):161-168.
161
2016 julio;17(3)
Rev Hematol Mex. 2016 July;17(3):161-168.
Clinical implications of the detection

of the JAK2 V617F gene mutation in
patients with chronic myeloproliferative
neoplasms.
Martnez-Flores JL1, Ramos-Peafiel CO1, Santoyo-Snchez A1,2, Kassack-Ipia
JJ1, Gallardo-Trillanes E3, Castellanos-Sinco H1, Olarte-Carrillo I3, MartnezTovar A3, Collazo-Jaloma J1
Abstract
BACKGROUND: JAK2 V617F mutation has been found in most patients
with chronic myeloproliferative neoplasms, so it is included within
the new diagnostic criteria. However, few studies analyze the epidemiology of chronic myeloproliferative neoplasms in Latin American
population, where they are not so frequent.
OBJECTIVE: To describe the clinical and prognostic implications
of JAK2 V617F mutation in a cohort of patients with the following
chronic myeloproliferative neoplasms: polycythemia vera, essential
thrombocythemia and primary myelofibrosis.
MATERIAL AND METHOD: A retrospective, observational, analytical and descriptive study of patients with chronic myeloproliferative
neoplasms, attended during 2001-2014. The medical records should
have the outcome of the study to identify the JAK2 V617F mutation.
RESULTS: Thirty-eight patients were included: 55% (n=21) with essential
thrombocythemia, 32% (n=12) with primary myelofibrosis and 13% (n=5)
with polycythemia vera. JAK2 V617F was present in 45% (n=17) of cases.
The absence or presence of JAK2 V617F did not influence the clinical presentation. The average overall survival was 110.515 months. There were
not deaths in patients without the analyzed mutation (12 years of follow-up),
vs a mean survival of 6.1 years in patients with JAK2 V617F (log-rank test,
p=0.015), although there was no significant difference when a subanalysis
for each chronic myeloproliferative neoplasms was performed.
CONCLUSIONS: Nowadays JAK2 V617F detection facilitates the
diagnosis and there are drugs aimed at this target. However, their
expression in Mexican population is not as frequent, and investigation
about this should be extended.
KEYWORDS: survival; primary myelofibrosis; essential thrombocythemia; polycythemia vera
ANTECEDENTES
Las neoplasias mieloproliferativas son padecimientos caracterizados por la mieloproliferacin
162
Servicio de Hematologa.
Unidad de Medicina Experimental.
3
Laboratorio de Hematologa y Biologa
Molecular.
Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga, Ciudad de Mxico.
1
2
Correspondence
Dr. Christian Omar Ramos Peafiel
leukemiaCHOP@hotmail.com
monoclonal de lneas celulares, conservando

un grado variable de maduracin con potencial
para seguir la evolucin clonal.1 A diferencia de
la leucemia mieloide crnica, cuya alteracin
Martnez-Flores JL y col. Mutacin JAK2 V617F
caracterstica es el cromosoma Filadelfia (Ph)

positivo,1,2 en las neoplasias mieloproliferativas
Ph (-) existen ms mutaciones, aunque son de
particular inters las ocurridas en los genes del
virus oncognico de la leucemia mieloproliferativa, calreticulina, CSF3R, TET2 o IDH 1/2 y
JAK2.3-6 La mutacin JAK2 V617F (cambio del
aminocido valina por fenilalanina en la posicin 617) se reporta en la mayor parte de los
casos de las neoplasias mieloproliferativas,7 por
lo que se incluy en el algoritmo diagnstico
de las neoplasias mieloproliferativas crnicas,
subcategora conformada por las siguientes
entidades que poseen un comportamiento particular: policitemia vera, trombocitemia esencial
y mielofibrosis primaria.4,8
Respecto a la epidemiologa de las neoplasias
mieloproliferativas crnicas, EUROCARE-4
(EUROpean CAncer REgistry, 1995-2002), con
14,524 casos, reporta incidencia de 1.8 casos
por cada 100,000 habitantes, con incremento
de la tasa de incluso 7.5 en poblacin mayor
de 65 aos. La prevalencia estimada completa
fue de 17.1 por cada 100,000 habitantes del
viejo continente.9 De acuerdo con la publicacin de resultados ms reciente de esta base
de datos (EUROCARE-5, 2002-2007), bast un
lustro de diferencia para observar el doble de
casos de estas neoplasias (n=36,582) en una
escala de tiempo similar.10 En Estados Unidos,
Rollison y colaboradores al usar datos de
las bases SEER (Surveillance, Epidemiology,
and End Results Program) y NAACCR (North
American Association of Central Cancer Registries) acumularon 16,119 casos de neoplasias
mieloproliferativas crnicas de 2001 a 2003,
calcularon incidencia de 2.1 por cada 100,000
habitantes, con incremento de incluso 13.3
en personas mayores de 80 aos. Aunque la
etnia (hispana vs no hispana) fue una variable
que repercuti de manera no significativa en
la tasa de incidencia (1.67 vs 2.17, p mayor de
0.05), al considerar nicamente el factor bio-
lgico de esta subdivisin mediante la raza se

identific que las personas caucsicas tienen
tasas de incidencia significativamente mayores, comparadas con personas de ascendencia
afroamericana, asitica o nativos americanos
(2.12 vs 1.78, 1.38, 0.89; p menor de 0.05).11
La falta de registros en Amrica Latina impide
conocer exactamente la incidencia, pero es
imposible no mencionar los trabajos del grupo
dirigido por Ruiz-Argelles en Mxico,12 quienes en un primer estudio recolectaron 24 casos
de neoplasias mieloproliferativas crnicas durante el periodo 1989-2001. Sus conclusiones
se anticiparon a las observaciones de Rollison
y su grupo,11 al indicar que las neoplasias mieloproliferativas crnicas son afecciones poco
frecuentes en poblacin mestiza mexicana;
contrario a una nutrida incidencia en poblacin
caucsica.4,12
En este contexto, el objetivo de este trabajo es
describir las caractersticas de los pacientes con
diagnstico de neoplasias mieloproliferativas
e identificar la frecuencia en que aparece la
mutacin JAK2 V617F y si sta tiene alguna
implicacin pronstica o modifica el cuadro
clnico inicial.
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo, observacional, analtico y
descriptivo que incluy a pacientes adultos (de
18 aos o ms), atendidos en el Hospital General
de Mxico de enero de 2001 a julio de 2014, con
diagnstico confirmado de las siguientes neoplasias mieloproliferativas crnicas: policitemia
vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria, de acuerdo con los criterios diagnsticos
de la clasificacin de neoplasias mieloides de la
Organizacin Mundial de la Salud en su versin
de 2008;13 adems, deban contar con resultado
del estudio para determinar la existencia de la
mutacin JAK2 V617F.
163
2016 julio;17(3)
Identificacin de la mutacin en JAK2
Anlisis estadstico
Los leucocitos se aislaron con solucin de lisis de

eritrocitos; posteriormente se les extrajo el ADN
con DNAzol Reagents (Thermo Fisher Scientific
Inc., Estados Unidos). El material gentico se
cuantific y purific. El anlisis de la mutacin
de JAK2 se realiz por medio de TaqMan PCR
alelo especfica competitiva (castPCR; Life
Technologies Inc., Estados Unidos) con la sonda
Hs00000940_mu (Applied Biosystems, Estados
Unidos), con lo que se detect la existencia
o ausencia de p. V617F. La sonda era de alta
especificidad para el alelo mutado; adems, se
utiliz gen de referencia que detecta la regin
libre de la mutacin.
Se utiliz el programa estadstico IBM SPSS

versin 23.0 para Windows (Armonk: New York,
IBM Corp). Para la comparacin de las variables
cuantitativas entre grupos se utiliz la prueba t de
Student y prueba exacta de Fisher para evaluar
las diferencias entre variables categricas. Los
resultados se consideraron significativos cuando
las pruebas de hiptesis reportaron un valor de p
menor o igual a 0.05. El anlisis de supervivencia
se realiz mediante curvas de Kaplan-Meier y la
significacin mediante la prueba log-rank.
Estratificacin de riesgo
La estratificacin de riesgo de progresin de

policitemia vera a leucemia se realiz basndose
en la cohorte de Tefferi y colaboradores, con lo
que los pacientes se dividieron en tres grupos:
bajo (0 puntos), intermedio (1-2 puntos) y alto
(ms de 3 puntos), de acuerdo con la cifra de
leucocitos (ms de 15 x 103/mcL, un punto),
edad (menos de 57 aos, 0 puntos; 57-66 aos,
2 puntos; de 67 aos o ms, 5 puntos) o con
trombosis (un punto).14
La estratificacin de riesgo en pacientes con
mielofibrosis primaria se realiz mediante el IPSS
(International Prognostic Scoring System; edad:
mayores de 65 aos, hemoglobina menor de 10
g/dL, cifra de leucocitos mayor de 25x103/mcL,
blastos circulantes mayores de 1%; sntomas
constitucionales), por lo que se dividieron los
casos en riesgo bajo (ningn factor), intermedio
1 (un factor), intermedio 2 (dos factores) y alto
(ms de tres factores), as como el puntaje de Lille
(hemoglobina menor de 10 g/dL, cifra de leucocitos menor de 4 o mayor de 30 x 103/mcL), que
asigna riesgo bajo (ningn factor), intermedio (un
factor) y alto (dos o ms factores).15,16
164
RESULTADOS
Se incluyeron 38 pacientes con diagnstico de
neoplasias mieloproliferativas crnicas, de los
que 58% eran del sexo femenino (n=22), con
edad media de 58.61 aos (lmites: 24-82). Los
diagnsticos fueron: 55% (n=21) con trombocitemia esencial, 32% (n=12) con mielofibrosis
primaria y 13% (n=5) con policitemia vera.
La mutacin JAK2 V617F apareci en 45% de
nuestra serie (n=17), sin predileccin por algn
sexo (p=0.743), pues se report en 9 de los 13
casos femeninos y 8 de los 16 masculinos. Por
tipo de neoplasia mieloproliferativa crnica, la
alteracin gentica se report en siete casos de
mielofibrosis primaria, tres de policitemia vera
y nueve de trombocitemia esencial.
Caractersticas clnicas y
bioqumico-hematolgicas
En el Cuadro 1 se resumen las caractersticas

clnicas, bioqumicas y hematolgicas ms
relevantes de los pacientes con neoplasias
mieloproliferativas crnicas al momento del
diagnstico.
La clasificacin de riesgo en los pacientes con
mielofibrosis primaria y policitemia vera se resu-
Cuadro 1. Caractersticas clnicas y bioqumico-hematolgicas

de los pacientes con neoplasias mieloproliferativas crnicas
Caracterstica
JAK2
Valor
de p
Mutado No mutado
Mielofibrosis primaria
Media
Media
Edad
60.48
48.43
0.199
Deshidrogenasa lctica
559.33
195.25
0.157
Leucocitos
29.67
14.65
0.327
Hemoglobina
10.05
8.59
0.341
Plaquetas
355.40
364.57
0.964
0.576
No
Esplenomegalia
Gnero
Masculino
Femenino
Media
Media
58
60.42
0.708
198.63
254
0.290
9.83
12.06
0.212
15.96
13.46
0.005
7,661.30
630.24
0.350
Trombocitemia
esencial
Edad
Leucocitos
Hemoglobina
Plaquetas
1.000
Esplenomegalia
S
No
11
1.000
Gnero
Masculino
Femenino
10
Policitemia vera
Media
Media
Edad
67.33
67.5
0.708
0.331
309
436
0.290
Leucocitos
13.90
7.60
0.470
Hemoglobina
19.20
20.70
0.300
298
159.50
0.291
1.000
Plaquetas
Esplenomegalia
S
No
Gnero
Masculino
Femenino
0.400
me en el Cuadro 2, donde se aprecia que ms de

la mitad de los casos de mielofibrosis primaria tiene riesgo elevado, condicionado principalmente
por blastos circulantes o sntomas constitucionales, ya que el puntaje de Lille ubica a la mayora
de estos mismos pacientes con riesgo intermedio
nicamente. Es notable que todos los pacientes
con JAK2 mutado tuvieron riesgo elevado segn
el IPSS (p mayor de 0.05).
Supervivencia
La media de supervivencia general en los pacientes con cualquier neoplasia mieloproliferativa

crnica fue de 110.515 meses (3,365459
das). Al comparar las curvas de supervivencia
obtenidas segn la ausencia o existencia de la
mutacin JAK2 V617F, se observ que el primer
grupo tuvo supervivencia total; es decir, no se
registr ningn fallecimiento durante los 12 aos
de seguimiento. Mientras que en los sujetos con
positividad a la mutacin, la media de supervivencia fue de la mitad de tiempo, 2,234 das
(prueba log-rank, p=0.015). Figura 1
En especfico, en los pacientes con mielofibrosis
primaria, la supervivencia general fue de 24517
das. La existencia de JAK2 V617F redujo de manera no significativa (prueba log-rank, p=0.114)
la media de supervivencia a 1385 das.
En cuanto a los casos de trombocitemia esencial,
la media de supervivencia fue de 80.37.3 meses (2,445224 das), que se redujo de manera
importante, pero sin significacin estadstica
(prueba log-rank, p=0.157) en los pacientes con
mutacin JAK2 V617F hasta 31.25.5 meses
(950167 das).
Los pacientes con policitemia vera tuvieron la
media de supervivencia ms elevada de todas
las neoplasias mieloproliferativas crnicas, con
103.524.1 meses (3,150753 das). En este
caso, la mutacin estudiada tambin repercuti
165
2016 julio;17(3)
Cuadro 2. Clasificacin de riesgo de pacientes con mielofibrosis primaria y policitemia vera

Clasificacin de riesgo de mielofibrosis primaria
Categora IPSS
Clasificacin de riesgo de policitemia vera
n (%)-n con JAK2

mutado
Puntaje de Lille
n (%)-n con JAK2

mutado
Categora
n (%)-n con JAK2

mutado
Bajo
1 (8)-0
Bajo
3 (25)-2
Bajo
0 (0)-0
Intermedio 1
2 (17)-0
Intermedio
8 (67)-2
Intermedio
2 (40)-0
Intermedio 2
1 (8)-0
Elevado
1 (8)-1
Elevado
3 (60)-1
Elevado
8 (67)-5
mieloide aguda. Tambin se registr un caso de

progresin de trombocitemia esencial a mielofibrosis primaria.
Supervivencia acumulada (%)
100
80
DISCUSIN
60
Posterior a la descripcin en el decenio de 1970 del

cromosoma Filadelfia y la demostracin del transcrito BCR-ABL en la leucemia mieloide crnica,
diversas alteraciones citogenticas y moleculares
se han implicado en gran diversidad de neoplasias
hematolgicas.17 Un claro ejemplo de ello es que
hace 15 aos se realiz el descubrimiento de la
mutacin JAK2 en el exn 14 (tambin se han descrito casos acerca del exn 12 o exclusivamente del
receptor de trombopoyetina),6,7,16,18 lo que permiti
un mejor entendimiento de la policitemia vera y la
trombocitemia esencial.19
40
20
Prueba log-rank
p= 0.015
0
0
24
48
72
96
120
144
Meses
No mutado
Mutado
No mutado-censurado
Mutado-censurado
Figura 1. Curvas de supervivencia general en neoplasias mieloproliferativas crnicas, de acuerdo con

la existencia o ausencia de la mutacin JAK2 V617F.
de manera negativa (prueba log-rank, p=0.199)

al reducir la supervivencia a 74.538.7 meses
(2,2681,180 das). En la Figura 2 se compara
la media de supervivencia de las tres neoplasias
mieloproliferativas crnicas estudiadas.
Al usar los mtodos ms sensibles, la mutacin

puede identificarse en cerca de 97% de los casos
de policitemia vera y 50% de trombocitemia
esencial y mielofibrosis primaria.20 El tema se
volvi ms complejo cuando a partir de modelos
murinos sugerentes de que el nivel de expresin
de la mutacin puede modificar el fenotipo,21
se postul y trat de corroborar la repercusin
pronstica de los niveles de expresin de la mutacin JAK2 V617F en pacientes con neoplasias
mieloproliferativas crnicas.
Progresin de la enfermedad
De todos los casos estudiados, slo un paciente

con mielofibrosis primaria progres a leucemia
166
Guglielmelli y colaboradores analizaron en 188

pacientes con mielofibrosis primaria los niveles
de expresin de JAK2 V617F, sin encontrar reper-
mente las tres enfermedades (Figura 1), pero al

subanalizar cada neoplasia mieloproliferativa
crnica por separado, no se mostr diferencia
significativa de supervivencia en los casos con
mutacin respecto a los no mutados. Semejante
a otras series internacionales, los portadores de
JAK2 V617F mutado mostraron cifras mayores
de hemoglobina y plaquetas.
Supervivencia acumulada (%)
100
80
60
40
20
Prueba log-rank
p= 0.332
0
0
24
48
MFP
PV
TE
72
96
Meses
120
144
MFP-censurado
PV-censurado
TE-censurado
Figura 2. Curvas de supervivencia general por tipo de

neoplasia mieloproliferativa crnica.
MFP: mielofibrosis primaria; PV: policitemia vera; TE:
trombocitemia esencial.
cusin significativa de sta en la supervivencia

ni en la tasa de transformacin a leucemia;22
aunque estudios previos indican que la baja
expresin del gen JAK2 V617F en la mielofibrosis
primaria se asociaba con un pronstico adverso
debido a que permite que clonas con otro tipo
de mutaciones proliferen e incrementen el riesgo
de transformacin.23 Esta misma situacin se
reproduce en la policitemia vera.
Passamonti y su grupo, luego de analizar 338
casos de policitemia vera, identificaron que la
expresin por encima de 50% del gen se asoci
con mayor riesgo de progresin a mielofibrosis
primaria, pero no de progresin a leucemia
o trombosis.24 En nuestro estudio, la justificacin de menor supervivencia en sujetos con la
mutacin se debi a que se incluyeron inicial-
Adems del papel diagnstico y pronstico de las

mutaciones genticas, en la actualidad tambin
implican una posibilidad teraputica, como ocurre
con los inhibidores de la tirosina-cinasa en leucemias mieloides crnicas. En la actualidad tambin
se dispone de inhibidores de JAK2,2,25,26 aunque
se diferencian de los inhibidores de la tirosinacinasa en que no tienen un carcter curativo, ms
bien son coadyuvantes en la disminucin de los
sntomas, en particular de la esplenomegalia en la
mielofibrosis primaria o la eritrocitosis en casos de
policitemia vera resistente a hidroxicarbamida.26-28
Otro punto a favor de la administracin de estos
inhibidores es la mejora en los ndices de calidad
de vida. En el ensayo clnico RESPONSE, la adicin
de ruxolitinib en pacientes con policitemia vera se
asoci con incremento mayor de 10 puntos en las
evaluaciones de salud y calidad de vida en cerca
de 44% de los casos, en comparacin con 9% que
recibi slo tratamiento estndar.29
CONCLUSIONES
Las neoplasias mieloproliferativas crnicas son
enfermedades poco frecuentes entre la poblacin
atendida en nuestro centro de referencia hematolgico y aunque no estn exentas del subdiagnstico,
podemos afirmar que ahora, gracias a la determinacin de la mutacin JAK2 V617F, es menos difcil
emitir un diagnstico preciso en estos pacientes.
No obstante, el valor pronstico de esta alteracin
gentica permanece an en debate, en particular
para poblacin latinoamericana, por lo que se
necesitan ms investigaciones que amplen el panorama epidemiolgico actual de estas neoplasias
167
en nuestro pas con estos auxiliares diagnsticos;

pero, sobre todo, profundizar ms en la identificacin del papel pronstico que puedan tener.
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Artculo original
Utilidad de la determinacin de
anticuerpos antiplaquetarios en el
diagnstico de trombocitopenia
inmunitaria primaria
Hernndez-Blas AI1,2, Rodrguez-Morales U2, Vallejo-Villalobos MF1,2, ZepedaCamacho L2, Cano-Jimnez O1, Ruiz-Argelles GJ1-4
Resumen
ANTECEDENTES: la trombocitopenia inmunitaria primaria se caracteriza por trombocitopenia aislada con cuentas plaquetarias menores
de 100x109/L en ausencia de otras causas o enfermedades que puedan
estar asociadas con la trombocitopenia. Los anticuerpos antiplaquetarios constituyen el principal mecanismo en la eliminacin acelerada
de las plaquetas, debido a que estn dirigidos contra protenas diversas
que se encuentran en la superficie de las plaquetas. La demostracin
de anticuerpos antiplaquetarios es un auxiliar en el diagnstico de
trombocitopenia inmunitaria primaria y puede ser de utilidad en la
evaluacin de la respuesta al tratamiento con medicamentos inmunosupresores.
OBJETIVO: evaluar la utilidad de la determinacin de anticuerpos
antiplaquetarios en el diagnstico de trombocitopenia inmunitaria
primaria.
MATERIAL Y MTODO: estudio observacional, transversal, retrospectivo de 10 aos, realizado en una sola institucin, en el que se
analizaron los resultados de investigar los anticuerpos antiplaquetarios
mediante el mtodo de citometra de flujo, al utilizar anticuerpos
monoclonales contra las glucoprotenas IIb y IIIa de las plaquetas
y globulina antihumana polivalente, marcada con isotiocianato de
fluorescena, en un grupo de pacientes con trombocitopenia.
RESULTADOS: en el periodo seleccionado se realizaron 2,549 estudios para investigar los anticuerpos antiplaquetarios; de ellos, slo
75 pruebas fueron positivas (dos en pacientes con trombocitopenia
inmunitaria primaria y 73 en pacientes con trombocitopenia por otras
causas). En los 2,474 casos en los que las pruebas fueron negativas,
hubo 62 casos de trombocitopenia inmunitaria primaria. En un grupo
de 64 pacientes con esta enfermedad, slo en 2 (3%) se reportaron anticuerpos antiplaquetarios. Mediante la prueba exacta de Fisher no se
encontr asociacin estadsticamente significativa entre la existencia
de anticuerpos antiplaquetarios y el diagnstico de trombocitopenia
inmunitaria primaria (p=0.712682).
CONCLUSIONES: los hallazgos indicaron poca utilidad de la prueba
de investigacin de anticuerpos antiplaquetarios en el diagnstico de
trombocitopenia inmunitaria primaria, por lo que parece ser intil
seguir realizndola.
PALABRAS CLAVE: trombocitopenia inmunitaria primaria, anticuerpos
antiplaquetarios.
Laboratorios Clnicos de Puebla, Puebla, Mxico.

Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla, Puebla, Mxico.
3
Centro de Hematologa y Medicina Interna de
Puebla, Puebla, Mxico.
4
Universidad de las Amricas Puebla, Puebla, Mxico.
1
2
Recibido: noviembre 2015

Aceptado: febrero 2016
Correspondencia
Dr. Guillermo J Ruiz Argelles
gruiz1@clinicaruiz.com
Hernndez-Blas AI, Rodrguez-Morales U, VallejoVillalobos MF, Zepeda-Camacho L y col. Utilidad de
la determinacin de anticuerpos antiplaquetarios en
el diagnstico de trombocitopenia inmunitaria primaria. Rev Hematol Mex. 2016 julio;17(3):169-174.
169
2016 julio;17(3)
Usefulness of antiplatelet antibodies

determination in the diagnosis of
primary immune thrombocytopenia.
Hernndez-Blas AI1,2, Rodrguez-Morales U2, Vallejo-Villalobos MF1,2, ZepedaCamacho L2, Cano-Jimnez O1, Ruiz-Argelles GJ1-4
Abstract
BACKGROUND: Primary immune thrombocytopenia is characterized by isolated thrombocytopenia with platelet counts below
100x109/L and the absence of other causes or diseases that may
be associated with thrombocytopenia. Antiplatelet antibodies are
the main mechanism for the accelerated destruction of platelets, as
they are directed against different proteins that are present on the
surface of platelets. The demonstration of antiplatelet antibodies
is an aid for the diagnosis of primary immune thrombocytopenia
and may be useful in assessing the response to treatment with immunosuppressive drugs.
OBJECTIVE: To evaluate the usefulness of the determination of antiplatelet antibodies in the diagnosis of primary immune thrombocytopenia.
MATERIAL AND METHOD: An observational, cross-sectional and
retrospective study of 10-year period and in a single institution; the
results of the determination of antiplatelet antibodies were analyzed
in a group of patients with thrombocytopenia by the method of flow
cytometry using monoclonal antibodies against the IIb and IIIa glycoproteins of platelets and anti-human polyvalent globulin labeled with
fluorescein isothiocyanate.
RESULTS: 2,549 determinations were performed for the study of antiplatelet antibodies; of these, only 75 tests were positive (2 in patients
with primary immune thrombocytopenia and 73 in patients with other
causes of thrombocytopenia). 2,474 determinations were negative in
which 62 cases of primary immune thrombocytopenia where shown.
In a group of 64 patients with primary immune thrombocytopenia,
only 2 patients showed positive antiplatelet antibodies (3%). Using the
Fishers exact test, we did not found a significant association between
the presence of antiplatelet antibodies and diagnosis of primary immune thrombocytopenia (p=0.712682).
CONCLUSIONS: Findings indicate a poor association of antiplatelet
antibodies and primary immune thrombocytopenia; the test conducted
by the described method seems to be useless in the diagnosis of primary
immune thrombocytopenia.
KEYWORDS: primary immune thrombocytopenia; antiplatelet antibodies
170
1
Laboratorios Clnicos de Puebla, Puebla,
Mxico.
2
Universidad Popular Autnoma del Estado
de Puebla, Puebla, Mxico.
3
Centro de Hematologa y Medicina Interna
4
Universidad de las Amricas Puebla,
Puebla, Mxico.
Correspondence
Hernndez-Blas AI y col. Trombocitopenia inmunitaria primaria
ANTECEDENTES
La trombocitopenia inmunitaria primaria es un
trastorno autoinmunitario adquirido, que se caracteriza por trombocitopenia aislada, definida
como cuenta plaquetaria en la sangre perifrica
menor a 100x109/L, sin tener causa aparente.1
Se estima que la incidencia anual de la trombocitopenia inmunitaria primaria en adultos es de
2 a 4 casos por cada 100,000 personas.2
Datos epidemiolgicos recientes sugieren que la
incidencia en adultos es prcticamente igual en
uno y otro sexo, excepto entre los 30 y 60 aos
de edad, cuando es ms prevalente en mujeres.3
En Mxico existen pocos datos epidemiolgicos
acerca de esta enfermedad, lo que afecta a la
prctica del hematlogo en los diversos mbitos
de la especialidad.
Con frecuencia, las recomendaciones de las
guas extranjeras no pueden aplicarse en Mxico debido a que se carece de recursos y por las
diferencias culturales, tanto de mdicos como
de pacientes, costumbres arraigadas, diferencias
en el acceso a la informacin y en las condiciones de alimentacin y vivienda, entre otros.
En ocasiones pueden hacerse modificaciones a
los esquemas recomendados, que reducen los
gastos, pero sin perder la eficacia teraputica.4
MATERIAL Y MTODO
Estudio observacional, transversal, retrospectivo, 5-7 realizado en 10 aos y en una sola
institucin, en el que se analizaron los resultados
de investigar los anticuerpos antiplaquetarios
mediante el mtodo de citometra de flujo,
empleando anticuerpos monoclonales contra
glucoprotenas IIb y IIIa de las plaquetas y globulina antihumana polivalente, marcada con
isotiocianato de fluorescena, en un grupo de
pacientes con trombocitopenia.
Metodologa de la determinacin de
anticuerpos antiplaquetarios
Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria

primaria, sea primaria o secundaria a enfermedades autoinmunitarias multiorgnicas, cursan
con destruccin perifrica de las plaquetas como
resultado de su sensibilizacin con anticuerpos.
En un porcentaje de estos pacientes es posible
demostrar la existencia de inmunoglobulinas
(principalmente del isotipo IgG) unidas a la
membrana plaquetaria; y en otros, adems, es
posible demostrar la existencia de anticuerpos
libres en el suero, que son capaces de unirse a
las plaquetas provenientes de donadores sanos.
La demostracin de unos y otros es un auxiliar
en el diagnstico de prpura de origen inmunolgico y puede ser de utilidad en la evaluacin
de la respuesta al tratamiento con medicamentos
inmunosupresores.
Los aparatos usados en este estudio fueron Gallios de Beckman-Coulter y un instrumento de
lisis y fijacin Coulter TQ-Prep.
Muestreo y muestra
Sangre anticoagulada (heparina) del paciente y

de un sujeto sano y suero del paciente. Las muestras deben analizarse en las 72 horas siguientes
a su obtencin. Una vez teidas y fijadas, las
muestras pueden analizarse en las siguientes 24
horas. Las muestras no podrn ser procesadas en
caso de que su fecha de obtencin supere las 72
horas y las clulas viables son escasas y si tienen
signos importantes de deterioro, como hemlisis,
existencia de cogulos o viscosidad.
Sistema analtico
Anticuerpos contra las glucoprotenas IIb y IIIa de

las plaquetas y globulina antihumana polivalente
marcada con isotiocianato de fluorescena.
171
2016 julio;17(3)
Uso del sistema analtico
Disponer de cuatro tubos de polipropileno, de

12x75 mm, marcados como: a) control positivo,
b) control negativo, c) plaquetas autlogas y d)
plaquetas alognicas. Despus, colocar 50 L
de sangre control1 en los tubos a, b y d; colocar 50 L de sangre del paciente en el tubo c;
agregar 20 L de suero del paciente a los tubos
c y d; agregar el anticuerpo monoclonal CD41
acoplado a ficoeritrina a todos los tubos; aadir
el anticuerpo monoclonal CD61 acoplado a
isotiocianato de fluorescena al tubo a; agregar 5
L de globulina antihumana polivalente marcada
con isotiocianato de fluorescena a los tubos
b, c y d. Incubar como mnimo 30 minutos a
temperatura ambiente; lisar y fijar de manera
automtica mediante el reactivo TQ-prep; pasar
las muestras en el citmetro de flujo, programado
para la deteccin de dispersin frontal y dispersin lateral, log de fluorescencia a 525 nm y log
de fluorescencia a 575 nm.
Procesamiento de datos
Mediante la construccin de un histograma biparamtrico de log FL2 y dispersin lateral hay que
definir una ventana electrnica que circunscriba
el anlisis de fluorescencia a las plaquetas.
Mediante la construccin de un histograma uniparamtrico de log fluorescencia 525 nm, debe
cuantificarse el porcentaje de clulas que tienen
en su membrana isotiocianato de fluorescena.
En el tubo a, ms de 90% de las clulas deben ser
positivas, pues estn teidas con el anticuerpo
monoclonal CD61, que se expresa en todas las
plaquetas. Si el porcentaje de clulas positivas es
menor a 90%, debe corregirse la posicin de la
Sangre control: muestra con parmetros hematolgicos normales.
Nota: la concentracin de globulina antihumana
polivalente marcada con isotiocianato de fluorescena vara, segn el fabricante.
172
ventana electrnica de manera ptima, analizar

el tubo b, que deber contener menos de 2% de
eventos positivos, y se utilizar como control isotpico para colocar la posicin del cursor lineal.
En los tubos c y d se cuantificar el porcentaje de
plaquetas positivas que reflejan la existencia de
anticuerpos autlogos y heterlogos, respectivamente. Se considera que el resultado es positivo
cuando exista ms de 25% de eventos positivos
(por arriba del tubo b).
Mediante la revisin del expediente clnico se
obtuvieron 64 pacientes con trombocitopenia inmunitaria primaria, de los que 17 eran hombres,
estudiados y tratados por uno de nosotros (GJRA).
El criterio de inclusin fue: pacientes con determinacin de anticuerpos antiplaquetarios con
diagnstico establecido de trombocitopenia inmunitaria primaria; los criterios de exclusin fueron:
pacientes con determinacin de anticuerpos antiplaquetarios sin trombocitopenia, pacientes con
determinacin de anticuerpos antiplaquetarios con
diagnstico de trombocitopenia no inmunitaria y
pacientes con determinacin de anticuerpos antiplaquetarios con diagnstico de trombocitopenia
inmunitaria primaria junto con otra enfermedad.
Anlisis estadstico
En el anlisis estadstico se utiliz el programa

Minitab 17, usando los siguientes datos: determinacin de anticuerpos antiplaquetarios: 2,549
en total; de stos, 75 fueron positivos (slo dos
con trombocitopenia inmunitaria primaria y 62
con otro diagnstico).
En los 2,474 casos en que las pruebas fueron
negativas, hubo 62 casos de trombocitopenia
inmunitaria primaria y el resto (2,412) sin esta
afeccin (Cuadro 1).
Las dos variables que se consideraron son categricas para probar la hiptesis de si existe
Hernndez-Blas AI y col. Trombocitopenia inmunitaria primaria
Cuadro 1. Pruebas de casos con y sin trombocitopenia

inmunitaria primaria
Cuadro 3. Prueba exacta de Fisher

Anticuerpos
antiplaquetarios
positivos
Anticuerpos
antiplaquetarios
Positivos Negativos
Con trombocitopenia S
inmunitaria primaria No
62
64
73
2,412
2,485
Total
75
2,474
2,549
asociacin entre los anticuerpos antiplaquetarios

y la trombocitopenia inmunitaria primaria; se
us en primera instancia la prueba de c2 para
independencia de variables. Se escogi un nivel
de significacin (a=0.05) [Cuadro 2]. En este
caso, como una de las frecuencias esperadas
en la prueba de c2 era menor de cinco se us la
prueba exacta de Fisher (Cuadro 3).
Se contrastan dos hiptesis: la nula (Ho: no hay
asociacin entre los anticuerpos antiplaquetarios y la trombocitopenia inmunitaria primaria)
contra la alternativa (H1: s hay asociacin entre
los anticuerpos antiplaquetarios y la trombocitopenia inmunitaria primaria).
Como el valor de p obtenido en la prueba exacta
de Fisher (0.712682) es mayor que el valor de
a, entonces se acepta la hiptesis nula, que
plantea la no asociacin entre los anticuerpos
Cuadro 2. Prueba de c2 para asociacin entre anticuerpos
antiplaquetarios y trombocitopenia inmunitaria
1
2
Total
Anticuerpos
antiplaquetarios
positivos
Anticuerpos
antiplaquetarios
negativos
Total
62
64
1.84
62.16
73
2,474
73.16
2,473.84
75
2,536
2,547
2,611
Valor de p= 0.903. Nota: celdas con valores esperados

menores de 5.
Anticuerpos
antiplaquetarios
negativos
Total
62
64
73
2,412
2,485
Total
75
2,474
2,549
Valor de p=0.712682.
antiplaquetarios y la trombocitopenia inmunitaria primaria.
RESULTADOS
Se obtuvieron 2,549 determinaciones para investigar anticuerpos antiplaquetarios en 1,650
mujeres y 899 hombres. De ellos, slo 75
pruebas fueron positivas (dos en pacientes con
trombocitopenia inmunitaria primaria y 73 en
pacientes con trombocitopenia por otras causas).
En un grupo de 64 pacientes con trombocitopenia inmunitaria primaria, los anticuerpos
antiplaquetarios se reportaron slo en 2 (3%).
DISCUSIN
La aplicacin de la citometra de flujo en el
estudio de las plaquetas ofrece grandes ventajas sobre otros mtodos de anlisis, porque es
el nico hasta el momento que puede medir la
extensin de la activacin de plaquetas individuales y detectar subpoblaciones de plaquetas.8
Las plaquetas pueden analizarse en su medio
fisiolgico, incluyendo eritrocitos y leucocitos,
mismos que afectan la activacin plaquetaria.9,10
La manipulacin mnima de las muestras evita
interferencias por activacin in vitro y reduce
las posibles prdidas de subpoblaciones de
plaquetas.11,12
Adems, es posible determinar el estado de
activacin de las plaquetas circulantes y las
modificaciones especficas que ocurren en la
173
2016 julio;17(3)
superficie celular como consecuencia de este

proceso y puede detectarse incluso 1% del
total de plaquetas en la muestra de sangre;13
se necesitan pequeas alcuotas de sangre
(aproximadamente 2 L) para evaluarlas.11 No
obstante, la citometra de flujo tiene limitaciones:
se necesita un operador especializado, porque
la preparacin de las muestras es complicada,
aunque los nuevos sistemas automatizados y el
uso de programas de computacin ms sencillos
simplifican el ensayo. Pero estos equipos son
costosos, por lo que no estn disponibles en la
mayor parte de los centros hospitalarios;14 adems, las muestras de sangre deben procesarse en
un intervalo de 45 minutos despus de la extraccin para evitar una posible activacin ex vivo.11
CONCLUSIONES
Los hallazgos de este estudio indicaron poca
utilidad de la prueba de investigacin de anticuerpos antiplaquetarios, mediante el mtodo
descrito, en el diagnstico de trombocitopenia
inmunitaria primaria; por ello, parece intil
seguir realizndola.
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174
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Artculo original
Incidencia y gravedad de
reacciones adversas a metotrexato
en relacin con la ingesta diettica
de folatos en pacientes con
leucemia linfoblstica aguda
Marqus-Maldonado AP1, Prez-Armendriz B1, Romero-Plata FE1, EspinosaArreola M1, Ruiz-Argelles GJ1-4
Resumen
ANTECEDENTES: la leucemia linfoblstica aguda es el cncer ms
comn en poblacin peditrica y es la primera causa de muerte por
cncer en pacientes menores de 20 aos. En su tratamiento se ha
prescrito metotrexato (un antimetabolito de folatos que por sus reacciones adversas puede generar alteraciones al estado de nutricin y
abandono teraputico, lo que contribuye a recadas asociadas con
mal pronstico.
OBJETIVO: determinar el papel de la dosis de metotrexato, el estado
de nutricin y la ingesta diettica de folatos en la incidencia de reacciones adversas al medicamento.
MATERIAL Y MTODO: estudio transversal y observacional que incluy 30 pacientes con diagnstico de leucemia linfoblstica aguda que
reciban metotrexato en el Centro de Hematologa y Medicina Interna
de la Clnica Ruiz y en el Hospital para el Nio Poblano, en el que
se analiz el estado de nutricin de los pacientes por antropometra
y su ingesta diettica de folatos, que se relacion con la incidencia
y gravedad de reacciones adversas a medicamento producidas por
metotrexato.
RESULTADOS: se obtuvieron los datos antropomtricos de 30 pacientes con leucemia linfoblstica aguda que reciban metotrexato; se
encontr que 67% de los pacientes tena un estado adecuado, 23%
tena sobrepeso y 10%, desnutricin leve. En cuanto a la ingesta de
folatos, 20% de los pacientes tena una ingesta adecuada de folatos,
43% consuma menos de la ingesta diettica recomendada y 37%
consuma una cantidad mayor de folatos que la recomendada. En
cuanto a la aparicin de reacciones adversas a metotrexato, no se
encontr dependencia entre la dosis del medicamento y la incidencia
o gravedad de las reacciones (p=0.1088 y p=0.1644). La adecuacin
diettica de la ingesta de folatos no report dependencia con la incidencia de reacciones adversas a metotrexato (p=0.1083), as como
con la gravedad de stas, las ms comunes fueron: nusea, diarrea
y mucositis (p=0.3673, p=0.2360, p=0.6914, respectivamente). Se
encontr relacin entre el estado de nutricin y la incidencia de reacciones adversas a metotrexato (p=0.0224), pero no hubo relacin
con la gravedad de nusea, diarrea y mucositis (p=0.3576, p=0.5836,
p=0.5338, respectivamente).
CONCLUSIONES: estos datos son consistentes con los observados
en otros estudios en cuanto a la relacin entre el estado de nutricin
y la incidencia de reacciones adversas a metotrexato. La relacin
1
2
Laboratorios Clnicos de Puebla, Puebla, Mxico.
3
Universidad de las Amricas Puebla, Puebla, Mxico.
4
Recibido: febrero 2016

Aceptado: abril 2016
Correspondencia
Marqus-Maldonado AP, Prez-Armendriz B,
Romero-Plata FE, Espinosa-Arreola M, Ruiz-Argelles
GJ. Incidencia y gravedad de reacciones adversas
a metotrexato en relacin con la ingesta diettica
de folatos en pacientes con leucemia linfoblstica
aguda. Rev Hematol Mex. 2016 julio;17(3):175-186.
175
entre la ingesta diettica de folatos y la incidencia y gravedad de las

reacciones adversas a medicamento sugiere independencia que podra
estar sujeta al tipo de vitmero de folato que se consume en la dieta.
PALABRAS CLAVE: leucemia linfoblstica aguda, metotrexato, cido
flico, reacciones adversas a medicamentos.
Incidence and severity of drug

adverse events to methotrexate and
its relationship with the dietary intake
of folates in children with acute
lymphoblastic leukemia.
Marqus-Maldonado AP1, Prez-Armendriz B1, Romero-Plata FE1, EspinosaArreola M1, Ruiz-Argelles GJ1-4
Abstract
BACKGROUND: Acute lymphoblastic leukemia is the most common
cancer among the pediatric population and the most frequent cause
of death from cancer before 20 years of age. Treatment includes
methotrexate, a folate antimetabolite that can cause changes of the
nutritional status and therapeutic abandonment linked to relapse and
a poor prognosis, due to adverse drug reactions.
OBJECTIVE: To determine the role of methotrexate dosis, nutrition
status and dietary folate intake on the incidence of afverse reactions
to drug.
MATERIAL AND METHOD: A transversal and observational study was
made in a group of 30 patients whit diagnosis of acute lymphoblastic
leukemia receiving methotrexate from the Hematology and Intern
Medicine Center of the Ruiz Clinic and from the Hospital para el Nio
Poblano; the nutritional status was analyzed by anthropometry and
also the dietary folate intake which was related to the incidence and
severity of adverse drug reactions.
RESULTS: Anthropometric data was obtained from 30 patients with
acute lymphoblastic leukemia receiving methotrexate, finding 67%
of the patients on an adequate nutritional status, 23% overweighed
and 10% with minor malnutrition. About the folate intake, 20% of
the patients have an adequate folate intake, 43% consumes less than
the recommended dietary intake and 37% consumes a bigger amount
of folates than recommended. In relation with the occurrence of adverse drug reactions, no dependency was found between the dose of
methotrexate and the incidence or severity of the reactions (p=0.1088
and p=0.1644). The dietary adequacy of the folate intake did not show
dependency with the incidence of adverse reactions to methotrexate
(p=0.1083), the most common adverse drug reactions were nausea,
diarrhea and mucositis (p=0.3673, p=0.2360, p=0.6914). It was found
176
2016 julio;17(3)
Marqus-Maldonado AP y col. Reacciones adversas a metotrexato
significant relation between the nutritional status and the incidence

of adverse reactions to methotrexate (p=0.0224), but this relation
was not maintained on the severity of nausea, diarrhea and mucositis
(p=0.3576, p=0.5836, p=0.5338).
CONCLUSIONS: These data are consistent with those observed in
other populations on the relationship between the nutritional status
and the incidence of the adverse reactions to methotrexate. The relationship between the dietary intake of folates and the incidence and
severity of the adverse drug reactions may suggest an independence
that could be linked to the folate vitamer that is dietary consumed.
KEYWORDS: acute lymphoblastic leukemia; methotrexate; folic acid;
drug adverse reaction
ANTECEDENTES
Las leucemias son enfermedades neoplsicas que
se deben a la mutacin somtica de una clula
progenitora, su aparicin es multifactorial; sin
embargo, la falla en los mecanismos del control
negativo del crecimiento clonal mutante casi
siempre se debe a cambios en los genes reguladores. La leucemia linfoblstica aguda se origina
a partir de los precursores hematopoyticos de
las clulas B o T, lo que deriva en una serie de
aberraciones genticas que llevan al fallo en la
maduracin y la diferenciacin celular, adems
de proliferacin anormal.1-3 La leucemia linfoblstica aguda es el tipo de cncer ms comn
en nios y adolescentes y la primera causa de
muerte debida a cncer en pacientes menores
de 20 aos. En Estados Unidos se diagnostican
anualmente 3,000 casos nuevos de leucemia en
nios y adolescentes.4,5
Entre los factores predictivos de las probabilidades de curacin del paciente se han encontrado
los sntomas clnicos existentes al momento del
diagnstico, caractersticas de las clulas leucmicas, la respuesta temprana al tratamiento,
el estado nutricio, el nivel socioeconmico, la
edad, el sexo y la raza.2,5,6 El apego teraputico
Universidad Popular Autnoma del Estado

2
Laboratorios Clnicos de Puebla, Puebla,
Mxico.
3
Universidad de las Amricas Puebla,
Puebla, Mxico.
4
Centro de Hematologa y Medicina Interna
1
Correspondence
juega un papel clave en las posibilidades de curacin del paciente, por lo que el escaso apego al
tratamiento es causa de riesgo de recada cuatro
veces mayor.5
En el tratamiento de la leucemia linfoblstica
aguda se han prescrito antimetabolitos, molculas que interfieren con la sntesis del ADN y
son estructuralmente anlogos de las molculas
que lo constituyen o que participan en su metabolismo.7 En 1947, el Dr. Sidney Farber postul
que los antimetabolitos del cido flico podran
utilizarse en el tratamiento de los distintos tipos
de leucemias, debido a la observacin que
diferentes conjugados de folatos aceleraban el
proceso leucmico, por lo que, junto con el Dr.
Subbarrow, sintetiz y estudi al metotrexato,8-12
que sigue siendo un pilar en el tratamiento de la
leucemia linfoblstica aguda.13 Desde entonces,
la relacin entre el metotrexato y el cido flico
se ha estudiado ampliamente.
El metotrexato y sus metabolitos inhiben de
manera competitiva y reversible la dihidrofolato
reductasa, enzima que reduce al cido flico en
cido tetrahidroflico, por lo que sta es la forma
metablicamente activa del cido flico, con la
que su funcin queda antagonizada.14
177
El rgimen actual de metotrexato ha mostrado

mayor eficacia en la leucemia linfoblstica y a la
fecha se reporta que produce remisin en 90%
de los pacientes tratados. No obstante, el resultado de los nios que tienen recadas es mucho
ms adverso y es causa frecuente de muerte en
nios con cncer.15,16
En los pases en desarrollo la tasa de xito de
metotrexato en pacientes con leucemia linfoblstica aguda ha sido inferior, aunque se usen
los mismos protocolos, lo que sugiere que factores locales o individuales, como la dieta, el
estado nutricio, los sistemas de salud y el nivel
socioeconmico contribuyen a tener esos resultados. La falta de apego al tratamiento puede
contribuir de manera importante al agravamiento
de la enfermedad, a altas tasas de mortalidad y
al incremento en los costos de la atencin en
salud.17,18 Algunos estudios postulan una tasa
de abandono teraputico que vara de 24 a 64%
de los pacientes y la tasa de abandono mayor se
reporta en pases en desarrollo.19-21
Las reacciones adversas a metotrexato ocurren
de 30 a 80% de los pacientes en cualquier estadio teraputico, las ms frecuentes son: nusea,
vmito, malestar abdominal, hipersensibilidad
oral, mucositis, disgeusia, anorexia, prdida de
peso, dispepsia y diarrea.15,22,23 La mucositis oral
es la complicacin ms frecuente, reportada
incluso en 52% de los pacientes, y representa
una importante causa de dolor en el paciente,
que tiene como consecuencia disminucin de
la ingesta de alimentos o puede desencadenar
sangrado del tubo gastrointestinal.15,24-26
Se ha encontrado una relacin significativa entre
la mucositis producida por metotrexato, la edad
y sexo del paciente, las mujeres entre 9 y 12
aos son las ms afectadas. No ha habido una
relacin clara entre la aparicin de mucositis y
la dosis de metotrexato.27 En trminos farmacogenticos se han descrito varios polimorfismos
del gen MTHFR que pudieran relacionarse con la
178
2016 julio;17(3)
incidencia de mucositis inducida por metotrexato; los ms frecuentes son C677T y A1298C. La
frecuencia del polimorfismo C677T en Mxico
es alta (44 a 58%);28-30 presumiblemente, ser
portador del polimorfismo C677T se considera
factor de riesgo de padecer mucositis asociada
con metotrexato; a pesar de su distribucin en
poblacin mexicana, no se ha observado la
relacin metotrexato, toxicidad y alelo C677T,
por lo que se ha postulado que el riesgo de mayor toxicidad por metotrexato en pacientes con
actividad disminuida del gen MTHFR puede ser
neutralizado mediante una dieta naturalmente
rica en folatos en esta poblacin.31
Para disminuir la toxicidad de metotrexato se
ha prescrito tratamiento de rescate, con cido
folnico, para evitar las reacciones adversas a
medicamento en las clulas progenitoras de
divisin rpida en el tubo gastrointestinal y la
mdula sea;32 el cido folnico se encuentra
de manera natural en los alimentos y tambin
est disponible como medicamento. ste es
fcilmente convertido a tetrahidrofolato sin necesidad de la accin enzimtica de la dihidrofolato
reductasa, por lo que su funcin como vitamina
no se ve afectada por metotrexato.14 La funcin
coenzimtica de los folatos reside principalmente en su capacidad de donar y captar unidades de
carbono, en un papel de coenzima en la sntesis
de cidos nucleicos en el ciclo de las purinastimidinas y la conversin del aminocido serina
en su homlogo glicina.14,33
En relacin con la interaccin de metotrexato y la
administracin complementaria de cido flico,
publicaciones recientes que compararon una
dosis diaria definida de metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide 11 aos antes de
la fortificacin y las dosis posteriores sealan que
esta fortificacin est asociada con la necesidad
de incrementar la dosis en estos pacientes,34 por
lo que en el caso de la leucemia linfoblstica
aguda existe la postura de que aun cuando la
administracin complementaria de folatos se
ha prescrito ampliamente para contrarrestar la

toxicidad producida por metotrexato, sta debe
evitarse durante la fase de mantenimiento, debido a su relacin con mielotoxicidad.35
Algunos estudios, como los de Tandon y colaboradores,36 encontraron que las deficiencias nutricias
influyen de manera negativa en el resultado del
tratamiento y la incidencia de las complicaciones
durante la fase de induccin a la remisin en
pacientes con leucemia linfoblstica aguda. Los
pacientes con deficiencia de folato tienen riesgo
mayor de que la recuperacin de la mdula sea
se retrase, lo que se asocia con toxicidad, e incluso muerte, durante la fase de induccin.36
El asunto de la administracin complementaria de cido flico a los nios permanece sin
resolver debido a la falta de prueba clnicas
adecuadas; se cree que el cido flico reduce las
complicaciones relacionadas con el tratamiento
antineoplsico, mejora su tolerancia y permite
dosis adecuadas de medicamentos, en particular de metotrexato. Pero el miedo al rescate de
las clulas leucmicas evita la suplementacin
rutinaria; sin embargo, en pases donde la fortificacin por cido flico es rutinaria, no se ha
encontrado incremento en la tasa de recada en
la era posfortificacin.37
El estado de nutricin se ha utilizado como
factor pronstico en pacientes con cncer, la
desnutricin se ha relacionado como factor de
mal pronstico en pacientes peditricos oncolgicos.6
Se ha encontrado que la desnutricin disminuye
la calidad de vida y la efectividad del tratamiento, adems de potenciar la vulnerabilidad de
los pacientes a las reacciones adversas de los
medicamentos; algunos estudios revelan que la
desnutricin disminuye la posibilidad de remisin
en nios con leucemia sometidos a tratamiento
farmacolgico de induccin a la remisin.38 Se
ha encontrado que la desnutricin juega un papel

importante en la incidencia de complicaciones
que ponen en riesgo la vida del paciente y con
mal pronstico a corto plazo, por lo que el estado
nutricio del paciente debe tomarse en cuenta en
la planeacin del tratamiento y las decisiones
teraputicas.39
MATERIAL Y MTODO
Estudio en el que se obtuvo una muestra de 30
pacientes peditricos con diagnstico de leucemia
linfoblstica aguda (n=30), se incluyeron siete
pacientes del Centro de Hematologa y Medicina
Interna de la Clnica Ruiz y 23 del Servicio en Oncohematologa del Hospital para el Nio Poblano,
14 de ellos del sexo masculino, con edad mnima
de 2.5 y edad mxima de 19 aos. Los pacientes
debieron recibir al menos una dosis de metotrexato
en los 15 das anteriores a realizarse la entrevista.
El estado nutricio de los pacientes se evalu segn
la puntuacin Z de los parmetros peso para la
edad en pacientes de 5 aos y menores, peso para
la estatura en pacientes de 5 a 20 aos y estatura
para la edad en ambos casos. La determinacin
del puntaje Z se realiz con los parmetros de
crecimiento del Centers for Disease Control and
Prevention40 y con los criterios de corte de la
Organizacin Mundial de la Salud;41 las medidas
las tom personal capacitado en realizar estas
valoraciones antropomtricas.
En la evaluacin del consumo de cido flico
se utiliz el recordatorio de 24 horas (R24 h)
de pasos mltiples por el esquema propuesto
por el Departamento de Agricultura de Estados
Unidos. A cada paciente se le revis la ingesta
de tres das (dos das de lunes a viernes y un da
del fin de semana).
En la cuantificacin de los macronutrimentos y
folatos se utiliz la Base de Datos Nacional de
Nutrientes para la Referencia Estandarizada del
179
Departamento de Agricultura de Estados Unidos

y del Servicio de Investigacin de Agricultura
(USDA).42 En caso de productos locales no reportados por la USDA se utiliz la referencia del
Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes43
o las etiquetas de los productos en golosinas de
temporada.
Una vez obtenidos los datos se consider la
ingesta habitual de consumo de equivalentes
dietarios de folatos (EDF), que se compar con
la ingesta diaria recomendada segn la edad y
sexo del paciente.44-46
La incidencia de reacciones adversas a medicamento se cuantific segn la entrevista con los
pacientes y la revisin del expediente clnico. En
la determinacin de la gravedad de stas se usaron
los criterios homogenizados encontrados, como
Common Terminology Criteria for Adverse Events
(CTCAE) v5.0; publicado por el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Institutos Nacionales de Salud y de Cncer de Estados Unidos.47
En este estudio se evaluaron reacciones adversas
como nusea, vmito, diarrea y mucositis.
RESULTADOS
Se revisaron 30 pacientes con leucemia linfoblstica aguda que tomaban metotrexato en ese
momento o lo haban tomado en los15 das previos a la evaluacin nutricia y diettica, adems
de la recoleccin de datos acerca de reacciones
adversas a medicamento.
Se obtuvo el consentimiento informado de los
pacientes incluidos en este estudio; o en caso de
ser menores de edad, por los padres o tutores. Los
pacientes entrevistados procedan de los estados
de Puebla, Oaxaca y Veracruz.
2016 julio;17(3)
Cuadro 1. Datos descriptivos de la edad de los pacientes

(aos)
Media
9.7
Variancia
24.2
Desviacin estndar
4.9
Mnimo
2.5
Mximo
19.1
Intervalo
16.6
En esta muestra se encontr que 37% de los

pacientes se someti a dosis convencionales
(n=11), 30% a dosis medias (n=9) y 33% (n=10)
a dosis altas; sin embargo, estadsticamente se
encontr independencia entre la dosis y la incidencia de reacciones adversas a medicamento
(p=0.2445) y su gravedad (p=0.3006).
Determinacin del estado nutricio
Se obtuvieron los datos antropomtricos de

peso y estatura de los pacientes y se calcul la
puntuacin Z de los parmetros de crecimiento:
peso para la edad, peso para la estatura y estatura
para la edad, con la base de datos del Centers for
Disease Control and Prevention.40 Al considerar
el resultado de cada una de estas medidas, as
como la edad del paciente, se realiz la clasificacin de la muestra segn su estado nutricio;
se reportaron tres categoras: desnutricin leve,
estado adecuado y sobrepeso; no se encontraron
pacientes que tuvieran desnutricin moderada,
grave u obesidad. En el Cuadro 2 se resume la
conformacin de los grupos, considerando el
sexo de los pacientes. No se encontr relacin
estadsticamente significativa entre el estado
nutricio y el lugar de recoleccin del paciente
(p=0.5911) ni entre el estado nutricio y el sexo
del paciente (p=0.2206).
Evaluacin diettica
El 47% de los pacientes eran del sexo masculino

(n=14). Los datos descriptivos de la muestra se
comunican en el Cuadro 1.
180
En el anlisis diettico se compar el resultado del

R24 h de mltiples pasos con los requerimientos
Cuadro 2. Concentrado de los resultados del estado nutricio

de los pacientes
Estado nutricio
Masculino
Femenino
Total (%)
Desnutricin leve
3 (10)
Adecuado
10
10
20 (67)
Sobrepeso
7 (23)
energticos del paciente segn su edad, peso y

sexo; este requerimiento se calcul con base en
los parmetros de Bourges para poblacin mexicana,46 se encontr que slo 20% de la muestra
(n=6) tuvo una ingesta energtica adecuada a sus
requerimientos individuales. La distribucin de la
muestra segn su ingesta calrica se muestra en
la Figura 1. La adecuacin energtica de la dieta
de los pacientes no tuvo relacin estadstica con
su sitio de recoleccin (p=0.1610).
La ingesta diaria recomendada de folatos para
cada paciente33 se compar con la ingesta real
cuantificada mediante el R24 h; los resultados
de adecuacin de la muestra se resumen en el

Cuadro 3. Se encontr que la ingesta de folatos
est relacionada con la adecuacin energtica de
la dieta (p=0.0305); mientras mayor fue el consumo de caloras, mayor fue la ingesta de folatos.
Reacciones adversas a medicamentos
Durante la entrevista se interrog a los pacientes para determinar si haban tenido alguna
reaccin adversa en el aparato gastrointestinal
(nusea, vmito, diarrea o mucositis), debido a
que, segn el Instituto Nacional de Cncer de
Estados Unidos, estas reacciones deben vigilarse
durante el tratamiento.47 En ese mismo encuentro
se obtuvieron datos para conocer la gravedad
de las reacciones, en caso de haber aparecido,
usando la clasificacin propuesta por el Instituto
Nacional de Cncer, la Common Terminology
Criteria for Adverse Events, v5.0;47 y en caso de
que los pacientes no tuvieran alguna reaccin
adversa se les clasific grado 0, es decir, con
ausencia de reacciones adversas a medicamento.
La relacin entre el lugar de recoleccin (Centro de Hematologa y Medicina Interna de la
Clnica Ruiz y Hospital para el Nio Poblano) y
la incidencia de reacciones adversas no mostr
dependencia (p=0.0918).
37%
43%
20%
Menor del
requerimiento
Adecuado
En esta muestra se encontr que los pacientes que

reciban dosis altas de metotrexato se rescataron
con cido folnico; sin embargo, se encontr que
este rescate fue estadsticamente independiente de
la incidencia (p=0.1088) o de la gravedad de las
reacciones adversas a medicamento (p=0.1644).
Cuadro 3. Adecuacin de folatos a la ingesta diaria recomendada de la muestra
Mayor del
requerimiento
Figura 1. Adecuacin diettica de los pacientes segn

sus requerimientos individuales.
Adecuacin de folatos
n (%)
Menor de 90%
11 (37)
Adecuado (90 a 110%)
5 (17)
Mayor de 110%
14 (46)
181
2016 julio;17(3)
El sexo de los pacientes no tuvo relacin con

la incidencia de las reacciones adversas a medicamento (p=0.5996) ni con la gravedad de la
mucositis (p=0.9671). Esta independencia se
mantuvo para la edad y la incidencia (p=0.1448)
y para la edad con la gravedad de la mucositis
(p=0.2360).
El estado nutricio de los pacientes con leucemia

linfoblstica aguda no se relacion con la gravedad de reacciones adversas a metotrexato en
cuanto a nusea (p=0.3576), diarrea (p=0.7869)
y mucositis (p=0.5338); no se pudo calcular la
relacin del estado nutricio con la gravedad del
vmito.
En el Cuadro 4 se resumen las incidencias y la

gravedad de cada reaccin adversa manifestada
por los pacientes de la muestra; se observ que la
reaccin adversa ms comn fue la mucositis, en
87% de los pacientes, y la menos frecuente fue
la diarrea, en 30% de los sujetos. La mayor parte
de la muestra no mostr reacciones adversas a
medicamento y cuando stas aparecieron, fueron
en grados 1 y 2. La adecuacin diettica de la
ingesta de folatos no tuvo dependencia con la
incidencia de reacciones adversas a metotrexato
en pacientes con leucemia linfoblstica aguda
(p=0.1083).
DISCUSIN
La adecuacin diettica de folatos fue independiente de la gravedad de las reacciones adversas

a metotrexato en pacientes con leucemia linfoblstica aguda en cuanto a nusea (p=0.3673),
diarrea (p=0.2712) y mucositis (p=0.6914); no
se pudo calcular la relacin entre la adecuacin
diettica de folatos y el vmito.
La incidencia de reacciones adversas a metotrexato en pacientes con leucemia linfoblstica
aguda mostr dependencia con el estado nutricio
del paciente (p=0.0224).
Cuadro 4. Reacciones adversas a medicamento y gravedad
Reaccin adversa a medicamento
Nusea
40
20
37
Vmito
67
23
10
Diarrea
70
23
Mucositis
13
27
40 17 3
Las cifras representan porcentajes.
182
El estado nutricio de los pacientes con leucemia

linfoblstica aguda que se entrevistaron en este
estudio mostr parmetros nutricios en las medidas centrales (desnutricin leve, estado nutricio
adecuado y sobrepeso; desviacin estndar de
-2 a 2). En el Centro de Hematologa y Medicina
Interna de la Clnica Ruiz y en el Hospital para
el Nio Poblano los pacientes tuvieron un estado
nutricio adecuado; contrario a lo observado por
otros investigadores. Malihi y colaboradores38
observaron en Irn que los pacientes tenan
desnutricin significativa al terminar la fase de
induccin; los pacientes que conformaron la
muestra de esta investigacin terminaron con la
fase de induccin a la remisin o estaban en ella.
No se tiene referencia del estado nutricional de
los pacientes al momento del diagnstico; sin embargo, en la entrevista, los pacientes o sus padres
afirmaron que los pacientes no haban perdido
peso o detenido su crecimiento; situacin que se
comprob al someter las medidas antropomtricas de los pacientes a la puntuacin Z.
Tan y colaboradores,48 en un estudio multicntrico
encontraron mayor prevalencia de obesidad en
nios con leucemia linfoblstica o mieloblstica que los controles, aun cuando los pacientes
tuvieran un R24 h de tres das, con resultado
de adecuacin energtica negativo. En nuestro
estudio, ningn paciente se diagnostic con
obesidad y slo 23% con sobrepeso, pero esto
tiene congruencia, porque para nuestra muestra la
relacin entre adecuacin energtica de la dieta y
estado nutricio es de independencia (p=0.0652),

al igual que en las muestras de Tan y su grupo.48
El hecho de que el lugar de recoleccin de los
pacientes tampoco fuera variable dependiente
del estado nutricio podra indicarnos que el nivel
socioeconmico de los pacientes pudiera ser
similar, ya que Malihi,38 en Irn, y Gmez,49 en
Mxico, lo consideran otro factor determinante
del estado nutricio de los pacientes con leucemia
linfoblstica aguda. La misma situacin puede
observarse con la adecuacin diettica de folatos
en la ingesta diaria recomendada, que es independiente del sitio donde los pacientes reciben
su tratamiento antineoplsico.
La dependencia entre las adecuaciones dietticas
de energa y de folatos (segn la ingesta diaria
recomendada para cada paciente) no difiere de lo
sealado por otros autores;50-52 aunque en algunos
casos esto se debe a la suplementacin involuntaria
de folatos, ms que a la variabilidad de la dieta.
Aunque se ha establecido que un factor determinante entre la incidencia de las reacciones
adversas a metotrexato y su gravedad es la dosis
del medicamento,35,53,54 en nuestra investigacin
la dosis no tuvo dependencia en la incidencia
de los resultados negativos; esto puede deberse a
que los pacientes en regmenes de induccin a la
remisin con dosis altas se rescataron con cido
folnico, lo que puede resultar en una homogenizacin de los pacientes que reciban dosis altas y
los que reciban dosis medias o convencionales.
Esta misma relacin entre dosis altas y cido
folnico pudiera estar implicada en el hecho de
que la incidencia o gravedad de las reacciones
adversas a metotrexato no se manifestaran como
dependientes del rescate. La relacin entre dosis
y mucositis no se ha establecido claramente;27
relacin que se mantuvo en nuestra muestra.
Los otros factores descritos como de riesgo de
padecer reacciones adversas a metotrexato,
principalmente mucositis, son la edad y el sexo

del paciente;35,53,54 sin embargo, en esta muestra
no se encontr esta relacin en ninguno de los
casos.
Como en otros estudios en los que se sita a la
mucositis oral incluso en 52% de los pacientes a
los que se administra metotrexato y como la reaccin adversa a medicamento ms frecuente,24-26 en
nuestra poblacin la tendencia se mantuvo, pues
la mucositis apareci en 87% de los pacientes
y fue la reaccin adversa a medicamento ms
comnmente encontrada. La gravedad de la mucositis en la mayora de los pacientes no requiri
adecuacin de la dieta; situacin que podra relacionarse con el hecho de que los pacientes no
tuvieran desnutricin moderada ni grave.
Se ha identificado a los polimorfismos genticos
del gen MTHFR como factores de riesgo en la
aparicin de mucositis;28-30 el polimorfismo
C677T est relacionado con mayor incidencia
de esta reaccin adversa. Esta variacin gentica
est ampliamente distribuida en poblacin mexicana; no obstante, en esta poblacin no se ha
relacionado el factor gentico con el riesgo de
mucositis y se ha supuesto que no se manifiesta
debido a la dieta naturalmente rica en folatos de
esta poblacin.31 En el anlisis de esta dieta, 63%
de los pacientes mostraron, mediante su R24 h,
tener una ingesta de folatos con porcentaje de
adecuacin a su ingesta diaria recomendada
mayor a 90%; sin embargo, esta relacin no
fue significativa, lo que nos hace suponer la
existencia de otros factores implicados en la
aparicin de mucositis y en la gravedad de las
reacciones adversas a medicamento; incluso, la
cianocobalamina puede tener un efecto mayor
que el propio cido flico, como se ha observado
en India.36
La gravedad de las reacciones adversas a medicamento no se relacion con la adecuacin
diettica de folatos; sin embargo, se ha encon-
183
trado que esta ingesta produce la necesidad de

aumento de dosis en pacientes con artritis reumatoide,34 por lo que sera de esperarse que si los
folatos disminuyen la eficacia, tambin pudieran
disminuir las reacciones adversas; relacin que
no pudo establecerse.
Al igual que en otros estudios,6,36,38 el estado
nutricio se relacion con la incidencia de las
reacciones adversas a antineoplsicos, pero no
con su gravedad, resultado que otros autores
reportan; esto puede deberse a la utilizacin de
diferentes marcadores en la evaluacin nutricia,
como los bioqumicos.
Un factor que pudo generar cambios en la
absorcin de los folatos y manifestarse como
inconsistencia con otros resultados previamente
reportados es la interaccin medicamentosa de
origen farmacocintico con el propio metotrexato en pacientes que reciban tratamiento por va
oral, ya que no se consider el horario de administracin del frmaco ni en qu relacin con
los alimentos se administraba, ya que los folatos
y metotrexato usan los mismos transportadores
para su absorcin intestinal.15,55
La variabilidad de los resultados segn lo reportado en la bibliografa puede deberse a que al
no cuantificarse las concentraciones plasmticas
de folatos o de homocistena (marcador inverso
de los folatos), no podemos asegurar que la ingesta diettica sea absorbida en su totalidad. Se
sabe que la biodisponibilidad del cido flico
proveniente de los alimentos fortificados (forma
de monoglutamato oxidado) es casi de 90%,
mientras que la de los folatos naturales (forma
de poliglutamatos) es de 50%;55 as que la forma
del vitmero puede determinar la absorcin del
micronutrimento de la dieta.
Si las dietas son ricas en equivalentes de folatos
dietticos, por la cantidad de cido flico en su
forma de monoglutamato oxidado, esta ingesta,
184
2016 julio;17(3)
aunque contabilizada en el R24 h, es inefectiva

debido a que para la reduccin del cido flico
a su forma activa (cido tetrahidroflico) es
necesaria la accin de la dihidrofolato reductasa, misma que ha sido antagonizada con ms
afinidad por metotrexato y no est disponible
para unirse a ese vitmero. Si el R24 h resulta
escaso en el conteo de folatos, pero esos folatos
son folinato o 5-MTHF, entonces esos vitmeros
no estn sujetos a la accin de la dihidrofolato
reductasa y tendrn mayor actividad, por lo que
podra no encontrarse la supuesta relacin.
Para conocer ms a fondo el efecto diettico de
los folatos, deben utilizarse pruebas bioqumicas
que corroboren que la cantidad de folatos de la
dieta lleguen a la sangre. Estudiar el efecto de
los diferentes vitmeros de folatos puede esclarecer el debate acerca de la proteccin de stos
contra la incidencia de las reacciones adversas
a medicamento, o incluso, el antagonismo con
el efecto del medicamento.
CONCLUSIONES
En esta muestra se encontr que el estado nutricio tiene relacin inversa con la incidencia de
reacciones adversas a medicamento (p=0.0224),
pero no guarda dependencia con la gravedad de
las nuseas, la diarrea y la mucositis (p mayor
de 0.05).
La ingesta diettica de folatos contabilizados
como equivalentes de folatos dietticos no tienen
dependencia con la incidencia de reacciones
adversas a medicamento gstricas ni con su
gravedad (p mayor de 0.05).
El estudio de los diferentes vitmeros de folatos
en los alimentos y su relacin como agentes
protectores contra reacciones adversas a metotrexato en pacientes con leucemia linfoblstica
aguda constituye una lnea para continuar la
investigacin y buscar si algunos alimentos
funcionales, ricos en ese folato, pueden usarse

como parte del tratamiento diettico. Otra lnea
de estudio puede ser la bsqueda de las formas
vitmeros del folato que no disminuyan el efecto
del frmaco, para esclarecer la controversia que
an gira en torno a esta vitamina y su relacin
con la leucemia linfoblstica aguda y con metotrexato.
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Artculo de revisin
Observaciones relacionadas con los

mtodos diagnsticos ideales en el
paciente con leucemia mieloide aguda
Cruz-Santana LC, Garza-Ledezma MA, Mndez-Ramrez N, Crdenas-Araujo
D, Gmez-Almaguer D
Resumen
La leucemia mieloide aguda es un trastorno clonal heterogneo de
las clulas madre hematopoyticas; en la actualidad es la leucemia
aguda ms comn en adultos. La mediana de edad en poblacin
de raza blanca de Estados Unidos es de 67 aos en el momento del
diagnstico; sin embargo, la mediana de edad en Mxico se ha reportado entre 32 y 44 aos. El diagnstico se sospecha con los sntomas
de los pacientes o con los resultados de la biometra hemtica. No
obstante, se necesita realizar una serie de estudios para confirmar
el diagnstico de esta enfermedad. En las ltimas dcadas, el inmunofenotipo por citometra de flujo, los marcadores citogenticos y los
moleculares adquirieron importancia y se convirtieron en herramientas
de diagnstico y seguimiento, as como de gran valor pronstico en
la leucemia mieloide aguda.
PALABRAS CLAVE: leucemia mieloide aguda, inmunofenotipo por
citometra de flujo, aspirado de mdula sea, hibridacin fluorescente in situ.
Optimal diagnostic methods in patients

with acute myelogenous leukemia.
Cruz-Santana LC, Garza-Ledezma MA, Mndez-Ramrez N, Crdenas-Araujo
D, Gmez-Almaguer D
Abstract
Acute myeloid leukemia is a heterogeneous clonal disorder originated
from the hematopoietic progenitor cells and is currently considered
the most common acute leukemia in adults. Median age at diagnosis
among white population from the USA is 67 years. However, the
median age in Mexico has been reported to be between 32-44 years.
Diagnosis can be suspected by the clinical manifestations of the patients or by the results of a complete blood account. Nevertheless, a
series of studies is required to confirm the diagnosis of acute myeloid
leukemia. In the last decades, immunophenotyping by flow cytometry,
and cytogenetics and molecular markers have acquired great importance and have become tools for diagnosis and follow-up, as well as
for prognostic evaluation for acute myeloid leukemia.
KEYWORDS: acute myeloid leukemia; immunophenotype by flow
cytometry; bone marrow aspiration; in situ fluorescent hybridization
Servicio de Hematologa, Hospital Universitario Dr.

Jos E Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo
Len, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.
Recibido: diciembre 2015
Aceptado: marzo 2016
Correspondencia
Dr. David Gmez Almaguer
dgomezalmaguer@gmail.com
Cruz-Santana LC, Garza-Ledezma MA, Mndez-Ramrez N, Crdenas-Araujo D, Gmez-Almaguer D. Observaciones relacionadas con los mtodos diagnsticos ideales en el paciente con leucemia mieloide
aguda. Rev Hematol Mex. 2016 julio;17(3):187-194.
187
ANTECEDENTES
La leucemia mieloide aguda es un trastorno clonal heterogneo de las clulas madre
hematopoyticas y es una de las neoplasias
ms agresivas en adultos. Se caracteriza por
proliferacin de una gran cantidad de clulas
anormales (blastos) en la mdula sea, que
no son capaces de diferenciarse en granulocitos o monocitos funcionales.1 Los defectos
citogenticos, genticos o ambos son factores
pronstico de importancia primordial. Entre los
factores de riesgo de leucemia mieloide aguda
se incluyen exposicin a radiacin, benceno y
quimioterapia.2
Epidemiologa
La incidencia de la leucemia mieloide aguda

en adultos en Estados Unidos y en Reino Unido
vara de 4-5 casos por cada 100,000 habitantes
al ao.3,4 Datos similares se reportaron en un
estudio italiano en 2006.5 La Sociedad Americana de Cncer estima que habr 19,950 casos
nuevos en 2016. En Mxico la informacin con
la que contamos no es ptima.
En la actualidad, por lo menos en Estados Unidos y otros pases industrializados de occidente,
se considera que la leucemia mieloide aguda es
la leucemia aguda ms comn en adultos; tiene
predominio ligeramente mayor en hombres que
en mujeres3,4 y reporta un pico en ancianos;6 en
contraste con los nios, en los que slo aparece
en 10% de menores de 10 aos. La mediana
de edad en poblacin de raza blanca de Estados Unidos, reportada en la base de datos de
Surveillance, Epidemiology and End Results,
es de 67 aos al diagnstico;3 mientras que
en un estudio de Suecia, la mediana de edad
fue de 72 aos.7 En Mxico, la informacin es
escasa; sin embargo, la leucemia linfoblstica
es al menos igual de frecuente que la leucemia
mieloide aguda.
188
2016 julio;17(3)
En un estudio realizado en el Servicio de Hematologa del Hospital Universitario Dr. Jos

E. Gonzlez, de la Universidad Autnoma de
Nuevo Len y recientemente enviado a publicacin, con 500 pacientes con leucemia mieloide
aguda, originarios de varios puntos del pas, la
mediana de edad fue de 43 aos. Otro estudio
retrospectivo, realizado en el centro del pas,
mostr una mediana de 44 aos.8 En otro estudio
del norte del pas, en el que se incluyeron 132
pacientes, se obtuvo una mediana de 32 aos;6
en ste se incluyeron pacientes peditricos, lo
que explica la mediana de edad.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas de los pacientes (fatiga, debilidad, fiebre, gingivorragia, petequias,
equimosis, prdida de peso), las alteraciones
en los valores de la biometra hemtica (neutropenia, anemia o trombocitopenia) o ambas
son suficientes para sospechar leucemia mieloide aguda y esto justifica realizar aspirado de
mdula sea; sin embargo, el diagnstico debe
confirmarse con otros estudios.
En la actualidad existen diferentes mtodos
diagnsticos. En las ltimas dcadas, el inmunofenotipo por citometra de flujo adquiri
importancia, as como los marcadores citogenticos y moleculares, que tambin son tiles
para establecer el pronstico.8
Morfologa
Los criterios morfolgicos son la herramienta

inicial para realizar el diagnstico de leucemia
mieloide aguda. El aspirado de mdula sea se
ha convertido en el estudio de rutina en la valoracin de esta enfermedad debido a que con la
muestra obtenida puede realizarse la evaluacin
morfolgica, citoqumica, inmunofenotipo y
perfil citogentico-molecular. Algunos expertos
consideran a la toma de biopsia de hueso-mdu-
Cruz-Santana LC y col. Mtodos diagnsticos en leucemia mieloide aguda
la sea opcional, ms que una necesidad.9 Este

procedimiento puede ser til cuando el aspirado
de mdula sea con aguja es infructuosa o seca.
Los frotis de sangre perifrica o de mdula sea
se analizan bajo el microscopio para el estudio
morfolgico y se requiere la visualizacin de
20% o ms de blastos para establecer el diagnstico de leucemia mieloide aguda cuando ocurre
de novo o cuando evoluciona de un sndrome o
neoplasia mielodisplsica previamente diagnosticado, usando los criterios de la Organizacin
Mundial de la Salud, 10 cambio importante,
porque antes, con los criterios franco-americanobritnicos se requera al menos 30% de blastos.
Cuando se detectan anormalidades genticas,
como t(8;21), inv(16), t(16;16) o t(15:17), el
diagnstico se realiza sin importar el recuento
de blastos.11 Siempre que sea posible, el porcentaje de blastos debe derivar de la cuenta de 200
clulas nucleadas cuando el frotis sea de sangre
perifrica y de 500 clulas nucleadas cuando
sea de mdula sea. De acuerdo con el Grupo
Cooperativo Franco-Americano-Britnico, la
leucemia mieloide aguda se clasifica en subtipos,
que van del M0 al M7, segn el tipo celular del
que derivaron las clulas neoplsicas y el grado
de madurez que tengan al observarse bajo el
microscopio (Cuadro 1).
Citometra de flujo
Una vez confirmada la existencia de blastos en

los frotis de sangre perifrica o de mdula sea,
se procede a realizar la citometra de flujo, idealmente con ocho colores para asignar el linaje del
que proceden estas clulas.12
La citometra de flujo constituye el mtodo
diagnstico de eleccin en el inmunofenotipaje
de leucemias, entre ellas la leucemia mieloide
aguda, porque realiza un anlisis multiparamtrico de las clulas de manera rpida, sencilla
y especfica, lo que permite identificar en una
Cuadro 1. Clasificacin de la leucemia mieloide aguda segn

el Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico
Subtipo
Nombre
M0
Leucemia mieloide aguda indiferenciada
M1
Leucemia mieloide aguda con maduracin mnima
M2
Leucemia mieloide aguda con maduracin
M3
Leucemia promieloctica aguda
M4
Leucemia mielomonoctica aguda
M4eos
Leucemia mielomonoctica aguda

con eosinofilia
M5
Leucemia monoctica aguda
M6
Leucemia eritroide aguda
M7
Leucemia megacarioblstica aguda
Los subtipos M0-M5 inician en formas inmaduras de glbulos blancos. El M6 deriva de formas inmaduras de glbulos
rojos, mientras que M7 se inicia de clulas inmaduras que
producen plaquetas.
muestra diferentes subpoblaciones celulares,

incluso cuando estn escasamente representadas.13 Segn el linaje (fenotipo) de las clulas,
se realizan ms pruebas para establecer el diagnstico definitivo.
En la actualidad est disponible una gran variedad de anticuerpos monoclonales para usar
en la citometra de flujo.12 Los marcadores en la
leucemia mieloide aguda (Euroflow) son: CD4,
CD7, CD11b, CD13, CD14, CD15, CD16,
CD33, CD34, CD36, CD45, CD41, CD61,
CD56, CD64, CD71, CD105, CD117, IREM2
(CD300c), HLA-DR y mieloperoxidasa citoplasmtica;14 adems de un panel de cribado ALOT
inicial (CD3c, CD3s, CD7, CD19, CD34, CD45,
MPOc, CD79acy).
Marcadores como eCD45, CD38 y HLA-DR
se utilizan ampliamente por su expresin en
diferentes subtipos celulares. Slo algunos marcadores aparecen en uno o dos linajes celulares,
como es el caso del CD7, que est en los linfo-
189
citos T, CD19 encontrado normalmente en los

linfocitos B y CD56 de clulas NK.12
No existe consenso del punto de corte para
considerar leucemia aguda positiva para un
marcador; sin embargo, se usa el criterio de 20%
o ms de clulas que expresen el marcador para
considerarlo positivo; mientras que en ciertos
marcadores, como CD3, MPO, TdT, CD34 y
CD117 citoplasmticos, se requiere slo 10%.9
El inmunofenotipo especfico de las clulas
anormales, establecido al momento del diagnstico, ser til en el seguimiento despus
del tratamiento y la deteccin de enfermedad
mnima residual. Los resultados de la citometra de flujo, en conjunto con los obtenidos por
anlisis morfolgico, favorecen un diagnstico
y clasificacin ms precisa de la leucemia mieloide aguda. Cuando las clulas neoplsicas no
expresan CD34, HLA-DR ni CD15 y adems se
observa un patrn de dispersin alto, aumenta
la posibilidad de leucemia promieloctica aguda;
sin embargo, para el diagnstico definitivo, esto
debe correlacionarse, de preferencia, con los
resultados citogenticos y moleculares.12
Citogentica
La mdula sea es el espcimen preferido para

detectar anomalas citogenticas. Idealmente, las
muestras deben tomarse antes del tratamiento. La
mayor parte de los laboratorios solicitan 1-3 mL
de mdula, de preferencia del primer aspirado
del procedimiento, para almacenarla en un tubo
con heparina. La muestra puede mantenerse a
temperatura ambiente por 24 a 48 horas; incluso
puede guardarse por 3 a 4 das a temperatura de
4C.15 Un mnimo de 20 metafases se consideran
mandatorias para establecer el diagnstico de
cariotipo normal y se recomienda para definir un
cariotipo anormal. Los estudios citogenticos son
un anlisis obligatorio en la evaluacin diagnstica, porque las anormalidades cromosmicas se
190
2016 julio;17(3)
detectan incluso en aproximadamente 55% de

los adultos con leucemia mieloide aguda.9 En
anlisis multivariados en los que se incluyeron
edad, cantidad de leucocitos y tipo de leucemia (de novo o secundaria), se observ que el
cariotipo al diagnstico es el factor pronstico
independiente ms importante en la leucemia
mieloide aguda.16,17
La informacin obtenida mediante citogentica
convencional, que se reporta dos a tres semanas
despus de la toma de la muestra es de gran valor
clnico y se ha utilizado para categorizar a grupos
de pacientes, de acuerdo con el riesgo que las
mutaciones cromosomales les confieren, lo que
causa repercusin en el esquema de tratamiento.
Por este motivo, la rpida y confiable identificacin de alguna mutacin cromosmica es de
vital importancia en el tratamiento clnico que
se le dar al paciente. Basados en los resultados
de sus estudios clnicos, el Southwest Oncology
Group (SWOG),14 el Medical Research Council
(MRC)16 y el Cancer and Leukemia Group B
(CALGB)18 elaboraron clasificaciones de riesgo
citogentico, mismas que aunque distintas,
coinciden en ciertos aspectos. Cada una de ellas
reconoce tres grandes grupos de pacientes: los
de riesgo favorable, riesgo intermedio y riesgo
desfavorable.
La asignacin precisa de los pacientes en los
diferentes grupos de riesgo con respecto a los
resultados citogenticos vara de acuerdo con el
grupo de estudio clnico que lo asigna; sin embargo, la leucemia mieloide aguda con mltiples
mutaciones citogenticas (tres o ms), referida
como cariotipo complejo, universalmente se
considera desfavorable.19 Un cariotipo normal
en pacientes con leucemia mieloide aguda tiene
frecuencia de 40-50%20 y suele representar al
grupo de riesgo leve e intermedio regularmente.
Se ha sugerido que los pacientes jvenes con
leucemia mieloide aguda tienen mayor probabilidad de tener anormalidades favorables, como
inv(16) y t(8;21).21 Los adultos mayores tienen

peor pronstico en todos los grupos de riesgo y
slo un porcentaje pequeo pertenece al grupo
de bajo riesgo, aunque en esto se excluye a la
leucemia promieloctica.22
Hibridacin fluorescente in situ (FISH)
Este procedimiento es similar a la citogentica

convencional. Usa tintes fluorescentes especiales
que slo se adhieren a genes especficos o partes
de cromosomas particulares y las muestras pueden ser de sangre perifrica o mdula sea, sin
necesidad de cultivar las clulas, lo que permite
obtener resultados con mayor rapidez. Es muy
til en el diagnstico al identificar anormalidades
cromosmicas sutiles que no pudieron detectarse
por citogentica convencional o cuando el frotis
en metafase no es adecuado en trminos morfolgicos para el estudio, por ejemplo, algunos
casos de t(15;17) o reordenamientos comunes
como inv(16) o MLL, lo que puede cambiar la
clasificacin, las opciones del tratamiento o
ambas.23
En un estudio realizado en Israel, en 2011,24 se
report que detectar una alteracin en TP53 por
hibridacin fluorescente in situ en pacientes con
cariotipo complejo representaba un pronstico
muy malo.
En general, la hibridacin fluorescente in situ se
correlaciona bien con las anomalas detectadas
por citogentica convencional. Existe alguna evidencia que algunos rearreglos comunes, como
inv(16) o MLL, pueden pasar inadvertidos en la
citogentica convencional, pero se detectan en
la hibridacin fluorescente in situ.23 El Eastern
Collaborative Oncology Group compar estudios
por citogentica convencional con hibridacin
fluorescente in situ en 237 muestras de pacientes
con leucemia mieloide aguda y demostr que
un panel para detectar monosoma del 5 o prdida del 5q, monosoma del 7 o prdida del 7q,
trisoma 8, t(8:21), t(9;22), MLL, t(15;17), inv(16)t(16;16) tena concordancia de 87 a 100%.25

Esto deja en evidencia que la hibridacin
fluorescente in situ tambin puede tener valor
predictivo al momento del diagnstico. Este
estudio es sumamente til para definir entidades
especficas e incluso en la determinacin de
riesgo citogentico.
Estudio molecular
Los grupos de riesgo clasificados mediante citogentica no pueden predecir la respuesta al

tratamiento por s solos; es aqu donde entran
los marcadores moleculares.26 Entre ellos se encuentran las mutaciones genticas y la expresin
desregulada de genes. La gran importancia del
estudio molecular se debe a que, adems de
evaluar la respuesta al tratamiento, ha permitido crear nuevas estrategias teraputicas. Por
tanto, como recomendacin, debe realizarse
un estudio molecular en cada paciente recin
diagnosticado con leucemia mieloide aguda.27
La utilizacin de la reaccin en cadena de la
polimerasa relacionada con transcriptasa inversa tiene la ventaja de requerir poco tiempo
para obtener los resultados y no necesita que
las clulas se dividan. Los genes de fusin formados en t(8;21) e inv(16) pueden detectarse
por este estudio o por hibridacin fluorescente
in situ, lo que indicar la existencia de estas
alteraciones genticas en pacientes en los que
la citogentica convencional es tcnicamente
inadecuada.28
En la ltima dcada se han detectado mutaciones en diversos genes en leucemia mieloide
aguda con citogentica normal: en el gen de
la nucleofosmina 1 (NPM1), gen de la tirosina
cinasa 3 similar a fms (FLT3), gen de la protena
CEBPA (por sus siglas en ingls: CCAAT/enhancer
binding protein alpha), gen de la histona-lisina
191
N-metiltransferasa HRX (MLL) y el oncogn

neuroblastoma RAS viral (NRAS),29 lo que puede
cambiar el pronstico de la enfermedad. De stos, el ms comn en leucemia mieloide aguda
es la mutacin en FLT3.
Las mutaciones FLT3 pueden ocurrir en dos mdulos funcionales: el dominio yuxtamembrana y
en la tirosina cinasa, el primero es ms comn
por duplicacin interna en tndem (FLT3-ITD).30
El FLT3/ITD se ha visto implicado con frecuencia
mayor de 35% en pacientes mayores de 55 aos
diagnosticados con leucemia mieloide aguda;
disminuye a 20% en pacientes jvenes y a 5-10%
en pacientes peditricos.31
Respecto a Latinoamrica, en un estudio reciente, en el que se incluyeron 138 pacientes con
leucemia mieloide aguda de Mxico y Colombia,
la mutacin FLT3/ITD se report en 20% de la
poblacin.32 Lucena-Araujo y su grupo, en Brasil,
observaron prevalencia de FLT3/ITD de 24% en
169 pacientes.33 Varios estudios demostraron que
la existencia de FLT3-ITD es un factor pronstico
desfavorable en la leucemia mieloide aguda;34
mientras que la existencia de FLT3-TKD se asocia
con mayor supervivencia.35
La clasificacin de The European LeukemiaNet
divide a los pacientes en cuatro grupos de riesgo
e integra los resultados citogenticos y moleculares (Cuadro 2).
Diagnstico en un pas con recursos limitados
En Mxico es necesario tener creatividad para

ofrecer al paciente el mximo de recursos,
decidir la conducta teraputica y establecer el
pronstico. El mnimo podra ser: morfologa,
citoqumica con peroxidasa y esterasas, adems
de citogentica. En nuestra institucin siempre
tratamos de ofrecer morfologa, citometra de
flujo, citogentica y, en casos selectos, hibridacin fluorescente in situ o reaccin en cadena de
192
2016 julio;17(3)
la polimerasa para el gen PML-RAR (cuando se

sospecha M3). Cuando la economa lo permite,
determinar FTL3 es importante. En Mxico se han
efectuado guas diagnsticas11 y en la leucemia
mieloide aguda, la manera de realizar el diagnstico en el Instituto Mexicano del Seguro Social
se basa en: examen de frotis de sangre perifrica
y de mdula sea para estudio morfolgico,
inmunofenotipo de multiparmetros (3-4 colores) por citometra de flujo con los marcadores
mencionados, citoqumica con tincin de mieloperoxidasa, Sudn negro, estereasa combinada
y tincin de cido perydico de Schiff cuando
no se dispone de inmunofenotipo.
La citogentica convencional es obligada en la
evaluacin, debido a que se detectan alteraciones
en 55% de los adultos con leucemia mieloide
aguda. Otros exmenes de laboratorio y gabinete
que complementan el diagnstico son: biometra
hemtica completa, qumica sangunea, pruebas
de funcin heptica, electrlitos sricos, cido
rico, tiempos de coagulacin, fibringeno,
dmero D, serologa de citomegalovirus, herpes, radiografa de trax, electrocardiograma,
fraccin de eyeccin cardiaca con antecedente
de cardiopata y puncin lumbar en pacientes
sintomticos.
CONCLUSIONES
Mxico es un pas con epidemiologa diferente
a lo reportado en la bibliografa internacional.
La mediana de edad es menor y la variante que
predomina es la M3. No conocemos con certeza
la frecuencia de las alteraciones citogenticas o
moleculares debido, en muchas ocasiones, a la
falta de recursos.
Aunque la morfologa ha sido el mtodo de
evaluacin del diagnstico y de la respuesta al
tratamiento, actualmente la citogentica y el
riesgo molecular son importantes, por no decir
indispensables, para decidir el futuro del pacien-
Cuadro 2. Clasificacin de la European LeukemiaNet, que correlaciona resultados citogenticos y moleculares con resultados
clnicos
Grupos de riesgo segn su estudio citogentico y molecular
Favorable
Intermedio I
Intermedio II
t(8;21)
Pacientes con cariotipo normal Cariotipo normal
inv(16) o t(16;16)
y mutacin de FLT3-ITD
+8
Cariotipo normal con mutat(9;11)
cin de NPM1 en ausencia de
FLT3- ITD
Cariotipo normal con mutacin
de CEBPA
te, al elegir el mejor tratamiento, pronstico y

vigilancia.26 Por lo mencionado, se recomienda
realizar estos estudios siempre que sea posible.
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Review article
Past, present and future of the

National Marrow Donor Program.
Burns LJ, Miller JP, Confer DL
Abstract
Allogeneic hematopoietic cell transplantation (alloHCT) is a potentially lifesaving therapy for many patients with hematologic malignant
and non-malignant disorders. Although a human leukocyte antigen
(HLA)-matched sibling is the preferred alloHCT donor source, the
majority of patients in need of a transplant do not have a matched
sibling and hence an alternative donor must be identified. The National
Marrow Donor Program (NMDP)/Be The Match operates the worlds
largest registry of adult volunteer donors and cord blood units. Here
we review the early years of the NMDP, efforts to advance the field
through research, and global collaborations to facilitate transplants
for all patients in need.
KEYWORDS: National Marrow Donor Program; NMDP; hematopoietic
cell transplantation; HCT; unrelated donors
Pasado, presente y futuro del Programa

Nacional de Donacin de Mdula sea
Burns LJ, Miller JP, Confer DL
Resumen
El trasplante alognico de clulas hematopoyticas (TACH) es una
terapia til para muchos pacientes con enfermedades hematolgicas malignas y no malignas. Aunque un hermano con antgeno
leucocitario humano (HLA) compatible es el donador de eleccin para un TACH, la mayora de los pacientes con necesidad
de trasplantarse no tienen un hermano compatible, por tanto, debe
identificarse a un donador alternativo. El Programa Nacional de Donadores de Mdula sea de Estados Unidos (NMDP)/Be The Match
opera el registro mundial ms grande de adultos donadores y unidades
de sangre de cordn umbilical. En este trabajo revisamos la actividad
en los primeros aos del NMDP y los esfuerzos realizados en este
campo para llevar a cabo avances a travs de la investigacin, as
como las colaboraciones globales para facilitar el trasplante a todos
los pacientes que lo requieren.
PALABRAS CLAVE: Programa Nacional de Donadores de Mdula
sea, NMDP, trasplante de clulas hematopoyticas, HCT, donadores
no relacionados.
National Marrow Donor Program/Be The Match,

Minneapolis, Minnesota, United States.
Received: June 2016
Accepted: July 2016
Correspondence
Linda J Burns MD
lburns2@nmdp.org
This article must be quoted
Burns LJ, Miller JP, Confer DL. Past, present and
future of the National Marrow Donor Program. Rev
Hematol Mex. 2016 July;17(3):195-204.
195
INTRODUCTION
Allogeneic hematopoietic cell transplantation
(alloHCT) is curative therapy for many malignant
and non-malignant blood disorders. Historically
alloHCT was restricted to patients with a human leukocyte antigen (HLA)-matched sibling.
However, with over 70% of patients lacking a
matched sibling, the majority of patients who
could benefit from a transplant were not able
to receive this potentially lifesaving treatment.
Identifying an HLA-matched unrelated donor
was impossible as no system existed for recruiting and HLA-typing potential donors from the
general population. This changed in 1974 with
the establishment of the Anthony Nolan Donor
Registry in the United Kingdom. Several other
registries followed including the National Marrow Donor Program (NMDP) Registry in 1986.
NMDP/Be The Match is presently the worlds
largest registry of adult volunteer donors and
cord blood units. Here we review the early years
of NMDP, transplantation activity and trends over
time, contributions by NMDP to advances in the
field, and how we envision NMDP efforts will
continue to shape the discipline of transplantation throughout the world.
Establishment and growth of the NMDP
Network
Dr. Robert Graves, a veterinarian, was largely

responsible for establishing NMDP.1 In 1979,
his daughter, Laura, suffered from relapsed acute
lymphoblastic leukemia (ALL) and did not have
a matched family donor. Dr. Graves sought the
assistance of Dr. John Hansen of the Puget Sound
Blood Center and Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC) in Seattle, Washington,
United States (US). Dr. Hansen was conducting
research on HLA matching in HCT, and he and
his colleagues agreed to perform a transplant if an
unrelated HLA-matched donor for Laura could
be identified. Fortunately, Laura had a common
196
2016 julio;17(3)
HLA type and, in a search of the research laboratory database, an HLA-matched research donor
(an FHCRC employee) was identified who agreed
to be a bone marrow donor for Laura. Although
Laura initially recovered from the transplant,
unfortunately her disease recurred and she died
in 1982. However, convinced of the lifesaving
potential for unrelated donor transplantation,
Dr. Graves continued to be a strong and vocal
proponent for the establishment of a national registry of HLA-typed unrelated donor volunteers.
Over the ensuing years, ethical and legal issues
and management of the potential risks to the
donor from marrow collection were addressed
and ultimately led to the development of a set
of operating principles. Reports of successful
HLA-matched unrelated donor transplants with
donors identified through donor-based organizations including the Blood Center of Southeastern
Wisconsin and the American Red Cross in St.
Paul, Minnesota, and regional marrow donor
programs, provided a strong rationale for a national program.2-4 In 1986 efforts came to fruition
with the establishment of the National Bone
Marrow Donor Registry (NBMDR) through a
contract with the US Navy. The program began to
process search requests for donors in September
1987 followed by the first facilitated unrelated
donor transplant in December 1987 for a child
with acute leukemia. In June 1988 the organization was renamed the National Marrow Donor
Program.
From 44 donor centers and 7 transplant and
collection centers in 1986, the global NMDP
Network has grown substantively (Figure 1).
The Network is now composed of numerous
domestic and international transplant, donor,
apheresis and collection centers. A cord blood
program was begun in 1998 that includes 67
affiliated cord blood banks (including 65 international banks), and an additional 24 member
cord blood banks. Recruitment centers, testing
Burns LJ, et al. National Marrow Donor Program
or Latino; 9% unknown) compared with adult

donors (52% white; 25% people of color; 23%
unknown).
Figure 1. The National Marrow Donor Program Network.
laboratories, 41 cooperative registries and a

donor-recipient sample repository complete the
Network. NMDP headquarters and repository are
based in Minneapolis, Minnesota, US. Beginning
with 1 employee in 1986, the staff has grown
to over 900. NMDP, supported in part through
multiple federal contracts, operates what is now
known as the congressionally authorized C.W.
Bill Young Cell Transplantation Program and
the Be The Match Registry.
NMDP Be The Match Registry
The growth of the NMDP Be The Match Registry has been exponential since the early years.
Beginning with fewer than 10,000 adult donors,
the founders set an immediate goal of 100,000
donors. That goal was quickly surpassed, reaching one million by 1994, and cord blood units
were added in 2000. The growth in number of
registered adult donors and cord blood units
from 1988 to June 2015 is shown in Figure 2.
NMDP is the worlds largest registry with over
13.5 million registered adult donors and more
than 225,000 cord blood units. The cord blood
units represent a more diverse population (44%
white; 47% people of color, including Hispanic
To better understand the impact of diversity, the

NMDP built population-based genetic models
for 21 US racial and ethnic groups to answer
the question, What is the likelihood of finding
a suitable matched adult donor or cord-blood
unit in the Registry?5 Population-based genetic
models showed that the likelihood of finding an
optimal donor (defined as 8/8 high-resolution
HLA-matched at HLA-A, HLA-B, HLA-C, and
HLA-DRB1 loci for adult donors, and matched
at the antigen level at HLA-A and HLA-B and
at high resolution at HLA-DRB1 for cord blood
units) varied by racial and ethnic groups, with
the highest probability (75%) among whites of
European descent. The lowest probability (16%)
of finding an optimal donor was among blacks
of South or Central American descent. However,
cord blood units mismatched at one or two HLA
loci were available for the majority of patients
regardless of racial and ethnic background. More
recently, an NMDP analysis estimated the 8/8
and 10/10 (including HLA-DQB1) match rate
for Hispanics to be 44% and 38%, respectively.6
NMDP is focusing its efforts on recruiting donors
from ethnic and racial groups as well as collaborating with international registries to increase the
diversity of the Registry, and conducting research
to investigate better ways to collect ethnic information, especially for multi-ethnic individuals.
Trends in unrelated donor transplants
Utilization of unrelated donor HCTs has risen

steadily over the past 30 years. This is the result of
numerous factors, including expanding disease
indications for HCT, the emergence of umbilical
cord blood transplantation with its less stringent
HLA matching requirements, the development
of non-myeloablative (NMA)/reduced intensity
conditioning (RIC) regimens allowing HCT for
197
2016 julio;17(3)
Adult registry members
Cord blood units
14 million
more than 13.5 million
13 million
12 million
more than 225,000
11 million
240,000
220,000
10 million
200,000
9 million
180,000
8 million
160,000
7 million
140,000
6 million
120,000
5 million
100,000
4 million
80,000
3 million
60,000
2 million
40,000
1 million
20,000
0
88 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015
9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Source: National Marrow Donor Program/Be The Match FY 2015
Figure 2. Be The Match Registry growth 1998-2015.
patients with co-morbidities or advanced age,

and advances in HLA typing methods for improved donor selection with resultant fewer
complications and better outcomes. Since 1987
NMDP has facilitated over 73,000 unrelated
transplants for patients world-wide. The number
of transplants for patients of Hispanic or Latino
ethnic background since 2006 are shown in Figure 3. Trends in unrelated donor HCT, including
graft sources, utilization in older adults, and by
primary disease, are reviewed here.
Graft sources
In the early years the only graft source was bone
marrow (Figure 4). Following the discovery of
granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF),
subsequent manufacturing of recombinant
drug and demonstrated safety and efficacy of
mobilized peripheral blood stem cells in the
autologous HCT and matched sibling alloHCT
198
settings, in 1999 the NMDP began to facilitate

unrelated donor PBSC transplant. By 2003 PBSC
surpassed bone marrow as the preferred graft
source. NMDP facilitated its first cord blood
transplant in 2000. Over the ensuing years, cord
blood grew in usage but has plateaued recently,
as has the total number of unrelated transplants
both in the US and globally. This plateau is
most likely a result of several factors, including
the increasing use of haploidentical donors for
patients for whom a matched unrelated donor or
suitable cord blood unit is unable to be identified, a greater number of novel therapies resulting
in improved patient outcomes and obviating the
need for alloHCT, and financial pressures on
these high-cost procedures.
Graft sources vary by recipient age. Figures 5 and
6 depict graft sources for adult and pediatric patients, respectively. PBSC is the predominant graft
source for adults; in contrast, marrow and cord
disorders affecting children, and that a cord unit

may be identified with a minimum cell dose for
successful engraftment in recipients of lower
weight.
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Recipient age
06 007 008 009 010 011 012 013 014 015

2
2
2
2
2
2
2
2
2
20
Source: National Marrow Donor Program/Be The Match

FY 2015
Figure 3. Unrelated donor transplants for patients of

Hispanic or Latino ethnic background.
blood are more commonly used for pediatric

recipients, likely reflecting that marrow is typically used as the graft source of non-malignant
Less intense conditioning regimens demonstrating the feasibility of alloHCT for older patients
or those with co-morbidities have resulted in a
shift in utilization of unrelated donor transplants
towards older patients. The number of unrelated
HCTs by recipient age from 2003-2015 is shown
in Figure 7. The increase in number of unrelated
transplants is most prominent in the 51-64 and
over 64 years age groups. In 2003, the number
of transplants performed for patients 51-64 years
of age was ~500, and rose to over 1900 transplants in 2014; similarly, the number of patients
6500
6000
5500
5000
Number of transplants
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Year of transplants
Cord blood
Peripheral blood stem cells
Bone marrow
Figure 4. National Marrow Donor Program facilitated transplants 1987-2015 by graft source.
199
2016 julio;17(3)
Primary disease
19
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
15
5,500
5,000
4,500
4,000
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0
Cord blood
Peripheral blood
stem cells
Marrow
Source: National Marrow Donor Program/Be The

Match FY 2015
Figure 5. Transplants by cell source for adult patients

18 years and older, 1991-2015.
Scientific contributions by NMDP
A commitment to research benefiting patients is a

cornerstone of NMDPs mission. Here we review
contributions made by NMDP to advancing the
field of HLA typing for optimal donor selection
and the conduct of clinical trials.
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
200
100
0
Selecting HLA-compatible donors
over 64 years of age who received transplants in

2003 was ~50, and rose to over 1000 transplants
in 2015.
Over the ensuing years, HLA typing and DNA

sequencing methodologies were developed.
NMDP research studies, in collaboration with
the US Navy, the NMDP Histocompatibility
Committee, laboratory principal investigators,
19
1990
19 91
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
20 13
2014
15
Figure 6. Transplants by cell source for pediatric patients younger than 18 years, 1990-2015.
Since its inception, NMDP has been involved

in developing and applying new methodologies
to enable physicians to identify the best donor
for their patients. For the first nine years of the
Registry, serologic typing at HLA-A and B was
required; HLA-DR typing was both difficult and
expensive.8 The relatively high discrepancy rates
were a major limitation, but additionally, as allosera for antigen recognition were derived from
specific racial/ethnic populations, the methodology was not optimal for HLA testing in diverse
populations.
Cord blood
Peripheral blood
stem cells
Marrow
Source: National Marrow Donor Program/Be The

Match FY 2015
200
AlloHCTs are performed for a variety of malignant and non-malignant diseases. Historically,
most unrelated transplants have been performed
for hematologic malignancies, predominantly
chronic myeloid leukemia until the introduction
of tyrosine-kinase inhibitor therapies. Today, the
most common indications are acute myeloid
leukemia (AML; >2200 in 2015) and myelodysplastic syndrome (MDS; >1200 in 2015) [Figure
8]. The most common non-malignant indication
is severe aplastic anemia followed by inherited
immune syndromes (225 and >200 unrelated
transplants, respectively, in 2015).
2,000
1,900
1,800
1,700
1,600
1,500
1,400
1,300
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0-10 years
11-17 years
18-30 years
2003
2005
31-40 years
2007
41-50 years
2009
2011
51-64 years Over 64 years

2013
2015
Figure 7. Number of unrelated transplants by recipient age from 2003-2015.
2,200
2,000
1,800
1,600
1,400
1,200
1,000
800
600
400
200
0
2005
2007
AML
ALL
2009
NHL
MDS
2011
Other leukemia
2013
CML
2015
HL
Figure 8. Unrelated donor transplants for hematologic malignancies.
201
and reagent/typing system manufacturers, incorporated rigorous sequencing strategies for high
resolution DNA-based HLA typing methods for
HLA-A, -B, -C, -DRB1 and DQB1. The accuracy,
quality and resolution of HLA assignments were
enhanced, and the time needed to complete
typing was reduced with lower cost. HLA typing
through NMDP-contracted laboratories initially
required 60 days, then 14 days in 2008, and currently is 3-4 days from time of sample receipt.
Now, when physicians seek a donor, NMDPs
patented HLA high-resolution imputation algorithm, HapLogicSM, utilizes allele level haplotype
frequency data to predict a probability score for
the likelihood that a potentially matched adult
donor or cord blood unit will be an allele match
for the recipient at HLA-A, -B, -C, -DRB1 and
-DQB1, irrespective of the original level of typing resolution.
Donor-recipient HLA data from NMDP-facilitated outcome studies has contributed to our
understanding of the importance of HLA loci
and level of resolution that results in optimal
outcomes of unrelated alloHCT (Table 1) and
provided a foundation for the recent guidelines
for donor selection.14 For recipients of unrelated
donor HCT, overall survival is increased and
transplantation-related mortality reduced when
recipients are matched at high-resolution for
HLA-A, -B, -C, -DRB1. Additional HLA loci (e.g.,
HLA-DPB1, DQB1, and DRB3/4/5) may assist
in selecting donors with minimal mismatching
at low expression loci and permissible HLADPB1 mismatches. In the 7/8-matched setting,
prioritization for permissive HLA-C*03:03/03:04
mismatches or host-versus-graft mismatches may
improve outcomes.
Retrospective and prospective studies
In 2004 NMDP formed an affiliation with the
International Bone Marrow Transplant Registry
(IBMTR) to create the Center for International
202
2016 julio;17(3)
Table 1. National Marrow Donor Program-facilitated analyses of impact of HLA-typing on transplant outcomes
Author (reference)
Impact on transplant outcomes
Lee SJ9
A single mismatch in highly expressed HLA-A, -B, -C, and -DRB1

loci (HEL) is associated with worse
outcomes
Hurley C10
Unidirectional graft-versus-host
vector 7/8 HLA mismatches have
the same level of risks for treatment
related mortality and survival as
bidirectional 7/8 mismatches. For
HLA homozygous recipients, a
mismatch at the homozygous locus
is preferred over a mismatch at the
heterozygous loci
Fernndez-Via M11
Three or more mismatches at the

HLA-DP, -DQ, and- DRB3/4/5 low
expression loci (LEL) may be associated with poor outcomes after 7/8
matched HCT
Fernndez-Via M12
The 7/8 HLA C*03:03/C*03:04

mismatch group was not significantly different from the 8/8 HLA
matched transplants in any transplant outcome
Pidala J13
HLA-DPB1 nonpermissive mismatch increases mortality in

otherwise 8/8 and 10/10 matched
myeloablative unrelated transplants
Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR), expanding its research focus from solely
unrelated alloHCT to include autologous and
related alloHCTs. CIBMTR collaborates with
the global scientific community of more than
500 transplant centers to design and conduct
observational recipient and donor outcomes
studies, immunogenetics research, and health
services research. The NMDP sample repository
serves as a rich resource for immunogeneticists
and immunobiologists working towards an
improved understanding donor characteristics
that may impact outcomes. The repository contains approximately 2.1 million sample aliquots
from more than 40,100 related and unrelated
transplant donor/recipient pairs with complete,
validated outcome data from the CIBMTR ob-
servational database. CIBMTR also provides an

infrastructure and scientific expertise in HCT
clinical trial conduct and analysis for investigators conducting phase I and II trials through its
Resource for Clinical Investigation in Blood and
Marrow Transplantation (RCI BMT).
In 2001 the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network (BMT CTN) was established
to conduct large, multi-institutional prospective
interventional clinical trials to more rapidly
answer critical questions to improve outcomes
of HCT.15 CIBMTR provides BMT CTN with its
large observational database for planning trials. CIBMTR, the Emmes Corporation and the
NMDP/Be The Match comprise the Data and
Coordinating Center (DCC) for the BMT CTN.
Since established, BMT CTN has opened 38
trials, enrolled more than 9,000 patients and
published 57 papers.
The future of NMDP/Be The Match
Optimal donor selection

The development of successful strategies to
perform transplants from haploidentical donors
coupled with the documented success of unrelated adult donor and umbilical cord blood
transplantation ensures that essentially all patients in need of an alloHCT will have a donor.
For those recipients with multiple donor options,
defining which donor is the optimal donor by
underlying recipient disease status, disease risk
and transplant variables will be paramount. Continued progress in HLA typing via next generation
sequencing16 and an improved understanding
of the impact of other immunologic factors on
outcomes, such as killer immunoglobulin-like
receptors (KIR),17,18 and will also affect donor
selection. NMDP will continue to invest in information technology to provide physicians with an
increasing array of information about potential
donors in an easily accessible format.
Effect of advances in HCT technology and cellular

therapies
Advances will continue to be made in technologies
that expand the indications for alloHCT. NMDP,
through the CIBMTR and BMT CTN, will continue
to support prospective trials to clarify the role and
optimal timing of alloHCT in the continuum of care
from time of diagnosis, particularly in nonmalignant disorders for which the risk/benefit ratio of
HCT deserves close scrutiny. The development of
targeted therapies plus the rapidly evolving field
of cellular therapies provides an opportunity for
NMDP to engage with researchers in supporting
delivery of novel therapies for patients with a variety
of malignant and nonmalignant disorders. Such
therapies may be used as a bridge to transplant,
as post-transplant maintenance, or for therapy for
patients whose disease relapses post-transplant.
Summary
AlloHCT is effective therapy for many life-threatening diseases, and its safety and effectiveness
continue to improve. NMDP is committed to
conducting thoughtful research to drive continuing improvements in donor selection and
outcomes, and to working with countries around
the world to establish registries, provide HLA
typing services, and facilitate transplants.
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Artculo especial
El programa de trasplantes de
clulas hematopoyticas de la
Clnica Ruiz de Puebla (1993-2016)
Len-Gonzlez M1,2, Nez-Corts AK1,3, Len-Pea AA1, Torres-Priego MS4,
Zulbarn-Y-Rojas A2, Ruiz-Delgado GJ1,2, Ruiz-Argelles GJ1,2,5
Resumen
En mayo de 1993 se inici un programa de trasplantes de clulas
hematopoyticas en el Centro de Hematologa y Medicina Interna de
Puebla, ubicado dentro de la Clnica Ruiz. Desde entonces, y hasta
julio de 2016, se han realizado 503 trasplantes hematopoyticos con
clulas autlogas, alognicas y placentarias. El programa de trasplantes
ha generado mltiples publicaciones en revistas nacionales e internacionales, junto al programa gemelo de trasplantes hematopoyticos
del Hospital Universitario de Nuevo Len, y se ha convertido en el
programa ms grande de trasplantes hematopoyticos en el sector
privado del pas. Algunas de las publicaciones han obtenido distinciones por parte de instituciones acadmicas, como la Agrupacin
Mexicana para el Estudio de la Hematologa, la Academia Nacional de
Medicina, la Fundacin Mexicana para la Salud y el Instituto CARSO.
PALABRAS CLAVE: trasplantes, clulas hemotopoyticas, autlogas,
alognicas, placentarias, publicaciones.
The hematopoietic stem cell transplant

program of the Clnica Ruiz, Puebla,
Mexico (1993-2016).
Len-Gonzlez M1,2, Nez-Corts AK1,3, Len-Pea AA1, Torres-Priego MS4,
Zulbarn-Y-Rojas A2, Ruiz-Delgado GJ1,2, Ruiz-Argelles GJ1,2,5
Abstract
In May 1993, a hematopoietic stem cell transplant program was started
on the Centro de Hematologa y Medicina Interna de Puebla, located
at the Clnica Ruiz in Puebla, Mexico. A total of 503 transplants have
been conducted, using autologous, allogeneic and placental hematopoietic stem cells. The program has become the largest private practice
transplant program in Mexico and, along with the transplant program of
the University Hospital of Nuevo Leon, have published several papers
in peer-reviewed both national and international journals. Several of
the publications have been awarded by academic institutions, such
as: Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, the
Academia Nacional de Medicina, the Fundacin Mexicana para
la Salud and the Instituto CARSO.
KEYWORDS: transplants; hematopoietic cells; autologous; allogeneic;
placental; papers
1
2
3
Benemrita Universidad Autnoma de Puebla,
Puebla, Mxico.
4
Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, Villahermosa, Tabasco, Mxico.
5
Universidad de las Amricas, Puebla, Mxico.
Recibido: julio 2016

Aceptado: agosto 2016
Correspondencia
Len-Gonzlez M, Nez-Corts AK, Len-Pea AA,
Torres-Priego MS y col. El programa de trasplantes
de clulas hematopoyticas de la Clnica Ruiz de
Puebla (1993-2016). Rev Hematol Mex. 2016 julio;17(3):205-213.
205
2016 julio;17(3)
ANTECEDENTES
4
El programa de trasplantes de clulas hematopoyticas en el Centro de Hematologa y Medicina

Interna, de la Clnica Ruiz de Puebla, inici en
mayo de 1993. Al mes de julio de 2016 se han
realizado 503 trasplantes hematopoyticos con
clulas autlogas, alognicas y placentarias
(Figura 1).
64
148
Trasplantes autlogos
52
El 5 de mayo de 1993, en la Clnica Ruiz de

Puebla se realiz el primer trasplante de clulas
hematopoyticas autlogas,1 mediante un mtodo simplificado para obtener y almacenar las
clulas hematopoyticas sin criopreservarlas.
Desde entonces, y hasta junio del 2016, se han
realizado 280 trasplantes autlogos para tratar
diversos padecimientos:2-17 148 casos de esclerosis mltiple, 64 mielomas, 52 leucemias agudas,
22 linfomas, 7 neoplasias no hematolgicas y 4
leucemias crnicas (Figura 2).
Trasplantes alognicos
El 1 de marzo de 1996 se realiz el primer trasplante de clulas hematopoyticas alognicas
Mieloma mltiple
Leucemias agudas
Linfoma
Esclerosis mltiple
Leucemia crnica
Neoplasias no hematolgicas
Figura 2. Indicaciones de los trasplantes de clulas

hematopoyticas autlogas.
en la misma institucin, usando un esquema

de acondicionamiento convencional;18 posteriormente, los trasplantes alognicos se han
realizado con el esquema mexicano de acondicionamiento de intensidad reducida, utilizado
previamente en el Hospital Universitario de
Nuevo Len.19 Desde entonces, y hasta junio
de 2016, se han realizado 206 trasplantes
alognicos en pacientes con diversas enfermedades:20-102 144 leucemias agudas, 33 leucemias
crnicas, 21 linfomas, 15 hipoplasias medulares,
6 mielomas, 4 neoplasias no hematolgicas,
6 mielofibrosis primarias, 3 mielodisplasias,
2 talasemias, una hemoglobinuria paroxstica
nocturna y un sndrome de Hunter (Figura 3).
19
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
20 03
2004
2005
2006
2007
20 08
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
16
510
480
450
420
390
360
330
270
240
210
180
150
120
90
60
30
0
22
Autlogos
Alognicos
Figura 1. Curva de distribucin de frecuencias acumuladas de los 503 trasplantes hematopoyticos realizados en la Clnica Ruiz de Puebla, de 1993 a 2016.
206
Trasplantes de clulas placentarias
El primer trasplante de clulas placentarias en la

Clnica Ruiz se realiz el 25 de febrero de 2000.
Se han efectuado 23 trasplantes de clulas pla-
Len-Gonzlez M y col. Programa de trasplantes de clulas hematopoyticas
los costos, los trasplantes haploidnticos se han

realizado con la administracin de ciclofosfamida postrasplante para prevenir la enfermedad de
injerto contra husped. Hasta junio de 2016 se
realizaron ocho de estos trasplantes.
11
32
Procedimientos de angiognesis en
los miembros inferiores con clulas
hematopoyticas autlogas
21
15
144
En la Clnica Ruiz tambin se han realizado

procedimientos de angiognesis, utilizando una
modificacin con clulas hematopoyticas de
sangre perifrica del mtodo de angiognesis
empleado en el Hospital Universitario de Nuevo
Len.111
33
Leucemia aguda
Leucemia crnica
Hipoplasia medular
Linfomas
MM
Neoplasias no hematolgicas
Mielofibrosis primaria
Mielodisplasia
Talasemias
HPN
Sndrome de Hunter
Figura 3. Indicaciones de los trasplantes de clulas

hematopoyticas alognicas.
MM: mieloma mltiple; HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna.
centarias alognicas en pacientes con diversas

enfermedades.103-108 Con el programa hermano
de trasplantes del Hospital Universitario de
Nuevo Len se ha logrado reunir y publicar la
experiencia mexicana ms grande (68 casos).109
Trasplante de clulas hematopoyticas
haploidnticas
El primer trasplante de clulas hematopoyticas

haploidnticas en la institucin referida se efectu en diciembre de 2009, mediante un esquema
de acondicionamiento de intensidad reducida
y depuracin de clulas mononucleares B y
T con antgenos CD3 y CD19, siguiendo una
modificacin del esquema de Handgretinger.110
Tiempo despus, y con el objetivo de disminuir
Trasplante de clulas hematopoyticas

autlogas en pacientes con esclerosis mltiple
Entre julio de 2006 y junio de 2016 se han

realizado 148 trasplantes de clulas madre
hematopoyticas autlogas en pacientes
con esclerosis mltiple, con el objetivo de
reprogramar el sistema immunitario. Se han
trasplantado pacientes con esclerosis mltiple
primaria progresiva (21%), secundaria progresiva (46%) y recurrente-remitente (33%). Se us
una variante de la tcnica de trasplante extrahospitalario con clulas madre no congeladas
y acondicionamiento no mieloablativo, con lo
que disminuyeron los costos y las enfermedades
nosocomiales. A los 10 aos de seguimiento se
reporta 100% de supervivencia. El protocolo est
registrado en clinicaltrials.gov (National Institutes
of Health, Estados Unidos).
Distinciones
El programa de trasplantes hematopoyticos de

la Clnica Ruiz durante el periodo referido ha
generado 140 publicaciones en revistas mdicas
nacionales e internacionales.1-109,111-140 Algunas
de estas publicaciones fueron merecedoras de
207
premios, como los Premios Bienales CARSOFunsalud en 1997, 2 2001,5 200333 y 2007,68
otorgados por el Instituto Carso y la Fundacin
Mexicana para la Salud. Los Premios Luis Snchez Medal en 2000,19 2001,23 2006,5 2008,47
2009, 41 2010, 8,68 2012, 88,109 2014, 92 2015, 96
concedidos por la Agrupacin Mexicana para
el Estudio de la Hematologa.
Un trabajo obtuvo el Premio Nacional de Oncologa 2004,44 otorgado por la Sociedad Mexicana
de Oncologa, y otro obtuvo el Premio Eduardo
Liceaga 2006.47 En mayo de 2016, a los doctores
Ruiz-Argelles y Gmez-Almaguer les notificaron que fueron electos como correceptores
del premio Distinguished Service Award 2017,
del Center for International Blood and Marrow
Transplantation Research (CIBMTR), por sus
colaboraciones en la investigacin en el campo
de trasplante de mdula sea.
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bmt.2016.212.
213
Artculo especial
Temas de actualidad destacados

del XXVI Congreso Mundial de
la Sociedad Internacional de
Hematologa
Colunga-Pedraza PR, Gmez-Almaguer D
Resumen
El XXVI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hematologa (ISH) se realiz del 18 al 21 de abril de 2016 en la ciudad de
Glagow, Escocia. Se expusieron ms de 80 sesiones, que incluyeron
conferencias magistrales, los mejores resmenes y sesiones con el
experto. Aqu resaltamos los temas ms destacados discutidos en este
foro. De manera breve sealamos las actualidades, como la importancia del linfoma doble hit, la leucemia linfoblstica aguda semejante al
gen BCR-ABL, as como los nuevos tratamientos en trombocitopenia
inmunitaria y leucemia linfoctica crnica.
PALABRAS CLAVE: congreso, sesiones, resmenes, actualidades,
Sociedad Internacional de Hematologa.
Highlights of the XXVI World Meeting of

the International Society of Hematology.
Colunga-Pedraza PR, Gmez-Almaguer D
Abstract
The XXXVI World Congress of International Society of Hematology
(ISH) was held on April 18-21, 2016, in Glasgow, Scotland. This was
highly successful and well-organized. The scientific program included
more than 80 session including general sessions, best abstracts and
meet the expert session. We pointed the most interesting and novel
topics discussed in there. Double hit lymphoma, acute lymphoblastic
leukemia BCR-like, and novel therapies for immune thrombocytopenia
and chronic lymphocytic leukemia are some of the themes pointed.
KEYWORDS: congress; sessions; abstracts; up-to-date; International
Society of Hematology
214
Departamento de Hematoloa, Hospital Universitario

de Nuevo Len, Monterrey, NL, Mxico.
Recibido: mayo 2016
Aceptado: junio 2016
Correspondencia
Dra. Perla R Colunga Pedraza
alrep_rcp@hotmail.com
Colunga-Pedraza PR, Gmez-Almaguer D. Temas de
actualidad destacados del XXVI Congreso Mundial de
la Sociedad Internacional de Hematologa (ISH). Rev
Hematol Mex. 2016 julio;17(3):214-217.
Colunga-Pedraza PR y col. XXVI Congreso Mundial de la ISH
ANTECEDENTES
El XXVI Congreso Mundial de la Sociedad
Internacional de Hematologa (ISH) se realiz
del 18 al 21 de abril de 2016 en la ciudad de
Glagow, Escocia. Se expusieron ms de 80 sesiones, que incluyeron sesiones magistrales, los
mejores resmenes y sesiones con el experto. A
continuacin destacamos algunos de los temas
actuales de importancia, discutidos en este foro.
anti-CD19/CD3 blinatumomab, el anticuerpo

anti-CD22 inotuzumab y los receptores quimrico-antignicos dirigidos contra CD19 (CART).
Leucemia linfoctica crnica
Existe un inters considerable por conocer y

estratificar a los pacientes segn su riesgo molecular, con especial atencin en el anlisis de la
existencia del cromosoma del17p y la mutacin
TP53, para definir el tratamiento y el pronstico.
Linfoma no Hodgkin
Sndromes mielodisplsicos
Uno de los conceptos emergentes en el linfoma

es la existencia de rearreglos en el gen MYC,
en combinacin con los rearreglos de los genes BCL-2 o BCL-6, conocido como linfoma
doble hit. Esta alteracin se manifiesta en 5 a
10% de los linfomas difusos y confiere un peor
pronstico. Aunque puede ayudar a estratificar
el riesgo de los pacientes, an se ha estudiado
poco respecto al tratamiento ideal en estos casos.
Leucemia linfoblstica
En el caso de la leucemia linfoblstica aguda, se

resalta la actual clasificacin de riesgo, mediante
la existencia de anormalidades citogenticas.
Se destac de nuevo el valor de la mutacin en
el gen ikaros (IKZF1-/-), la sobreexpresin de
CRLF2 y la existencia de otras protenas de fusin
(BCR-ABL1-like). La existencia de leucemia linfoblstica aguda BCR-like toma su nombre debido
al perfil de expresin gentica similar al de las
leucemias BCR-ABL positivas. La importancia
clnica de estas oncoprotenas es que pueden
responder al tratamiento con inhibidores de
tirosina cinasa. Adems, la protena de fusin
PAX5-JAK2 se detect recientemente como un
nuevo gen de fusin en la leucemia linfoblstica.
No poda faltar la informacin respecto a los
nuevos tratamientos de la leucemia linfoblstica aguda, como el anticuerpo biespecfico
Se expuso mucha informacin respecto a los

sndromes mielodisplsicos, debido a que es por
todos conocida su gran heterogeneidad molecular y morfolgica. En la nueva era de la medicina
molecular sobresale el anlisis de mutaciones en
el diagnstico de estos trastornos.
Nuevos conceptos destacaron en relacin con
los sndromes mielodisplsicos. El trmino hematopoyesis clonal de potencial indeterminado
(CHIP) se refiere a la existencia de mutaciones
somticas en sujetos sanos, que alcanzan incluso 10% en pacientes mayores de 70 aos. Las
reportadas con ms freuencia son: DNMT3A,
ASXL1 y TET2.
Otro concepto a considerar es el de citopenias
idiopticas de significado incierto (ICUS), en las
que existen mutaciones somticas y citopenias,
con o sin alteraciones morfolgicas, aunque no
cumplen los criterios de sndromes mielodisplsicos.
Mieloma mltiple
Destaca la importancia de la evaluacin comprensiva geritrica. Una publicacin reciente

del Grupo Internacional de Trabajo en Mieloma
(IMWG) muestra que una evaluacin global de
fragilidad, que incluye la edad (menos de 75, de
215
2016 julio;17(3)
75 a 80 y ms de 80 aos), ndice de comorbilidad de Charlson (CCI) y las actividades de la

vida diaria, predice la toxicidad no hematolgica
en pacientes de 65 aos y mayores.
Adems, se coment que la utilizacin de biomarcadores de senescencia, como el p16INK4a,
est en estudio para determinar si son superiores
a la edad biolgica para predecir toxicidad.
Sndromes mieloproliferativos
Se discuti la modificacin, segn los criterios

de la Organizacin Mundial de la Salud revisados, en los sndromes mieloproliferativos. Ahora
se considera en el diagnstico la existencia
de mutaciones fenotpicas representadas por
mutaciones en JAK2 (V617F y exn 12), MPL y
calreticulina.
De particular inters result el estudio de los
sndromes mieloproliferativos sin mutaciones
somticas, llamados triple negativo, que parecen tener mejor pronstico en relacin con la
frecuencia de trombosis.
Trombocitopenia inmunitaria primaria
Se detallaron las nuevas opciones teraputicas

de la trombocitopenia inmunitaria primaria, actualmente en estudio; entre ellas se comentaron
las siguientes:
Anticuerpos anti-ligando CD40
Este ligando es importante en la evolucin de
clulas B; su inhibicin reduce los anticuerpos
anti GPIIb/IIIa y aumenta el nmero de plaquetas
en pacientes con trombocitopenia inmunitaria
primaria. Los estudios actuales estn detenidos
por la alta incidencia de tromboembolismo. Otro
nuevo anticuerpo, BMS-986004, se encuentra en
ensayos clnicos.
216
En Glasgow, Escocia, durante el XXVI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hematologa.

Doctores David Gmez-Almaguer, Perla ColungaPedraza y Guillermo J Ruiz-Argelles.
Inhibidores del receptor Fc

La inhibicin de este receptor reduce la vida
media de la IgG, de 28 a 1-2 das. En modelos
murinos se ha observado proteccin contra
enfermedades autoinmunitarias, as como aumento de las plaquetas en la trombocitopenia
inmunitaria primaria.
Coagulacin
En el rea de coagulacin se discuti a detalle

la informacin respecto al estudio aleatorio
PADIS-PE, que compara la anticoagulacin
de 6 vs extendida a 18 meses adicionales en
el embolismo pulmonar no provocado. Aunque el riesgo evidentemente fue menor en los
pacientes tratados por ms tiempo, este efecto
protector se perdi una vez que se suspendi la
anticoagulacin.
Medicina transfusional
Respecto a la transfusin, se insisti en una

prctica menos liberal, aunque se resalt la poca
Colunga-Pedraza PR y col. XXVI Congreso Mundial de la ISH
evidencia y la gran diversidad de prcticas y

polticas en todo el mundo. Las siguientes cinco
reglas de la Asociacin Americana de Bancos de
Sangre representan, probablemente, lo que cualquier mdico debera tener en mente antes de
indicar una transfusin: 1) no transfundir cuando
existe deficiencia de hierro, al menos que se
reporte inestabilidad hemodinmica; 3) no administrar productos sanguneos para revertir el
efecto de la warfarina; 4) no realizar biometras
hemticas seriadas en pacientes estables; 5) no
transfundir productos O negativos, excepto en
pacientes negativos o en casos de emergencias
en embarazadas.
El tiempo de almacenamiento de los productos
sanguneos, en especial de los concentrados
eritrocitarios, fue otro de los temas a discutir.
Aunque an es objeto de estudio en pacientes
en terapia intensiva, con padecimientos cardio-
vasculares y politraumatismo, la repercusin

clnica de mayor tiempo de almacenamiento no
se ha establecido.
Trasplante de precursores hematopoyticos
De particular inters result el tema del trasplante en enfermedades autoinmunitarias. Aunque

la realizacin del trasplante de precursores
hematopoyticos no es nuevo, se detall la
actualizacin 2015 del Grupo Europeo para el
Trasplante de Sangre y Mdula sea (EBMT), con
ms de 2,000 trasplantes realizados en diversas
enfermedades autoinmunitarias. El concepto
de reinicio (rebooting) del sistema inmunitario
mediante reprocesamiento tmico, cambios en el
repertorio de clulas T, as como mayor actividad
regulatoria de las clulas T, surgi como explicacin para el efecto a largo plazo de la efectividad
del trasplante autlogo en estas enfermedades.
217
Artculo de opinin
Baby boomers versus millennials en

el mundo moderno
Mndez-Huerta MA1, Vallejo-Villalobos MF2, Arizaga-Berber A1
Resumen
Baby boomers son un grupo de personas que nacieron despus de la
segunda Guerra Mundial (1945-1964); son personas de valores tradicionales, no conformistas, financieramente seguros y grandes lderes.
Asimismo, los milennials, tambin conocidos como Generacin Y, son
las personas nacidas entre 1981 y 2000, 20 aos antes del cambio
de milenio. Son ms liberales, de confianza, expresivos y receptivos
a nuevas ideas y maneras de vivir. A pesar de los diferentes estilos de
trabajo de estas dos generaciones, han demostrado ser valiosos si se
manejan correctamente; los baby boomers pueden ser los que inculquen en los millennials una visin adecuada acerca de los valores en
el trabajo, tomar decisiones y comprometerse. Adems, los millennials
con su iniciativa profesional complementan a los baby boomers con
conocimiento tecnolgico y nuevas ideas formando un gran equipo.
PALABRAS CLAVE: baby boomers, millennials.
Baby boomers versus millennials in the

modern world.
Mndez-Huerta MA1, Vallejo-Villalobos MF2, Arizaga-Berber A1
Residente de primer ao de la especialidad en
Ciencias de Laboratorio.
2
Residente de tercer ao de la especialidad en
Ciencias de Laboratorio.
Clnica Ruiz de Puebla. Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla, Puebla, Mxico.
1
Abstract
Baby boomers are a group of people who were born during the demographic post World War II baby boom (1945-1964); they are people
of traditional values, nonconformists, financially secure and great
leaders. On the other hand millennials, also known as Generation Y,
refer to the generation of people born between 1981-2000; 20 years
before the change of millennium. They have been regarded as being
more open-minded, confident, self-expressive and receptive to new
ideas and ways of living. Despite the differing working styles of these
two generations, they have proved to be an asset if managed correctly;
baby boomers could be those who inculcate in millennials an appropriate vision about work values, take decisions and compromise.
Furthermore, millennials with their professional initiative complement
baby boomers with technological knowledge and new ideas ending
up building a great team.
KEYWORDS: baby boomers; millennials
218
Recibido: mayo 2016

Correspondencia
QFB Mariana Mndez Huerta
mariana.me.hu@gmail.com
Mndez-Huerta MA, Vallejo-Villalobos MF, ArizagaBerber A. Baby boomers versus millennials en
el mundo moderno. Rev Hematol Mex. 2016 julio;17(3):218-219.
Mndez-Huerta MA y col. Baby boomers versus millennials
ANTECEDENTES
Las personas que nacieron en los aos posteriores a la segunda Guerra Mundial, entre 1945 y
1964, se consideran baby boomers, cuyo nombre surgi del incremento en la tasa de natalidad
(baby boom) de esa poca; se caracterizan por
ser sujetos regidos por valores, tradicionalistas
en el aspecto laboral, poseen una gran visin y
estn enfocados en el crecimiento vertical dentro de una compaa, siendo excelentes lderes
empresariales. Se calcula que en la actualidad,
la mayor parte de la riqeza en todo el mundo
est en manos de los baby boomers.
En tanto, los millennials, o Generacin Y, son
las personas nacidas en los ltimos 20 aos del
milenio (1981-2000), que crecieron a la par de
los detonantes tecnolgicos y se han desarrollado en un mbito competitivo, de constante
cambio y actualizacin; tienen como caracterstica principal ser de pensamiento liberal. En
el trabajo pueden ser tiles como multitareas
y son emprendedores, pero muchas veces son
considerados inestables, debido a que no conciben la realidad sin tecnologa y su calidad de
vida tiene prioridad sobre cualquier otra cosa.
Un baby boomer se ve a s mismo como un

trabajador de alto rendimiento, con mucha experiencia, para quien el trabajo y los valores son
prioritarios; considera a los millennials trabajadores de piel delgadita, quejumbrosos, atados a
la tecnologa y que no son capaces de sacrificar
el bienestar propio por el trabajo.
Asimismo, un millennial considera a los baby
boomers trabajadores anticuados, que estn
acostumbrados a la rutina, personas renuentes al
cambio, que no estn dispuestos a adquirir nuevas habilidades tecnolgicas y a aceptar nuevos
puntos de vista por miedo al fracaso.
Si bien existen grandes diferencias entre ambos
grupos, esas mismas diferencias podran ser la
pauta para lograr grandes cambios en la sociedad
actual, puesto que mediante la adecuada interaccin entre ellos, los baby boomers pueden ser
los que inculquen en los millennials una visin
adecuada acerca de una vida empresarial, la
toma de decisiones, una estructuracin correcta,
compromiso y orden laboral; por su parte, los
millennials, gracias a su sentido emprendedor y
revolucionario, adems del conocimiento tecnolgico, proporcionaran a los baby boomers las
actualizaciones necesarias para poner en prctica
su experiencia en el mundo moderno.
219
Caso clnico
Deficiencia de vitamina B12 como

causa de trombofilia; un actor
olvidado
Salinas-Rojas V1, Fernndez B2, Salinas-Herrera VI1
Resumen
La trombofilia es una alteracin de la coagulacin de la sangre que
predispone a padecer trombosis. Las causas predisponentes son numerosas y en ellas participan estados morbosos heredados o adquiridos.
Los trastornos adquiridos son ms frecuentes que los heredados y
con frecuencia stos facilitan la expresin del trastorno heredado. La
deficiencia de vitamina B12 como causa de trombofilia no se considera
un factor a estudiar en pacientes que resultan con trombosis. Comunicamos la evidencia de la relacin entre trombofilia y deficiencia de
vitamina B12 a travs de dos casos con trombosis en sitios inusuales,
en los que la nica alteracin detectable fue la deficiencia de la vitamina referida. A los pacientes se les cuantificaron las concentraciones
de homocistena, vitamina B12 srica, cido metilmalnico, folatos y
marcadores de trombofilia. En ambos existi dficit de vitamina B12,
hiperhomocistinemia y elevacin del cido metilmalnico. El tratamiento sustitutivo con vitamina B12 se asoci con buena respuesta. La
deficiencia de vitamina B12 es causa de trombofilia. Esta predisposicin
est relacionada con la aparicin de hiperhomocisteinemia, aunque
otros factores concurrentes pueden participar en casos especficos. La
anemia puede o no existir y en ocasiones puede estar oculta por otras
causas de anemia, como ocurri en uno de los casos comunicados.
PALABRAS CLAVE: trombofilia, vitamina B12, hiperhomocisteinemia.
Vitamin B12 deficiency as a cause of

thrombosis.
Salinas-Rojas V1, Fernndez B2, Salinas-Herrera VI1
Abstract
Thrombophilia is a coagulation disorder of the blood that predisposes
to the development of thrombosis. Predisposing causes are numerous
and involve morbid inherited or acquired states. Acquired disorders are
more frequent than the inherited and often are these that facilitate the
expression of the inherited disorders. The deficiency of vitamin B12 as
cause of thrombophilia is not considered a factor to study in patients
who develop thrombosis. We present evidence of the relationship
between thrombophilia and vitamin B12 deficiency through two cases
220
Servicio de Hemato-Oncologa.
Servicio de Neurociruga.
Hospital Espaol, Ciudad de Mxico.
1
2
Recibido: marzo 2016

Aceptado: mayo 206
Correspondencia
Dr. Vctor Salinas Rojas
victorsalinasrojas@hotmail.com
Salinas-Rojas V, Fernndez B, Salinas-Herrera VI.
Deficiencia de vitamina B12 como causa de trombofilia; un actor olvidado. Rev Hematol Mex. 2016
julio;17(3):220-224.
Salinas-Rojas V y col. Deficiencia de vitamina B12 y trombofilia
with thrombosis in unusual sites, in which the only detectable alteration

was vitamin B12 deficiency. In those patients that developed vascular
thrombotic events, we quantified serum homocysteine, vitamin B12,
methylmalonic acid, folates and markers of thrombophilia. In both
cases there was deficit of vitamin B12 associated to hyperhomocysteinaemia and elevation of methylmalonic acid. Vitamin B12 replacement
therapy was associated with good response. The deficiency of vitamin
B12 is cause of thrombophilia. This predisposition is related to the
development of hyperhomocysteinaemia, although other concurrent
factors can participate in specific cases. Anemia may or not be present, and sometimes can be hidden for other causes of anemia, as in
one of the cases presented.
KEYWORDS: thrombophilia; vitamin B12; hyperhomocysteinaemia
ANTECEDENTES
El escenario de la trombofilia cambia de manera
constante y a esto contribuyen mltiples actores,
como longevidad cada vez mayor, la creciente
incidencia de enfermedades crnico-degenerativas y los siempre innovadores tratamientos
endovasculares, entre muchos otros. Tambin,
mltiples nuevos actores se han sumado al
acervo de los mecanismos implicados en la
trombosis y la hemostasia, entre los que pueden
mencionarse micropartculas, histonas y cidos
nucleicos relacionados con el proceso de netosis
y los componentes solubles de matriz extracelular, entre muchos otros.
Una vez que ocurre la trombosis entra en
consideracin una gran cantidad de factores
posibles, adquiridos y congnitos, as como las
condiciones inherentes del paciente. Los factores predisponentes adquiridos, por mucho, son
los que con ms frecuencia estn implicados
y pueden facilitar la expresin de los defectos
congnitos. La deficiencia de vitamina B12 como
factor predisponente de trombosis est referida
en varias publicaciones,1-3 pero pocas veces se le
Servicio de Hemato-Oncologa.
Servicio de Neurociruga.
Hospital Espaol, Ciudad de Mxico.
1
2
Correspondence
Dr. Vctor Salinas Rojas
victorsalinasrojas@hotmail.com
considera entre las recomendaciones a estudiar.

Se comunican dos casos con dficit de vitamina
B12 y se revisa la bibliografa.
CASOS CLNICOS
Se comunica el caso de dos pacientes con
trombosis, atendidos en el Hospital Espaol
de la Ciudad de Mxico, a los que de manera
sistemtica se les realiz cuantificacin de las
concentraciones de vitamina B12, homocistena, cido metilmalnico, cido flico srico e
intraeritrocitario, as como marcadores habituales de trombofilia, que incluyeron anticuerpos
anticardiolipinas, anticuerpos contra A2 glicoprotena 1, anticoagulante lpico, antitrombina,
resistencia a protena C activada, incluido el
estudio gentico del factor Leiden, dficit de
protenas C y S, mutacin P20210 y mutaciones
de la metilentetrahidrofolato reductasa; as como
cuantificacin del factor VIIIc y fibringeno.
Acorde con las directrices de la buena prctica
mdica, los estudios se realizaron en diferentes
momentos, con el fin de evitar estimaciones
incorrectas debido al carcter agudo de los
episodios trombticos.
221
Caso 1
Caso 2
Paciente femenina de 45 aos de edad, que

refiri cefalea de tres das de evolucin. El
da de su ingreso al hospital se le encontr
desorientada, con incapacidad para la marcha
y tuvo crisis convulsivas generalizadas. Su historia clnica fue negativa en cuanto a riesgo de
trombosis y se le consider previamente sana.
La exploracin mostr una paciente plida, con
tensin arterial 140/80, FC 88 lat/min, temperatura de 37 C, SaO2 92% al aire ambiente y
escala de Glasgow de 10; con edema bilateral
de papilas pticas, reflejo de Babinski positivo,
bilateral, con ROT +++/++ generalizado, estado
cardiopulmonar y de abdomen normales. Los
exmenes de ingreso mostraron anemia microctica hipocrmica de 8.4 g de Hb/dL.
Paciente masculino de 35 aos edad, con antecedente de accidente vascular cerebral dos
aos antes; debido a ello recibi anticoagulacin oral, que suspendi luego de 12 meses
de tratamiento. Durante este periodo se le
realizaron estudios de trombofilia, sin que se
detectaran anomalas predisponentes a trombosis. La historia familiar tambin fue negativa
para trombofilia. Refiri diplopa, disminucin
de la agudeza visual y fotofobia de siete das de
evolucin. La exploracin fsica fue en esencia
normal, incluidos los signos vitales y la exploracin neurolgica. Su ndice de masa corporal
fue de 28. Se solicit concentracin de vitamina
B12, homocistena y cido metilmalnico, con
vitamina B 12 de 150 pg/mL (concentracin
normal: mayor de 180), homocistena de 25
nmol/L y cido metilmalnico de 970 nmol/L.
Recibi tratamiento sustitutivo con vitamina
B12 parenteral, cido flico y anticoagulantes.
La resonancia magntica nuclear de crneo report diagnstico de trombosis del seno sagital
superior del cerebro con infartos hemorrgicos
bilaterales en los lbulos parietales.
Debido a que la paciente padeca anemia, se
revis el frotis de sangre perifrica, que report
doble poblacin de eritrocitos con microcitos y
macrocitos; tambin se identificaron neutrfilos
multisegmentados; por lo anterior se solicitaron
estudios de hierro, vitamina B12 y folatos sricos,
as como de concentraciones de homocistena
y cido metilmalnico. Tambin se estudiaron
los marcadores de trombofilia, descritos anteriormente.
Se comprob dficit de hierro y vitamina B12
con ferritina de 4 ng/mL, vitamina B12 de 76 pg/
mL y elevacin de homocistena de 30 mmol/L
y cido metilmalnico de 800 nmol/L. El tratamiento combin hierro, vitamina B12 y folatos,
as como anticoagulantes, sin que se reportaran
complicaciones durante el mismo.
222
2016 julio;17(3)
La evolucin de ambos pacientes a dos y un

ao, respectivamente, ha sido buena y no han
ocurrido nuevos eventos trombticos. En ambos casos, las concentraciones de vitamina B12,
hierro, homocistena y cido metilmalnico se
normalizaron.
DISCUSIN
La prevalencia de anemia perniciosa es muy
alta y autores anglosajones la refieren de 50
a 4,000 casos por 100,000 habitantes; 4 la
incidencia se incrementa con la edad.5 La deficiencia de vitamina B12 es multifactorial;1 entre
las causas estn: trastornos de absorcin, 2,6
hbitos nutricionales y prescripcin de medicamentos comunes,7 como metformina. Existen
referencias acerca de la posible asociacin de
deficiencia de vitamina B12 como causa de
Salinas-Rojas V y col. Deficiencia de vitamina B12 y trombofilia
trombosis arteriales y venosas.8,9 En todos los

reportes, los valores de homocistena se cuantificaron y se reportaron elevados. En el reporte
de Limal y colaboradores9 se describen cuatro
casos de anemia perniciosa; todos mostraron
hiperhomocisteinemia y hubo eventos trombticos en sitios inusuales en tres de ellos. Este
artculo puede ser controvertido, porque otros
factores protrombticos existan en algunos de
sus pacientes. En una revisin retrospectiva de
80 pacientes con enfermedad tromboemblica,
realizada por un grupo espaol,10 se observ
que 10% de los pacientes tenan deficiencia de
vitamina B12, lo que result en una incidencia
extraordinariamente alta, debido al carcter
abierto del estudio. En cinco de estos pacientes no se encontr ningn otro factor de riesgo
heredado o adquirido, al margen de la existencia de hiperhomocisteinemia asociada con
dficit de vitamina B12. Otros reportes sugieren
al dficit de vitamina B12 como posible causa
de enfermedad tromboemblica, sin poderla
catalogar de manera categrica como factor
de riesgo.8,11 En nuestra revisin tambin se
encontraron publicaciones de casos clnicos en
los que se reporta la asociacin de trombosis
con la deficiencia de vitamina B12, sin que sumen entre ellos ms de 10 pacientes.12-14 Llam
la atencin que en los reportes analizados, el
factor de riesgo se adscribi a la elevacin en la
concentracin srica de homocistena11,15 y que
las trombosis pueden ser venosas o arteriales
y encontrarse en sitios comunes o raros, como
en los dos casos comunciados.
La hiperhomocisteinemia como causa de trombosis, a excepcin de las formas homocigotas de
cistationina beta-sintetasa (CBS) y de la mutacin
C677T de la metilentetrahidrofolato reductasa, es
controvertida.16 Lo anterior quiz est relacionado con que las concentraciones de homocisteina
en homocigotos son muy elevadas; en tanto que
en otras formas, los valores son relativamente
bajos, lo que evita que se manifiesten como
factor de riesgo, al menos de manera contundente. Se ha demostrado la existencia de un

umbral de concentracin de homocistena en las
trombosis venosas, pero no arteriales, y da una
probable respuesta a la controversia del riesgo de
trombosis asociada con hiperhomocisteinemia.16
Otra posibilidad es que exista un factor de susceptibilidad individual para que el paciente con
hiperhomocisteinemia tenga trombosis, o bien,
se requiera que coexistan otros factores tromboflicos. A este respecto existe un estudio en el que
se muestra la sinergia entre hiperhomocisteinemia y el factor V de Leiden.17 Los mecanismos
por los que la hiperhomocisteinemia predispone
a trombosis son mltiples e incluyen: disfuncin
plaquetaria, disfuncin endotelial con cambio
de fenotipo a estado pretrombtico e inflamatorio; alteraciones que provocan, entre otras
alteraciones, bloqueo en la interaccin de trombomodulina con la protena C, lo que da lugar
a menor generacin de protena C activada. Por
ltimo, Robinson y colaboradores18 realizaron un
estudio que demuestra que el dficit de vitamina
B12, folatos, o ambos, per se no es factor de riesgo
de arterioesclerosis, aunque puede explicar por
qu en la hiperhomocisteinemia se asocia con
trombosis arteriales.
CONCLUSIONES
Se estudiaron dos casos de trombosis en el sistema
venoso del sistema nervioso central, en los que las
alteraciones observadas se correlacionaron con
dficit de vitamina B12 e hiperhomocisteinemia
de manera clara. En los casos comunicados, otros
factores predisponentes se excluyeron de manera
contundente y la administracin de vitamina B12
como parte del tratamiento19 se asoci con evolucin satisfactoria, sin la aparicin de nuevos
eventos trombticos. Existe bibliografa suficiente
para considerar que la deficiencia de vitamina
B12 debe tomarse en cuenta como factor predisponente a trombosis en el estudio de pacientes
con trombofilia.
223
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17. Keijzer MB,den Heijer M,Blom HJ,Bos GM, et al. Interaction
between hyperhomocysteinemia, mutated methylentetrahydrofolatetereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factors in tecurrent venous thrombosis.Thromb
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18. Robinson K, Mayer EL, Miller DP, Green R, et al. Hyperhomocysteinemia and low pyridoxal phosphate. Common
and independent reversible risk factors for coronary artery
disease. Circulation 1995;92:2825-2830.
19. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency.
Blood 2008;112:2214-2221.
Caso clnico
Aplasia pura de serie roja en nia

de la etnia mexicana rarmuri
Domnguez-Rodrguez K1, De la Vega-Morales LA2, Rodrguez-Alcocer AN3
Resumen
En este reporte de caso, se documenta por primera vez un diagnstico
de aplasia pura de serie roja en una nia rarmuri o tarahumara. Tambin se describen los factores sugerentes de alteraciones de la funcin
medular que orientan el diagnstico y se insiste en la importancia del
inicio oportuno de la terapia de quelacin, debido a que esa estrategia
contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente y puede prevenir
las complicaciones descritas en la bibliografa.
PALABRAS CLAVE: anemia de Diamond-Blackfan, aplasia pura de
serie roja, hipoplasia congnita selectiva de serie roja.
Pure red cell aplasia in a Mexican girl of

Raramuri ethnicity.
Domnguez-Rodrguez K1, De la Vega-Morales LA2, Rodrguez-Alcocer AN3
Abstract
In this case report, it is documented for the first time a diagnosis of
pure red cell aplasia in a Raramuri (Tarahumara) child. Factors suggestive of impaired bone marrow function to guide the diagnosis are also
described, and the importance of timely initiation of chelation therapy
is emphasized, given that this strategy helps to improve the quality of
life of the patient and can prevent the development of complications
described in the literature.
KEYWORDS: Diamond-Blackfan anemia; pure red cell aplasia; red
series selective congenital hypoplasia
Hematloga pediatra.
Residente de Pediatra.
Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua.
3
Mdico general y escritora mdica.
1
2
Recibido: mayo 2016

Correspondencia
Dra. Karla Domnguez Rodrguez
karla_d5@hotmail.com
Domnguez-Rodrguez K, De la Vega-Morales LA,
Rodrguez-Alcocer AN. Aplasia pura de serie roja
en nia de la etnia mexicana rarmuri. Rev Hematol
Mex. 2016 julio;17(3):225-228.
225
ANTECEDENTES
La manifestacin clsica de la anemia de
Diamond-Blackfan (ADB) incluye como rasgo
caracterstico la alteracin congnita de la eritropoyesis en nios de menos de un ao de edad,1-4
aun cuando tambin se han registrado algunos
casos de aparicin tarda en nios de hasta tres
aos de edad.1
La anemia de Diamond-Blackfan se incluye en
la constelacin de sndromes hereditarios de
insuficiencia de la mdula sea (IBMFS, por sus
siglas en ingls)5 y se le denomina con diferentes
trminos alternativos: anemia aneritroblstica,
anemia congnita crnica arregenerativa, anemia hipoplsica congnita, aplasia eritrocitaria
hereditaria, eritroblastopenia de Diamond-Blackfan, eritrognesis imperfecta e hipoplasia
eritrocitaria primaria.1,3,6
La incidencia anual de la anemia de DiamondBlackfan es de aproximadamente 4 a 5 casos
por cada milln de recin nacidos vivos.6 Se
relaciona con altas prevalencias de malformaciones congnitas y retraso del crecimiento en
ms de 50 y 30% de los pacientes afectados,
respectivamente, con incremento del riesgo de
leucemia mielgena aguda, sndrome mielodisplsico y tumores slidos, incluido el sarcoma
osteognico.2
La anemia de Diamond-Blackfan consiste bsicamente en una hipoplasia congnita selectiva
de la serie roja, cuyas alteraciones caractersticas
en las distintas series hematolgicas de acuerdo con diferentes autores se especifican en el
Cuadro 1.2-6
La reciente identificacin de nueve mutaciones
de genes nicos en pacientes con anemia de
Diamond-Blackfan con participacin mayoritaria del gen RPS19 en 25% de los casos permiti
la definicin de patrones no clsicos de la
226
2016 julio;17(3)
Cuadro 1. Anemia de Diamond-Blackfan (ADB): alteraciones

hematolgicas caractersticas de acuerdo con diferentes
autores2-6
Autor (ao del
Alteraciones destacadas
reporte)
Clinton C,
Gazda HT
(1993)
Hipoplasia congnita selectiva de la

serie roja, definida por macrocitosis, reticulocitopenia y disminucin marcada o
ausencia del compartimento eritrocitario
en la mdula sea, sin afectacin del resto
de las series hematolgicas.
Bravo M,
Rodrguez N
(2000)
Anemia normocrmica severa, habitualmente macroctica, con leucocitos y

plaquetas normales; afecta la celularidad
normal de la mdula sea con escasez de
precursores eritrocitarios
EscobosaPersistencia de eritropoyesis fetal con conSnchez OM y centraciones elevadas de hemoglobina

col. (2003)
fetal y enzimas eritrocitarias, y antgeno i
en la membrana de los hemates
Lipton JM,
Hematopoyesis proapoptsica y deficienEllis SR (2009) cia de mdula sea
Vlachos A,
Muir E (2010)
Anemia macroctica, y en ocasiones

normoctica, acompaada por reticulocitopenia, recuento esencialmente normal
de neutrfilos y plaquetas, y normocelularidad de la mdula sea con escasez de
precursores eritrocitarios
enfermedad, que incluyen datos hematolgicos

leves, diferentes grados de anomalas congnitas
asociadas con anemia de Diamond-Blackfan, e
incluso, anormalidades en pacientes con estado
hematolgico aparentemente normal y sin malformacin congnita o retraso en el crecimiento.4
Para el tratamiento de la anemia de DiamondBlackfan se prescriben corticoesteroides que
inicialmente pueden mejorar el conteo eritrocitario en incluso 80% de los nios de ms de 12
meses de edad y la transfusin crnica de paquetes eritrocitarios acompaada de quelacin
del hierro; sin embargo, el nico tratamiento
curativo de la anemia de Diamond-Blackfan conocido hasta la fecha es el trasplante de clulas
hematopoyticas pluripotenciales (HSCT, del
ingls hematopoietic stem cell transplantation),
que debe considerarse de manera temprana
Domnguez-Rodrguez K y col. Aplasia pura de serie roja
cuando hay donador compatible, con el propsito de eliminar la dependencia de la transfusin

y la aparicin de otras citopenias.2-6
CASO CLNICO
Paciente femenina de tres aos de edad, perteneciente al grupo tnico rarmuri o tarahumara
establecido en el estado mexicano de Chihuahua, producto de la primera gestacin de
padres jvenes y sanos, con control prenatal regular y nacimiento a trmino por cesrea debido
a desproporcin cefaloplvica, sin alteraciones
morfolgicas. El peso al nacimiento fue de 2,950
g y la talla de 46 cm, ambos en el percentil 20
de las tablas de la Organizacin Mundial de la
Salud. Ambos egresaron y la paciente recibi
alimentacin al seno materno durante 30 das.
La paciente recibi terapia transfusional (hasta

el momento, aproximadamente 30 transfusiones
de concentrado eritrocitario); la ferritina srica
de 1,316 ng/mL amerit el inicio de terapia de
quelacin con deferasirox (12.5 mg/kg/da) y a
los seis meses de tratamiento, ferritina (1,180 ng/
mL) para seguimiento.
A la fecha, la paciente tiene tres aos de edad,
pesa 12.3 kg (percentil 35) y mide 94 cm (percentil 40). Se mantiene asintomtica y no ha
requerido hospitalizaciones en los ltimos 24
meses. Mantiene sus concentraciones de hemoglobina entre 9 y 10 g/dL, transfundiendo
en promedio 30 mL/kg/dosis de concentrado
eritrocitario una vez por mes. Durante los ltimos
seis meses mantuvo ferritinas sricas menores
de 1,000 ng/dL.
Al mes de vida manifiest datos clnicos que

condujeron al diagnstico de sndrome anmico (hipoactividad e hiporreactividad, anorexia,
palidez de mucosas y tegumentos, insuficiencia
cardiaca, etc.). La citometra hemtica tuvo los
siguientes resultados: Hg: 1.8 g/dL vs valores
de referencia para la edad de 9.5 a 13.0 g/dL;
tamao promedio de eritrocitos (VCM): 105 fL
vs valores referenciales de 80 a 100 fL; Hg por
eritrocito (HCM): 34.6 pg/cel vs 27 a 31 pg/cel;
reticulocitos (ret): 1% vs 0.5 a 1.5%.
El pronstico de la paciente es congruente con

lo descrito en la bibliografa; es decir, con riesgo
de evolucin a sndrome mielodisplsico o a
leucemia mieloide.
Recibi soporte transfusional y mostr mejora

clnica; sin embargo, al cuarto mes de vida manifest sndrome anmico severo y dio inicio el
protocolo de estudio. En el aspirado medular se
observ disminucin de precursores eritrocitarios,
adenosindeaminasa (ADA) 2% (vs valores de referencia de 0.3 a 1.1%) y hemoglobina fetal (HgF)
de 10% a los ocho meses de vida, con valores de
referencia menores de 6%. Se realiz rastreo de
anticuerpos y se document antgeno eritrocitario
i. A partir de estos datos se estableci el diagnstico de aplasia pura de serie roja congnita.
DISCUSIN
Sin embargo, se han realizado estudios de histocompatibilidad y se ha encontrado un donador

no relacionado; en la actualidad est en protocolo de trasplante de clulas hematopoyticas
pluripotenciales, que es la nica alternativa
curativa para ella.
La aplasia pura de serie roja congnita es una

anemia poco frecuente que, en la mayora de los
casos, se diagnostica antes del ao de edad. En el
caso de nuestra paciente, la edad de aparicin,
la evolucin y las pruebas complementarias
(aspirado medular, elevacin de ADA y Hgf)
coinciden con lo descrito en la bibliografa;
sin embargo, ste es el primer caso de aplasia
pura de serie roja congnita identificado en un
paciente de la etnia rarmuri.
227
Aunque es muy probable que la enfermedad

iniciara desde el nacimiento, en ese momento la
paciente estaba clnicamente asintomtica y en
el primer mes de vida la madre busc atencin
mdica, cuando la paciente tena un cuadro
franco de sndrome anmico documentado
por biometra hemtica, consistente en anemia
grave, macroctica y arregenerativa, es decir,
el patrn de anemia que por lo general tienen
estos pacientes.
Con ausencia de antecedente familiar de la
enfermedad y todava sin la identificacin de
mutaciones patognicas, en nuestra unidad el
diagnstico inicial se bas en criterios clnicos y de laboratorio bsicos. Ante la sospecha
diagnstica, la paciente recibi evaluacin en
los servicios de Gentica, Cardiologa, Endocrinologa, Gastroenterologa, Neumologa,
Neurologa y Oftalmologa, sin que se detectaran
alteraciones asociadas. Las pruebas de soporte
necesarias en este caso (medicin de adenosindeaminasa, hemoglobina fetal) no se realizan
en el laboratorio de nuestra unidad, por lo que
la evaluacin debi realizarse en un laboratorio
subrogado en Estados Unidos.
En relacin con este caso clnico, puede concluirse que la recurrencia de la anemia y el
requerimiento transfusional alto en los primeros
228
2016 julio;17(3)
meses de vida son factores que deben despertar

la sospecha de alteraciones en la funcin medular, orientadoras del diagnstico.
Tambin se concluye que el inicio de la terapia
de quelacin oportuna mejora sustancialmente
la calidad de vida del paciente, adems de
que atena el riesgo de las probables complicaciones, motivos por los que es importante
mantenerse alerta para identificar a los pacientes
en los que, por su diagnstico de base, es de
esperarse la sobrecarga de hierro.
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Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Engl J Med
1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas:
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calidad (nitidez y enfoque) para que su reproduccin sea excelente. Se
recomienda incluir todo tipo de ilustracin enseguida de las referencias
bibliogrficas.
Las grcas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profe sionalmente o elaborarse con un programa de cmputo y adjuntarlas
al mismo archivo del texto.
Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos.
Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se incluirn
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
se usarn lneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
debern citarse en el texto.
Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de
investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin,
biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben
artculos en los idiomas espaol e ingls.
Resumen no mayor de 250 palabras, y deber estar estructurado en
antecedentes, material y mtodo, resulta dos y conclusiones. Con esta
estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su
relevancia estadstica), as como las conclusiones ms relevantes. Al
nal del resumen proporcionarn de 3 a 10 palabras o frases clave.
Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls.
9. Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls.

10. Texto. Deber contener antecedentes, material y mtodos, resultados
y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de observacin.
Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de revi sin y editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que
est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles sucientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente
modicados, manifestando las razones por las cuales se usaron

y evaluando sus limitaciones. Identique exactamente todos los
medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de administracin.
c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los datos de los cuadros o guras; slo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin ya presentados en las secciones previas. Explique el signicado de los
resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones
con los objetivos del estudio y abstngase de hacer armaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justicacin para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identique las referencias en
el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis).
Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el
nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus. No
debe utilizarse el trmino comunicacin personal. S se permite,
en cambio, la expresin en prensa cuando se trata de un texto ya
aceptado por alguna revista, pero cuando la informacin provenga
de textos enviados a una revista que no los haya aceptado an, citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarn todos
los autores cuando stos sean seis o menos, cuando sean ms
se aadirn las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o
et al.(si son extranjeros). Si el artculo referido se encuentra en un
suplemento, agregar Suppl X entre el volumen y la pgina inicial.
La cita bibliogrca se ordenar de la siguiente forma en caso de revista:
Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas de
la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex
1992;57:226-229.
Si se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma:
Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 ed. Mxico: Mndez Cervantes, 1991;120-129.
Si se tratara del captulo de un libro se indicarn el o los autores del
captulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro,
ao y pginas.
11. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito
una carta rmada por todos los autores, conteniendo el siguiente prrafo: El/los abajo rmante/s transere/n todos los derechos de autor
a la revista, que ser propietaria de todo el material remitido para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el caso de que el trabajo
sea publicado por la revista. No se podr reproducir ningn material
publicado en la revista sin autorizacin.
Revista de Hematologa se reserva el derecho de realizar cambios o
introducir modicaciones en el estudio en aras de una mejor comprensin
del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artculos
y toda correspondencia relacionada con esta publicacin pueden dirigirse
al e-mail: gruiz1@clinicaruiz.com
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1.
The document printed in letter size (21 27 cm) sheets must be delivered, using double-spacing, along with its with corresponding computer disk data and indicating the articles title on the label, leading
authors name and computer program with version. (e.g., Estrogen and
climaterium. Guillermo Martnez. Word 6.0).
Sections are ordered in the following form: page title, structured abstract, summary, introduction, materials and methods, results, discussion, references, tables and captions.
3. The maximum extension of originals will be 15 pages, for clinical cases
8 pages, and four for gures or tables. Reviews will not exceed 15
pages.
The rst page will contain the full title of the article, not exceeding 85
characters, the names of the authors, services or departments and
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authors belong to different services of the same institution, their name
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done superscript Arabic numbers.
4. For identication, each page of the article should have, on the upper
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and on the upper right corner, the consecutive page number.
5. All graphic material should be sent in slides, black-and-white, sharp
and clearly dened. In the slide frame write in ink the code word to
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and with an arrow the top part of the gure will be marked. If the slide
includes material formerly published, it should come with the written
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6. Graphs, drawings and other illustrations should be professionally
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7. Tables (and non-charts) should be numbered with Arabic numbers.
Each should have a brief title; the footnotes will include explanatory
notes to clarify abbreviations poorly known. Do not use horizontal or
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8. Type of articles: the journal publishes original articles in the area of
clinical or laboratory research, editorials, review articles, biotechnology, case communications and letters to the editor. Articles are received
in Spanish and English languages.
9. Summary. The second page will include a summary, no longer than
250 words and will be structured in background, materials and methods, results and conclusions. Following this structure, purposes, basic
proceedings, methodology, main outcomes (hard data and statistical
signicance), and most relevant conclusions. At the end of the summary there will be 3 to 10 keywords or sentences. Following this, an
abstract written in English will be provided.
10. Abstract. This is the right translation of the summary to English.
11. Text. Text should contain introduction, materials and methods, results
and discussion, if this is an experimental or observational article. Other
articles, like case communications, review articles and editorials will
not use this format.
a) Introduction. Briey express the purpose of the article. Summarize
the logic grounds of the study or observation. Quote only strictly
pertinent references, without making a extensive review of the topic. Do not include data or conclusions of the job you are making
known.
b) Materials and methods. Describe clearly in the selection the way

you selected the observed subjects or those who participated in the
experiments (patients or laboratory animals, including controls).
Identify methods, devices (name and address of the manufacturer
in parentheses) and detailed procedures for others to reproduce
the results. Briey explain formerly published methods which are
not widely known, describe new or substantially modied methods,
manifesting the reasons why you used them and assessing their
limitations. Identify every single medication and chemical product
used, with generic name, dose and route of administration.
c) Results. Present them following in a logical sequence. Do not repeat data from tables or gures within the text; just emphasize or
summarize the pertinent observations.
d) Discussion. Emphasize new and important aspects of the study. Do
not repeat details in the data or other information previously mentioned
in other sections. Explain the meaning of the results and their
limitations, including their consequences for future research. Establish
the connection of the conclusions with the study objectives and refrain
from making general statements and making conclusions without
support. Suggest a new hypothesis when it is justied.
e) References. Number the references consecutively following the
appearance order in the text (identify the references within the
text with superscript numbers without parentheses). When the text
needs punctuation, the reference will be annotated after the pertinent signs. To refer the name of a journal use abbreviations listed
every year in the January number of the Index Medicus. The term
personal communication should not be used. On the other hand,
it is allowed to use the expression in press when it refers to an
already accepted text by some journal, but when the information
comes from texts sent to a journal which has not accepted it yet, it
should be referred to as non-published observations. All authors
should be mentioned when there are six or less, when there are
more, add the words and cols. (in the case of national authors) or
et al. (if foreigners). If the cited article is located in a supplement,
add suppl X between the volume and the initial page.
In the case of a journal, bibliographic citations will be ordered in this
way:
Torres BG, Garca RE, Robles DG et al. Late complications of diabetes
mellitus of pancreatic origin. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57:226-229.
In the case of books or monographs, reference will be:
Hernndez RF. Anatomy manual. 2nd edition. Mexico: Mndez Cervantes, 1991; 120-129.
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ISSN 2448-4709

VOLUMEN 17, NM. 3, Julio-Septiembre 2016

El arte y la medicina. Puede el arte hacernos mejores mdicos?

El programa de trasplantes de clulas hematopoyticas de la Clnica Ruiz de Puebla (1993-2016)

Baby boomers versus millennials en el mundo moderno

Deficiencia de vitamina B12 como causa de trombofilia; un actor olvidado

Publicacin de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Guillermo J. RUIZ-ARGELLES. Puebla, Mxico

Dr. J. Ramn RIVAS-LLAMAS

Dra. Adolfina BERGES-GARCA

lvaro AGUAYO. Ciudad de Mxico, Mxico

Volumen 17, Nm. 3, julio-septiembre, 2016

El arte y la medicina. Puede el arte hacernos mejores mdicos?

Art and medicine. Can art make us better doctors?

Implicaciones clnicas y de pronstico de la mutacin JAK2

Clinical implications of the detection of the JAK2 V617F

Observaciones relacionadas con los mtodos diagnsticos

Optimal diagnostic methods in patients with acute

El programa de trasplantes de clulas hematopoyticas de

Baby boomers versus millennials en el mundo moderno

The hematopoietic stem cell transplant program of the

Baby boomers versus millennials in the modern world

Deficiencia de vitamina B12 como causa de trombofilia; un

Vitamin B12 deficiency as a cause of thrombosis

El arte y la medicina. Puede el arte

A veces me pregunto: qu es el arte? Podra ser una pregunta

Residente de Ciruga, Hospital Mdica Sur.

Dr. Alejandro Daz Girn Gidi

En la tradicionalista Universidad de Harvard,

Figura 1. Por una seguridad completa y para todos los

Figura 2. Mural La historia de la Medicina en Mxico,

vida y la muerte: la eterna preocupacin de la

a luz al dios del maz, Cintotl. El rbol rojo es

Figura 3. Inventum Novum, de Leopold Auenbrugger.

La pintura El Doctor, de Luke Fildes, representa

ms concentrados en nuestros telfonos, nuestras

Figura 4. La operacin, de Adriaen Brouwer. Museo

Figura 5. El Doctor, de Luke Fildes.

Topolanski R. El Arte y la Medicina, Introduccin. Montevideo, 2004.

Naghshineh S, Hafler JP, Miller AR, Blanco MA, et al. Formal

Jasani SK, Saks NS. Utilizing visual art to enhance the

Armando Navarro Rodrguez. Los murales de Rivera y

Rosen, George. Percussion and nostalgia. J Hist Med Allied

Sakula A. R T H Lannec 17811826: his life and work: a

Moore J. What Sir Luke Fildes painting The Doctor teach

Recibido: febrero 2016

Rev Hematol Mex. 2016 July;17(3):161-168.

Clinical implications of the detection

monoclonal de lneas celulares, conservando

Martnez-Flores JL y col. Mutacin JAK2 V617F

caracterstica es el cromosoma Filadelfia (Ph)

lgico de esta subdivisin mediante la raza se

Identificacin de la mutacin en JAK2

Los leucocitos se aislaron con solucin de lisis de

Se utiliz el programa estadstico IBM SPSS

La estratificacin de riesgo de progresin de

En el Cuadro 1 se resumen las caractersticas

Martnez-Flores JL y col. Mutacin JAK2 V617F

Cuadro 1. Caractersticas clnicas y bioqumico-hematolgicas

me en el Cuadro 2, donde se aprecia que ms de

La media de supervivencia general en los pacientes con cualquier neoplasia mieloproliferativa

Cuadro 2. Clasificacin de riesgo de pacientes con mielofibrosis primaria y policitemia vera

Clasificacin de riesgo de policitemia vera