UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

FICHA CLINICA DE ORTODONCIA

Nº:………………………………...

Fecha:……………………………….

I. FILIACIÓN
Nombre:…………………………………………… Fecha de Nacimiento:…………………………….
Sexo: …………………………………………….. Grado de Instrucción: …………………………….
Dirección:…………………………………………. Teléfono: ………………………………………..
Ocupación:………………………………………………………………………………………………..
Padre:……………………………… Ocupación:…………………………Teléfono:…………………...
Madre:……………………………….Ocupación:…………………………Teléfono:…………………..
Dentista de la familia:………………………………………………………Teléfono:…………………..
Médico de la familia:……………………………………………………… Teléfono:…………………..

MOTIVO DE LA CONSULTA

II. HISTORIA MÉDICA
Peso:………… Talla………… Pulso……………. Presión arterial……… Temperatura…….
1. ¿Goza su hijo de buena salud?.............................................................. Si
No
No sabe
2. ¿Cumple con su calendario de vacunaciones?........................................ Si
No
No sabe
3. ¿Cree usted que su hijo colaborará con el tratamiento?………………. Si
No
No sabe
4. ¿Tiene su hijo un problema sanitario?.................................................. Si
No
No sabe
En caso de ser afirmativo, explíquelo…………………………………………………………………….
5. Alergias (enumérelas por favor) ………………………………………………………………………
6. Medicamentos prescritos………………………………………………………………………………
7. Medicamentos en prescripción………………………………………………………………………...
8. Actividades extraescolares ……………………………………………………………………………

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9. ¿Ha tenido su hijo o ha recibido tratamiento por algo de lo siguiente? (marque con X)
Si
a) Problemas al nacer
b) Soplos cardíacos
c) Cardiopatías
d) Fiebre reumática
e) Anemia
f) Hemorragias
g) Transfusiones sanguíneas
h) Hepatitis
i) Sida o VIH
j) Tuberculosis
k) Hepatopatías
l) Nefropatías
m) Diabetes

No

Si

¿?

No

¿?

n) Artritis
o) Cáncer
p) Parálisis Cerebral
q) Convulsiones
r) Asma
s) Paladar hendido
t) Labio leporino
u) Problemas de habla o audición
v) Problemas oculares
w) Problemas cutáneos
x) Problemas de amígdalas o
adenoides
y) Problemas al dormir
z) Problemas emocionales

10. ¿Ha tenido algún acelerón en su crecimiento? …… Si es así ¿Cuánto ha crecido?............................
11. Niñas ¿Ha empezado a menstruar?.......................... ¿Cuándo? ……………………………………..
Observaciones
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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Nombre de la persona que responde al cuestionario……………………………………………………..
…………….………………………………
Firma

( ( ( ( ) ) ) ) BUCAL .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA III. ANTERO-POSTERIOR CONCAVO ( ) RECTO ( ) CONVEXO VERTICAL HIPO ( ) NORMO ( ) HIPER FONACIÓN NORMAL ( ) ALTERADA ( ) DEGLUCIÓN NORMAL ( ) ATIPICA ( ) RESPIRACIÓN NASAL ( NASOBUCAL ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE ( ) ) FORMA DE LA CARA ) ) ) ) HÁBITOS Respiración bucal ( ) Succión digital ( ) Utiliza chupón ( ) Bruxismo ( ) Respiración naso bucal Succión labial Utiliza biberón Onicofagia INDICE DE HIGIENE ORAL I. ANÁLISIS LOCAL PESO : ………………… TALLA:……………… EXAMEN EXTRAORAL FORMA DE CRANEO BRAQUI ( ) MESO ( ) DOLICO BRAQUI ( ) MESO ( ) DOLICO SIMETRÍA FACIAL SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) MUSCULATURA NORMAL ( ) ALTERADA ( ) P..P………………….

... VESTÍBULOS:………………………………………………………………………………………………………...... FRENILLOS:………………………………………………………………………………………………………………… PALADAR:…………………………………………………………………………………………………………………..UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA ANALISIS ARTICULAR Dolor Salto Ruido Si/No Si/No Si/No ATM Derecha Espontaneo Palpación Dinámica Inicio Mitad Final Click Crepitación Apertura: ………………………. Lineal ( Con desviación ( ) Manipulación mandibular: Fácil ( Tipo de desoclusión Desoclusión canina ( ) ) Dolor Salto Ruido ATM Izquierda Espontaneo Palpación Dinámica Inicio Mitad Final Click Crepitación Si/No Si/No Si/No ) Regular ( Función de Grupo ( ) Difícil ( ) ) Balance bilateral ( ) Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS LABIOS:……………………………………………………………………………………………………………………….mm.... OROFARINGE:…………………………………………………………………………………………………………… LENGUA:…………………………………………………………………………………………………………………… PISO DE BOCA:…………………………………………………………………………………………………………….

) OB……. MORDIDA ABIERTA ANTERIOR POSTERIOR ( ) ( ) MORDIDA CRUZADA ANTERIOR POSTERIOR ( ) ( ) FUNCIONAL ESQUELÉTICA DENTARIA ( ) ( ) ( ) . TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO SUP. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO INF.. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO ( ) TIPO ( ) ( ) RELACIÓN INTERMAXILAR DER.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA IV ANALISIS DENTARIO ARCO DENTARIO FORMA ( ) SUP. (RM) (RC) ( RC) ) OJ……… (RMIZQ. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO INF.

............................ Auxiliares.........Plano Medio Sagital Coincide ............................................................ ANALISIS FACIAL De frente Estudio Frontal Simetria Asimetria Funcional Esqueletal Requiere Ex......mm . Estudio de las líneas Medias Linea Media Dentaria Inf.............................UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Observaciones…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… V...........................mm No Coincide .................

.......UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Análisis Labial Abertura Interlabial en Reposo (3 mm.. arcada superior e inferior.. Modelos de estudio arcada superior e inferior Modelos de estudio en oclusión habitual en los sectores anterior y posterior derecho e izquierdo.............. perfil derecho e izquierdo y sonriendo fotografías 45 grados postural y sonrisa Intrabucales: Sector anterior................. Relación Labio – Dental Exposición Dental en Sonrisa Plena (2/3) ....) Labios Delgados Normales Gruesos . lateral derecha e izquierda..... ......... De Perfil Perfil Ortognático Biprotruido Prognatico Retrognatico Surco Labio Mentoniano Normal Surco Labio Mentoniano Acentuado Disminuído DIAGNOSTICO PRESUNTIVO …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO FOTOGRAFÍAS (     ) Frente..mm...

St. inf .UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA   Modelos articulados en céntrica sectores anterior y posterior derecha e izquierda.Sn 43% Sn . .Me. Fotografías de las Radiografias (para la sustentación del caso) MODELOS DE ESTUDIO ( RADIOGRAFÍAS ) PANORAMICA ( ) LATERAL ( ) PERIAPICALES ( ) Antero superior e inferior BITEWING DERECHA ( ) IZQUIERDA ( ) ANALISIS EN TELERADIOGRAFIA LATERAL Análisis de tejidos blandos Analisis mm. (GAP) 0–4 mm Resultados . sup. sup 1/3 St.Me 57% Sn . 2/3 St. Norma Na .Me 100% Na .St.inf.

....................................................................................... IZQ................................................................. Si ( ) Anterior No ( ) Posterior Derecha Mordida en tijera......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................. Si ( Derecho ) Izquierda Individual (señale las piezas) Izquierda ) No ( ) Individual (señale las piezas) b) ANALISIS SAGITAL DE LAS ARCADAS RELACIÓN MOLAR Y CANINA (Esquematice) DER..................... RELACION MOLAR Clase I Clase II Derecha Izquierda Completa Incompleta Completa Incompleta .......................................................................................................... .................................... ............................UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Conclusiones: ................... .... ANALISIS DE MODELOS SIMETRIA DE LAS ARCADAS Simetría de la arcada superior Simetría de la arcada inferior RELACION TRANSVERSAL Normal Si ( ) No ( Mordida cruzada..........................................................................................................................................................................................

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Derecha Izquierda Clase III Derecha Izquierda (En dentición temporaria analizar el tipo de escalón) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… RELACION CANINA Clase I Clase II Clase III OVERJET (Norma +2 mm.) c) ANALISIS VERTICAL DE LAS ARCADAS OVERBITE (Norma de +2.) Profunda Normal Invertida d) ROTACIONES Y DIASTEMAS Rotaciones Si ( ) No ( ) Señale las piezas…………………………………………………………………………….5 a 3 mm.5 mm. ...) CURVA DE SPEE (1.

..... ……………………………………………………………………………………………….UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Diastemas Si ( ) No ( ) Señale las piezas……………………………………………………………………………. e) MALPOSICIONES INDIVIDUALES ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Conclusiones ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ANALISIS DE MODELOS EN RELACION CENTRICA a) ANALISIS SAGITAL DE LAS ARCADAS EN RC RELACIÓN MOLAR Clase II Derecha Izquierda Completa Incompleta Completa Incompleta Clase I Derecha Izquierda Clase III Derecha Izquierda .

) MALOCLUSION Clase II Clase I Division 1 Division 2 Clase III Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… .) d) ANALISIS VERTICAL DE LAS ARCADAS OVERBITE (Norma de +2.5 a 3 mm.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA b) PUNTOS PREMATUROS DE CONTACTO E INTERFERENCIAS ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… c) RELACION CANINA Clase I Clase II Clase III OVERJET (Norma +2 mm.

5 23 23.3 22.6 MAXILAR INFERIOR 31.4 20.5 22 22.9 22.4 23.5 24.6 24.32.42 75% 19.42 19. ARCO INFERIOR Espacio Disponible Espacio Requerido Discrepancia mm.42 Espacio requerido (75%) Espacio disponible derecho Espacio disponible izquierdo MAXILAR SUPERIOR 31.9 23.2 22.7 24 24.5 21 21. Discrepancia mm.1 25.5 20. Espacio Requerido mm.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… DISCREPANCIA DENTARIA Y ANALISIS DE BOLTON PERIMETRO DE ARCO ARCO SUPERIOR Espacio Disponible mm.5 22.5 21.3 24.5 28 28.2 21.1 23.41.5 24 24.6 21.5 25 25.5 22 22.5 21 21.8 25. ANALISIS DE MODELOS EN DENTICION MIXTA MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR Discrepancia dentaria TABLAS DE MOYERS (75%) Suma 31.7 21 21.5 24 24. 41.9 21.5 27 27.32 .2 24.41.5 25 25.32.8 25 25.5 26 26.6 22. mm.5 75% 20.5 26 26.7 24 24.4 23. mm.1 20.5 28 28.3 21.4 Conclusiones: .5 27 27.1 23.8 22 22.5 20 20.8 23.5 20 20.3 25.6 20.5 23 23.

3 89 81.6 97 88.s 1.3 + la desviacion estandar de 1.8 95 86.3 90 82. _______________________ .9 106 96. la longitud del arco superior del paciente es exesivo.91.1 d. 103 94 104 95 105 95. _______________________ . (tabla) Discrep.8 108 98. mm.7 96 87.6 86 78.4 88 80.91. Delante estara el valor correspondiente del arco inferior._______________________ = 12 mand.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… DISCREPANCIA DE TAMAÑO DENTARIO (ANALISIS DE BOLTON) 12 mandibulares 12 maxilares Maxilar Mand. La diferencia entre el valor del arco mandibular delpaciente y el de la tabla es la discrepancia.6 98 89.3 – la desviacion estandar de 1.3 100= Maxilar Mand.1 92 84 93 84. X Media 91.5 110 100.5 87 79. Mand (exceso) Si el valor es menor que 91.1 91 83._______________________ = . ( paciente ) 12 mand. 94 85.8 107 97.6 109 99.5 99 90.4 Si el valor exede 91.4 100 91.91 Maxilar Mand. En la tabla superior se localiza la suma mesio distal de los 12dientes superiores.3 101 92.9 mm.la longitud del arco inferior del paciente es excesivo. 85 77.2 102 93.

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA 12 max.5 42. Max. 40 30.1 55 42. mm.5 41. el exceso de materialdentario ocurre en los dientes nateriores maxilares.2 100= d.7 48 37.5 Si el valor excede 77.5 36.5 39 51 39.9 40. (exeso) Si es menor a 77.5 35.2 + la desviacion estandar de 1. (tabla) Discrep.9 47 36.9 53. Mand.4 51.8 49. (exeso) ._______________________ = 6 max.4 Maxilar Mand. ( paciente ) 12 max.8 52 40.65 .2 50 38. Max.5 53 40. (exceso) ANALISIS DE LOS SEGMENTOS ANTERIORES 6 mandibulares 6 maxilares mm. _____________________ .5 31.6 44 34 44. (tabla) Discrep.2 – la desviacion estandar de 1.5 46.65.5 38.2 43.4 49 37.1 48.8 43 33.7 41.4 42. ( paciente ) 6 mand. (tabla) Discrep.3 47. ( paciente ) 6 max.5 37. Maxilar Mand.s 1.1 52.5 32.3 41 31.5 39.5 33.3 54 41.65.7 54. el exceso de material dentario ocurre en los dientes anteriores mandibulares _____________________ .7 45. X Media 77.5 40. 45 34._______________________ = 6 mand.6 Maxilar Mand.5 34.5 35.5 32 42 32.1 46 35. 50.

SN 14º (Go-Gn). INFORME RADIOGRÁFICO (PANORÁMICA. 131º Occl.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Conclusiones: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ANALISIS RADIOGRÁFICO.NA 4 mm ………………… …………………… Is .NB 4 mm Ii . NB 25º Ang.SN 32º . 1. Interinc. NA 22º ……… 3. . ANALISIS CEFALOMETRICO Análisis de Steiner Ii . PERIAPICALES Y BITEWING) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………… …………………… Valor Normal Paciente ………………… …………………… ………………… …………………… SNA 82º ………………… …………………… SNB 80º ………………… …………………… ANB 2º ………………… …………………… SND 76º ………………… …………………… Is .

Posición del molar superior 11. Altura facial inferior 5. Eje Facial 2. Protrusión labial BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS 1 mm + 2 mm 22º + 4º Edad + 3 ( + 3mm) 1. Arco mandibular Valor Normal 90º + 3º 87º + 3º 26º +4º 47º + 4º 26º + 4º MAXILAR SUPERIOR 6. 25mm.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Conclusiones:…………………………………………………………………………………. + 2 mm 130º + 10º . Angulo interincisivo * PERFIL BLANDO 13. Extrusión del incisivo inferior * 12. Inclinación del incisivo inferior 10. Protrusión del incisivo inferior 9. Convexidad facial 7. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Analisis cefalométrico resumido de Ricketts MAXILAR INFERIOR 1. Profundidad facial 3..2 mm + 2mm Paciente . Profundidad Maxilar * 2mm + 2mm 90º + 3º DIENTES 8. Angulo del plano mandibular 4.

. 70 a 75 Base Craneal Post.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Braquifacial ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial ( ) Conclusiones: …………………………………………………………………………….. Cuerpo Mand. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. 71 + 3 mm Long..Posterior 70 a 85 mm Altura Facial Anterior 105 a 120 mm AFP x 100/ AFA 62 al 65% Horario 54% Al 58% Neutro 59 Al 61% 59% Al 63% Antihorario 61% Al 63% 64% Al 80% ..........  Análisis cefalométrico de Bjork – Jaraback Paciente Valor Normal Angulo de la silla 123 + 5 Angulo articular 143 + 6 Angulo Goniaco 130 + 7 Suma total 396 + 6 Ang.. 32 + 3 mm Altura de la Rama 44 + 5 mm Base Craneal anter. ……………………………………………………………………………………………........ Goniaco inf. 52 a 55 Ang. 71 + 5 mm Altura Fac..... Goniaco Sup......

DIAGNÓSTICO Lista de problemas.UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA Conclusiones: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… IX. Problema Esqueletal ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Estética Facial ( Análisis de tejidos blandos) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Estética Dentaria ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Salud Periodontal ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Oclusión Funcional y articular ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… .

…………………………………………………………………… ... Docentes: ………………………………………………………………….UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA DIAGNOSTICO DEFINITIVO ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… PLAN DE TRATAMIENTO ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… APARATOLOGIA ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Tiempo estimado de tratamiento………………………………………………………… Fecha de reunión clínica ………………………………….. …………………………………………………………………..

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